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Télémédecine‐Oùensommes‐nous?Oùallons‐nous?,notedepositionduCISS,15mars2017
Télémédecine
Oùensommes‐nous?Oùallons‐nous?
LepointdevueduCISS
Lecadrejuridiqueactuel
Latélémédecineestreconnueparlaloi(ArticleL.6316‐1ducodedelasantépublique)commeétant«
uneformedepratiquemédicaleàdistanceutilisantlestechnologiesdel'informationetdela
communication.Ellemetenrapport,entreeuxouavecunpatient,unouplusieursprofessionnelsde
santé,parmilesquelsfigurenécessairementunprofessionnelmédicalet,lecaséchéant,d'autres
professionnelsapportantleurssoinsaupatient.
Ellepermetd'établirundiagnostic,d'assurer,pourunpatientàrisque,unsuiviàviséepréventiveou
unsuivipost‐thérapeutique,derequérirunavisspécialisé,depréparerunedécisionthérapeutique,
deprescriredesproduits,deprescrireouderéaliserdesprestationsoudesactes,oud'effectuerune
surveillancedel'étatdespatients.
Ladéfinitiondesactesdetélémédecineainsiqueleursconditionsdemiseenœuvreetdepriseencharge
financièresontfixéespardécret,entenantcomptedesdéficiencesdel'offredesoinsduesàl'insularité
etl'enclavementgéographique».
Ledécretdittélémédecinedu19octobre2010(ArticleR.6316‐1ducodedelasantépublique)apporte
lesprécisionssur:
‐ ladéfinitiondesactesdetéléconsultation,detéléexpertise,detélésurveillancemédicale,de
téléassistanceetsurlaréponsemédicaleapportéedanslecadredelarégulationmédicaledesappels
auxcentres15,dontlefonctionnementestparailleursréglementé;
‐lesconditionsdemiseenœuvre.Lesprofessionnelsdesantéparticipantàl’actedetélémédecine
doiventavoiraccèsauxdonnéesmédicalesdupatientquisontnécessairesàlaréalisationdel'acte.
Parailleurs,doiventêtreinscritsdansledossierdupatienttenuparchaqueprofessionnelmédical
intervenantdansl'actedetélémédecineuncertainnombred’informationsdontlecompterendudela
réalisationeffectivedel'acteainsiquelesactesoulesprescriptionsmédicamenteusesquien
découleraient,toutcommelesmoyensmisenapplicationpourlesuiviultérieur.
Lefinancementdesactesdoitêtreprévudanslesconditionsfixéesparlesdispositionsconventionnelles
etlaclassificationcommunedesactesmédicaux(CCAM).
Latélémédecinepeutégalementbénéficierdefinancementsexpérimentauxinnovantsparl’Agence
RégionaledeSanté(ARS).

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Commetoutactemédical,l’actedetélémédecineimposel’informationpréalabledupatientetson
consentementausoin.
Pourêtrejuridiquementrégulièretouteactivitédetélémédecineetsonorganisationdoitfaire
l'objet:
1°soitd'unprogrammenationaldéfinipararrêtédesministreschargésdelasanté,despersonnes
âgées,despersonneshandicapéesetdel'assurancemaladie;
2°soitd'uneinscriptiondansl'undescontratspluriannuelsd'objectifsetdemoyensoul'undes
contratsayantpourobjetd'améliorerlaqualitéetlacoordinationdessoins,telsqu'ilssont
respectivementmentionnésauxarticlesL.6114‐1,L.1435‐3etL.1435‐4ducodedelasantépublique
etauxarticlesL.313‐11etL.313‐12ducodedel'actionsocialeetdesfamilles;
3°soitd'uncontratparticuliersignéparledirecteurgénéraldel’ARSetleprofessionneldesanté
libéralou,lecaséchéant,toutorganismeconcourantàcetteactivité.
Leslimitesducadrejuridiqueactuelpourledéveloppementdelatélémédecineen
ambulatoire
1.Silecadrejuridique,ci‐dessusrappelé,apermisledéveloppementdelatélémédecineentre
établissementsouentreétablissementsetprestataires,ils’estrévélémanifestementtroprigidedans
lespratiquesambulatoires,alorsmêmequelatélémédecineestunélémentdeplusenplusimportant
àprendreencomptedansle«virageambulatoire»annoncéetencours.
2.Pourlesecteurambulatoire,unfaiblenombred’actesdetélémédecinesontprisenchargepar
l’assurancemaladieobligatoire,ouparlesARSdansdesexpérimentationsrégionales.Pourtant,de
nombreuxtravauxetlesévaluationspermettentd’attesterdel’intérêtdecettepratique.
3.Lecadrejuridiquecontraintdudécrettélémédecinenes’adaptepasauxpratiquesquotidiennes
desmédecinsdanslapriseenchargedespatients.Ilesteneffetpeuréalisteetpeupratiqued’exiger
desmédecinsqu’ilscontractentavecl’ARSpourdemander,àtitred’exemple,uneconsultation
cardiologiqueàdistance,uneconsultationdermatologiqued’orientationsurunelésioncutanée,ou
encoreafindepermettred’adapterlaposologiemédicamenteusesdansdesprescriptionsmajeures
(anticoagulants,insuline,diurétiques…)etc.
4.Desassureurscomplémentairesproposentdesprestations,horsparcoursdesoins,enprofitantdu
videcrééparlesrégimesobligatoires,puisquequasimentaucunacten’estàcejourinscritdansla
CCAM.

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Denombreuxservicesquitutoientleslimitesdelatélémédecinesanstoutefois
dépendredesonrégimejuridique
Unactedetélémédecine,telquedéfinidanslaloietledécret,estavanttoutunactemédicalqui,grâce
àlae‐santé,estréaliséselondesprocédésquipermettentuneinterfacedirecteentreunpatientetun
professionneldesanté.Maiscettemiseenrelationdirectenepermettoutefoispasdedistinguerles
actesditsde«télémédecine»,relevantdudécret,desautresservicesditsde«téléconseil».
Eneffet,nombredesociétéssedéveloppentpourproposerdesconseilsmédicauxenligneoupar
téléphone.Ellesontdiversessourcesdefinancement,principalementsouslaformederevenus
publicitairesoudeconseilstarifés.Certainesdéveloppentdesservicesannexespourlesuividemaladies
chroniquesàdomicile,grâceàlatransmissiondedonnéesmesuréesparlespatients(tensionartérielle,
glycémie…)oucherchentàpasserdescontratsavecdesentreprises,quienferaientbénéficierleurs
salariésautitredelapromotiondelasantésoins,delaprévention,lapromotiondelasanté,dusoinou
del’accompagnement.Lesmodalitésdecontactsdivergentégalement:onpeutretrouverdesforums
etchatsclassiquesouaccéderàdes«consultations»téléphoniques.Cesplateformesproposent,àl’aide
demédecinsorganisésen«plateauxdegarde»,deconseillerlespatientsviadescontactstéléphoniques
oudesconseilsprodiguésparmessagerieélectronique.
Malgrél’existenced’uneinterfacedirecteentrelespatientsetlesprofessionnelsdesanté,ces
plateformesneréalisentpas,àproprementparler,d’actesde«télémédecine»quisupposentqu’ils
soientdélivrésdanslerespectd’uncontratnationalouavecuneARS.
PourquoihésiteràdéveloppermassivementlatélémédecineenFrance?
Latélémédecineestprobablementlesous‐domainedelae‐santéquiaétéleplusdéfrichéauplan
juridique,etsurlequeldenombreuxacteursfondentdeprécieuxespoirs,tantpourl’améliorationdes
conditionsd’accèsauxsoinsquepourlasécuritédespatients.
Pourtant,latélémédecineneconnaîtpasl'essorauquelcertainss’attendaient.
Desoncôté,l’Assurancemaladieobligatoire,entantqu’assureur,solvabilisedesproduitsetprestations
desoinsréputéspertinentspourlasanté.Ets’agissantdelatélémédecine,lesévaluationstouteen
nuancedelaHauteAutoritédeSantéencouragentpeulesautd’échelledansunepriseencharge
garantiesolidaire.
Pourlemoment,dupointdevuedel’Assurancemaladie,latélémédecineamélioretroppeulapriseen
chargedesusagersetoccasionnesurtoutdescoûtssupplémentaires.
Danscesconditions,l’intégrationdesactesdetélémédecinedanslepanierdesoinsremboursablesreste
pourlemoinsincertaine,mêmesilalectured'unfondd'œilparunophtalmologistevialatélémédecine
estmaintenantpriseenchargeparl’Assurancemaladieetqu’unrécentavenantàlaconvention
médicaleintroduitunactedetélé‐expertiseetunactedetéléconsultation,auservicedes650000
personnesrésidantenEhpad.

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Unautrefreinaudéveloppementdelatélémédecinedépenddel'héritaged'unsystèmemédical
essentiellementfondésurdesnomenclaturespourlavilleetpourl'hôpital(tablesdécrivanttoutesles
activitésmédicales).Mêmesic'estunpeumoinsvraidepuisl’introductionderémunérationsforfaitaires
prévuedanslaconventionmédicale,lepaiementàl’acterestecentraldansnotresystèmedesanté;or,
pourl’accompagnementnumériqued’unpatient,onnepeutconcevoirderémunérerlesmédecinsà
chaquesignalqu’ilstraiteront.
LeregardduCISSsurlatélémédecineetlatélésanté
‐Ledéveloppementdelatélésantépeutapporterlesévolutionsnécessairesàl’améliorationdesprises
enchargeambulatoire,d’unepart,etpermettredereleverledéfiduperfectionnementdesréponses
hospitalièresetapporter,souscertainesconditions,uneréponsemédicaleauxpatientséloignésde
l’offredesoinsspécialisésd’autrepart.Enaucuncaslatélémédecinenedoitserviràpallierlacarence
del’offremédicaledeproximité.
Cequidoitconduireàpromouvoirl’actedetélémédecinec’estdoncunprogrèsdanslaqualité,la
sécurité,lacoordinationdessoinsainsiquel’accèsàdessoinsspécialisés,maisjamaislacarenced’une
offremédicaledepremierrecours,saufexception.
‐ Latélémédecinepeutsoutenirutilementlevirageambulatoireenproposantuneformede
télésurveillancebienveillanteauxpatientsdéshospitalisés.Acetégard,latélésurveillancepeut
permettredesécuriserleretouretlesuividespatientsàdomicile,sousréservequelerôledechaque
professionnelimpliquédanssapriseenchargesoitclairementdéfini.
‐ Latélémédecinepeutcontribueràaméliorerl’adhésiondespatients,notammentatteintsde
pathologieschroniquesenpermettantunsuivipersonnaliséàpartirdesdonnéesd’usaged’undispositif
médicalconnecté.
‐Latélémédecinepourtous,sortiedesoncadreexpérimental,supposeunepriseenchargeadéquate,
pérenneetsolidaire.Sondéveloppementopérationnelnécessited’unepartunereconnaissancepar
l’AssurancemaladieainsiquesapriseencomptedanslestarifsdecertainsGHSpermettantl’allocation
demoyenshospitaliers.
‐Parailleurs,leniveautechnologiquepourpermettreledéveloppementdelatélémédecineestinégal
etmalpréparédanscertainsdomaines.
Certainesrégionssontinsuffisammentdotéesenhautdébittandisquecertainsétablissementsdesanté
peinentencoreàmoderniserleurspropressystèmesd’information.Ilenvademêmedelasécurisation
desdonnéesinformatisées,malgarantiedansdenombreuxsystèmeslocaux.
‐Acesdifficultés,ilfautajouterlescraintesdesusagers.Ellesportentsurdeuxdimensions.
Toutd’abordlaconfiancedanslesévolutionstechnologiquesn’estpashomogèneauseindela
population.Denombreusesréservess’exprimentd’unepartsurlasécuritédesdonnéesdesanté
personnelles.Lesinquiétudessontfondéesetdoiventêtreprisesencompteaveclaplusgrande
attentioncomptetenudesrisquesliésàlacaptationdedonnéesdématérialisées.

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Lesaspectsliésàlaconfidentialitéd’autrepart,nesontpasmoinsessentiels.Eneffet,l’exigencede
confidentialitéetlerespectdesrèglesdéontologiqueshabituellesnedoiventpasêtreabaissésàla
faveurdel’innovationtechnologique.
‐ Latélémédecinedoitfairel’objetd’évaluationsdefaçonàpromouvoirlesmeilleuressolutionsau
meilleurcoût.Cesévaluationspourraientenoutrefairel’objetd’unesurveillanceauniveaud’un
observatoirenationaldelatélémédecinequiauraitpourmissiond’alerterlespouvoirspublicsencasde
dériveetdeproposerlesadaptationslégalesetréglementairesquiluiparaissentnécessaires.
‐Fauted’engagementdelapartdel’assurancemaladieobligatoire,l’offredeconsultationàdistance
pourraitêtredeplusenplussouventproposéeparlesorganismescomplémentairesd’assurance
maladieàleursadhérents;àl’instard’Axaquipropose,depuis2015,uneconsultationmédicalepar
téléphonedanssescontratscollectifs.
Cettetendanceestinquiétanteencequ’ellesetraduitparlefaitderéserverleremboursementde
certainsoins(utilesauxpersonnescommeàl’améliorationdel’organisationdusystèmedesanté)aux
seulsassurésdisposantdesmoyensdes’offrirlesgarantiesdecetype.
Latélémédecineoffreunevisiond’avenirdel’exerciceprofessionnel.Sondéveloppementréformera
larelationdesoins,lerégimedeprotectiondesdonnéesdesantépersonnellesetsupposerade
nouvellesinscriptionsàlaclassificationcommunedesactesmédicauxdefaçonàpermettreuneprise
enchargesolidaire,etnonpasseulementcontractuelle,desactesdetéléconsultation,detélé
expertise,detélésurveillancemédicaleouencoredetéléassistance.Maislatélémédecinen’apportera
devéritablesplus‐valuesqu’àlaconditionquel’onnerenoncepasàunepriseenchargesolidaireainsi
qu’àl’humanisationdel’actemédicalquisupposenotammentunerépartitionharmonieusedes
médecinssurleterritoire.