Dans le cas où vous êtes une jeune

PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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APPEL A CANDIDATURE
A L’INTENTION DES ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE DEDIEES AUX JEUNES ET DES ENTREPRENEURS SOCIAUX DES
GOUVERNORATS DE MEDENINE ET DE TATAOUINE
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.
Cochez la bonne case :
Etes-vous une organisation de la société civile une entreprise sociale
Si vous êtes une organisation de la société civile, remplir les éléments : 1 ; 2-a ; 3 ; 4-a-i ; 4-b et 5
Si vous êtes une entreprise sociale, remplir les éléments : 1 ; 2-b ; 3 ; 4-a-ii ; 4-b ; 5 et 6.
Afin d’éviter tout rejet de votre dossier, vérifier que les éléments de votre dossier sont complets
suivant la liste de contrôle prévue dans le paragraphe 7.
1. INFORMATION SUR L’ORGANISATION/ L’ENTREPRISE SOCIALE CANDIDATE :
Dénomination officielle
Acronyme de l’organisation
Publication au JORT
N° :
Date :
Matricule Fiscal
Typologie
Association
Réseau d’associations
Entité économique*
Si Entité économique,
spécifiez laquelle
* Voir ce que le projet entend par entité économique dans le document
d’appel à candidature § II.
Adresse officielle
Adresse postale & Mail
Coordonnées de
l’organisation/ l’entité
Tél :
Fax :
Email :
Site internet (s’il y a lieu)
Représentant légal
Nom et prénom :
Fonction :
Tél :
Email :
2ème Personne de Contact
Nom et prénom :
Fonction :
Tél :
Email :
Domaines d’activité
Population cible
Zones/ Lieux d’intervention

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2. CAPACITE DU CANDIDAT :
a. L’ORGANISATION :
Date de création
Date d’entrée en activité
Nombre de membres actifs bénévoles
Nombre de membres actifs bénévoles (femmes)
Nombre de personnes employées
Nombre de personnes employées (femmes)
Nombre d’adhérents
Nombre d’adhérentes (femmes)
Mission de l’organisation
Charte de l’organisation
Domaine d’intervention
Activités principales
Budget annuel (en TND) le cas échéant
2013 :
2012 :
Sources de financement pour les 2 dernières années
le cas échéant
Nombre de projets gérés au cours des 2 dernières
années

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b. L’ENTREPRISE SOCIALE :
Date de création
Date d’entrée en activité
Nombre d’associés/actionnaires/partenaires
Capital social/Parts des associés/partenaires (s’il y a
lieu)

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Répartition du Capital entre
actionnaires/associés/partenaires (s’il y a lieu)
Parts 1
Parts 2
Parts 3
Parts n
%
%
%
%
Nombre de personnes employées
Nombre de personnes employées (femmes)
Objet social de l’entité
Charte de l’entité
Filières d’activités/ Type de bénéficiaires cibles
(clients)
Filière 1/ Cible1 :
Filière 2/ Cible 2 :
Filière n/ Cible n :
Total Investissement (ou total Bilan) (en TND) le
cas échéant
2012 :
2013 :
Total Chiffre d’affaires (en TND) le cas échéant
2012 :
2013 :
Parts des bénéfices réinvesties dans l’entité
2012 :
2013 :
Sources de financement pour les 2 dernières années
le cas échéant
Nombre de projets gérés au cours des 2 dernières
années (les projets peuvent s’entendre en termes
d’activités / filières…..)

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3. CAPACITES & EXPERIENCES EN GESTION/MISE EN ŒUVRE DE PROJETS SIMILAIRES (ORGANISATION & ENTREPRISES SOCIALE) :
Veuillez fournir une description SOMMAIRE des projets SIMILAIRES gérés par votre organisation/ entreprises sociale.
Dans le cas où vous êtes une jeune organisation/ entreprise sociale et/ou que vous n’avez pas réalisé de projets similaires, indiquez tout simplement que vous n’avez pas géré de projets
similaires.
Par projets similaire, cela s’entend des projets de développement économique, social, environnemental, d’aide à l’inclusion socioéconomique des jeunes. Cela inclût également la
production de biens, de services ou des connaissances tout en poursuivant des objectifs à la fois économiques et sociaux et de promotion de la solidarité.
Intitulé du projet :
Projet 1
Projet 2
Projet n
Thématique :
Localisation des activités du
projet :
Coût du projet (TND)
Partenaires mobilisés (public,
privé, internationaux) :
Source de financement :
Valeur de la contribution
financière de l’association :
Dates d’implémentation :
De : à
De : à
De : à
Objectifs et résultats réalisé :
Pour les organisations : Quel est
l’impact sur les jeunes, et les
femmes ?
Pour les entreprises sociales :
Quel est l’impact sur le
développement de la région, sur
les femmes ?