Mémoire de fin d`études - ENSP

ROYAUME DU MAROC
‫اﻟﻣﻣﻠﻛﺔ اﻟﻣﻐرﺑﯾﺔ‬
ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
Ministère de la Santé
‫وزارة اﻟﺻﺣﺔ‬
ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
Ecole Nationale de Santé Publique
‫اﻟﻣدرﺳﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﻠﺻﺣﺔ اﻟﻌﻣوﻣﯾﺔ‬
ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
DETERMINANTS DE LA MISE EN PLACE DE
L’AUDIT CLINIQUE INTERNE DANS LES
MATERNITES HOSPITALIERES
Etude de cas : Maternité du Centre Hospitalier
Préfectoral de Salé au Maroc
ELABORE PAR : Dr OUEDRAOGO Wêndlasida Thômas
ENCADRE PAR : Dr ASSARAG Bouchra
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui,
Madinat Al Irfane, Rabat
1
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat http://ensp.sante.gov.ma
RESUME
Contexte : L’audit clinique existe au Maroc depuis les années 1990, mais son
extension n’est pas effective malgré les efforts du Ministère de la Santé. L’audit
clinique interne consiste en une analyse systématique et critique des pratiques
professionnelles. Afin de soutenir les efforts d’extension exprimés dans le plan
d’action 2012-2016, notre étude se propose de montrer l’utilité de l’audit clinique et
de justifier sa mise en place dans les maternités hospitalières.
Méthodes : Nous avons analysé 213 dossiers d’accouchements compliqués au sein
de la maternité du Centre Hospitalier Préfectoral de Salé dont 57 partogrammes
remplis. Toutes ces femmes étaient prises en charge au niveau de la maternité. Afin
d’explorer les connaissances et la perception des professionnels de santé sur l’audit
clinique interne, nous avons adressé un questionnaire aux prestataires de soins et
conduit des entretiens semi-directifs avec des personnes ressources. L’analyse des
données a été faite selon les critères et dimensions des grilles validées d’évaluation
des dossiers obstétricaux et suivant la démarche de l’audit clinique.
Résultats : L’évaluation initiale, la prescription à l’admission, les examens
complémentaires et la prescription de sortie étaient notés respectivement dans 30,9%
; 37,2% ; 7,8% et 15,9%. Le partogramme permettait de retrouver l’identité de la
sage-femme (33%), la surveillance de l’accouchée (35%), la prise de la voie veineuse
(38,2%), la surveillance de la mère (41,8%), la décision de la césarienne (60%), la
surveillance du fœtus (78,2%), la surveillance obstétricale (89%). Soixante-treize
pourcent des prestataires ne connaissaient pas l’audit clinique interne malgré leur
ancienneté moyenne de 8 ans dans le service. L’amélioration des soins, la diffusion
des protocoles étaient considérés comme les principaux avantages de l’audit clinique
interne. La dispute, la crainte de représailles, la réticence et l’indisponibilité du
personnel seraient les principaux facteurs freinant pour conduire une séance d’audit
clinique interne. Pour sa mise en place, la motivation du personnel pour le
changement, la présence des gynécologues, la réticence du personnel, l’amélioration
de l’environnement de travail, la vulgarisation de l’audit, le renforcement des
compétences du personnel, l’investissement personnel, le leadership et l’engagement
des responsables seraient les facteurs à considérer.
Conclusion : L’audit clinique interne identifie les causes des dysfonctionnements
dans la qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né. Pour sa mise en
place, l’implication, la mise en confiance et la motivation des prestataires de soins
dans le processus en sont la clé.
Mots clés : Audit clinique interne, déterminant, qualité, accouchements, dossier
d’accouchement, partogramme.
iii
ABSTRACT
Context: Clinical audit is in Morocco since the 1990s, but its extension is not
effective despite the efforts of the Ministry of Health. This audit is a systematic and
critical analysis of professional practices. To support the efforts for extension
described in the action plan 2012-2016, this study aims to show clinical audit utility
and justify of its implementation in the maternities of hospitals.
Methods: We analyzed 213 records of births of women who have developed an
obstetric complication in the service and 57 partographs of these women. All these
women were treated in the motherhood. To explore the knowledge and the views of
health professionals on audit we sent a questionnaire to them and realized semistructured interviews with resource persons. Data analysis was made according to the
criteria and dimensions of the assessment grid and following the process of clinical
audit.
Results: The initial assessment, prescription at admission, complementary
examinations and prescription before release were noted respectively in 30.9%,
37.2%, 7.8% and 15.9%. Partographs allowed to find the identity of the midwife
(33%), monitoring after delivery (35%), treatment during delivery (38.2%),
monitoring of the mother (41.8%), fetal monitoring, decision and indication of the
caesarean section (60%),(78.2%), obstetrical monitoring (89%). 73.2% of health
professionals do not know the internal clinical audit despite the average of seniority
of 8 years in the service. Improving care, dissemination of protocols was considered
the main benefits of clinical audit. The dispute, fear of retaliation, reluctance and
personnel unvalaibiliy would be the main disadvantages ton conduce an audit
meeting. For its implementation, staff motivation for quality, availability of
gynecologists, the reluctance of staff, work environment improvement, the
vulgarization of the audit, personal investment, leadership and commitment were
factors to be considered.
Conclusions: The clinical internal audit identifies the causes of the dysfunctions in
maternal and neonatal care. For its implementation, the involvement, confidence
building and motivation of health professionals in the process are the key.
Keywords: Audit, determinants, quality, delivery, delivery record, partograph.
iv
‫اﻟﻤﻮﺟﺰ‬
‫ﻣﻘدﻣﺔ‪:‬‬
‫ﯾرﺟﻊ ﺗﺑﻧﯾﻧﺎ ﻟﻠﺗدﻗﯾق اﻟﺳرﯾري ﻓﻲ اﻟﻣﻐرب إﻟﻰ ﺳﻧﺔ ‪،1990‬وﻟﻛن اﺳﺗﻌﻣﺎﻟﮫ ﻋﻠﻰ ﻣدى أوﺳﻊ ﻻ‬
‫ﯾرﻗﻰ إﻟﻰ اﻟﻔﻌﺎﻟﯾﺔ اﻟﻣﺗوﺧﺎة ﻋﻠﻰ اﻟرﻏم ﻣن اﻟﺟﮭود اﻟﺗﻲ ﺗﺑذﻟﮭﺎ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت واﻟﻌﻼﺟﺎت‬
‫اﻟﻣﺗﻧﻘﻠﺔ‪ .‬اﻟدراﺳﺔ اﻟﺗﻰ ﻗﻣﻧﺎ ﺑﮭﺎ ھﻰ ﺗﺣﻠﯾل ﻧﻘدي ﻟﻠﻣﻣﺎرﺳﺎت اﻟﻣﮭﻧﯾﺔ و ذﻟك ﻟدﻋم ﺟﮭود‬
‫وزارةاﻟﺻﺣﺔ‪.‬وﺗﮭدف ھذه اﻟدراﺳﺔ إﻟﻰ ﺗﺣﻠﯾل ﻣﺣددا ﺗﺗﻧﻔﯾذ اﻟﺗدﻗﯾق اﻟﺳرﯾري ﻓﻲ ﺟﻧﺎح اﻟوﻻدة‬
‫ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﯾﺎت‪.‬‬
‫اﻷﺳﺎﻟﯾب‪:‬‬
‫ﻗﻣﻧﺎﺑﺗﺣﻠﯾل ‪ 213‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣن ﺣﺎﻻت اﻟوﻻدات اﻟﻣﺗﻛﻔل ﺑﮭن ﺑﻌد ﺣﺻول ﻣﺿﺎﻋﻔﺎت أﺛﻧﺎء اﻟوﻻدة‬
‫و‪ 57‬ﻣﻠف ﻟﺗﺗﺑﻊ وﻻدة اﻟﻧﺳﺎء اﻟﻣﺗﻛﻔل ﺑﮭن‪،‬و أرﺳﻠﻧﺎ اﺳﺗﺑﯾﺎن إﻟﻰ اﻟﻣﮭﻧﯾﯾن و ﻗﻣﻧﺎ ﺑﻣﻘﺎﺑﻼت ﻣﻊ‬
‫اﻟﻣﺳؤوﻟﯾن‪ .‬وﻗد ﺗم ﺗﺣﻠﯾل اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت وﻓق اﻟﻣﻌﺎﯾﯾر وﻣﻘﺎﯾﯾس ﻧﻣﺎذج اﻟﺗﻘﯾﯾم و وﻓق ﻋﻣﻠﯾﺔ اﻟﺗدﻗﯾق‬
‫اﻟﺳرﯾري‪.‬‬
‫اﻟﻧﺗﺎﺋﺞ‪:‬‬
‫ﺑﺧﺻوص ﻧﺳب اﻟﺗﻘﯾﯾم اﻷوﻟﻲ ﻟﺗﺗﺑﻊ اﻟوﻻدة‪ ،‬ﺗﺣرﯾروﺻﻔﺔ طﺑﯾﺔ ﻋﻧد اﻟدﺧول‪،‬اﻟﻔﺣوص اﻹﺿﺎﻓﯾﺔ‬
‫و ﺗﺣرﯾر وﺻﻔﺔ طﺑﯾﺔ ﻋﻧد اﻟﺧروج ﻓﮭﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺗواﻟﻲ‪ 30.9 ٪‬؛‪37.2 ٪‬؛ ‪ 7.8٪‬و ‪.15.9٪‬‬
‫ﻛذﻟك ﯾﺗﯾﺢ ﻣﻠف ﺗﺗﺑﻊ اﻟوﻻدة إﻣﻛﺎﻧﯾﺔ اﻟﺗﻌرف ﻋﻠﻰ ھوﯾﺔ اﻟﻘﺎﺑﻠﺔ ﺑﻧﺳﺑﺔ )‪،(33٪‬ﻣراﻗﺑﺔ اﻟﺟﻧﯾن‬
‫أﺧذاﻟورﯾد‬
‫)‪،(89٪‬وطرﯾﻘﺔ‬
‫ﻣراﻗﺑﺔاﻟوﻻدة‬
‫)‪،(41.8٪‬‬
‫ﻣراﻗﺑﺔاﻷم‬
‫)‪،(78.2٪‬‬
‫)‪،(32.2٪‬وﻗراراﻟﻌﻣﻠﯾﺔاﻟﻘﯾﺻرﯾﺔ )‪،(60٪‬وﻣراﻗﺑﺔ اﻟﻧﺳﺎء اﻻﺗﻲ أﻧﺟﺑن )‪73.2٪ .(35٪‬‬
‫ﻣﻧﺎﻟﻣﮭﻧﯾﯾﻧﻼﯾﻌرﻓون اﻟﺗدﻗﯾﻘﺎﻟﺳرﯾرﯾﺎﻟداﺧﻠﻲ ﻣﻊ أﻧﻣﺗوﺳط ‪73.2٪‬اﻷﻗدﻣﯾﺔ ﯾﺑﻠﻎ ‪ 8‬ﺳﻧوات‪ .‬و ﻣن ﺑﯾن‬
‫اﻟﻧﺗﺎﺋﺞ أﯾﺿﺎ أن ﺗﺣﺳﯾﻧﺎﻟرﻋﺎﯾﺔ و ﻧﺷراﻟﺑروﺗوﻛوﻻﺗﺗﻌﺗﺑر اﻟﻔواﺋد اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ ﻟﻠﺗدﻗﯾق‪،‬أﻣﺎ اﻟﺧﻼﻓﺎت و‬
‫اﻟﺧﺷﯾﺔﻓﯾﻌﺗﺑران أھﻣﺎﻟﻌﯾوب‪ .‬أﻣﺎ ﻓﯾﻣﺎ ﯾﺧص اﻟﻌواﻣل اﻟﺗﻲ ﯾﺟب اﻋﺗﺑﺎرھﺎ ﻓﻲ اﻟﺗﻧﻔﯾذ‬
‫‪،‬ﻋزوف‬
‫اﻷﺧﺻﺎﺋﯾﯾن‬
‫ﻓﻧﺟدﺗﺣﻔﯾزاﻟﻣوظﻔﯾﻧﻣﻧﺄﺟﻼﻟﺗﻐﯾﯾر‪،‬وﻛذاوﺟوداﻷطﺑﺎء‬
‫اﻟﻣوظﻔﯾن‪،‬ﺑﯾﺋﺔاﻟﻌﻣل‪،‬ﺗوﺳﯾﻌﻧطﺎﻗﺎﺳﺗﻌﻣﺎﻻﻟﺗدﻗﯾق اﻟﺳرﯾري‪ ،‬اﻻﺳﺗﺛﻣﺎراﻟﺷﺧﺻﻲ اﻟﻘﯾﺎدة وﻛذا‬
‫اﻻﻟﺗزام‪.‬‬
‫ﺧﻼﺻﺔ‪:‬‬
‫اﻟﺗدﻗﯾق ا ﻟداﺧﻠﻲ اﻟﺳرﯾري ﯾﺣدد أﺳﺑﺎب ھذه اﻟﻣﺷﺎﻛل‪.‬ﻟﺗﻧﻔﯾذه ﯾﺟب إﺷراك ﻣﮭﻧﯾﻲ اﻟﺻﺣﺔ ﻓﻲ ھذه‬
‫اﻟﻌﻣﻠﯾﺔ‪.‬‬
‫ﻛﻠﻣﺎت اﻟﺑﺣث‪ :‬اﻟﺗدﻗﯾق اﻟداﺧﻠﻲ اﻟﺳرﯾري‪ ،‬اﻟﻣﺣددات‪،‬اﻟﺟودة‪،‬اﻟوﻻدة ‪،‬ﻣﻠف اﻟوﻻدة ‪،‬ﻣﻠف ﺗﺗﺑﻊ‬
‫اﻟوﻻدة‪.‬‬
‫‪v‬‬
TABLEAU DES MATIERS
I.
INTRODUCTION .............................................................................................. 1
1.
Objectifs de l’étude .............................................................................................. 2
1.1
Objectif général ............................................................................................... 2
1.2
Objectifs spécifiques ........................................................................................ 2
2.
Module conceptuel ........................................................................................... 3
II. MÉTHODE......................................................................................................... 4
2.1 Design de l’étude ................................................................................................ 4
2.1.1 Type de l’étude ................................................................................................... 4
2.1.1Cadre de l’étude ................................................................................................... 4
2.2
Population cible et taille de l’échantillon .......................................................... 4
2.2.1 Définition de la population cible ......................................................................... 4
2.2.2 Les critères d’inclusions ...................................................................................... 5
2.2.3 Les critères de non-inclusion ............................................................................... 5
2.2.4 Taille de l’échantillon ......................................................................................... 5
2.3 Définition des variables de l’étude ....................................................................... 5
2.4 Collecte des données ........................................................................................... 5
2.5 Analyse des données ........................................................................................... 6
2.6 Considérations éthiques ....................................................................................... 6
III. RÉSULTATS...................................................................................................... 7
3.1
Analyse des données des dossiers d’accouchement ........................................... 7
3.1.1 L’archivage et l’accès aux dossiers d’accouchement............................................ 7
3.1.2 La tenue globale du dossier d’accouchement ....................................................... 7
3.1.3 Les informations sociodémographiques des femmes ............................................ 7
3.1.4 L’admission des femmes ..................................................................................... 8
3.1.5 Le séjour des femmes.......................................................................................... 9
3.1.6 La sortie des femmes .......................................................................................... 9
3.2 Analyse des données du partogramme ................................................................10
3.2.1 La présentation du partogramme ......................................................................10
3.2.2 L’identification des prestataires .......................................................................10
3.2.3 La chronologie du travail d’accouchement .......................................................10
3.2.4 La surveillance du fœtus ..................................................................................11
3.2.5 La surveillance de la mère ...............................................................................11
3.2.6 La surveillance obstétricale..............................................................................12
3.2.7 Les thérapeutiques utilisées au cours du travail d’accouchement ......................12
vi
3.2.8 Les actes réalisés au cours du travail d’accouchement ......................................12
3.2.9 La chronologie des événements au cours du travail d’accouchement ................13
3.2.10 L’accouchement ............................................................................................13
3.2.11 Le nouveau-né ...............................................................................................14
3.2.12 La délivrance .................................................................................................14
3.2.13La surveillance immédiate ..............................................................................15
3.3 Perception des prestataires de soins et des personnes ressources sur l’audit clinique
interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières ............................................15
3.3.1 Connaissances, attitudes, et pratiques des prestataires de soins .........................15
3.3.2 Perceptions des personnes ressources sur l’audit clinique interne et sa mise en
place dans les maternités hospitalières ............................................................................19
IV. DISCUSSION ....................................................................................................23
4.1 Forces et limites de notre étude...........................................................................28
4.2 Implications politiques .......................................................................................29
CONCLUSION .........................................................................................................31
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Résultats concernant la présentation du partogramme…………………11
Tableau II : Résultats concernant l’identification des prestataires…………………11
Tableau III : Résultats concernant la chronologie du travail d’accouchement…….12
Tableau IV : Résultats concernant la surveillance du fœtus………………………..12
Tableau V : Résultats concernant la surveillance de la mère………………………12
Tableau VI : Résultats concernant la surveillance obstétricale…………………….13
Tableau VII : Résultats concernant les thérapeutiques utilisées au cours du travail
d’accouchement……………………………………………………………………..13
Tableau VIII : Résultats concernant les actes réalisés au cours du travail
d’accouchement……………………………………………………………………..14
Tableau IX : Résultats concernant la chronologie des événements au cours du travail
d’accouchement……………………………………………………………………..14
Tableau X : Résultats concernant l’accouchement…………………………………15
Tableau XI : Résultats concernant le nouveau-né………………………………….15
Tableau XII : Résultats concernant la délivrance…………………………………..15
Tableau XIII : Résultats concernant la surveillance immédiate……………………16
Tableau XIV: Les avantages de l’audit clinique interne selon les prestataires de
soins…………………………………………………………………………………18
Tableau XV : les inconvénients de l’audit clinique interne selon les prestataires de
soins…………………………………………………………………………………18
Tableau XVI : Les actions pour la mise en place de l’audit clinique interne selon les
prestataires de soins…………………………………………………………………19
viii
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Modèle conceptuel pour l’analyse des déterminants de la mise en place de
l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières…………………………….4
Figure 2 : Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier
d’accouchement……………………………………………………………………....8
Figure 3 : Représentation graphique des résultats concernant les informations
sociodémographiques des femmes…………………………………………………....9
Figure 4 : Représentation graphique des résultats concernant l’admission des
femmes………………………………………………………………………………..9
Figure 5 : Représentation graphique des résultats concernant le séjour des
femmes………………………………………………………………………………10
Figue 6 : Représentation graphique des résultats concernant la sortie des
femmes………………………………………………………………………………10
Figure 7 : Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon
le profil………………………………………………………………………………16
Figure 8 : Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon
l’ancienneté dans la profession et dans le service…………………………………...17
Figure 9 : Cycle de l’audit clinique
Figure 10 : Schéma de l’audit clinique interne « évaluation »
ix
LISTE DES ENCADRÉS
Encadré 1 : Essais de définition de l’audit clinique interne par les prestataires de
soins............................................................................................................................17
Encadré 2 : Raisons de la non-pratique de l’audit clinique interne au Centre
Hospitalier Préfectoral de Salé……............................................................................19
Encadré 3 : Les facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne…...21
Encadré 4 : Les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne…………...22
Encadré 5 : Les préalables à la mise en place de l’audit clinique interne………….23
x
LISTE DES ABRÉVIATIONS
BCF : Bruits du Cœur du Fœtus
CHP : Centre Hospitalier Préfectoral
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins ambulatoires
DP : Direction de la Population
DPMSS : Délégation préfectorale de la Santé de Salé
ENSP : École Nationale de Santé publique
HAS : Haute Autorité de Santé
NV : Naissance vivante
OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS : Organisation mondiale de la Santé
RSRSZZ : Région Sanitaire de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer
% : Pourcentage
xi
I.
INTRODUCTION
La lutte contre la mortalité maternelle demeure une préoccupation permanente pour
les pays en développement où beaucoup d’efforts restent à faire. Malgré les progrès
réalisés au Maroc durant les dix dernières années, le ratio de mortalité maternelle
reste élevé à 112 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (NV) [1]. Afin de
réaliser les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), le Maroc a réitéré son
engagement à réduire la mortalité maternelle de 112 à 50 décès pour 100 000 NV et la
mortalité néonatale de 19 à 12 décès pour 1 000 NV à travers son plan d’action 2012-2016
[1]. Parmi les actions préconisées figurent l’élaboration et la mise en œuvre des
recommandations de bonnes pratiques et l’intégration de l’audit clinique dans la pratique des
prestataires afin d’améliorer la qualité de la prise en charge de l’accouchement et des
complications obstétricales [1].
Bien qu’existant au Maroc depuis les années 1990, l’audit clinique interne n’a été pris en
compte qu’après l’atelier de consensus organisé en 2001 par le Ministère de la Santé [2]. Et à
ce jour, les outils de l’audit clinique sont en cours de validation et sa pratique quasi
inexistante au niveau des maternités hospitalières. Toutefois, le Ministère de la Santé a
développé plusieurs stratégies pour lutter contre la mortalité maternelle à travers les
programmes de santé maternelle qui ont permis une réduction significative de près de 66%
du ratio de mortalité maternelle au cours des dix dernières années [3]. La majorité des décès
maternels surviennent pendant l’accouchement et le post-partum. En effet, les résultats
préliminaires de l’audit confidentiel des décès maternels montrent que 66% décès maternels
rapportés ont eu lieu à l’hôpital et que 86% de ces décès audités sont survenus en postpartum [4]. Selon une étude sur les «near miss» dans les hôpitaux marocains, les
complications obstétricales représentent 11,9‰ des admissions pour accouchement [5].
Si les complications obstétricales sont imprévisibles, mais évitables, une grande priorité est
accordée à la qualité des soins obstétricaux dans les programmes d’accélération de la
réduction de la mortalité maternelle et néonatale. La gestion des ressources, l’organisation
des soins et l’utilisation des compétences sont un facteur déterminant de cette qualité. Pour
cela il est important d’associer des approches d’amélioration continue. L’évaluation des
pratiques professionnelles constitue une démarche intéressante et en cela l’audit clinique
interne est un outil indispensable [6]. C’est une analyse systématique et critique des
prestations et des pratiques professionnelles qui permet de comparer les pratiques de soins à
des référentiels admis en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins
avec l'objectif de les améliorer. Il peut se faire sous forme d’enquêtes critiques sur la qualité
des soins dans les services de maternité. Celles-ci sont importantes car elles sont l'expression
1
d'un engagement à l'amélioration continue de ces services [7]. Selon l’Organisation
mondiale de la Santé (OMS), l’audit clinique fait partie des méthodes les plus
efficaces pour réduire le nombre de décès maternels voire de complications
obstétricales [8]. Des expériences menées dans plusieurs pays ont montré que la prise
en charge des complications obstétricales peut être améliorée par le suivi et
l’évaluation continue des pratiques professionnelles en matière de soins obstétricaux
[9,10, 11, 12]. L’audit clinique est une pratique de la démarche qualité qui consiste à
comparer les pratiques professionnelles à des référentiels qui constituent des
standards de bonnes pratiques [13].
Suite aux multiples expériences qui ont été conduites dans le pays, le Ministère de la
Santé a voulu introduire l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières [14]
et envisage son extension aux maisons d’accouchement alors que toutes les
expériences menées jusque-là sont des projets d’implantation. À travers notre étude,
nous envisageons d’analyser la faisabilité de la mise en place de l’audit clinique
interne dans les maternités hospitalières. Notre hypothèse de recherche est que
l’analyse des pratiques professionnelles basée sur l’exploitation du dossier
d’accouchement et du partogramme est l’un des déterminants qui nous permettent de
justifier la mise en place l’audit clinique et qu’il existe des facteurs facilitants, des
obstacles et des préalables à cette mise en place.
1. Objectifs de l’étude
1.1 Objectif général
Contribuer à la mise en place de l’audit clinique interne au niveau des maternités
hospitalières.
1.2 Objectifs spécifiques

Analyser les facteurs liés à la pratique professionnelle au cours de la prise en
charge des complications obstétricales à partir du dossier d’accouchement et
du partogramme, justifiant la faisabilité de mise en place d’un audit clinique
interne.

Décrire les perceptions des prestataires et des gestionnaires sur la mise en
place de l’audit clinique interne.

Formuler des recommandations pour la mise en œuvre de l’audit clinique
interne au niveau des maternités hospitalières.
2
2. Module conceptuel
Notre modèle conceptuel (Figue 1) s’inspire de la typologie des audits [15].
La qualité de la prise en charge des accouchements dépend de la tenue du dossier
d’accouchement, de l’utilisation du partogramme, de la disponibilité des équipements
et des médicaments essentiels de prise en charge de la mère et du nouveau-né, et de
l’organisation des services et de la coordination entre les différents intervenants dans
les soins maternels et néonatals. Dans notre étude, nous allons nous nous sommes
focalisés sur les pratiques professionnelles.
Pratiques
professionnelle
s
Équipements
et
Médicaments
Ressources
Complications
obstétricales
-Dossier
d’accouchement
-Partogramme
Action d’audit
Facteurs
facilitants
Détermination des
écarts
Préalable
s
Résultats
Recommandations de
bonnes pratiques
professionnelles
Figure 1 : Modèle conceptuel pour l’analyse des déterminants de la mise en place de
l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières
3
Prise en charge des
accouchements
Obstacles
II.
MÉTHODE
2.1 Design de l’étude
2.1.1 Type de l’étude
Nous avons mené une étude rétrospective mixte à visée descriptive portant sur
l’analyse des dossiers d’accouchement et des partogramme. Le volet qualitatif a
concerné les perceptions des prestataires de soins et des personnes ressources sur
l’audit clinique interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières.
2.1.1Cadre de l’étude
Notre étude s’est déroulée dans le service de maternité du Centre Hospitalier
préfectoral (CHP) de Salé au niveau de la Délégation préfectorale du Ministère de la
Santé (DPMS) de Salé dans la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer (RRSZZ). Le
CHP de Salé est un hôpital de premier niveau de référence et en 2013, la maternité a
effectué 7307 accouchements dont 509 césariennes soit un taux de césarienne de 7%.
Les complications obstétricales enregistrées étaient de 426 dont 386 ont été prises en
charge soit un taux de prise en charge de 90,6%. La maternité a enregistré 7273
naissances vivantes. Le taux de mortalité néonatale était de 9 décès pour 1 000 NV et
le ratio de mortalité maternelle déclaré est de 41 décès maternels pour 100 000 NV.
La plupart des femmes qui accouchent au niveau de la maternité du CHP de Salé soit
80% sont « auto-référées ».
2.2 Population cible et taille de l’échantillon
2.2.1 Définition de la population cible
Notre population cible était constituée de tous les dossiers de femmes admises pour
accouchement normal et qui se sont compliquées au niveau de la maternité et les
partogrammes de ces cas compliquées y compris les décès maternels et les mort-nés
pour les femmes admises pour un accouchement normal avec Bruits du Cœur Fœtaux
(BCF) (+) et ayant fait l’objet d’une prise en charge dans le service de maternité du
CHP de Salé.
Pour les questionnaires, notre population cible était constituée par les prestataires de
soins au niveau du service de maternité et pour les entretiens, il s’agissait de
personnes ressources au niveau du CHP de Salé, de la DPMS de Salé, de la DHSA et
de la Direction de la Population (DP).
4
2.2.2 Les critères d’inclusions
Ont été inclus dans notre étude 1)- les dossiers des femmes admises pour
accouchement normal et qui se sont compliquées d’hémorragie, d’infection, de
dystocie, de complications de l’hypertension artérielle et prises en charge dans le
service ou qui seraient décédées ou qui auraient accouché un mort-né frais après
avoir été admises avec des BCF(+). Les dossiers investigués étaient de la période
allant du 1er janvier au 31 décembre 2013 ; 2)- les prestataires de soins impliqués
dans la prise en charge des accouchements et des complications obstétricales au
niveau de la maternité; et 3)- les responsables administratifs du CHP impliqués dans
la prise de décision et les personnes ressources des activités de santé de la
reproduction au niveau de la DPMS de Salé, de la DHSA et de la DP.
2.2.3 Les critères de non-inclusion
Notre étude n’a pas pris en compte les cas de complications à l’admission faisant
l’objet d’un programme opératoire; les cas de complications qui ont fait l’objet d’une
référence à l’échelon supérieur; les accouchements à domicile avec complications
sauf si décès maternel.
2.2.4 Taille de l’échantillon
Notre étude a porté sur 213 dossiers d’accouchement avec complications
obstétricales, décès maternels et mort-nés ; 41 prestataires de soins pour les
questionnaires et 10 personnes ressources pour les entretiens.
2.3 Définition des variables de l’étude
La mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières est notre
variable dépendante; la qualité de la prise en charge des femmes et leurs nouveau-nés
à travers
l’analyse des pratiques professionnelles basée sur
le dossier
d’accouchement et le partogramme d’une part, les facteurs facilitants, les obstacles et
les préalables de la mise en place de l’audit clinique interne du point de vue des
prestataires de soins et des personnes ressources d’autre part sont les variables
indépendantes.
2.4 Collecte des données
La collecte des données a été faite à travers les registres d’accouchement pour
l’identification des cas, puis l’extraction des données des dossiers d’accouchement et
5
des partogrammes. Des grilles validées d’analyse du dossier d’accouchement et du
partogramme ont été utilisées. Un questionnaire a été adressé aux prestataires de
soins. Des entretiens semi-directifs ont été faits avec les personnes ressources. La
collecte a été assurée par l’investigateur principal.
2.5 Analyse des données
L’analyse des données a été faite en quatre (4) étapes :
La première étape a consisté à calculer les pourcentages (%) de réponses positives «
OUI» pour chaque critère du dossier d’accouchement et du partogramme. La
deuxième étape a consisté à analyser ces réponses positives suivant les dimensions
de la grille d’évaluation et la grille de modération de l’audit clinique. Les
pourcentages variaient de 0 à 100 % en tenant compte de la traçabilité et du respect
du protocole de prise en charge pour chaque critère. La troisième étape a consisté à
analyser les questionnaires adressés aux prestataires suivant les informations
générales, les connaissances, les attitudes et pratiques des prestataires de soins des
prestataires de soins en termes d’audit clinique interne. La quatrième étape a
concerné les entretiens avec les personnes ressources. Le contenu des entretiens a été
transcrit, dépouillé et analysé. Les deux premières étapes étaient faites en
collaboration avec une gynécologue experte en santé maternelle et néonatale et
enseignante au CHU de Rabat. Les logiciels Epi-info 2000 et Excel ont été utilisés
pour la saisie et l’analyse des données quantitatives.
2.6 Considérations éthiques
Pour notre étude, nous avons obtenu d’une part l’approbation par la commission de
validation des protocoles au niveau de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP)
de notre protocole d’étude, l’accord des autorités sanitaires de la préfecture de Salé
pour la collecte des données et le consentement éclairé des participant(e)s après la
présentation des objectifs de l’étude. La confidentialité stricte a été observée tout au
long du travail à travers l’anonymat et le traitement personnel des données.
6
III.
RÉSULTATS
3.1 Analyse des données des dossiers d’accouchement
3.1.1 L’archivage et l’accès aux dossiers d’accouchement
Le dossier d’accouchement est accessible à tous les prestataires durant le séjour de la
parturiente dans le service ; or, il n’y a pas de personne responsable de l’archivage.
3.1.2 La tenue globale du dossier d’accouchement
Le pourcentage de réponses positives pour la tenue globale du dossier
d’accouchement varie de 16,6% à 100% (Figure 2). Les prescriptions médicales ne
sont mentionnées que dans 16,6% des dossiers.
18
18. Prescriptions médicales signées (16,6%)
17
17. Prescriptions médicales datées (96,6%)
16
16. Ecriture lisible (99,8%)
Critères évalués
15
15. Observation médicale datée (99%)
14
14. Observation médicale signée (83,6%)
13
13. Numéro dossier (99,8%)
12
12. Identifiant patient (100%)
11
11. Dossier organisé (99,8%)
10
10. Bon état du support (100%)
9. Dossier retrouvé (100%)
9
0%
50%
100%
% de « OUI »
Figure 2 : Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier
d’accouchement
3.1.3 Les informations sociodémographiques des femmes
L’identité de la parturiente ainsi que son adresse, son âge et sa situation familiale
étaient bien notés dans tous les dossiers d’accouchement ; alors que ce dossier ne
contient pas des informations concernant la couverture sociale, la situation
7
professionnelle et un numéro de téléphone pour prévenir la famille et l’entourage de
l’état d’évolution de la santé de la mère et du nouveau-né (Figure 3).
28
28. Autorité parentale (NA)
27
27. Personne à prévenir (0%)
26
Critères évalués
26. Couverture sociale (0%)
25
24
25. Situation familiale (100%)
23
24. Situation professionnelle (0%)
22
23. Téléphone (0%)
21
22. Adresse (100%)
20
21. Age (96,2%)
19
0%
50%
100%
19. Nom et prénom (100%)
% de « OUI »
Figure 3 : Représentation graphique des résultats concernant les informations
sociodémographiques des femmes
3.1.4 L’admission des femmes
La conclusion de l’évaluation clinique initiale était notée sur uniquement 37,2% des
dossiers d’accouchement. La prescription à l’admission et le type de prise en charge
prévue manquaient dans 92,2% des dossiers d’accouchement (Figure 4).
36. Prescription à l’entrée (7,8%)
36
35.Évaluation clinique (37,2%°
34
34. ATCD et facteurs (99,8%)
33
33. Motif d’hospitalisation (87,8%)
32
32. Dossiers des urgences (99,8%)
31
31. responsable de la PEC (93,2%)
Critères évalués
35
30
30. Modalités d’entrée (71,2%)
29
29. Date d’entrée (99,7%)
0%
50%
100%
% de « OUI »
Figure 4 : Représentation graphique des résultats concernant l’admission des
femmes
8
3.1.5 Le séjour des femmes
Les informations relatives à l’évolution et à la prise en charge étaient retrouvées dans
95,1% des dossiers d’accouchement. Par contre sur 69,1% des dossiers
d’accouchement, les comptes rendus des examens complémentaires n’ont pas été
retrouvés sauf pour les 3 dossiers de décès maternels audités (Figure 5)
42
42. Dossier infirmier (100%)
41
Critères évalués
41. Compte rendu opératoire (0,2%)
40
40. Fiche de transfusion (0,3%)
39
39. Fiche d’anesthésie (0,2%)
38
38. Examens complémentaires (30,9%)
37
0%
50%
% de « OUI »
37. Evolution et PEC (95,1%)
100%
Figure 5 : Représentation graphique des résultats concernant le séjour des femmes
3.1.6 La sortie des femmes
La date, l’heure et les circonstances du décès étaient enregistrées pour l’ensemble des
dossiers de cas de décès. La prescription de sortie n’était pas retrouvée dans 84,1%
des dossiers d’accouchement investigués (Figure 6).
47
47. Compte rendu hospitalisation (0,5%)
46
Critères évalués
46. Décès (100%)
45
45. Prescription sortie (15,9%)
44
44. Modalités sortie (40,6%)
43
43. Date sortie (53,9%)
0%
50%
100%
% de « OUI »
Figure 6 : Représentation graphique des résultats concernant la sortie des femmes
9
3.2 Analyse des données du partogramme
Le taux de réalisation des partogrammes était de 36,07%. Il variait selon le type de
complications de 22,22% pour les cas d’infections ; 34% pour les dystocies et 69%
pour les hémorragies.
3.2.1 La présentation du partogramme
Les écrits étaient tous lisibles sur 98,2% des partogrammes examinés (Tableau I).
Tableau I : Résultats concernant la présentation du partogramme
Items
% de « OUI »
Le support papier est en bon état
100%
Les écrits sont tous lisibles
98,2%
Les écrits sont tous indélébiles
100%
Le partogramme est fixé au dossier
100%
3.2.2 L’identification des prestataires
L’identité des prestataires est retrouvée différemment sur les partogrammes. Dans
certains partogrammes, nous avons trouvé l’identité de différents profils de
prestataires (Tableau II).
Tableau II: Résultats concernant l’identification des prestataires
Items
% de « OUI »
Le nom des sages-femmes
33%
Le nom du médecin obstétricien
60%
Le nom de l’anesthésiste
2%
Le nom du pédiatre
2%
Le nom du (ou des) stagiaire (s)
NA*
*NA : Non applicable (critère non formulé dans le dossier)
3.2.3 La chronologie du travail d’accouchement
La modalité de déclenchement de l’accouchement a été enregistrée sur le
partogramme dans uniquement 23,2% (Tableau III).
10
Tableau III : Résultats concernant la chronologie du travail d’accouchement
Items
% de « OUI »
La date et l’heure
100%
La modalité de déclenchement est notée
23,2%
L’horaire de chaque examen est noté
100%
Le respect le rythme horaire
100%
3.2.4 La surveillance du fœtus
Les critères de la surveillance du fœtus étaient enregistrés de 78,2% à 96,4% dans les
partogrammes (Tableau IV).
Tableau IV : Résultats concernant la surveillance du fœtus
Items
% de « OUI »
La présentation du fœtus est notée
92,7%
La variété de présentation est notée à la rupture de la poche des eaux
87,3%
La variété de présentation est notée avant l’expulsion
78,2%
Le niveau de la présentation est noté
96,4%
Le rythme cardiaque fœtal est commenté
92,7%
3.2.5 La surveillance de la mère
La prise de la tension artérielle de la mère était l’acte le plus réalisée et enregistrée à
41, 8% sur les partogrammes (Tableau V).
Tableau V : Résultats concernant la surveillance de la mère
Items
% de « OUI »
Le comportement de la mère est noté
NA
L’évaluation de la douleur est notée
NA
La pression artérielle est notée
41,8%
La température est notée
1,8%
Le pouls est noté
7,3%
11
3.2.6 La surveillance obstétricale
La surveillance obstétricale est appréciable (entre 89% à 100% de réalisation des
critères), sauf pour l’estimation de la quantité du liquide amniotique (Tableau VI).
Tableau VI : Résultats concernant la surveillance obstétricale
Items
% de « OUI »
L’état de la poche des eaux jusqu’à la rupture est noté
94,5%
L’aspect du liquide amniotique est noté
89,1%
L’estimation de la quantité de liquide amniotique est notée
1,8%
L’analyse des contractions utérines est notée
94,5%
La surveillance du col utérin est notée
100%
3.2.7 Les thérapeutiques utilisées au cours du travail d’accouchement
L’heure de pose de la voie veineuse n’était notée que sur 38,2% des partogrammes
sans le plus souvent les noms des médicaments ni celui du prescripteur (Tableau
VII).
Tableau VII : Résultats concernant les thérapeutiques utilisées au cours du travail
d’accouchement
Items
% de « OUI »
L’heure de la pose de la voie veineuse est notée
38,2%
Le nom du prescripteur est noté
10,9%
Le nom des médicaments est noté
29,1%
La voie d’administration des médicaments est notée
20%
La posologie est notée
1,8%
3.2.8 Les actes réalisés au cours du travail d’accouchement
Les actes notés sur les partogrammes étaient le plus souvent la rupture artificielle des
membranes et l’anesthésie et ceux-ci n’apparaissaient que sur la moitié des
partogrammes investigués. Les 5 derniers critères ne sont pas réalisés au niveau de la
maternité du CHP de Salé (Tableau VIII).
12
Tableau VIII: Résultats concernant les actes réalisés au cours du travail
d’accouchement
Items
% de « OUI »
Le sondage urinaire est noté
1,8%
La rupture des membranes est notée
54,5%
L’anesthésie
54,5%
La pose d’une tocographie interne est notée
NA
La pose d’une électrode de scalp est notée
NA
Le pH in utéro est noté
NA
L’oxymétrie de pouls fœtal est notée
NA
L’amnio-infusion est notée
NA
3.2.9 La chronologie des événements au cours du travail d’accouchement
L’heure de la décision de césarienne était le seul événement enregistré sur les
partogramme (Tableau IX).
Tableau IX : Résultats concernant la chronologie des événements au cours du
travail d’accouchement
Items
% de « OUI »
L’heure d’appel et d’arrivée de l’obstétricien est notée
0%
L’heure d’appel et d’arrivée de l’anesthésiste est notée
0%
L’heure d’appel et d’arrivée du pédiatre est notée
0%
L’heure d’appel et d’arrivée des autres professionnels est notée
0%
L’heure de la décision de césarienne
60%
L’heure de transfert au bloc opératoire
0%
3.2.10 L’accouchement
Seulement la césarienne et son indication étaient notées dans 65,6% des
partogramme alors que les autres critères n’étaient notés que dans moins du tiers des
partogrammes (Tableau X).
13
Tableau X : Résultats concernant l’accouchement
Items
% de « OUI »
L’heure de début des efforts expulsifs est notée
0%
Expulsion spontanée
12,7%
Extraction instrumentale et son indication
14,5%
Césarienne et son indication
65,5%
Manœuvres
10,9%
L’état du périnée est noté
25,5%
3.2.11 Le nouveau-né
Les constantes courantes du nouveau-né étaient toutes notées (Tableau XI).
Tableau XI : Résultats concernant le nouveau-né
Items
% de « OUI »
La date et l’heure de naissance sont notées
98,2%
Le sexe
98,2%
Le poids
100%
L’APGAR
98,2%
Le pH du cordon est noté
NA
3.2.12 La délivrance
L’heure, le mode et l’indication de la délivrance étaient notés dans presque 75% des
partogrammes investigués (Tableau XII).
Tableau XII: Résultats concernant la délivrance
Items
% de « OUI »
L’heure et le mode de délivrance sont notés
76,4%
L’indication de la délivrance artificielle est notée
72,7%
La révision utérine est notée
12,7%
L’indication de la révision utérine est notée
1,8%
14
3.2.13La surveillance immédiate
Seulement les constantes de l’accouchée étaient notées dans la surveillance
immédiate pour 35% des partogrammes (Tableau XIII).
Tableau XIII: Résultats concernant la surveillance immédiate
Items
% de « OUI »
La surveillance de l’utérus de l’accouchée est notée
0%
La surveillance des saignements de l’accouchée est notée
0%
La surveillance des constantes de l’accouchée est notée
34,5%
3.3 Perception des prestataires de soins et des personnes ressources sur l’audit
clinique interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières
3.3.1 Connaissances, attitudes et pratiques des prestataires de soins

Les informations générales

Le profil prestataires de soins
58,5% sont des sages-femmes et 85% sont de sexe féminin (Figure 7).
9,80%
19,50%
12,20%
Gynécologue
Sages-femmes
Infirmiers anesthésistes
Infirmiers polyvalents
58,50%
Figure 7: Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon le
profil
15

L’ancienneté dans la profession et dans le service
L’ancienneté moyenne dans la profession était de 14 ans. Celle dans le service était
de 8 ans.
Ancienneté dans la profession
18
16
Ancienneté dans le service
17
15
14,5
14
11
12
12
8,5
10
6,5
8
6
6
4
4
1,5
2
0
Gynécologue
obstétricien
Sage-femme
Infirmier
anestéhsiste
Infirmier
polyvalent
Moyenne
ancienneté
Figure 8 : Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon
l’ancienneté dans la profession et dans le service

Les connaissances sur l’audit clinique interne
Parmi les prestataires de soins au niveau de la maternité du CHP, 73,2% ne savent
pas ce que c’est que l’audit clinique interne. Pour les autres qui avaient une idée, les
définitions possibles variaient et regroupées dans l’encadré ci-dessous.
 Réunion de staff médical et paramédical pour discuter les cas cliniques
colligés à la maternité surtout les cas compliqués
 Discuter des dysfonctionnements à corriger par rapport à une situation
 Contrôle de la qualité du service avec énumération des défaillances
 Etude des cas litigieux au niveau du service avec analyse des
dysfonctionnements
 Processus qui permet d’analyser la prise en charge
 Interprétation des dossiers
Encadré 1 : Définition de l’audit clinique interne
16
Aucun prestataire interviewé n’a déjà bénéficié d’une formation sur l’audit clinique,
mais 44% en ont déjà entendu parler de l’audit clinique interne.
Les tableaux suivants donnent la répartition des avis des prestataires selon les
facteurs encourageants et les facteurs freinant de l’audit clinique interne les plus
évoqués.
Tableau XIV : les avantages de l’audit clinique interne
Type d’avantages
% « Oui »
Cadre d'échange sur la pratique
34,1
Amélioration des soins
95,1
Diffusion de procédures/protocoles
41,5
Amélioration des connaissances
58,5
Rencontre avec l’administration
19,5
Motivation du personnel
29,3
Formation continue
39,0
Codifier les attitudes
2,4
Diminuer la mortalité maternelle et infantile
2,4
Tableau XV : Les facteurs freinant un audit clinique interne
Type d’inconvénients
% « Oui »
Perte de confiance
19,5
Crainte
29,3
Démotivation du personnel
14,6
Dispute
34,1
Absence de leadership
9,8
Disponibilité de ressources humaines
46,3
Insuffisance de ressources matérielles
24,4
Non-respect de l’anonymat
7,3
Absence de confidentialité
17,1
Pas d’inconvénients
2,4
17

Les attitudes et pratiques en matière d’audit clinique interne
Seulement 19,5% des prestataires de soins ont déclaré avoir déjà participé à une
séance d’audit clinique, mais en dehors du CHP Moulay Abdellah de Salé. Pour
12,2%, « l’audit clinique interne » a déjà été pratiqué dans le service sous forme
essentiellement de réunion avec le chef de service et le personnel concerné par un
cas. Pour 87,8% des prestataires, l’audit clinique n’a jamais été pratiqué dans le
service et les raisons avancées et évoquées étaient multiples et variées (Encadré 2).
 Manque de décision de l’administration et absence de note de service
 Absence de réunion de service, mauvaise gestion et laisser-aller
 Méconnaissance de l’audit clinique interne et manque de formation sur
l’audit et la volonté de l’organiser
 Insuffisance de personnel et manque de leader agents
Encadré 2 : Raisons de la non-pratique de l’audit clinique interne au CHP de Salé
Pour la mise en place de l’audit clinique interne selon les prestataires de soins, le
tableau suivant résume les propositions d’actions à entreprendre.
Tableau XVI : Les actions à réaliser pour la mise en place de l’audit clinique interne
selon les prestataires de soins
Conditions
% « Oui »
Formation
75,6
Volonté et mise en confiance du personnel
68,3
Redevabilité du personnel
12,2
Réflexivité du personnel
22,0
Initiative
41,5
Accompagnement de l’administration
46,3
Suivi de la délégation
22,0
Supervision du Ministère
12,2
Motivation du personnel
4,9
Motivation et sérieux du personnel
2,4
18
3.3.2 Perceptions des personnes ressources sur l’audit clinique interne et sa mise
en place dans les maternités hospitalières
Les entretiens que nous avons faits nous ont permis de recueillir des informations sur
l’audit clinique et les facteurs de réussite de sa mise en place.

Perception de l’audit clinique interne
À propos de l’audit clinique interne, l’ensemble des personnes avec lesquelles nous
avons effectué les entretiens sont tous unanimes à dire que l’audit clinique est un
outil important pour suivre la qualité des soins au niveau d’un service. Un participant
a déclaré : «…la prise en charge des accouchements est l’une des activités qui se
prête bien aux audits cliniques, car les protocoles et procédures de prise en charge
des accouchements et des complications obstétricales ainsi que les référentiels de
bonnes pratiques existent…» (Un responsable à la délégation). En plus, les
expériences d’audits qui ont déjà été conduites dans certaines régions du pays et qui
ont montré que l’audit clinique entraine l’amélioration de la qualité de la prise en
charge de la mère et du nouveau-né ont été citées comme sources d’inspiration pour
l’extension de l’audit clinique pour la plupart des interviewés : «…l’audit clinique
est un outil d’amélioration de la qualité de la prise en charge. Il permet une autoévaluation et sa mise en œuvre dépend de la volonté des responsables locaux » (Un
gestionnaire à l’hôpital).

Facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne
Pour l’ensemble des personnes avec qui nous avons fait les entretiens, les facteurs de
mise en place de l’audit clinique sont multiples et multiformes. Ils varient selon le
niveau d’exécution des activités.
Selon un participant, pour mettre en place l’audit clinique interne, il faut «…un
investissement personnel de chacun. Il faut en plus avoir en tête l’intérêt de l’audit »
(Un responsable à l’hôpital). Une circulaire du ministère de la Santé qui définisse les
cas à auditer est importante. Toutefois il a été reconnu par les interviewés que
l’engagement du ministère de la Santé ne fait aucun défaut pour les activités de
promotion de la qualité des soins. Dans ce sens, un participant disait que : «... Toute
action pouvant contribuer à cet objectif (de réduction de la mortalité maternelle)
sera, à priori, soutenue et encouragée » (Un responsable à délégation).
19
L’implication des spécialistes a également été évoquée comme argument en faveur
de la mise en place de l’audit. Ainsi il a été noté le fait que les gynécologues sont
présents dans le service est un facteur de motivation et d’accompagnement du
personnel. Un aperçu des facteurs facilitants est donné par l’encadré ci-dessous.
 La disponibilité et la motivation du personnel de la maternité pour le
changement.
 La présence effective des gynécologues obstétriciens
 L’identification des problèmes à résoudre
 Le caractère interne de l’audit clinique qui ne va concerner que les
prestataires de soins impliqués dans la prise en charge des cas à auditer
 L’adhésion et l’approbation de l’administration de l’hôpital
 L’accompagnement et le suivi des acteurs de terrain
 La mise en œuvre des actions recommandées pour corriger les
dysfonctionnements identifiés
 Une bonne communication sur l’audit clinique interne
Encadré 3 : Les facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne
Concernant les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne, pour certains
interviewés, l’absence de feed-back est le principal obstacle. En effet, «…il n’a pas
de feed-back concernant les défaillances surtout celles sur lesquelles on ne peut pas
agir localement » (Un gestionnaire à l’hôpital) disait l’un d’eux. D’autres ont évoqué
le caractère de l’audit clinique et la surcharge de travail. Ils ont dit : «…en effet, c’est
une structure qui réalise (+/-) 10000 accouchements par an (25 à 30 par jour) dont
7 ou 8 % par césarienne. Ce qui laisse peu de temps pour une activité d’audit » (Un
responsable à la délégation). Pour beaucoup de prestataires, l’audit est perçu comme
« une activité de juristes ou de financier » et est ressentie comme « une menace pour
la sécurité de l’emploi » (Un gestionnaire à l’hôpital). En plus l’insuffisance des
ressources aussi bien humaines que financières était ressortie parmi les obstacles de
la mise en place de l’audit clinique interne. C’est ainsi qu’un participant disait : «…
l’autre barrière que l’on peut citer est sans doute l’insuffisance des ressources
financières qui devront être mobilisées pour mettre en œuvre certaines actions
d’amélioration » (Un responsable à la délégation).
20
Pour un autre participant, les conditions de travail constituaient également un
obstacle important, « l’environnement de travail avec le manque de sang, souvent
manque de place en réanimation et aussi en néonatologie…» (Un gestionnaire à
l’hôpital) L’encadré suivant résume les principaux obstacles tels soulevés par les
personnes interviewées.
 La formation du personnel sur l’audit clinique
 La crainte de représailles et de poursuite judiciaires à l’issue des séances
d’audit
 Le comportement du personnel envers la formation continue
 Le manque d’implication des responsables au niveau de la délégation
 La réticence du personnel du fait que ce sont des cas pris en charge au niveau
de la structure
 L’absence de feed-back pour les défaillances sur lesquelles on ne peut pas
agir localement
 L’environnement de travail marqué par l’insuffisance d’infrastructure
notamment les antennes de sang et la réanimation
 L’absence de prise en compte des recommandations
 Le changement des responsables locaux au niveau du service
 Insuffisance de communication sur les outils d’amélioration de la qualité
 La surcharge de travail
 L’insuffisance des ressources financières pour la mise en œuvre des actions
 La participation des gestionnaires aux séances d’audit
Encadré 4 : Les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne
Pour les préalables de la mise en place de l’audit clinique interne, les participants ont
surtout évoqué son institutionnalisation et de sa vulgarisation. Pour un participant,
«…l’institutionnalisation de l’audit doit aller au-delà de la circulaire ministérielle.
Il faut inciter les gens qui le font en les motivant, car l’audit consomme du temps…»
Pour un autre participant «…on a laissé tomber l’audit confidentiel et on n’a pas
expliqué la complémentarité entre l’audit clinique interne et l’audit confidentiel. En
plus il faut une vulgarisation du mot audit surtout en arabe à travers des dépliants et
autres…» (Un responsable à la DSHA)
21
La majorité des personnes interviewées ont déclaré que l’accompagnement de
l’administration devrait être rassurant et répondant aux besoins. Ainsi un participant
déclarait : «…La position de l’administration et des gestionnaires est à clarifier et il
faut un regard du niveau central. On doit intégrer l’animatrice de la délégation et
surtout la gestion de l’audit doit se faire au niveau local…» (Un responsable à la
DHSA) L’essentiel des préalables évoqués par les personnes interviewées est
présenté dans l’encadré suivant.
 L’investissement humain du personnel
 La formation et la sensibilisation du personnel
 L’investissement de tout le personnel pour la recherche de la qualité
 Un état des lieux des audits déjà effectués
 La préparation, la validation et la diffusion des outils pour l’audit clinique
 La vulgarisation de l’audit
 La clarification de la position des administrateurs et gestionnaires de
programme
 Les mesures d’accompagnement au niveau régional
 L’obligation de réunion périodique au niveau des services
 L’amélioration des conditions de travail
 L’engagement à donner suite aux résultats des audits
Encadré 5 : Les préalables à la mise en place de l’audit clinique interne
22
IV.
DISCUSSION
Pour analyser les déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les
maternités hospitalières au Maroc, nous avons réalisé une étude de cas au niveau de
la maternité du CHP de Salé. Notre étude a consisté d’une part à analyser les
pratiques professionnelles à partir
des dossiers d’accouchements et
des
partogrammes et d’autre part à recueillir les perceptions des prestataires de soins et
des personnes ressources sur la faisabilité de la mise en place de l’audit clinique
interne.
Au niveau de la maternité du CHP de Salé, les dossiers des femmes sont accessibles
à tous les prestataires durant le séjour de la parturiente dans le service ; ce qui permet
de garantir une mise à jour continue pour une prise en charge adéquate. Le
partogramme fait partie intégrante du dossier d’accouchement, décision louable qui
permet la conservation de ce document important pour le monitoring de la mère et du
nouveau-né et qui constitue un document médico-légal dans certaines situations de
confrontation avec la famille de la parturiente. Le CHP de Salé ne dispose pas de
service d’archive centralisé et chaque service assure la conservation des dossiers des
patientes(e)s qui y sont pris en charge. Les dossiers d’accouchement sont constitués
de chemises cartonnées et classés selon la date d’entrée de la femme. Ils sont stockés
dans des armoires murales au niveau d’une salle des suites de couches et il n’y a pas
de personnes responsables de l’archivage ni de protocole d’accès au dossier. Les
enveloppes étant fragiles, un meilleur support pour l’archivage est la première
composante pour assurer une conservation de qualité à long terme des dossiers
preuve de prise en charge des patientes au niveau de la maternité.
Le pourcentage de réponse aux critères de la tenue convenable du dossier
d’accouchement varie de 16,6% à 100% pour le dossier d’accouchement selon la
grille validée que nous avons utilisée [16]. En effet, tous les écrits sur les
partogrammes étaient bien lisibles, tandis que les prestataires de soins notamment le
personnel médical n’ont pas signé les observations médicales dans 83% des dossiers
d’accouchement. Ceci pose un problème de responsabilité dans les actes posés. Le
taux de remplissage de 36,07% des partogrammes dans notre étude est comparable à
celui de la HAS [17]. Pour Mottier M, les résultats observés incitent fortement à
poursuivre la dynamique de qualité et surtout la démarche qualité en obstétrique qui
23
doit se faire avec plus d’indépendance et de responsabilité des prestataires de soins
obstétricaux. Elle doit s’accompagner d’une rigueur accrue dans la tenue des dossiers
d’accouchement et notamment celle du partogramme qui constitue un outil
médicolégal [18].
La modalité d’admission de la femme dans le service de maternité était précisée dans
71,2% des dossiers d’accouchement. La quasi-totalité des femmes sont venues
d’elle-même. Malgré l’importance des conditions de transfert et d’admission des
femmes au niveau des formations sanitaires, cette information n’est pas
systématiquement notée. Pour notre étude, le partogramme permet de retrouver
seulement les noms du médecin obstétricien dans 60% et de la sage-femme dans
32,7%. Ce qui pose le problème de l’identification de la personne responsable de
l’accouchement.
La conclusion de l’évaluation clinique initiale était précisée dans 37,2% des dossiers
d’accouchement. Le compte rendu des examens complémentaires n’est retrouvé que
dans 30,9% et ne concernait que l’échographie d’entrée pour la plupart des cas.
Quant au compte rendu opératoire pour les cas d’intervention obstétricale il n’est
disponible dans aucun des dossiers. Les comptes rendus opératoires sont consignés
dans le registre du bloc. Ce qui ne permet pas une exploitation optimale du dossier
d’accouchement pour les cas de césarienne. Concernant le diagnostic, la variété de la
présentation n’est pas toujours notée (78,2%). Pour la prise en charge, l’indication de
la césarienne était notée seulement dans 65,5% et le mode de délivrance dans 76,4%
des partogramme. Pour les accouchements par voie basse, la modalité du
déclenchement n’était notée que dans 23,2%.
La prescription médicale est la clé d’un traitement de qualité pour une prise en
charge adéquate, alors que la prescription à l’admission et le type de prise en charge
prévu étaient notés dans notre étude sur seulement 7,8% des dossiers
d’accouchement. En l’absence de compte rendu du protocole opératoire dans les
dossiers d’accouchement, il n’est pas possible de retrouver le protocole de prise en
charge post opératoire. Notre étude a retrouvé que la notation de l’heure de pose de
la voie d’abord veineux, les noms des médicaments, la voie d’administration et la
posologie ne dépassait pas le tiers des partogrammes. La surveillance de la mère
durant son séjour à la maternité à travers la pression artérielle, le pouls et la
température étaient notée dans respectivement 41,8%, 7,3% et 1,8% des
partogrammes. Pour le nouveau-né, la date de naissance, le sexe, le poids et le score
24
d’APGAR étaient notés dans plus de 98% des partogrammes. À travers cette analyse
la qualité du traitement pourrait être jugé inadéquate par rapport aux référentielles de
prise en charge des complications obstétricales et une séance d’audit clinique interne
pourrait orienter et rectifier ces dysfonctionnements.
Le suivi des paramètres de soins est réalisé sur la base d’un protocole de suivi qui
doit être disponible dans le service et mis en œuvre pour chaque cas. Pour notre
étude, la prescription de sortie était notée dans 15% des dossiers d’accouchement et
aucun compte rendu d’hospitalisation n’était enregistré. Seule l’heure de décision de
la césarienne était notée dans 60% des partogrammes. Pour la surveillance
immédiate, seulement les constantes étaient notées dans 34,5% des partogrammes.
Le moment de la sortie ainsi que les instructions pour le suivi de la continuité des
soins sont importants et doivent figurer dans le dossier au moment de la sortie de la
femme afin de permettre le suivi de la femme. Pour notre étude, les modalités de
sortie manquaient dans près de 50 % et 40,6% des dossiers. Au Maroc, notre
recherche bibliographique n’a pas retrouvé d’étude d’évaluation de la qualité du
dossier d’accouchement, nous avons utilisé des grilles validées à l’échelle
internationale [16]. Néanmoins ELBAKRI dans son étude sur la qualité de la tenue
du dossier médical au CHP de Khemisset [19] a trouvé des résultats similaires aux
nôtres. Malgré le fait que son étude ait exclu le dossier de la maternité, pour lui, les
dossiers médicaux souffrent d’importantes insuffisances aussi bien dans l’archivage,
le contenu que la structure et que toutes les données et rubriques sont concernées.
Muffler N. et al. dans leur étude portant sur « Scaling up clinical audits of obstetric
cases in Morocco » estiment que la qualité de la tenue des dossiers est importante
pour la réussite de l’audit et que les prestataires qui ont déjà effectué des audits ont
pris conscience de l’importance d’avoir des dossiers de bonne qualité [20]. L’analyse
des résultats obtenus permet de retenir à partir du dossier d’accouchement les critères
sur la modalité d’admission de la femme, la conclusion de l’évaluation initiale, le
compte rendu des examens complémentaires, les comptes rendus opératoires, la
prescription à l’entrée et le type de prise en charge, le compte rendu
d’hospitalisation, la prescription de sortie, la date et les modalités de la sortie comme
éléments clés de mise en place de l’audit [14]. En ce qui concerne le partogramme
les critères que nous devons retenir doivent cibler l’identité des prestataires
notamment l’obstétricien et la sage-femme, la variété de la présentation du fœtus à
l’entrée et avant l’expulsion, la quantité et l’aspect du liquide amniotique, la
25
surveillance de la dilatation du col utérin, des contractions utérines et des BCF, la
modalité du déclenchement du travail pour les accouchements par voie basse,
l’indication, l’heure de décision de la césarienne, le mode de délivrance, les
traitements utilisés au cours du travail d’accouchement y compris l’anesthésie, la
rupture des membranes, la tension artérielle et la température de la mère, le poids et
le score d’APGAR pour le nouveau-né [17]. Ceci garantit la traçabilité de la prise en
charge de la femme à travers le dossier d’accouchement et le partogramme. Il est
également important que les recommandations soient bien documentées pour un
suivi de mise en œuvre effective et efficace [21].
La plupart des prestataires (58,5%) de la maternité du CHP de Salé sont des sagesfemmes. L’ancienneté moyenne était de 14 ans dans la profession et de 8 ans dans le
service de maternité du CHP. Ceci traduit une expérience non négligeable dans la
gestion des accouchements. Cette ancienneté est surtout plus importante chez les
sages-femmes qui constituent la cheville ouvrière des services de maternité.
L’indisponibilité des ressources humaines a toujours été évoquée. Mais pour Muffler
N et al., les causes des dysfonctionnements concernant le personnel sont plus en
rapport avec les compétences des prestataires que le nombre de personnes [20].
Néanmoins le nombre de gynécologues au CHP de Salé constitue un atout pour la
mise en place de l’audit clinique interne. Ils sont au nombre de huit (8) au total,
quoique Leferde E et al ont déclaré qu’un des points faibles de l’implantation est la
réticence de certains spécialistes qui estiment que l’audit clinique n’est pas
applicable dans la pratique quotidienne [22].
Seulement 26,8% des prestataires de soins de la maternité déclarent savoir ce que
c’est que l’audit clinique interne. Plusieurs causes permettent d’expliquer le niveau
insuffisant de connaissances des prestataires. Ce sont entre autres le manque
d’informations et de formations sur l’audit clinique. Les définitions énoncées sont
très proches de la définition de l’audit clinique telle qu’une démarche d’analyse, de
discussion et de correction de dysfonctionnements. Par contre on note des confusions
entre l’audit clinique et le contrôle, le staff médical, les autres réunions de service ou
les rencontres avec l’administration pour la résolution de problèmes de service. Pour
les prestataires de soins, l’audit clinique interne est une activité qui présente
beaucoup d’avantages qui sont comparables à ceux qui avaient été décrits par
Muffler N en 2007 [20] notamment l’amélioration de la qualité des soins, le
changement de comportement de l’équipe pour la standardisation des procédures,
26
mais aussi la crainte d’être tenu pour responsable. La répétition des séances d’audit a
permis selon lui de surmonter ces obstacles et de créer une atmosphère plus ouverte
au cours des réunions. Ces facteurs sont également appréciés différemment selon le
profil du prestataire et le niveau de responsabilité. Il parait de ce fait que
l’engagement dans la mise en place de l’audit clinique interne nécessite une bonne
compréhension du processus général de l’audit clinique. En effet l’adoption d’un
langage commun est particulièrement importante, car l’utilisation d’une terminologie
incohérente et/ou incomprise peut créer des problèmes entre personnels ayant un
profil et une formation différente [23].
Pour assurer la mise en œuvre de l’audit clinique interne, les principales actions à
mener sont par ordre d’importance la formation de l’ensemble du personnel sur
l’audit clinique, la volonté des responsables du service et de l’administration du
CHP, l’accompagnement de l’administration pour les activités qui visent à améliorer
et maintenir la qualité des soins et l’initiative et le leadership du personnel lui-même.
Pour cela nos résultats corroborent ceux de Muffler N et al. pour la mise à l’échelle
de l’expérience de l’audit clinique à toutes les structures sanitaire au Maroc [20].
Notre étude a mis en évidence des facteurs qui sont comparables à ceux décrits par
d’autres études telles que l’analyse d’implantation de l’audit clinique dans l’hôpital
Alhassani de Casablanca [22] ; le projet d’implantation de l’audit clinique au niveau
de la maternité de Settat [24] ; l’évaluation des pratiques professionnelles à travers le
rapport du projet d’audit clinique basé sur des critères au niveau de l’hôpital
Mohamed V de Séfrou [25] et l’intensification des audits clinique des cas
obstétricaux au Maroc [20]. Selon Leferde E et al, l’implantation de l’audit clinique à
l’hôpital Alhassani de Casablanca a connu des composantes fortes assez importantes
qui ont motivé des recommandations concernant entre autres l’engagement des
médecins spécialistes, l’incitation à une bonne tenue des dossiers patients [22].
Même si son étude a concerné un service de chirurgie nos conclusions sont
comparables en ce sens qu’il faut des leaders et un leadership local pour promouvoir
les bonnes pratiques et offrir une coordination ainsi qu’une mise en place des
changements. Pour Deldou E et al, l’importance des changements qui découlent de
l’implantation de l’audit clinique sur l’amélioration de la qualité des soins
recommande la prise en considération de mesures d’accompagnement pour assurer la
pérennisation de l’audit clinique [24]. Pour lui l’audit clinique témoigne d’une
volonté des professionnels à s’autoévaluer. Ces résultats corroborent les nôtres en
27
mettant l’accent sur la réflexion critique, l’attitude de la direction, l’information et la
communication, la formation continue du personnel. Pour Lafti et al, la conduite de
l’audit clinique a permis de créer une dynamique au sein de l’équipe de l’hôpital
Mohamed V de Séfrou [25]. Son étude est comparable à la nôtre dans le sens que la
formulation et l’importance d’intégrer tous les professionnels impliqués dans la prise
en charge du problème de santé à auditer, la formation de toute l’équipe chargée de
la prise en charge des cas et l’utilisation des standards nationaux sont les principales
recommandations pour la réussite du projet d’implantation de l’audit clinique au
niveau de la maternité d’après les interviewés. Enfin selon Muffler et al, pour réussir
l’application de l’audit clinique, il est nécessaire de favoriser l’acceptation des audits
par les professionnels de santé non pas comme une menace ou une perte de temps,
mais qu’ils reconnaissent ses avantages pour leur propre développement
professionnel et la qualité des soins qu’ils prodiguent [20]. Ceci se retrouve dans
notre étude à travers la vulgarisation de l’audit par exemple.
4.1 Forces et limites de notre étude
Notre étude a permis de faire une analyse de la qualité de la tenue du dossier
d’accouchement et du remplissage du partogramme. Elle a permis d’identifier des
éléments importants dans les pratiques professionnelles qui prouvent la nécessité de
la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières. L’audit
clinique est indispensable dans la démarche qualité des activités de soins des
établissements de santé. Il permet de juger à posteriori la pertinence des actions de
correction qui vont être mises en place suite aux recommandations des audits. Nous
avons analysé 213 dossiers d’accouchement dont 57 partogrammes même si
l'ANAES recommande un échantillon de50 à 100 dossiers. Cette analyse a été menée
de manière rétrospective et de ce fait, les prestataires de soins n'ont pas pu modifier
leurs pratiques, comme cela aurait pu être le cas dans une démarche prospective,
biaisant les résultats.
De plus, nous avons associé une experte gynécologue pour l’appréciation de la prise
en charge des cas. Mais comme l’analyse des dossiers et des partogrammes a été faite
par la même personne, l’appréciation et l’interprétation des différents critères du
dossier d’accouchement et du partogramme ont conservé une certaine cohérence de
traçabilité suivant les critères des grilles utilisées. Ces grilles présentent l’intérêt
d’être le fruit d’un consensus d’experts et validé par des expérimentations à l’échelle
28
internationale dans des contextes de pays à ressources limitées. La méthode utilisée
peut être soumise à la critique. Notamment, le choix du site d’étude et la
représentativité de notre population choisie peuvent être discutés ; or les ressources
et le temps ont été des limites pour nous.
4.2 Implications politiques
Il nous apparait à l’issue de cette étude un certain nombre de points pour lesquels des
recommandations pertinentes de mise en œuvre permettraient la mise en place de
l’audit clinique interne au niveau des maternités hospitalières au Maroc avec plus
d’engagement.
Pour l’équipe de la maternité du CHP de Salé
 Assurer un bon archivage et conservation des dossiers du service à travers des
supports durable ;
 Désigner un responsable des dossiers chargé du classement et de la recherche
des dossiers ;
 Assurer un remplissage complet et exhaustif du dossier d’accouchement et
du partogramme ;
 Créer une culture de communication et de confiance dans le service par
l’instauration de réunions de service et staffs cliniques
Pour la Direction du CHP de Salé
 Mettre à disposition du service de maternité une salle pour les rencontres du
service ;
 Accompagner l’équipe à la mise en place d’un comité d’audit clinique ;
 Accompagner et encourager la maternité pour la mise en place de l’audit
clinique interne à travers la formation et le suivi de la mise en œuvre des
activités ;
 Accompagner l’équipe de la maternité pour répondre aux recommandations
des séances de l’audit clinique car sans cela pas la peine de faire l’audit si les
problèmes sont relatifs aux équipements
29
Pour la Délégation Préfectorale de la Santé de Salé
 Assurer la disponibilité de la documentation (guide et outils) de l’audit
clinique ;
 Organiser des formations en matière de l’audit clinique interne et ses
bénéfices
 Appuyer la mise en place de l’audit clinique interne au niveau de la maternité
du CHP ;
 Assurer le suivi et la supervision des activités d’audit clinique au niveau de la
maternité du CHP.
Pour le Ministère de la Santé
 Mettre en place un comité national de l’audit clinique ;
 Assurer les moyens nécessaires pour la formation des équipes sen audit
clinique
 Vulgariser l’audit clinique interne à travers un plan de communication qui
intègre toutes les structures concernées par la santé maternelle et la qualité
des soins ;
 Institutionnaliser l’audit clinique interne en mettant en place des critères
incitatifs de sa mise en place ;
 Rendre obligatoire les audits cliniques internes au niveau de tous les hôpitaux
 Assurer un suivi rigoureux des activités de qualité des soins en général et de
l’audit clinique interne en particulier.
30
CONCLUSION
L’audit clinique interne identifie les causes des dysfonctionnements en rapport avec
l’admission, le diagnostic, la qualité du traitement, le suivi du traitement et la sortie
et/ou le décès de la femme. Il demeure une démarche efficace pour l’amélioration
des pratiques professionnelles pour des soins de qualités. Il est tributaire de la qualité
des supports d’informations dont le dossier d’accouchement et le partogramme mais
aussi des référentiels de bonnes pratiques cliniques. Sa mise en place dans les
maternités hospitalières au Maroc au-delà du leadership des responsables des
structures de santé devra passer par un changement de comportement des prestataires
de soins. Cela nécessite de vastes campagnes de sensibilisation et d’informations
pour la vulgarisation du concept d’audit clinique et l’instauration d’une culture de
confiance des prestataires et de communication au sein des maternités.
31
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Casablanca », Mémoire INAS, 2006
[23] National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practices in clinical audit
Abingdon, Radcliff Medical Press, 2002, ISBN 1-8577-97661 (17)
[24] Deldou E « Projet d'implantation d'audit clinique au niveau de la maternité de l’hôpital
Hassan II de Settat », Mémoire INAS, 2006
[25] Lafti O « Évaluation des pratiques professionnelles : Rapport du projet de l’audit clinique
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[26] De Brouwere V, Lerberghe WV. « Réduire les Risques de la Maternité : Stratégies et
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[29] Saizonou J, Ouebdo EM, Dujardin B.« Maternal Deaths Audit in Four Benin Referral
Hospitals: Quality of Emergency Care Causes and Contributing Factors ». African Journal of
reproductive health, 2006, vol.10, n°3, p.28-40
[30] Saizonou J, De Brouwere V, Vangeenderhuysen C, Dramaix-Wilmet M, Buekens P,
Dujardin B. « Audit de la qualité de prise en charge des « échappées belle » (near miss) dans
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Francophone/Santé, 2006, vol.16, n°1, p.33-42
[31] May-Tsonga S, Meye JF, Tagne A, Ndombi I, Diallo T, Oksana L. et al. « Audit de la
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[32] Graham W, Wagaarachchi P, Penny G, McCaw-Binns A, YeboahAntwi K, Hall MH. «
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[33] Pirkle C, Niyibizi J, Dumont A, Zunzunegui MV « Évaluer la qualité des soins
obstétricaux dans les pays à ressources limités à l’aide de l’audit basé sur des critères »
ANNEXES
ANNEXES
Annexe n°1 : Etat des connaissances sur l’audit clinique
À travers cette revue de littérature, nous avons procédé à une description des concepts de
l’audit (audit clinique, le cycle de l’audit, les approches de l’audit, la typologie de l’audit) et
du processus de mise en œuvre de l’audit type revue de cas.
1. L’audit clinique
1.1. Définition de l’audit clinique
L'Agence National d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) définit l’audit clinique
comme étant « une méthode de diagnostic orientée vers l’action dont le but est d’améliorer la
qualité des soins délivrés aux personnes soignées et la réalisation induit des changements dans
la pratique des professionnels de santé » [6].Il s’agit d’une analyse systématique et critique de
la qualité des soins médicaux, y compris les procédures utilisées pour le diagnostic et le
traitement, l’utilisation des ressources, les résultats et la qualité de vie pour le patient et de ce
fait, il ressemble sur beaucoup d'aspects à l'assurance qualité ou à la gestion de la qualité
totale [26]. L’audit clinique une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles par
comparaison à un référentiel [6, 27].
1.2.Cycle de l’audit clinique [8,14, 23]
L’audit clinique est un processus systématique d’amélioration des pratiques cliniques en se
fondant sur les conclusions tirées de chaque étape. Il s’agit donc d’un cycle qui comprend
théoriquement six étapes qui se succèdent (Figure 9).
Choisir le thème
ou le type de
Fixer les
standards
Réévaluer la
pratique
Mesurer la
pratique actuelle
Mettre en place
les changements
Analyser les
écarts et définir
Figure 9: Cycle de l’audit clinique
1.3. Approches d’audit clinique
Selon Ronsmans C [7], il existe autant de démarches d’audit et de vues sur comment les faire
qu’il existe d’auteurs sur le sujet. On distingue trois approches.
1.3.1. La revue de cas [21, 29, 30].
L’audit clinique type « revue de cas » est une analyse systématique [31] et approfondie du
dossier du patient hospitalisé pour identifier les problèmes de prise en charge, les causes de
ces problèmes et trouver des solutions. Il s’agit d’une évaluation interne avec la participation
active des personnes qui ont pris en charge le cas. La technique est simple et ne nécessite pas
de moyens particuliers, si ce n’est des dossiers bien tenus. L’objectif est de vérifier que le
processus global de soins est conforme aux standards souhaités par le service. Il fonde
l’approche de qualité sur l’autoévaluation par l’équipe de soins en suivant une méthode de
vérification des standards cliniques et managériaux depuis l’admission jusqu’à la sortie du
patient. Il nécessite des réunions régulières avec l’ensemble des personnels impliqués dans les
soins.
1.3.2. Les enquêtes confidentielles sur les décès maternels [8,14, 29].
Elles sont axées sur les décès. Il s’agit d’un audit externe par une équipe multidisciplinaire
afin identifier les facteurs ‘évitables’. Elles sont généralement organisées par le gouvernement
et peuvent être menées au niveau national ou régional. Les résultats sont publiés dans des
rapports périodiques et incluent des recommandations pour l’amélioration des services. Il n’y
a cependant aucune obligation pour les professionnels de répondre aux recommandations et il
n’y a pas d’évaluation systématique des changements mis en place. Elles sont utiles pour
modifier les politiques ou élaborer de nouvelles orientations pour la prise en charge.
1.3.3. L’audit basé sur les critères [8, 32, 33].
La démarche d’audit basé sur les critères commence par le choix d’un thème à explorer et un
accord sur un nombre limité de critères avec des cibles à atteindre. Les données sont obtenues
à partir des dossiers. Son avantage est qu’elle permet d’avoir l’information sur un grand
nombre de cas et les données peuvent être récoltées par une personne externe.
1.4.Typologie de l’audit clinique interne [15]
Selon AutissierD [15], on distingue trois types d’audits internes.
 L’audit interne « évaluation » a pour objectif de déterminer des recommandations à
partir d’un référentiel et d’une réalité bien circonscrite. Il permet de mesurer les
différences entre un réel et un souhaité. Les résultats de l’audit se matérialisent par des
recommandations qui mentionnent une obligation de correction sur des points jugés
déviants par rapport à un référentiel connu et partagé. Ces recommandations donnent
lieu à un retour d’audit qui jugera de la validité des actions entreprises (Figure 2).
 L’audit interne « exploration » est énoncé sous forme d’interrogations. Il permet de
construire des éléments qui seront ensuite utilisés pour la décision.
 L’audit interne « explication » est une évaluation soit d’une situation ou d’un
diagnostic sur un point qui suscite l’interrogation, soit d’un problème qui se pose à
tout ou partie de l’organisation. Il recherche des explications et propose des solutions à
mettre en œuvre.
Référentiels
Recommandations
Détermination
des écarts
Réalité à
observer
Ressources
Action d’audit
Résultats
Figure 10 : Schéma de l’audit clinique interne « évaluation »
2. La conduite d’un audit clinique type « revue de cas » [13, 14, 17, 19]
2.1.La préparation de la séance d’audit
La séance de revue de cas nécessite une préparation préalable qui se déroule avant chaque
séance. Elle consiste à identifier les cas correspondant au thème/groupe de pathologies
sélectionnées et les décès du mois précédent. L’identification des cas peut être confiée à
l’ensemble du personnel soignant qui peut alors, chaque fois qu’il a entre les mains un cas,
mettre un code sur le dossier pour qu’il puisse être mis de côté au moment de l’archivage ou
être facilement identifié dans les archives lors de la sélection. Une personne peut également
être désignée pour identifier de façon périodique les cas sur l’ensemble des admissions
pendant une période définie, ou passer en revue tous les dossiers des patientes qui ont été
hospitalisées au service pour identifier les cas.
2.1.1. Sélectionner les cas à revoir
Pour la sélection des cas, parmi ceux identifiés un à deux dossiers maximum pourront être
audités par séance. Le choix peut s’opérer soit par tirage au sort, soit de manière à assurer une
diversité des cas, soit pour répondre à des préoccupations particulières à un moment donné.
Pour les décès maternels, il est recommandé de les auditer tous.
2.1.2. Mener un entretien avec la patiente et sa famille
Il s’agit de recueillir la perception d’un échantillon de patients sur la qualité des soins qui leur
ont été fournis. Diverses méthodes sont utilisées et il appartient à l’équipe hospitalière
d’identifier les moyens les plus appropriés et les plus viables pour maintenir l’opportunité de
recueillir de façon régulière la perception et les attentes des malades et de la population vis-àvis de services et des professionnels de santé.
2.1.3. Inviter les personnes concernées
Les personnes appelées à participer aux séances d’audit seront choisies par les responsables
de la maternité avec la collaboration des personnes ressources. Classiquement on retrouve
deux types de participants au processus d’audit.
 Des membres permanents
Il peut s’agir de membres de l’équipe dirigeante de l’hôpital avec la présence des responsables
de la maternité. Ce qui devrait leur permettre de prendre connaissance des problèmes discutés,
de prendre part aux propositions de solutions et d’assurer le suivi de l’application des
recommandations. La présence du directeur peut permettreune plus grande rapidité dans la
mise en œuvre des décisions gestionnaires et pousser l’administration à s’impliquer davantage
dans la mobilisation de ressources nécessaires à l’amélioration de la qualité des soins, la
facilitation des rencontres et la communication entre la maternité et les autres services.
 Des membres non permanents
Il s’agit de ce sont ceux qui sont impliqués directement dans la prise en charge de la patiente
(sages-femmes, infirmières, gynécologues, réanimateurs, médecins, ou toute autre personne
ayant pris en charge le cas) et de ceux qui sont impliqués indirectement (responsables du
centre de transfusion, du laboratoire, du service de radiologie, des prestataires des centres
périphériques qui réfèrent des patientes). La présence des autres cliniciens du service, même
quand ils ne sont pas impliqués dans la prise en charge du cas audité, est recommandée, car
ces audits sont une opportunité d’échanges où les conduites à tenir peuvent être revues, les
pratiques discutées et les connaissances échangées. Il faut cependant faire attention au nombre
de participants à une séance d’audit (maximum 15 participants pour que les participants soient
à l’aise lors des discussions) et au délai d’envoi des invitations (1 semaine pour permettre
pour prendre les dispositions).
2.1.4. Préparer le résumé du dossier à auditer
L’ensemble des éléments du dossier médical est passé en revue et un résumé clair, concis et
structuré est fait et qui trace « brièvement » les principales étapes de la prise en charge du
patient depuis son admission jusqu’à sa sortie de façon à donner aux participants une idée de
l’histoire clinique du cas.
2.1.5. Préparer la salle où se déroulera l’audit
Une salle assez spacieuse pour contenir tous les participants doit être prévue pour les revues
de cas. Elle doit être adaptée pour permettre la participation de tous.
2.2. Le déroulement d’une séance d’audit
La séance d’audit proprement dit démarre par la revue des recommandations de la séance
précédente, la présentation du résumé du cas à auditer et du résultat de l’entretien avec la
patiente et sa famille. Ensuite la discussion du cas peut être entamée. L’objectif de cette
discussion est d’identifier les principaux dysfonctionnements dans la prise en charge et les
causes de ces dysfonctionnements, puis discuter et proposer des solutions. Pour que la
discussion soit structurée et puisse aborder tous les points de prise en charge, l’utilisation
d’une grille de conduite de l’audit clinique est souhaitable. L’utilisation de cette grille peut
paraître fastidieuse au départ lorsqu’on la suit point par point. Mais une fois qu’elle est bien
intégrée, le modérateur peut s’en détacher petit à petit tout en respectant son esprit et donc la
systématique. La grille permettra de passer en revue toutes les étapes du parcours de la
patiente depuis son admission (et même avant) jusqu’à sa sortie de l’hôpital en vue
d’identifier les dysfonctionnements et leurs causes. C’est aussi très important de souligner et
de noter les éléments qui fonctionnent bien et les facteurs de réussite. Cela doit permettre de
positiver et de rappeler les acquis et les forces du service.
2.2.1. Identifier les dysfonctionnements
Ces dysfonctionnements peuvent être en rapport avec l’itinéraire (conditions de transfert),
l’admission (qualité et délai d’examen à l’entrée, qualité et délai de mise en condition), le
diagnostic (adéquation du diagnostic, délai de diagnostic), le traitement (adéquation du
traitement, délai dans la prise en charge), le suivi des soins (qualité du suivi, conditions de
suivi), la sortie (adéquation du moment de sortie, explications données à la patiente, suivie
après la sortie), etc. Le recours aux protocoles thérapeutiques explicites et aux standards de
qualité permet de comparer ce qui a été fait avec ce qui devrait être fait et de voir dans quelle
mesure il y a eu un écart (le dysfonctionnement). Les dysfonctionnements sont donc identifiés
en comparant la prise en charge du cas aux standards et référentiels de bonne pratique. C’est
dire tout l’intérêt que représentent des standards explicites pour que l’équipe puisse apprécier
dans quelle mesure la prise en charge a été ou non adéquat.
2.2.2. Identifier les causes des dysfonctionnements.
Chaque fois qu’un dysfonctionnement est identifié, il faudra au fur et à mesure analyser les
causes de ce dysfonctionnement. Ces causes peuvent être en relation avec le personnel, les
médicaments, l’équipement, les protocoles, la gestion et l’organisation des soins, la Patiente
et/ou sa famille. Il est important de souligner que l’équipe n’est pas tenue de toujours trouver
coûte que coûte une cause ou une solution à tous les dysfonctionnements au moment même de
l’audit. Il conviendra de prioriser les dysfonctionnements et leurs causes pour concentrer son
énergie sur la résolution des problèmes les plus importants et les plus vulnérables. Un autre
point important c’est que lorsque les dysfonctionnements sont en lien avec le comportement
du personnel, les personnes impliquées sont mal à l’aise pour aborder cette partie et s’attarder
sur la cause. Ceci est normal surtout au début tant que la confiance n’est pas encore établie au
sein du groupe et qu’ils ne sont pas rassurés du rôle d’abord éducatif de l’audit (il faut
continuellement rappeler aux participants l’objectif de l’audit).
2.2.3. Choisir les problèmes les plus prioritaires
Une fois que l’ensemble des dysfonctionnements et leurs causes sont identifiés et discutés,
l’équipe doit choisir parmi l’ensemble de ces causes celles qui sont les plus prioritaires et
lister les problèmes en fonction de la faisabilité des solutions. Une fois ces causes prioritaires
retenues, l’équipe doit alors discuter pour chacune d’entre elles, quelles sont les solutions à
mettre en place pour éviter que ça ne se reproduise.
2.2.4. Élaborer des recommandations
L’élaboration des recommandations obéit à certaines règles. Les recommandations doivent
être pertinentes, spécifiques, réalisables et préciser le délai de réalisation. La personne
responsable de l’application de chaque recommandation doit être identifiée. Les responsables
de la maternité et de l’hôpital doivent mettre en place des mécanismes de suivi et de
"contrôle" pour faire en sorte qu’une décision prise par l’équipe puisse être suivie
continuellement.
2.2.5. Faire la synthèse du cas
Lors de la séance d’audit, les commentaires sur les points clés qui se dégagent de la
discussion sont notés par le rapporteur. Ce dernier doit à la fin de la séance, présenter à
l’équipe une synthèse de ces éléments pour s’assurer qu’il n’a rien omis et qu’il n’a rien
ajouté non plus. La synthèse doit comporter les différents dysfonctionnements identifiés, les
facteurs en cause pour chacun des dysfonctionnements, les recommandations pour chaque
facteur en cause et les personnes responsables de l’application de chaque recommandation.
2.3. Réévaluation de la pratique
De façon périodique, l’équipe procédera à l’évaluation des résultats des audits pour en
apprécier l’apport. Cette évaluation constitue l’étape qui boucle un cycle d’audit, mais pas le
processus. Elle permet de revoir le processus d’audit, la pertinence des standards de qualité
sélectionnés, mais aussi et surtout l’apport en termes d’amélioration de la qualité des soins
avec les dysfonctionnements et les recommandations. C’est sur base de ces évaluations
régulières que des décisions peuvent être prises par l’équipe pour renforcer les acquis et
réduire les obstacles. L’amélioration de la qualité des soins peut être estimée à travers la
réduction des dysfonctionnements identifiés et la réduction des facteurs en cause.
L’évaluation de la proportion de recommandations mises en place peut renseigner sur
l’engagement des professionnels et sur la faisabilité des recommandations.
3.Facteurs de réussite d’un audit type revue de cas
3.1.Établissement des rôles et fonctions
Pour que les audits puissent être bien conduits, une distribution et une clarification des rôles
entre les différents membres sont souhaitables.
3.1.1. Qui pilote la démarche ?
Les personnes qui vont piloter les audits auront pour tâche de veiller à ce que le processus soit
maintenu. Ils devront donc s’assurer que les séances sont tenues aux dates fixées, les règles du
jeu établies au départ sont respectées, les recommandations appliquées et le processus d’audit
évalué périodiquement. Il est donc préférable que les personnes qui vont piloter ces audits
aient une fonction de responsabilité au sein de l’hôpital et de la maternité et aussi que ce soit
une équipe et non une seule personne. Enfin il faut choisir des personnes ayant une crédibilité
et un certain leadership qui leur permettent d’entraîner les équipes dans cette démarche et leur
donner le goût de continuer.
3.1.2. Qui prépare et présente les cas à auditer ?
Cette tâche doit assurer par un des membres de l’équipe qui a pris en charge le cas.Cela
permet de responsabiliser les prestataires qui doivent rendre compte de leurs actes, mais il
existe un risque que les faits soient modifiés ou omis s’il y a une négligence ou une erreur de
la personne qui a préparé la présentation du cas.
3.1.3. Qui modère ?
Le rôle du modérateur est de veiller à distribuer la parole entre les membres de l’équipe.
Souvent, les médecins ont tendance à monopoliser la parole et à laisser peu d’espace à
l’expression des sages-femmes et infirmières. Il facilite le consensus, gère les conflits et
permet aborder tous les éléments et étapes de prise en charge de la patiente. Pour ce faire, le
modérateur doit avoir des habiletés de communication et des compétences en animation de
groupe, resté neutre dans le débat sans parti pris. Il est préférable que la modération se fasse
par les mêmes personnes, à tour de rôle, pour acquérir la technique et maitriser les différentes
grilles.
3.1.4. Qui fait la synthèse ?
Le rapporteur est responsable de la synthèse. Son rôle est de noter les éléments qui ont bien
fonctionné et les facteurs qui ont aidé au bon fonctionnement, les principaux éléments
identifiés, les facteurs en cause de ces dysfonctionnements et les recommandations émises
pour pallier à ces dysfonctionnements ainsi que les noms des personnes responsables de
l’application de ces recommandations. Il présente à la fin de la séance une synthèse de tous
ces éléments aux participants pour les valider et remet une copie à la (ou les) personne(s)
responsable du suivi des recommandations.
3.1.5. Qui a la responsabilité du suivi ?
Les recommandations doivent être appliquées par les personnes désignées, au moment de
l’audit, comme responsables de leur application. Le suivi de l’application des
recommandations peut être assuré par le ou les responsables des différents services impliqués.
3.2.Les règles du jeu
3.2.1. Charte de bonne pratique
Chaque équipe d’audit, avant de commencer la première séance, doit se mettre d’accord sur
une charte de comportement des uns envers les autres pendant et entre les réunions. La
confidentialité, le respect mutuel et les règles de communication doivent faire partie de cette
charte et celle-ci devra être signée par tous les membres comme signe d’engagement.
3.2.2. Rythme et moment des réunions
Les recommandations suggèrent un rythme mensuel d’audit et il est préférable de décider à
d’un jour fixe permettant aux membres permanents de prendre leur disposition et d’inscrire le
processus d’audit dans le calendrier de la maternité. En général la durée moyenne pour auditer
un cas va dépendre de la complexité des dysfonctionnements observés, du nombre de
participants et de la qualité de la modération.
3.2.3. Absence de sanction
Tous les participants doivent être assurés que les responsables n’utiliseront jamais les
éventuelles erreurs identifiées pour les sanctionner.
3.2.4. Confidentialité
L’anonymat des personnes impliquées dans la prise en charge du cas audité est difficile à
préserver puisque cet audit est mené par ces mêmes personnes. Néanmoins, les informations
et les problèmes identifiés lors des audits ne doivent pas être divulgués en dehors de l’équipe.
Cela va dépendre du sens de l’éthique des personnes présentes à l’audit et de la pression
sociale exercée par ces personnes pour décourager toute rupture de confidentialité.
4. Facteurs d’influence des audits [14]
Les audits clinique sont accompagner de facteurs facilitants (ressources en matériel et en
personnel, l’engagement et l’appui de l’autorité administrative, les ressources nécessaires
pour le changement, la volonté et l’engagement de l’équipe de la maternité, un contexte
favorable à la critique constructive et un environnement non menaçant, un appui aux équipes
hospitalières en méthodologie de l’audit), d’obstacles (les croyances et a priori, le manque de
support didactique, le manque de ressources pour soutenir l’audit, une mauvaise qualité des
dossiers, une documentation insuffisante) et de risques (la démotivation du personnel de santé
si les changements proposés n’ont pas lieu ; les faux rapports si l’audit est perçu comme
menaçant ; la détérioration des relations entre les membres du personnel) pour leur mise en
œuvre.
Annexe n°2 : Outils de collecte des données
2.1. Grille d’évaluation du dossier d’accouchement
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Critères d’évaluation
Questions d’ordre général (à remplir une seule fois par service
Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour
Un lieu d’archivage dédié à cet effet existe
Une personne est responsable des archives du service
Les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées
Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli
Chaque patient se voit attribuer un seul et unique numéro de dossier
Les observations écrites par un étudiant sont validées par un médecin senior
Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement
Questions à remplir pour chaque dossier de l’échantillon
Tenue globale du dossier
Le dossier du patient a été retrouvé
Le support matériel est en bon état
Le dossier est organisé
Chaque pièce comporte l’identification du patient
Chaque pièce du dossier comporte le numéro d’entrée du patient
L’observation médicale comporte l’identité du rédacteur
L’observation médicale comporte la date de rédaction
Tous les écrits sont lisibles
Les prescriptions médicales sont toutes datées
Les prescriptions médicales sont signées et comportent le nom lisible du médecin
Les informations sociodémographiques comportent
Le nom et prénom
Le sexe
La date de naissance ou l’âge
L’adresse
Le numéro de téléphone
La situation professionnelle et/ou la profession
La situation familiale
La couverture sociale
L’identité de la personne à prévenir
L’identité du titulaire de l’autorité parentale (pour les patients mineurs)
Les éléments relatifs à l’admission comportent
La date d’entrée
Les modalités d’entrée
L’identité du médecin responsable de la prise en charge
Le dossier des urgences ou de la consultation externe
Le motif d’hospitalisation
Les antécédents et facteurs de risque
La conclusion de l’évaluation clinique initiale
La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue
Les éléments relatifs au séjour
Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge
Les comptes rendus des examens complémentaires
La fiche d’anesthésie
La fiche de transfusion
Le compte rendu opératoire
Le dossier infirmier
Les éléments relatifs à la sortie comportent
La date de sortie
Les modalités de sortie
La prescription de sortie
Date, heure et circonstances du décès
Le compte rendu d’hospitalisation
Oui
No
Com
2.2.Grille d’analyse du partogramme
Date :
Nom de l’évaluateur : ………………………………………………………………………
Identification du patient :
N°
Critères d’évaluation
I – Présentation du partogramme
1
Le support papier est en bon état
2
Les écrits sont tous lisibles
3
Les écrits sont tous indélébiles
4.1 Le partogramme est fixé au dossier
4.2 L’identité civile de la mère est notée (date de naissance, nom marital, nom de jeune
fille, prénom) ou une étiquette administrative d’identité est collée
Le partogramme permet de retrouver les noms de l’équipe
5.1 Le nom des sages-femmes
5.2 Le nom du médecin obstétricien
5.3 Le nom de l’anesthésiste
5.4 Le nom du pédiatre
5.5 Le nom du (ou des) stagiaire (s)
Le partogramme comprend
6.1 La date et l’heure
6.2 La modalité de déclenchement (travail spontané ou déclenchement artificiel)
7
L’horaire de chaque examen est noté précisément sur le partogramme
8
Le remplissage du partogramme respecte le rythme horaire
II- Le fœtus
9
La présentation du fœtus est notée
La variété de présentation est notée ou commentée
10.1 A la rupture de la poche des eaux
10.2 Avant l’expulsion
11
Le niveau de la présentation est noté à chaque examen
12
Le rythme cardiaque fœtal est commenté à chaque examen
III- La mère
13
Le comportement de la mère est noté au moins une fois
14
Une évaluation de la douleur est notée à chaque examen
La surveillance du col utérin comporte les éléments suivants
15.1 Position
15.2 Longueur
15.3 Consistance
15.4 Dilatation
16
L’état de la poche des eaux est noté à chaque examen jusqu’à la rupture
L’état du liquide amniotique est noté
17.1 A l’entrée
17.2 A chaque examen après la rupture
18
L’estimation de la quantité de liquide amniotique est notée
19
L’analyse des contractions utérines est effectuée à chaque examen
20.1
La pression artérielle est notée
20.2
La température est notée
20.3
Le pouls est noté
IV- Le traitement (Si accouchement sans traitement, passer au 26)
21
L’heure de la pose de la voie d’abord veineux est notée
22
Le nom du prescripteur est noté pour chaque prescription
23
Le nom des médicaments est noté en clair
24
La voie d’administration des médicaments est notée en clair
25
La posologie est notée en clair
O
N
NA
26.1
26.2
26.3
26.4
26.5
26.6
26.7
26.8
26.9
26.10
27.1
27.2
27.3
27.4
27.5
27.6
28
29.1
29.2
29.3
29.4
30
31
32.1
32.2
32.3
33
34.1
34.2
35.1
35.2
36.1
36.2
36.3
V- Les actes et marqueurs d’événements
Les actes sont notés en clair
Le sondage urinaire
La rupture des membranes (artificielle ou spontanée)
La péridurale et ses réinjections
L’anesthésie générale
Autres analgésie
La pose d’une tocographie interne
La pose d’une électrode de scalp
Le pH in utéro
L’oxymétrie de pouls fœtal
L’amnio-infusion
Les marqueurs d’événements sont notés en clair sur le partogramme (selon le contexte)
L’heure d’appel et d’arrivée de l’obstétricien est notée
L’heure d’appel et d’arrivée de l’anesthésiste est notée
L’heure d’appel et d’arrivée du pédiatre est notée
L’heure d’appel et d’arrivée des autres professionnels est notée
L’heure de la décision de césarienne
L’heure de transfert au bloc opératoire
VI- La naissance et la surveillance immédiate
L’heure de début des efforts expulsifs est notée
Le mode d’accouchement est noté
Expulsion spontanée
Extraction instrumentale et son indication
Césarienne et son indication
Manœuvres
L’état du périnée est noté
La date et l’heure de naissance sont notées (cochez « non » si un des éléments
manque)
Les éléments suivants concernant le nouveau-né sont notés
Le sexe
Le poids
L’APGAR
Le pH du cordon est noté (selon protocole du service)
L’heure et le mode de délivrance sont notés
Si délivrance artificielle-révision utérin, l’indication et son résultat sont notés
La révision utérine isolée est notée (selon contexte)
Si révision utérine, l’indication et son résultat sont notés
La surveillance de l’accouchée est notée et comprend les éléments suivants
Globe « de sécurité »
Pouls, pression artérielle et température
Volume des pertes sanguines
2.3.Questionnaire adressée aux prestataires de soins
Questionnaire N° /___//___/
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude à l’École Nationale de Santé Publique (Ex INAS), je voudrais
identifier les déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières pour
l’amélioration de la qualité de la prise en charge des accouchements. Cette étude permettra d’analyser les
facteurs facilitants et les obstacles de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités
hospitalières. J’ai choisi pour cela l’hôpital Moulay Abdellah de Salé. C’est dans ce cadre que j’aimerais avoir
votre avis notamment sur l’audit clinique, les facteurs facilitants et les obstacles à sa mise en place dans votre
service.
I. Informations générales
1. Catégorie : Gynécologue obstétricien/___/Sage-femme/___/Infirmier polyvalent/___/
Infirmier auxiliaire/___/Infirmier anesthésiste/___/Personnel de soutien/___/Autres /___/ Préciser…
2. Grade : 1er Grade /___/ 2e Grade /___/ 3e Grade /___/ Autres /___/ Préciser…
3. Ancienneté :
dans la profession /___//___/
dans le service /___//___/
II. Connaissances
4. Savez-vous ce que c’est-ce que l’audit clinique interne ?
Oui /___/Non /___/ Si oui, définir…………………………………………………………
5. Avez-vous déjà entendu parler de l’audit clinique interne?
Oui /___/ Non /___/ Jamais /___/Si oui, A quelle occasion ? Réunion de service /___/ Administration /___/
Délégation /___/ Ministère /___/École de formation /___/
6. Avez-vous reçu une formation sur l’audit clinique interne ?
Oui/___/Non/___/Si oui sur quels aspects ? Concept/___/Mise en œuvre/___/Suivi/Evaluation/___/
Autres /___/ Préciser…………………………………………………………………………………….
Qui a organisé la formation : Direction du CHP/___/ Délégation /___ Ministère /___/
Autres /___/ Préciser……
7. Quels sont les avantages de l’audit clinique interne pour une structure comme la vôtre ?
Cadre d'échange sur la pratique /___/ Amélioration des soins /___/ Diffusion de procédures/protocoles /___/
Amélioration des connaissances /___/ Rencontre avec l’administration /___/ Motivation du personnel /___/
Formation continue/___/ Autres /___/ Préciser………
8. Quels sont les inconvénients de l’audit clinique interne pour une structure comme la vôtre ?
Perte de confiance/___/Crainte/___/Démotivation du personnel/___/Dispute/___/Absence de
leadership/___/Insuffisance de ressources humaines/___/Insuffisance de ressources matérielles/___/Non-respect
de l’anonymat/___/Absence de confidentialité/___/
Autres /___/ Préciser……
III. Attitudes et pratiques
9. Avez-vous déjà participé à une séance d’audit clinique interne ?
Oui /___/ Non /___/Si oui ou ?
Dans ce service /___/Dans cet hôpital /___/
Ailleurs /___/Préciser.....
10. L’audit clinique interne est-il pratiqué dans votre structure ou a-t-il été déjà pratiqué dans votre structure ?
Oui /___/ Non /___/Si oui, comment ?...
Si non, pourquoi ?......
11. Qu’est-ce qu’il faut pour la mise en œuvre de l’audit clinique interne dans votre structure ?
Formation /___/Volonté /___/ Redevabilité du personnel/___/Reflexivité du
personnel/___/Initiative/___/Accompagnement de l’administration /___/Suivi de la délégation /___/Supervision
du Ministère /___/Autres /___/ Précisez……
Merci pour votre collaboration
2.4.Guide d’entretien avec les personnes ressources
Structure :…………………………………………………………………………………………
Fonction :…………………………………………………………………………………………
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude à l’École Nationale de Santé Publique (Ex INAS), je
voudrais analyser les déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités
hospitalières pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des accouchements.
Cette étude vise à mettre en évidence des facteurs clé pour la mise ne place de l’audit clinique interne.
Nous analyserons les facteurs facilitants et les obstacles de la mise en place de l’audit clinique interne
dans les maternités hospitalières ainsi que les préalables à la mise en place. J’ai choisi pour cela
l’hôpital Moulay Abdellah de Salé qui est un hôpital préfectoral de la région de Rabat-Salé-ZemmourZaer.
Votre contribution est importante pour moi et me permettra d’aboutir à des recommandations
pertinentes pour l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières au Maroc
1. Avez-vous une idée de l’audit clinique interne ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Parlez-nous de l’audit clinique interne dans le cadre de la qualité de la prise en charge des
accouchements
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Comment pensez-vous que de l’audit clinique interne peut être mis en place dans les maternités
hospitalières ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Quels sont les facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne dans une maternité
hospitalière?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Quels sont les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne dans une maternité hospitalière
?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Quels sont les préalables à prendre en compte pour la mise en place de l’audit clinique interne dans
une maternité hospitalière
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Merci pour votre collaboration
Annexe n°3 : Documents administratif
3.1.Demande d’autorisation pour la collecte des données
Note de service de la délégation Préfectorale de Salé
3.2.Note de service la Direction du CHP Moulay Abdellah de Salé
Annexe n°4: Curriculum vitae
ETAT CIVIL
Nom : OUEDRAOGO
Prénom : Wêndlasida Thômas
Date et lieu de naissance : 28/01/72 à Gourcy (Burkina Faso)
Situation matrimoniale : Marié et père de deux filles
Profession : Médecin
Adresse : Bobo-Dioulasso Téléphone (Dom) : (226) 20 96 32 71(GSM) : (226) 70 72 97 79
Email : [email protected]
CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRES
1978-1985 : Certificat d’Etudes Primaires (Ecole primaire de Kantchari, Burkina Faso)
1985-1989 : Brevet d’Etude du Premier Cycle (Petit Séminaire Saint Augustin de Baskouré)
1989-1992 : Baccalauréat série D (Lycée Marien N’Gouabi, Burkina Faso)
1992-2003 : Doctorat en Médecine (Université de Ouagadougou, Burkina Faso)
2012-2014 Master en Administration Sanitaire et Santé Publique (ENSPde Rabat, Maroc)
FORMATION
Novembre 2000 : Deuxièmes journées de diabétologie (Attestation)
Avril 2001 : Quatorzièmes journées de pédagogie médicale de la CIDMEF (Attestation)
Janvier 2003 : Troisième journées de diabétologie (Attestation)
Novembre 2003 : Premières journées de la Société Burkinabé d’ORL et de CCF (Attestation)
Janvier 2006 : Writing workshop à Aberdeen en Ecosse (Attestation)
Juin 2006 : Droit au travail(Attestation)
Juin 2007 : Rédaction médicale scientifique(Attestation)
Juillet-Août 2007 : Santé de la Reproduction, Analyse des données d’enquêtes, Evaluation de
projets et programme (Attestation)
Février-Juillet 2008 : Chirurgie essentielle (Attestation)
Mars-Avril 2009 : Gestion des districts sanitaires (Attestation)
Novembre-Décembre 2009 : Cours internationale sur le VIH/SIDA/IST (DU)
Aout 2012 : Formation régionale africaine en promotion de la santé (Certificat)
ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Septembre - Décembre 1998 : Etudiant enquêteur sur l’évaluation de la charge de travail du
personnel de Santé au compte du Ministère de la Santé
Novembre 2001 - Octobre 2003 : Médecin en Stage interné de fin de cycle de formation des
études médicales
Novembre 2003 - Janvier 2004 : Médecin enquêteur au du projet IMMPACT-Burkina Faso
Juin 2004-Août 2006 : Moniteur d’étude clinique au le projet IMMPACT
Août 2006 – Juin 2007 : Chargé du projet Promise/EBF au Centre Muraz (Burkina Faso)
Mai 2007-Septembre 2008 : Médecin généraliste dans le district sanitaire de Houndé (Burkina
Faso)
Septembre 2008-Mai 2010 : Médecin chef du Centre Médical avec Antenne chirurgicale de
Houndé (Burkina Faso)
Mai 2010-Septembre 2012 : Médecin chef du District sanitaire de Houndé (Burkina Faso)
PUBLICATIONS
1. Ouédraogo W T. L’amygdalectomie dans le service d’ORL et de CCF du CHUYO de
Ouagadougou : A propos de 377 cas colligés de 1993 à 2002. Th. Méd. 64 Ouagadougou, 2003
2. Dao OM, Ouédraogo T, Elola A, Ouédraogo B, Ouoba K. Indications et techniques de
l’amygdalectomie dans le service d’ORL du CHU de Ouagadougou. A propos de 377 cas.
Médecine d'Afrique Noire - N° 5305 - Mai 2006 - pages 320-324
3. Sombie I, Meda N, Hounton S, Bambara M, Ouedraogo T W, Graham W. Missing maternal
deaths: lessons from SouroSanou University Hospital in Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Trop
Doct 2007 Apr. 37 (2) 96-8
4. Hounton S H, Sombie I, Townend J, Ouedraogo T, Meda N, Graham W. The base of the
iceberg: evidence from the seasonality of institutional maternal mortality and severe morbidity
in rural Burkina Faso.
5. Fottrel E, Byass P, Ouédraogo WT, Tamini C, Gbangou A, Sombié I, Högberg U, Witten
KH, Bhattacharya S, Desta T, Degamus S, Tomui J, Fitzmaurice AE, Méda N, Graham WJ.
Revealing the burden of maternal mortality : a probabilistic model for determing pregnancyrelated causes of death from verbal autopsies. Population Health Metrics 2007 5:1
6. Filippi V, Ganaba R, Baggaley RF, Marshall T, Sombié I, Storeng KT, Ouattara F,
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complication: results from a longitudinal study in Burkina Faso. Lancet 2007 ; 370 : 1329-37
COMMUNICATIONS
1. Dao OM, Ouédraogo WT, Ouédraogo I, Ouoba K. L’amygdalectomie au CHU-YO de
Ouagadougou. Bilan de 10 ans. Premier Congrès National de la Société Burkinabè d’ORL et de
CCF de Ouagadougou (Burkina Faso), 2003 : Communication orale
2. OUEDRAOGO W T, SOMBIE I, HOUNTON S, MEDA N. Information sanitaire centre sur
les décès maternels IIèmes Journées médicales et pharmaceutiques de Ouagadougou Burkina
Faso), 2004 : Communication Affichée N°10
3. V. Filippi, R. Ganada, K. Storeng, I. Sombié,T. Ouédraogo, T. Marshall, F. Ouattara, M.
Akoum, S. Collin and N. Méda. Consequences of Near-Miss Obstetric Complications in
Burkina Faso: Initial Insights and Further Questions
4. Ouédraogo W. T, Ganaba R, Sombié I, Filippi V, Akoum S. M, Meda N. Fréquence, Nature
et Répartition géographique des cas de near miss admis dans 7 formations sanitaires du Burkina
Faso. XIII èmes journées des Sciences de la Santé de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso), 2006 :
Communication Orale
5.Ganaba R, Filippi V, Sombié I, Storeng K, Ouédraogo WT, Akoum M, Marshall T, Collin S,
Ouattara F, Méda N. Conséquences de complications graves de suites de grossesse au Burkina
Faso : Résultats préliminaires d’une étude de cohorte. XIIIe journées des Sciences de la Santé
de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso), 2006 : Communication Orale
6. Ouédraogo W. T, Ganaba R, Sombié I, Filippi V, Akoum S. M, MedaNFréquence, Nature et
Répartition géographique des cas de near miss admis dans 7 formations sanitaires du Burkina
Faso. Journées Francophones d’Epidémiologie en milieu tropical, Ouidah (Bénin), 2007 :
Communication Orale ME-1/3