UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2005-2006
UNIVERSITE DE NANTES
L’arcade de Fröhse
Par
KOUDOUGOU Carelle
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
•
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•
•
•
•
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Dr. O. BARON
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr F. CAILLON
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2005-2006
UNIVERSITE DE NANTES
L’arcade de Fröshe
Par
KOUDOUGOU Carelle
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Dr. O. BARON
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr F. CAILLON
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
Tout d’abord je tiens à remercier :
- Mr le Professeur LEBORGNE pour son aide et ses
conseils.
Ainsi que le personnel du laboratoire d’anatomie de la faculté de
Nantes :
- Mr LAGIER
- Mr BLIN pour leur aide, leurs conseils et leur disponibilité
Ainsi que tout les autres étudiants ayant suivi cet enseignement pour
leur sympathie et leur entraide durant les séances de dissections.
3
SOMMAIRE
I - INTRODUCTION
II - MATERIEL ET METHODES
III - RAPPELS ANATOMIQUES
a) La région du coude :
Rapports musculaires et vasculo-nerveux
b) Le muscle supinateur
c) Le nerf radial
IV - L’ARCADE DE FRÖHSE
a) Définition
b) Dissections
c) Application en pathologie
VI - CONCLUSION
VII - BIBLIOGRAPHIE
4
INTRODUCTION
Au niveau du coude, le nerf radial, grand nerf de l’extension de
l’avant - bras, se divise en deux branches : une branche sensitive ou
superficielle et une branche motrice ou profonde.
La pénétration de la branche motrice dans la profondeur de l’avant
bras fait intervenir le muscle supinateur. En effet cette branche profonde
traverse le muscle supinateur décrivant ainsi une arcade supérieure :
L’ARCADE DE FRÖHSE .
Nous décrirons d’abord la région impliquée. Puis nous verrons la
morphologie et les différentes formes que peut prendre cette arcade.
Enfin nous verrons par quels mécanismes cette branche peut être
impliquée dans les phénomènes compressifs du nerf radial pouvant avoir
une répercussion pathologique.
5
I - MATERIEL ET METHODES DE DISSECTION
Le Matériel utilisé lors des différentes dissections était constitué de :
- pinces à disséquer
- bistouris
- ciseaux courbes
- petites pinces à clamper
- curettes
Nous avons disséqué quatre sujets :
- un membre supérieur droit frais en tant que première
approche de la région et de l’arcade de Fröhse
- un membre supérieur droit frais
- un membre supérieur gauche frais et injecté avec du latex
rouge au niveau de l’artère humérale et avec du latex bleu
au niveau de la veine basilique.
- Un membre supérieur gauche frais
La méthode d’abord des différents membres supérieurs a été
sensiblement la même chez les quatre sujets :
Premièrement une large incision d’environ 25cm du 1/3 inférieur du
bras
jusqu’au
1/3
inférieur
de
l’avant
bras,
suivie
d’incisons
perpendiculaires permettant de rabattre les lambeaux de peaux. Puis
nous avons disséqué plan par plan vers la profondeur.
Nous avons ainsi réalisé différentes photographies intéressant
cette régions et les différents plans successifs de dissection.
6
III - RAPPELS ANATOMIQUES
a) La région du coude : Rapports musculaires et
vasculo-nerveux.
Afin d’introduire cette étude,
quelques éléments de rappels
semblent indispensables :
Après dissection du plan premier plan graisseux ( Photo 1 ), nous
retrouvons :
un réseau veineux superficiel plus classiquement appelé le
« M » veineux du bras, de distribution et morphologie
variable selon les sujets disséqués et
principalement
composé de :
- la veine basilique
- la veine céphalique
ainsi qu’ un réseau nerveux superficiel :
- le nerf cutané médial
- le nerf cutané latéral
7
Haut
Médial
Veine basilique
Veine céphalique
Nerf cutané latéral
Nerf cutané médial
PHOTO 1
8
La résection de ce réseau veineux, permet de mieux approcher les
différent éléments musculaires ( Photo 2 ) :
- En haut : la terminaison distale du biceps brachial
recouvrant celle du muscle brachial et son expansion
aponévrotique médiale qui ira s’insérer sur l’aponévroses
des muscles médiaux de l’avant bras.
- En dedans : le muscle rond pronateur, le muscle
fléchisseur ulnaire du carpe et le muscle fléchisseur
commun superficiel.
- En dehors : le brachio-radial et latéralement, presque
dorsaux : les muscles long extenseur radial du carpe et
court extenseur radial du carpe
9
Haut
Médial
Biceps brachial
Expansion aponévrotique du biceps
Brachio - radial
Long fléchisseur radial du carpe
Rond pronateur
Artère radiale
Fléchisseur ulnaire du carpe
Fléchisseur commun superficiel
b) le muscle supinateur
PHOTO 2
10
b) le muscle supinateur
Le muscle supinateur est un muscle purement supinateur. La
supination est le mouvement qui, coude fléchi a 90°, fait porter le pouce
en dehors par une rotation de l’avant-bras , découvrant ainsi la face
palmaire de la main. Il est aidé par le muscle biceps brachial qui lui aussi
joue un rôle dans les mouvements de supination
La position de supination est la position anatomique.
Ce muscle est donc responsable des mouvements complexes de
prono-supination qui consistent en une rotation du radius autour de l’ulna
qui lui va rester fixe. Ces mouvements ne sont présents que chez les
animaux les plus évolués comme l’Homme.
Il appartient aux muscles de la loge latérale de l’avant bras et il est
composé de deux faisceaux : un faisceau superficiel et un faisceau
profond ayant une première insertion différente, respectivement sur le
condyle latéral huméral et sur la face postérieure de l’ulna.
Ils s’enroulent tout les deux autour du col du radius et ont une
deuxième insertion commune, sur la face antéro-latérale du tiers
supérieur du radius. ( Figure 1 )
C’est l’entrée de la branche profonde du nerf radial dans ce
muscle, dans le chef superficiel plus précisément, qui va former l’arcade
de Fröhse.
11
Il entretien donc des rapports très proches avec la branche
profonde motrice du nerf radial qui le traverse entre ses deux chefs et
qui l’innerve.
Chef superficiel du muscle
supinateur
Chef profond du muscle
supinateur
Figure 1 : Insertions des deux faisceaux, superficiel et profond du
muscle supinateur
12
c) Le nerf radial
Le nerf radial est un nerf mixte (sensitivo-moteur) du membre
supérieur.
Il naît du faisceau postérieur du plexus brachial dans la région
axillaire. Il est constitué de fibres provenant des nerfs spinaux C5, C6 C7
C8 et Th1
Il chemine d’abord à la partie postérieure du bras et dans le sillon
bicipital latéral. Il y abandonne des rameaux pour les muscles triceps
brachial et anconé. A ce niveau là, il innerve la face latérale et
postérieure du bras.
Puis il passe en avant de la palette humérale et se retrouve dans la
région du coude, ou il se divise en deux branches : une
branche
sensitive et une branche motrice. ( Photo 3 )
La branche sensitive a un trajet vertical vers le bas. Elle est
responsable de l’innervation d’une partie de la face postérieure du bras
ainsi que de la partie dorso-latérale de la main.
La branche motrice va avoir un trajet en bas et en dehors : elle va
« plonger » dans le muscle supinateur formant l’arcade de Fröhse, et va
cheminer entre les deux faisceaux de ce muscle précédemment décrit.
Elle se termine en plusieurs petites branches terminales. Elle va innerver
le muscle supinateur, le muscle brachio-radial , le long abducteur du
pouce ainsi que tout les extenseurs de l’avant - bras : c’est le nerf de
l’extension du membre supérieur.
13
Les muscles ci dessous ayant été réclinés :
Médial
- Brachio – radial
- Long fléchisseur radial du carpe
- Court fléchisseur radial du carpe
1
a
b
Bas
2
3
c
PHOTO 3
4
d
5
e
6
ARCARDE DE FRÖHSE
1 – Muscle fléchisseur ulnaire du carpe
2 – Muscle rond pronateur
3 – Muscle brachial
4 – Muscle Long fléchisseur propre du pouce
5 – Muscle supinateur
6 – Muscle brachio-radial réséqué
a – Artère radiale
b – Branche sensitive du nerf radial
c – Nerf radial
d – Rameaux sensitifs du nerf radial
e – Branche motrice du nerf radial
14
IV - L’ARCADE DE FRÖHSE
a) Définition
Communément, on appelle l’arcade de Fröshe ou arcade du muscle
supinateur, l’orifice formé par le passage du nerf radial entre les deux
faisceaux du muscle supinateur de l’avant bras.
Or, d’après différentes études réalisées, la morphologie de ce
passage nerveux est sujet à des variations.
Ainsi, selon la classification établie par C. Debouck et M. Rooze ( on
peut observer quatre types d’arcades :
- musculeuse
- membraneuse
- musculo - tendineuse
- tendineuse
Plus spécifiquement, le terme « arcade de Fröhse » ne désigne
que les arcades de nature tendineuses, qui sont en effet rencontrées
dans le plus grand nombre de cas. ( 64,1% ) On reconnaît
macroscopiquement ces arcades par la présence d’un réseau de fibres
blanc nacrées à l’endroit ou la branche motrice du nerf radial entreprend
son entrée dans le faisceau superficiel muscle supinateur.
Ce facteur anatomique semble être important concernant la
pathologie de compression du nerf radial à ce niveau, sujet que nous
aborderont dans un point suivant.
15
b) Dissection
Le muscle supinateur est un muscle profond, il s’applique
directement au contact de l’os.
Pour y parvenir, et donc pour apercevoir l’arcade de Fröhse, nous
devons donc réséquer successivement :
- le biceps brachial à son insertion distale
- le muscle brachio – radial
- le long extenseur radial du carpe
- le long fléchisseur propre du pouce
A leur insertion
proximale
Haut
Latéral
Branche motrice du nerf radial
ARCADE DE FRÖHSE
Branche sensitive du nerf radial
Faisceau superficiel du muscle supinateur
Tendons distaux des muscles
réséqués :
Brachio – radial
PHOTO 4
Long extenseur radial du carpe
Long fléchisseur propre du pouce
16
Nous arrivons ainsi à la division radiale, et à la « plongée » de sa
branche profonde dans le muscle supinateur :
1
2
3
4
1 – Muscle supinateur
2 – Canule insérée dans
l’arcade de Fröhse
3 – Branche profonde
radiale
4 – Muscle brachial
PHOTO 5
Insertion d’une pince à disséquer dans le tunnel du muscle supinateur :
1 – Début du tunnel radial
2 – Branche motrice radiale
3 – Branche sensitive
radiale
4 – Division radiale
5 – Artère radiale
6 – Muscle brachial
PHOTO 6
1
2 3
4
5
6
17
Puis l’incision du faisceau superficiel, d’épaisseur réduite, du
muscle supinateur laisse apercevoir la portion du nerf radial dans son
« tunnel » : il a un aspect macroscopique aplati. ( Photo 8 )
Si on poursuit du trajet distal du nerf radial , celui ci passe à la face
postérieur du bras et se divise en différentes branches terminales qui se
distribuent aux différents muscles postérieurs de l’avant bras. ( Photo 7 )
Médial
1
2
3
Bas
PHOTO 7
4
5
6
1 – Branche sensitive radiale
2 - Faisceau superficiel du muscle supinateur incisé
3 – Branches terminales radiales motrices
4 – Muscle brachio – radial
5 – Branche radiale motrice dans le tunnel radial
6 – Muscle long extenseur radial du carpe coupé en son milieu
18
Haut
Postérieur
Condyle huméral latéral
Tête radiale
Faisceau profond du muscle
supinateur
Branche motrice radiale : aspect
morphologique aplati
Membrane interosseuse
Os ulna
PHOTO 8
19
c) vascularisation
Cette arcade possède sa propre vascularisation, issue d’une
artère récurrente provenant de l’artère radiale ( Photo 9 ). Cette
récurrente n’a pas été individualisée au cours de la dissection. On
observe ainsi une petite artère passant au dessus du nerf radial juste à
l’endroit où celui – ci entre dans le muscle supinateur.
Cette artère donne plusieurs branches qui accompagnent
l’élément nerveux tout le long de son trajet dans le tunnel radial. ( Photo
10 )
On a donc une arcade fibreuse, ou passe le nerf radial
accompagné de ses propres éléments vasculaires.
Médial
Haut
1
2
3
PHOTO 9
1 – Branche radiale motrice
2 – Artère de l’arcade de Fröhse
3 – Muscle supinateur
20
Haut
Postérieur
Artères du tunnel radial
Faisceau profond du
muscle supinateur
Branche radiale
motrice : aspect aplati
Faisceau superficiel du
muscle supinateur
incisé
Muscle brachio radial
PHOTO 10
21
d) Variétés anatomiques
Comme énoncé précédemment, des études réalisé sur un
grand nombre de sujets ont identifié quatre types d’arcades, le plus
fréquemment rencontré étant le type tendineux : arcade de Fröhse avec
un taux de 64, 1%. Les autres types étant rencontrés à des fréquences
variables :
desdes
différents
typestypes
d'arcades
Figure 2 Distribution
: distribution
différents
d’arcades
Musculo –
membraneuse : 21,7%
Musculeuse : 12,3%
Membraneuse : 1,9%
Tendineuse : ARCADE
DE FRÖHSE : 64,1%
22
Au cours des dissections successives des quatre membres
supérieurs et après comparaison morphologique des différentes arcades
rencontrée, j’ai pu observer :
Trois membres supérieurs possédant effectivement une arcade de
Fröhse : tendineuse, reconnue par la présence d’un réseau fibreux
à ce niveau . ( Photo 12 )
Un membre supérieur possédant une arcade, de morphologie
assez charnue et dépourvue de tout manchon fibreux au niveau de
son entrée dans le muscle supinateur. Ceci me permettant de la
classer dans les arcades du genre musculeux. ( Photo 13 )
PHOTO
PHOTO
12 11
PHOTO 12
PHOTO 13
1 - Manchon fibreux et
tendineux décrivant
l’ arcade de Fröhse
2 - Arcade de nature
musculeuse : pas de
différence avec les fibres
musculaires voisines
Plan rapproché de deux types d’arcades
23
e) Implication en pathologie
L’hypothèse de son implication en pathologie, et plus précisément
certaines formes de paralysie de la branche profonde du nerf radial, a
été formulé en premier par Guillain et Courtellemont en 1905.
Bien que la pathologie de ce nerf à ce niveau soit un phénomène
rare, les quelques cas d’études et d’interventions menées sur cette
arcade ont prouvés sa responsabilité dans les affections compressives
de la branche motrice du nerf radial.
On peut classer ces affections dans le cadre des syndromes
canalaires du membre supérieur.
En effet, la conformation particulière de ce passage nerveux est
un facteur anatomique important.
Rappelons que le nerf radial pénètre dans le faisceau superficiel
du muscle supinateur formant ainsi l’arcade de Fröhse et que son
passage entre les deux faisceaux de se muscle détermine un conduit
classiquement appelé tunnel radial.
Il semble y avoir deux éléments qui pourraient avoir une
influence :
D’une part au niveau de l’arcade de FROHSE elle - même : une
compression peut être exercée par l'épaississement du bord
supérieur du faisceau superficiel du muscle supinateur, ce qui va
aboutir à une striction de la branche motrice radiale.
24
D’autre part, un élément dynamique important : le tunnel radial qui
est sujet à des modifications lors des mouvements de pronosupination : en position de supination la contraction du muscle
supinateur ainsi que sa rotation, rétrécit ce tunnel, comprimant
ainsi la branche radiale profonde.
Position de pronation : tunnel radial ouvert
Position de supination : tunnel radial
fermé et compression de la branche
profonde
Figure 3 : la compression exercée par la contraction du muscle supinateur
Donc, les situations impliquant la contraction prolongée du muscle
supinateur peuvent être un facteur déclenchant de cette pathologie.
Les symptômes de la compression de la branches motrice radiale
peuvent se manifester initialement par des douleurs, de début progressif
imprécises de la face postéro-externe du coude ou du quart supérieur de
l’avant bras ou bien encore de type épicondalgies, et peut se compliquer
par un déficit moteur allant jusqu'à la paralysie des muscles innervés par
cette branche ; ce sont essentiellement les muscles extenseurs, on aura
donc un déficit de l’extension.
25
Notons que cette évolution est rare et n’a été observées que dans
un nombre de cas limités.
Traitement
La levée du point de compression sur ce nerf nécessite un
traitement chirurgical. On réalise une neurolyse, c’est à dire une section
des fibres circonscrivant le nerf radial au niveau l’arcade de Fröhse,
suivie de la section du faisceau superficiel du muscle supinateur : on
libère complètement la branche motrice et ainsi on annule la striction
nerveuse.
Les patients ayant subit ce type d’intervention ont observé une
récupération totale de leurs capacités musculaires et de l’innervation
motrice radiale , confirmant ainsi l’implication de l’arcade de Fröhse dans
les phénomènes nerveux compressifs.
Néanmoins, la souffrance de la branche motrice radiale peut être
également le fait d’autre facteurs, autre que son passage à travers
l’arcade de Fröhse, tels que :
- Les processus inflammatoires
- Les masses compressives : kystes, lipomes..
26
VI CONCLUSION
L’arcade de Fröhse est
donc une réelle arcade fibreuse avec une
vascularisation qui lui est propre.
La connaissance de ce site anatomique particulier, situé dans une région
fonctionnellement importante qu’est le membre supérieur et impliquant
un des grand nerfs de notre organisme ( le nerf radial ) semble donc
intéressante.
En
effet,
son
existence
peut
être
responsable
d’altérations
morphologiques et fonctionnelles du nerf radial qui, même de fréquence
minime, ne doivent pas être ignorées.
27
VII REFERENCES
1. F BONNEL, JP CHEVREL, G OUTREQUIN
Anatomie Clinique. Les membres.
2. P KAMINA
Précis d’anatomie clinique. Tome I
Edition Maloine
3. F BONNEL, F CANOVAS, Ch CYTEVAL, JL CORNILLE, J
BOURBOTTE, G CAPTIER, Y ROUSSANNE
Anatomie tridimensionnelle. Colonne vertébrale, membre supérieur,
membre inférieur.
4. F. NETTER
Mémofiches anatomie. Les membres
6. Y GUEGAN
Syndromes canalaires
7. C DEBOUCK, M ROOZE
The arcade of Fröhse : an anatomic study
SRA ( 1995 ) 17 : 245 – 248
8. D COGAN
Compression de la branche profonde du nerf radial en amont de l’arcade
de Fröhse.
Revue de chirurgie orthopédique ( 2002 ) 88 : 74 – 77
10. V IVON
Le muscle supinateur, (mémoire pour le certificat d’anatomie, d’imagerie
et de morphogénèse.
28