guide d`evaluation des besoins en situation scolaire

Nom de l’enfant : Date :
1
GUIDE D’EVALUATION DES BESOINS EN SITUATION SCOLAIRE
( joindre un bilan du psychologue scolaire et un bilan du médecin scolaire)
pour élaboration éventuelle d’un PPS par l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH
réexamen du PPS en cours
Nom de l’enseignant référent de l’élève :
Document rédigé par (nom et qualité) :
NOM
:
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
NUMERO DE DOSSIER
:
(A remplir par la MDPH)
SITUATION ACTUELLE
:
(préciser scolarité, établissement,…)

Nom de l’enfant : Date :
2
jamais scolarisé
non scolarisé actuellement
actuellement scolarisé
Etablissement(s) d’enseignement
dans l’établissement scolaire de référence : …………………………………………………………………………………………………………………..
dans un établissement scolaire autre que l’établissement scolaire de référence : ………………………………………………………………………………………..
classe : ……………………………………….
par correspondance (préciser l’organisme) : ……………………………………………..
à domicile : …………………………………………………………………………………..
autres (préciser) : …………………………………………………………………………….
Autre type d’établissement
dans un établissement médico-social : …………………….. ……. dans un établissement sanitaire : ………………………. …… autre (préciser) : ………………
Evaluation globale du parcours scolaire
scolarité ordinaire : acquisitions comparables en rythme et en contenu à la classe d’âge
scolarité avec des aménagements de la scolarité sur le temps scolaire ( préciser : prises en charge diverses, RASED, décloisonnement,
PPRE, PAI, aides personnalisées, temps partiel, etc…)
SCOLARITÉ
ACTUELLE
(à compléter par
l’enseignant référent)
Fréquentation scolaire
Assiduité : régulière irrégulière Motifs évoqués des absences :
PARCOURS DE
FORMATION
ENVISAGE PAR
L’ELEVE
(à compléter par
l’enseignant référent)
L’élève ou l’étudiant :
possède un projet de scolarisation ou d’études supérieures qu’il mène de façon autonome :
peut participer à l’élaboration de son projet
est en mesure de comprendre son projet mais ne peut y participer activement
Projet :
n’est pas en mesure de comprendre véritablement ni de participer à l’élaboration de son projet

Nom de l’enfant : Date :
3
Année ou groupe
d’années
Scolarité dans un
établissement scolaire
Quotité
1
Niveau de classe Scolarité dans un
EMS
2
ou sanitaire
Quotité
1
Niveau suivi
PARCOURS
SCOLAIRE
(à compléter par le
directeur d’école, le chef
d’établissement ou
l’enseignant référent)
1
En½ journées par semaine
2
Etablissement Médico Social
RELATIONS AVEC
LA FAMILLE
(à compléter par le
directeur d’école, le chef
d’établissement ou
l’enseignant référent)
Vis à vis de l’école :
Vis à vis des difficultés de l’enfant :

Nom de l’enfant : Date :
4
EMPLOI DU TEMPS DE L’ENFANT : scolarisation ; soins ; autres prises en charge, connues de l’école, mises en place par la famille
(à compléter par
l’enseignant et
l’enseignant
référent)
lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi
8h – 9h
9h – 10 h
10h – 11h
11h – 12h
12h – 13h
13h – 14h
14h – 15h
15h – 16h
16h – 17h
> 17h
Evaluations nationales sans objet
Identification des évaluations
Passation complète (oui/non) Passation pour partie (préciser lesquelles) Modalités de passation Résultats
Modalités de passation des évaluations : 1= standardisées 2= en autonomie avec temps supplémentaire 3= avec l’aide de l’adulte
Examens passés : sans objet
Intitulé de l’examen ou concours Date Résultat Aménagement d’examen (si oui, préciser)
EVALUATION
INSTITUTIONNELLE
DES
COMPETENCES
SCOLAIRES
(en référence aux
évaluations nationales
et aux connaissances
universitaires)
(à compléter par
l’enseignant)

Nom de l’enfant : Date :
5
SYNTHÈSE DES
COMPÉTENCES
SCOLAIRES
(scolarité 1
er
degré)
(à compléter par
l’enseignant)
Histogramme (remplir chaque colonne jusqu’au niveau atteint par l’enfant)
CM2
CM1
CE2
CE1
CP
GS
MS
PS
Maîtrise de la langue Mathématiques Niveau
élève
Domaine de
compétences
Langage
oral Lecture Product° écrits Gramm. Orth.
Vocabul.
Numé-
ration
calcul
opérat°
Résol.
problè-
mes
Géomé
-
trie
Comp.
Transver
sales
Motricité
EPS
SYNTHÈSE DES
COMPÉTENCES
SCOLAIRES
(scolarité 2
nd
degré)
(à compléter par
l’enseignant)
sans objet
Histogramme (remplir chaque colonne jusqu’au niveau atteint par l’enfant)
3
ème
4
ème
5
ème
6
ème
Français Mathématiques Niveau
élève
Domaine de
compétence
s
Expres.
orale Compré- hension
de textes
Product°
écrits Maîtrise outils de
la langue
Numé-
ration
opérat°
Résolution
problèmes
Géométrie
Langues
vivantes Autres matières :
Matières
Artistiques
ou
technolo-
giques
EPS
n.b. Pour les lycées, joindre le livret de compétences ( ou à défaut les bulletins scolaires)