Dossier Les s e l i b o m s e p i u éq et de liaison L es équipes prenant en charge les patients au quotidien ont souvent besoin de s'appuyer sur l'expertise d'équipes pluridisciplinaires spécialisées. Cette transversalité, facteur d'enrichissement mutuel, est un élément important de la prise en soin des patients, de plus en plus complexes, de plus en plus âgés et fragiles. Ces équipes sont aussi souvent à l'interface avec le domicile ou l'institution, élément incontournable de l'ouverture toujours plus grande de l'hôpital vers l'extérieur, au bénéfice des patients. Transversalité et ouverture sont sans nul doute les challenges à relever pour l'hôpital demain. Dr Auerhaan, Dr Fossier, Dr Le Meur L'ÉQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS L’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) est une équipe pluriprofessionnelle qui se déplace au lit du malade et auprès des soignants, à la demande des professionnels habituellement en charge du patient. Médecin, infirmière, psychologue, secrétaire en sont les acteurs incontournables. L' EMSP a un rôle d'expertise (traitement de la douleur...), de coordination (aide à l'organisation d'un retour au domicile) et d'orientation des soins (aide à la décision dans les situations complexes). Ces actions s'exercent au bénéfice d'un patient, mais s’adressent aussi aux professionnels et équipes référents confrontés à des problématiques complexes liées à l’évolution d’une maladie grave et à la fin de vie. L’EMSP assure également le soutien et le compagnonnage des équipes qui le souhaitent par des temps de concertation, et/ou des temps d’analyse de la pratique, avec un ou plusieurs professionnels de l’équipe demandeuse ; elle propose une aide à la réflexion, à la prise de décision, des discussions multidisciplinaires d’ordre éthique au cours de la maladie et/ou en fin de vie, une aide à l’adaptation relationnelle… Les personnels des EMSP sont amenés à donner des conseils, à faciliter les échanges de compétences et de connaissances, à favoriser l’analyse des pratiques, dans les domaines du soin (gestes), de l’évaluation des différentes composantes de la souffrance (somatique, sociale, psychologique et spirituelle), du soulagement des symptômes physiques et psychiques, de la prévention des situations de crise (prescriptions et procédures anticipées), de la communication et de la relation, du soutien de l’entourage. Avec l’équipe référente du malade, les personnels des EMSP contribuent à l’étude de la possibilité et de la faisabilité du retour à domicile. L' EMSP facilite la réflexion éthique en favorisant les procédures collégiales, en accord avec la loi Leonetti. Elle peut assurer ponctuellement des réunions de « débriefing » au sein des équipes confrontées à des situations difficiles, afin de prévenir ou accompagner la souffrance des soignants, et aider les équipes qui souhaitent pérenniser ces dynamiques par la création de groupes de parole. L' EMSP peut assurer le soutien psychologique et/ou social des proches pendant la maladie ou après le décès. Dans le cadre de cette mission de soutien des proches, l’EMSP collabore avec les autres professionnels ou équipes impliquées dans l’accompagnement et organise, quand cela est pertinent, un relais avec d’autres professionnels des domaines psychologique et social, ou l’intervention d’une association de bénévoles d’accompagnement. L' EMSP a un rôle essentiel de formation, pour faciliter l’intégration et le développement de la démarche palliative dans les soins donnés aux malades quel que soit le lieu de prise en charge. La formation des acteurs de santé est un levier majeur de cette évolution. Comment travaille une EMSP ? La demande faite à une équipe mobile de soins palliatifs émane d'un professionnel de santé, ou peut être initiée par le patient et ses proches. • L’analyse de la demande est le premier temps de l’intervention ou le préalable à l’intervention de l’EMSP. Elle porte sur l’identification de la problématique et la définition des intervenants de l’EMSP (qui intervient ? en binôme ou non ?). Les réponses peuvent être : • Une réponse orale ponctuelle (éventuellement par téléphone) à une demande technique simple (ex : ajustement de dose médicamenteuse, etc…) ; • Une analyse de la situation clinique nécessitant : - un entretien avec les soignants et médecins demandeurs ; - la consultation du dossier ; - éventuellement une consultation auprès du patient ; - éventuellement une rencontre des proches ; - une concertation puis une synthèse avec l’équipe ; Au terme de cette analyse une transmission écrite est réalisée. Elle comporte une argumentation, des propositions d’actions, des objectifs de prise en charge, éventuellement des propositions de suivi par l’EMSP (soutien d’équipe, réunion d’aide à la décision éthique, élaboration et mise en place d’une formation sur un thème précis pour l'équipe référente) La collaboration de l'EMSP avec les services disposant de Lits identifiés de Soins palliatifs (LISP), (pneumologie, Médecine 3) optimise la prise en charge des patients, particulièrement par l’expertise clinique autour des situations difficiles, les temps de concertation, et le soutien auprès des équipes concernées. Cette collaboration s'appuie sur les temps de réunions communs aux deux équipes, ou sur la possibilité pour l’EMSP de faciliter l'hospitalisation de patients suivis à l’extérieur, pour les évaluations et l’ajustement des traitements ou pour des séjours de répit. Enfin, l'EMSP collaborera de plus en plus avec d’autres établissements de santé et des établissements médicosociaux. Des conventions de collaboration permettront à l’EMSP d’intervenir dans les autres établissements du Pays de Morlaix, en particulier établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPAD), pour faciliter le maintien sur leur lieu de vie des patients en fin de vie, et participer à la formation et au soutien des personnels de ces établissements. Ce développement est clairement une priorité, et un véritable enjeu de société, au regard de la démographie des prochaines années. Auteur : L’équipe mobile de soins palliatifs 6 GRAND ANGLE N° 31 - FÉVRIER 2011 L'UNITÉ MOBILE DE GÉRIATRIE l’Unité Mobile de Gériatrie (UMG) a été créée en janvier 2009. L’UMG se déplace sur l’ensemble des services de l’hôpital y compris la psychiatrie. Elle prend en compte le signalement médical (par fax) des personnes âgées fragiles de plus de 75 ans. Le délai d’intervention est très court. La composition de l’équipe Mobile de Gériatrie : • Temps médical partagé par plusieurs gériatres, • 2 IDE, 0,5 ETP assistante sociale, temps de secrétariat. Les objectifs de l’UMG Prise en charge spécifique de la personne âgée fragile sur tous les services de l’Hôpital afin : • De réaliser une évaluation gériatrique standardisée • D’assurer une prise en charge médicale et paramédicale adaptée • D’élaborer un plan de soins spécialisé • De déterminer une orientation gériatrique adaptée • De préparer une sortie sécurisée pour éviter une réhospitalisation précoce. Les actions réalisées Evaluation gériatrique standardisée suite à un signalement médical réalisée dans un premier temps par l’infirmière de l’UMG puis par le gériatre : • Un recueil de données, un entretien avec la personne, un contact avec la famille ou l’entourage proche • Consultation du gériatre avec recommandations thérapeutiques et aide à l’orientation • Programmation d’une consultation gériatrique à distance si nécessaire. Evaluation médico-sociale par l’assistante sociale : • Evaluation et coordination médico-sociale de la situation en lien avec le réseau partenarial, • Entretien et informations auprès des famille, aide à la constitution de dossiers (APA, inscription en EHPAD, aides à domicile..). Diffusion d’un savoir faire et d’une connaissance gériatrique auprès des équipes pluridisciplinaires. 576 interventions en 2009 583 interventions en 2010 la moyenne d’age des patients est de 84 ans Les projets 2011 • Dans le cadre du projet Mobiqual sur la Bientraitance, Ateliers de réflexions sur les pratiques soignantes face aux troubles du comportement et réflexions sur la contention • Enquête sur la contention au CHPM • Groupe de travail sur la prévention des chutes à l’hôpital • Amélioration de la prise en charge globale des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou apparentée et formation du personnel • Prévention du risque de dénutrition-alimentation. Auteur : L’unité mobile de gériatrie GRAND ANGLE N° 31 - FÉVRIER 2011 7 Dossier liaison sont systématiquement données au patient rencontré, ce qui lui permet de recontacter l’équipe s’il en ressent le besoin. L’équipe infirmière de liaison émet un avis infirmier lors de son intervention auprès du patient qui contribue à la décision médicale d’orientation du patient. En effet, en aucun cas l’infirmier est en mesure de modifier ou d’instaurer un traitement, et de donner un avis de sortie pour une personne suicidaire. L'ÉQUIPE DE LIAISON PSYCHIATRIQUE Axe fort du projet médical du pôle de psychiatrie addictologie, l’équipe de liaison psychiatrique du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix s’est mise en place le 4 janvier 2010. Composition de l’équipe de psychiatrie de liaison : • 2 médecins (0,8 ETP) : Dr P. Auerhaan et Dr P. Palant. • Equipe infirmière de psychiatrie de liaison : D. Fournier, T. Le Queré, C. Corre, V. Trétout, et J. Louedec, Cadre de santé. L’équipe infirmière de psychiatrie de liaison (3 ETP) est rattachée à l’UPEC (Unité Psychiatrique d’Evaluation Clinique) et a pour mission de répondre aux demandes d’intervention pour des situations nécessitant une évaluation et/ou une orientation psychiatrique. • Le secrétariat de la psychiatrie de liaison est rattaché au secrétariat de l’UPEC dans les locaux de l’unité. Les services utilisateurs susceptibles de bénéficier des prestations de la psychiatrie de liaison Tout service de soins somatiques du CHPM rattaché au secteur sanitaire : Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Réanimation, Urgences, UHCD, SSR sur les sites de Morlaix et de Plougonven. les modalités de fonctionnement Toute intervention est précédée d’une demande écrite et signée d’un médecin sur les imprimés à disposition dans les unités et faxée au secrétariat de la psychiatrie de liaison. L’équipe infirmière est joignable 7 jours/7, de 9h à 20h36 du lundi au vendredi et de 10h à 18h06 le samedi et le dimanche. Les médecins référents de la liaison sont présents du lundi au vendredi. Les missions de l’équipe infirmière de psychiatrie de liaison • La psychiatrie de liaison a été mise en place pour intervenir le plus rapidement possible au lit du patient hospitalisé pour toute tentative de suicide, problématique alcoolique, trouble confusionnel et/ou agressivité (surtout chez la personne âgée). • L’infirmier de liaison, lors de la réception de la demande, prend connaissance des antécédents psychiatriques du patient. Il évalue la gravité du syndrome dépressif en réalisant un recueil de données à partir de l’entretien avec le patient et/ou sa famille, puis l’orientation de soins à mettre en place, sollicite le médecin psychiatre si nécessaire et met en œuvre le projet de soins défini. • Les outils utilisés lors de l’entretien en psychiatrie de liaison sont : - Le discours du patient - Des grilles d’évaluation : le RUD, évaluation du potentiel suicidaire comprenant le Risque suicidaire, l’urgence suicidaire et la dangerosité suicidaire. - L’échelle d’évaluation de la dépression - Le MMS (minimum mental score pour les personnes âgées) - Les feuilles de compte-rendu : la feuille de relevé d’informations et la feuille de synthèse et recommandations pour le service demandeur. • En psychiatrie de liaison, l’entretien est bien souvent le premier contact du patient avec le monde de la psychiatrie, il reste donc un moment particulier, d’observation qui peut déterminer 8 GRAND ANGLE N° 31 - FÉVRIER 2011 La psychiatrie de liaison est donc un travail de collaboration entre infirmiers et médecins avec un objectif commun qui est d’apporter la réponse la plus adaptée pour chaque patient rencontré. Auteur : L'équipe de liaison psychiatrique L'ÉQUIPE D'ADDICTOLOGIE DE LIAISON la future adhésion ou non de sa prise en soins. Il se fait au lit du patient si possible, et le relevé d’informations est réalisé en temps réel, ceci pour éviter la perte d’informations. L’entretien commence généralement par situer la personne dans son environnement physique et familial. • Si la personne est suicidante, l’entretien est dirigé en utilisant le RUD (Risque, Urgence et Dangerosité) qui permet d’évaluer le potentiel suicidaire. Dans ce cas, il est important de relever au cours de l’entretien tout changement important dans la vie du patient, le sens des mots utilisés par la personne et éventuellement le débit verbal. • Le but de l’entretien est d’évaluer la capacité de la personne à faire face ou non à ses problèmes et dans quelle mesure l’équipe infirmière de liaison peut intervenir dans la problématique du patient, faire le lien avec l’entourage du patient (famille, médecin traitant) et avec les équipes de soins somatique et psychiatrique. • Les qualités professionnelles de l’infirmier de liaison sont surtout l’écoute, l’empathie, la réassurance, la capacité à ne pas juger et à ne pas se positionner en possesseur de la bonne parole, la capacité à utiliser le transfert et le contre-transfert et une certaine capacité de persuasion sont nécessaires lorsque la personne a besoin d’aide mais qu’elle refuse l’hospitalisation. • L’équipe de liaison donne des conseils et soutient les professionnels de santé des services demandeurs qui ne sont pas habitués à la prise en charge des patients présentant des troubles ou une pathologie psychiatrique. Cette collaboration infirmière permet de démystifier et de sensibiliser les professionnels des soins généraux aux différents symptômes psychiatriques. L’orientation du patient après consultation avec l’équipe infirmière de psychiatrie de liaison Plusieurs réponses peuvent être apportées : • Le retour au domicile • Le retour au domicile avec suivi de secteur en CMP (Centre Médico-Psychologique) où un suivi médical et/ou psychologique peuvent être proposés aux patients. Un lien avec des structures extérieures (CATTP : Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel, VAD : Visite à Domicile, EMAD : Equipe Mobile d’accompagnement à Domicile) peut aussi être proposé et mis en place pour le retour au domicile. • Un suivi au CSAPA (Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie). • Une hospitalisation en unité d’admission de soins psychiatriques. • Une demande d’intervention du Psychiatre référent de la liaison. • Rappel téléphonique pour le suivi des patients suicidants, protocole utilisé dans le cadre de la prévention nationale du suicide qui prévois un rappel téléphonique à J1, J7, M1, M3, M6 et 1 an. • Les références téléphoniques de l’équipe de psychiatrie de Il n’existait pas officiellement jusqu’alors d’équipe d’addictologie de liaison au sein de l’Hôpital de Morlaix, alors qu’existe un service d’addictologie et un Centre de soins et d’accompagnement et de prévention en addictologie. Mais l’Hôpital de Morlaix a obtenu récemment les financements pour la constitution d’une équipe d’addictologie de liaison, qui va pouvoir se développer au Centre Hospitalier en 2011. La date officielle d’initiation de l’activité sera à déterminer. L’équipe sera constituée d’un mi temps médical et d’un temps plein infirmier, ainsi qu’un temps de secrétaire (40%). Une permanence quotidienne minimale d’1/2 journée sera instaurée du lundi au vendredi. Les objectifs de cette équipe sont la prévention, la formation et l’information des équipes de soins vis-à-vis du repérage et de la conduite à tenir face à des patients présentant des conduites addictives. De plus, elle a aussi un rôle d’évaluation globale, infirmière dans un premier temps au lit du patient, de la sévérité des conduites addictives. Suite à cette évaluation, une orientation est décidée en accord avec le patient et les équipes. L’équipe d’addictologie de liaison interviendra dans les services de MCO, l’UHCD et la réanimation, les services de SSR ainsi qu’à l’UPEC. Auteur : L'équipe d'addictologie de liaison Les équipes mobiles d’accompagnement à domicile (EMAD) Il existe au Centre Hospitalier des Pays de Morlaix, 3 équipes mobiles d’accompagnement à domicile, anciennement appelées « HAD », qui relèvent des 3 secteurs de psychiatrie générale. Les EMAD interviennent auprès de personnes adultes nécessitant des soins psychiatriques et vivant à domicile. L’indication se fait sur prescription médicale par le psychiatre référent du patient. L’objectif de l’EMAD en psychiatrie est de soutenir le patient dans l’aménagement ou le réaménagement d’un espace intime, ceci dans une visée de reconstruction psychique. Il s’agit de favoriser son insertion ou réinsertion sociale en prenant en compte son environnement social et familial. L’EMAD constitue donc un appui intense dans la prise en charge du patient et permet de le soutenir dans l’investissement de liens diversifiés nécessaires à son maintien à domicile, afin d‘éviter les rechutes et ré-hospitalisations. L’EMAD se distingue des autres prises en charge à domicile (CMP) par la permanence de son dispositif. En effet, l’équipe infirmière peut intervenir au domicile du patient 7 jours sur 7 à tout moment entre 7h et 21h. Une permanence téléphonique est assurée 24h/24 par le relais vers une autre unité du secteur en dehors des heures d’ouverture de l’EMAD. La prise en soins repose sur la formalisation d’un projet de soins individualisé élaboré en équipe pluridisciplinaire et est périodiquement réévalué en synthèse selon les besoins et les demandes, ou l’évolution des patients. Les interventions se font principalement au domicile du patient. La fréquence des interventions auprès des patients est variable, les visites peuvent être quotidiennes ou hebdomadaires. Les soins : • entretiens infirmiers, préparation ou aide à la préparation avec observance du traitement, • accompagnement thérapeutique dans certains actes de la vie quotidienne : soins d’hygiène, courses, repas…, • travail de lien entre le patient et sa famille, • travail de coordination et de collaboration avec le dispositif de soins sectoriel, avec les différents intervenants médico-socio-éducatifs (médecins traitants, infirmiers libéraux, services d’aide et de soins à domicile, organismes de tutelle…). GRAND ANGLE N° 31 - FÉVRIER 2011 9 Dossier Pour en savoir plus Le projet de construction d'une nouvelle blanchisserie L’EMAD du secteur 29G05 ✱ L’équipe : • Dr Tomao, médecin psychiatre • Mme Cadiou, Cadre de santé • 5,4 etp infirmiers • Temps de psychologue, d’assitante sociale, de secrétaire médicale. ✱ Zone géographique d’intervention : Communes de Morlaix, Plourin-les-Morlaix, Cantons de Landivisiau, Lesneven, Saint-Thégonnec, Sizun. ✱ Fonctionnement : ‣ Ouverture de l’EMAD 7jours/7 : • 7h30-20h36 du lundi au vendredi dans les locaux de l’EMAD (près des Acacias), • 8h30-18h36 le samedi et le dimanche avec l’ouverture de l’hôpital de jour de 11h à 16h dans les locaux de l’hôpital de jour Hent Treuz. L'ouverture du temps d’accueil en hôpital de jour le week-end (juin 2010) a favorisé la continuité des soins, et par conséquent a diminué considérablement le nombre d’hospitalisations pour certains patients. L’EMAD du secteur 29G06 ✱ L’équipe : • Dr Richard, médecin psychiatre chef de service • Mme Rivoal, Cadre de santé • 5,5 etp infirmiers • Temps de psychologue, d’assistante sociale. ✱ Zone géographique d’intervention : Communes de Saint-Martin-des-Champs, Sainte-Sève, Cantons de Lanmeur, Plouescat, Plouzévédé, Saint Pol de Léon. ✱ Fonctionnement : 7jours/7, de 7h à 21h. L’EMAD du secteur 29G07 ✱ L’équipe : • Dr Auerhaan, médecin psychiatre chef du secteur 7 • Mme Auvray, Cadre de santé • 5,8 etp infirmiers • Temps de psychologue, d’assistante sociale. ✱ Zone géographique d’intervention : Commune de Morlaix, Cantons de Carhaix, Châteauneuf-du-Faou, Plouigneau. ✱ Fonctionnement : 7jours/7, de 7h à 21h. ‣ Les interventions se font principalement au domicile du patient ou au substitut du domicile (foyers logements, appartements associatifs,). Depuis le mois de janvier 2010, l’EMAD assure la continuité des prises en charge de patients résidant dans les maisons de retraite des communes de Plouigneau, Morlaix, Huelgoat. Le projet de construction d’une nouvelle blanchisserie par le SIPML, dans la zone industrielle de Kérivin, avance. Le lancement des travaux est programmé début 2011 pour une réception et une mise en service en 2012... Rencontre avec M. Ceysson, responsable de la blanchisserie M. Ceysson, pourriez vous nous présenter le Syndicat interhospitalier de blanchisserie des Pays de Morlaix et du Léon (SIPML), sa composition et son organisation ? Le SIPML de blanchisserie a été crée le 23 février 2001 par délibérations des conseils d’administration des établissements adhérents au syndicat. Le syndicat est actuellement composé des adhérents suivants : ✱ ✱ ✱ ✱ ✱ ✱ ✱ ✱ ✱ ✱ le Centre Hospitalier des Pays de Morlaix le Centre de Perharidy de Roscoff l’EHPAD de Saint Pol de Léon l’EHPAD de Taulé l’Hôpital local de Lanmeur l’HEPAD de la Boissière à Morlaix l’EHPAD de Plougourvest la Résidence Pors an Doas à Plouigneau la Résidence Saint Roch à Plouvorn la Résidence de Kerlizou à Carantec. Assurant la prise en charge du linge plat, des tenues de travail des personnels et aussi de façon plus ponctuelle du linge des résidents des établissements adhérents, la production de la blanchisserie s’élève actuellement à environ 7500 kg de linge lavé par jour. 49 professionnels travaillent au sein de la blanchisserie, le personnel étant mis à la disposition du syndicat par le Centre Hospitalier. La prise en charge effective, à compter de décembre 2010, du linge de l’Hôpital de Lanmeur s’est accompagnée de l’intégration dans les effectifs de deux agents supplémentaires. Le syndicat est administré par un Conseil de surveillance, composé des représentants des établissements adhérents et dirigé par un secrétaire général, Françoise Moysan. La Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009 prévoit la transformation d’ici 3 ans des syndicats interhospitaliers en groupement d’intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire. La construction d’une nouvelle blanchisserie dans la zone industrielle de Kérivin a été le fruit d’une longue réflexion… En effet. Trois scénarios ont été étudiés en 2006 avant de décider de la construction d’une nouvelle blanchisserie à Kerivin permettant de répondre à des objectifs de coûts, de délais et de performances. Le projet a été validé par le Conseil d’Administration le 22 juin 2007 et approuvé par l’ARH le 2 avril 2008. Le coût total de l’opération, process compris, est estimé à 10, 3 millions d’€uros TTC. Il s’agit ici de se doter d’un outil performant, qui puisse répondre aux besoins futurs en terme de qualité, d’hygiène et de volume. Il est prévu de passer le niveau de production de 7,5 tonnes de linge lavé par jour à 8,5 tonnes, ce qui suppose de fédérer un certain nombre de nouveaux adhérents à la fonction linge. Ce projet répond également à un objectif de maîtrise des coûts de production, d’optimisation de la productivité et des coûts de traitement. Par exemple, dans le domaine des énergies, les consommations futures de gaz devraient être inférieures de 20 % aux consommations actuelles. Nous poursuivrons également le travail sur la consommation d’eau, avec un objectif de 5 litres d’eau pour traiter 1 kg de linge. Il faut enfin noter que les rejets de la blanchisserie seront traités et neutralisés ; la future construction étant une installation classée pour la protection de l’environnement, soumise à autorisation préfectorale. 10 établissements adhérents 1700 tonnes de linge lavé par an Quel est le calendrier de l’opération ? Après la sélection de l’architecte en février 2009 (l’équipe AIA) ; les études, associant les utilisateurs, se sont déroulées jusqu’à fin septembre 2010. La consultation des fournisseurs pour le choix des matériels a été organisée en mai 2010 et la consultation pour la partie bâtiment est en cours. Le lancement des travaux est donc prévu normalement début 2011 pour une réception et une mise en service prévisionnelle en mars 2012. Coût total de l’opération : 10,3 millions d’€uros TTC Plan de financement de l’opération : emprunt : 8 670 000 €uros autofinancement : 600 000 €uros subvention sollicitée auprès du Conseil Général à hauteur de 1 million d’€uros. LE SIPML EN QUELQUES CHIFFRES 50 000 kms parcourus par an 4 véhicules de ramassage-livraison, dont 2 poids lourds (un 3ème est en commande pour 2011) 49 professionnels au 1er janvier 2011 au SIPML et 9 professionels en lingerie Le prix du kilo de linge lavé pour 2011 s'élève à 1,41 euros 40 m 3 d’eau consommé par jour (2 fois moins qu’il y a 3 ans) Propos recueillis par Bénédicte Le Guillanton Auteur : Equipes mobiles d'accompagnement à domicile 10 GRAND ANGLE N° 31 - FÉVRIER 2011 GRAND ANGLE N° 31 - FÉVRIER 2011 11