IRM des lésions kystiques du pelvis féminin LS Fournier, M Brisa, C Lefort, G Frija Définitions Kyste: Collection liquidienne avec une paroi A l’IRM, ce sont des lésions en hypersignal T2 En fonction de leur étiologie, le signal en pondération T1 sera variable Protocole IRM d’exploration du pelvis féminin Antenne phased-array Axial, Sagittal, Coronal T2 Axial T1, Axial T1 FATSAT Axial T1 FATSAT Gd Problématiques adressées Les lésions kystiques bénignes de la filière génitale - Col de l’utérus: kyste de Naboth - Vagin: kyste d’inclusion ou vestigial du canal de Gartner - Vulve: kyste de la glande de Bartholin Problématiques adressées Les lésions kystiques annexielles - Est-ce l’ovaire ? - Si la réponse est oui, est-ce un cancer? Critères de malignité à connaître Les lésions kystiques tubaires - Hydrosalpinx - Hématosalpinx Problématiques adressées Les lésions kystiques: diagnostic différentiel - origine digestive - origine péritonéale - origine ostéoarticulaire Les lésions kystiques bénignes de la filière génitale Kyste de Naboth Au niveau du col utérin Inversion de l’épithélium glandulaire sécrète du mucus et se kystise Parfois multiples Hypointense en T1, hyperintense en T2 Pas de prise de contraste Sagittal T2: Lésion arrondie hyperintense du col Sagittal T2 + saturation de graisse: Lésion hyperintense ne chutant pas de signal Sagittal T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Lésion hypointense sans prise de contraste Peuvent être multiples Axial T2: hyperintense Axial T1: parfois hyperintense (contenu riche en protides) Kyste du vagin Kyste d’inclusion épithéliale, après un traumatisme chirurgical ou obstétrical, correspond à un granulome inflammatoire chronique Plutôt dans les parois latérales Hypointense en T1, hyperintense en T2 Pas de prise de contraste Axial, sagittal, coronal T2: Lésion arrondie hyperintense de la paroi latérale du vagin Axial T1: lésion hypointense Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: pas de prise de contraste Aviez-vous vu les kystes de Naboth? Kyste du vagin Kyste du canal de Malpighi-Gartner, naît de vestiges du canal de Wolff Plutôt à la partie antérolatérale du vagin IRM: même séméiologie Kyste de la vulve Kyste de la glande de Bartholin Oblitération du canal excréteur de la glande (inflammatoire ou traumatique) A la partie postérieure d’une des grandes lèvres Hyperintense en T2 Hyperintense en T1 si contenu mucineux Pas de prise de contraste Axial T2: Lésion arrondie hyperintense à la partie postérieure de la grande lèvre droite Axial T1: Lésion arrondie hyperintense Pas de chute de signal après saturation de la graisse (contenu mucineux) Les lésions kystiques annexielles Kystes de l’ovaire Kyste latéro-utérin Doute sur origine ovarienne? PAS D’ATCD D’OVARIECTOMIE !!! PAS D’OVAIRE NORMAL VISIBLE Enjeu: diagnostiquer le cancer Kyste simple Hypointense en T1, hyperintense en T2 Paroi fine Pas de septations Pas de nodule mural Kystes simples: préménopause Ovaire normal présente des structures liquidiennes = follicules Kyste folliculaire si taille ≥ 3-4 cm en première partie de cycle (< J10) Ou kyste lutéinique (kyste du corps jaune ou kyste progestatif) Surveillance Peuvent se compliquer: rupture, hémorragie Axial T2 + saturation de graisse Follicules ovariens Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium Follicules ovariens Axial T2 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium Sagittal T2: Lésion ovarienne hyperintense en T2 mesurant 35 mm Axial T1: Lésion ovarienne hypointense Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Paroi fine, pas de cloison Kyste simple Femme en activité génitale Kystes simple: postménopause Ovaires atrophiques, souvent non visibles Lésion < 3 cm surveillance Lésion kystique taille ≥ 3 cm 20% sont des cancers !!! Axial, sagittal, coronal T2: Lésion kystique de 18 cm refoulant la vessie Axial T1: Lésion hypointense (liquidienne) Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Pas de prise de contraste Femme ménopausée Lésion loculée intervention chiruricale = kyste simple Kystes hémorragiques Complication d’un kyste simple Endométriome Mais ! Le sang n’est pas toujours hyperintense en T2 Signal du sang en IRM Délai T1 T2 < 24h Iso iso Lésions qui vont nous intéresser 24-48h Iso Hypo 3-5j Hyper Hypo Semainesmois Hyper Hyper > 1 an Hypo hypo Sagittal T2 Sagittale T1 + injection de gadolinium Lésion hyperintense en T2 Niveau liquide-liquide en T1 = sédiment hémorragique d’âge différent (hypo et hyperT1, hyperT2) Kyste dermoïde = Tératome mature Signal de la graisse: hyperintense en T1 hyperintense en T2 chute du signal en T1 + saturation de graisse ± calcification ± nodule de Rokitansky = nodule tissulaire correspondant à matériel sébacé Axial T1: Lésion ovarienne droite en hypersignal Axial T2: Lésion ovarienne droite en hypersignal Axial T1 + saturation de graisse: Chute du signal = GRAISSE Axial T2: Hyperintense, hétérogène (matériel) Axial T1 : Hyperintense = sang ou graisse Axial T1 + saturation de graisse: Chute du signal d’une portion de la lésion = GRAISSE Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium Ovaires Follicule ou kyste simple HypoT1, Gd(-) Dermoïde HyperT1, chute de signal en FATSAT Calcium, nodule de Rokitansky T1 variable, inchangé en FATSAT Hémorragique ou endométriosique Cancer Parois épaisses, septas, vegétations POST MENOPAUSE Cancer ovarien Taille > 4 cm Parois > 3mm Septas > 3mm Végétations (Gado+) Autres Ascite Adénopathies Sagittal T2 + saturation de graisse: Lésion ovarienne cloisonnée chez une patiente ménopausée Présence d’ascite = CANCER Axial T2 Axial T1 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium CANCER Lésion ovarienne cloisonnée avec prise de contraste des septas Coronal T2: Lésion ovarienne volumineuse avec logettes CANCER Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: Lésion ovarienne volumineuse avec logettes et prise de contraste nodulaire de la paroi Annexiel non ovarien = Origine tubaire Forme tubulée Plicaturée (peut ressembler à des septas) Un septa va d’une paroi à l’autre si ne s’insère qu’à une paroi, possiblement paroi tubaire Parois marginées Septa incomplet Coronal T2: lésion hyperintense = lésion ovarienne cloisonnée ou trompe? Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: lésion hypointense et prise de contraste des parois SUIVRE SUR LES COUPES SUCCESSIVES Structure tubulaire = TROMPE = hydrosalpinx Ov Axial T1 =structure plicaturée en hypersignal Ovaire en avant, aussi en hypersignal, donc structure = trompe Ov Sagittal T2 =lésion ovarienne et dilatation de la trompe gauches en hypersignal Ov Sagittal T2 + saturation de graisse = hypersignal persiste = SANG = endométriome ovarien et hématosalpinx Les lésions kystiques: diagnostic différentiel Diagnostics différentiels Origine digestive: abcès appendiculaire (droite) ou diverticulaire (gauche) Origine péritonéale = pseudokyste péritonéal (forme irrégulière, parois très fines) Patiente de 68 ans, ATCD d’hysterectomie pour lésion bénigne (?). Découverte d’une masse pelvienne kystique à l’échographie avec adénopathie iliaque gauche. Axial et sagittal T2: volumineuse lésion kystique et tissulaire Dilatation urétérale gauche avec compression extrinsèque Coronal T2: deux portions kystiques Axial T1 Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium Masse tissulaire et kystique mal limitée occupant la totalité du pelvis Axial T2: envahissement de la paroi postérieure de la vessie Axial T1: atteinte péritonéale avec infiltration de la graisse et « stranding » Diagnostic évoqué: cancer ovarien Diagnostic opératoire: sigmoïdite pseudo-tumorale Axial T2: très nombreux diverticules sigmoïdiens Patiente de 56 ans, ATCD d’hysterectomie et annexectomie bilatérale pour fibromes Vessie Sagittal T2: Formations kystiques en arrière de la vessie Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: prise de contraste de la paroi Diagnostic opératoire: pseudokystes péritonéaux Secondaire à des cloisonnements ou adhérences post-traumatiques, post-chirurgicales avec suites inflammatoires Diagnostics différentiels Origine ostéoarticulaire Origine rachidienne Patiente de 41 ans: découverte fortuite de lésions kystiques pelviennes bilatérales OVAIRES? Coronal T2 A L’IRM, le diagnostic différentiel est simple: kyste périradiculaire sacré (« de Tarlov ») s’étendant à partir des racines sacrées. Chez cette patiente, kystes multiples et bilatéraux. Kyste ovarien gauche? NON: Kyste mucoïde paraarticulaire coxofémoral Suivre la structure Aviez-vous vu les kystes de Naboth? Suivre la structure Conclusion Les lésions kystiques du pelvis sont fréquentes Leur origine est variable: filière génitale mais aussi digestive et rachidienne L’enjeu des kystes ovariens est de diagnostiquer le cancer