Orthodontie et finitions cosmétiques composites: approche

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c
EDP Sciences, SFODF, 2013
DOI: 10.1051/orthodfr/2013062
Disponible en ligne sur :
www.orthodfr.org
Article original
Clinique et varia
Orthodontie et finitions cosmétiques composites :
approche ultra-conservatrice de la restauration du sourire
François GROSSETTI*
10, avenue de l’Opéra, 75001 Paris, France
(Reçu le 16 mai 2013, accepté le 27 mai 2013 )
MOTS CLÉS :
Orthodontie /
Éclaircissement dentaire /
Dentisterie cosmétique /
Dentisterie a minima /
Collage résines
composites
RÉSUMÉ – Une nouvelle pratique a vu le jour dans le traitement dentaire cosmétique
par le biais de l’alignement, de l’éclaircissement et du collage. Les patients présentés
dans cet article résument certains cas types en dentisterie cosmétique, susceptibles
d’être traités sans aucune mutilation tissulaire grâce à un traitement orthodontique
préalable.
KEYWORDS:
Orthodontics /
Bleaching /
Cosmetic dentistry /
Minimal invasive dentistry /
Composite resin bonding
ABSTRACT – Orthodontics and cosmetic composite for treatment ending: ultra
conservative approach of the smile restoring. Thanks to alignment, bleaching
and bonding, cosmetic dentistry is rising. The cases presented in this article are
treated through minimal invasive dentistry linked to orthodontics.
1. Introduction à la dentisterie
cosmétique
Depuis toujours, la dentisterie cosmétique a été
confrontée à la problématique du traitement des
dents mal alignées. De nombreux patients préfèrent
l’approche restauratrice, notamment les facettes en
céramique, plutôt que les techniques orthodon-
tiques, en raison des temps de traitement plus longs,
associés au port d’appareils orthodontiques [1].
Lorsque les patients choisissent les facettes pour
remédier aux chevauchements de leurs dents anté-
rieures, qu’elles soient maxillaires ou mandibulaires,
l’anatomie dentaire et l’épaisseur minimale de porce-
laine requise compliquent fortement la préparation
des dents selon une modalité conservatrice. Il faut
trouver un juste équilibre entre la préparation exagé-
rée des dents et la pose de restaurations aux contours
excessifs. Pourtant, en raison de l’engouement et de
* Auteur pour correspondance :
docteur.gr[email protected]
l’émoi soulevés par les grandes idées populaires de
métamorphose du sourire, les préparations agres-
sives des dents semblent être devenues monnaie cou-
rante, simplement parce qu’aucun autre choix n’a pu
être proposé aux patients.
Des dents mal alignées sont souvent à l’origine de
problèmes de hauteur de gencive, d’angles plats, de
reflets lumineux, de teinte et de longueur des dents,
alors que la correction préalable d’un mauvais ali-
gnement peut amener à une perception complète-
ment différente des problèmes apparents [2].
Ensuite, les dents peuvent être éclaircies, ce qui
peut être réalisé immédiatement après l’obtention
de l’alignement ou, de préférence, simultanément.
Après l’alignement et l’éclaircissement, le collage
d’un composite sur les bords libres peut être pro-
posé, afin d’améliorer le contour du bord incisif.
L’avantage ? Une perte souvent quasi nulle de la
structure dentaire et une issue du traitement où
orthodontiste, dentiste cosmétique et patient ont
tous participé à la prise de décision, avec des résul-

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tats tout aussi spectaculaires et souvent plus harmo-
nieux que des facettes.
Cette combinaison de traitements fonctionne
efficacement, en particulier avec les appareils amo-
vibles dits « invisibles », qui doivent être portés 16 à
18 heures par jour et avec lesquels l’éclaircissement
simultané est possible et simple à réaliser. La tech-
nique de collage sera abordée plus en détail dans un
autre article à paraître dans cette revue.
Il ressort clairement qu’une nouvelle pratique a
vu le jour dans le traitement dentaire cosmétique
par le biais de l’alignement, de l’éclaircissement et
du collage. Les patients présentés dans cet article
résument certains cas types en dentisterie cosmé-
tique, susceptibles d’être traités sans aucune muti-
lation tissulaire grâce à un traitement orthodontique
préalable.
2. Cas n◦1 (Figs. 1 et 2)
Cas d’une patiente, âgée de 25 ans, se plaignant
de la teinte générale de son sourire et d’un manque
de visibilité des secteurs latéraux, dû à un léger in-
versé d’articulé sur prémolaire (Fig. 1). Adolescente,
elle avait eu un traitement multi-attaches avec quatre
extractions de prémolaires.
Les secteurs latéraux ont été élargis en deux
mois seulement par aligneurs, de type ClearAligner
(ScheuDental), à raison de deux étapes d’expansion
sur prémolaire, de 0,5 mm chacune. Un stripping
total de 0,4 mm a également été nécessaire. Une
contention amovible a été portée pendant un mois
pour stabiliser la position des dents. Un éclaircisse-
ment dentaire a été entrepris durant les deux der-
nières semaines du traitement, au moyen de gels à
base de peroxyde d’hydrogène (H2O2), à raison de
45 minutes par jour (Fig. 2). L’éclaircissement simul-
tané est une phase très attrayante du traitement au
moyen d’un aligneur, car il contribue à la motivation
du patient [2].
Le traitement d’éclaircissement à domicile a été
accompagné d’instructions claires et concises. Nous
avons utilisé des aligneurs spécifiques avec recou-
vrement gingival hermétique, afin de créer un ef-
fet d’endiguement bien étanche. En deux semaines,
ses dents s’étaient bien éclaircies. Finalement, une
contention fixe orthodontique a été collée sur les
faces linguales, permettant à la patiente de continuer
à utiliser du fil dentaire à des fins hygiéniques.
Figures 1 et 2
L’éclaircissement simultané contribue à la motivation du
patient.
3. Cas n◦2(Figs.3à8)
Cas d’un patient de 45 ans, se plaignant prin-
cipalement de la forme de ses incisives supérieures
(Figs. 3 et 4). Ce patient était familier des facettes
en céramique, connaissant les cas que nous avions
présenté auparavant. Il envisageait donc la pose de
facettes en céramique pour redistribuer l’espace sur
ses quatre dents antérieures, ce qui nécessitait des
préparations agressives et d’autant plus invasives sur
les centrales, afin d’obtenir des profils d’émergence
adéquats. Ses dents latérales auraient également né-
cessité une légère préparation mais les profils d’émer-
gence auraient été médiocres, produisant un effet es-
thétique peu réaliste.
Le calcul de l’espace avec analyse du mo-
dèle a indiqué qu’une orthodontie préalable serait
possible à l’aide d’aligneurs, de type ClearAligner
(ScheuDental). En raison du coût relativement faible,
le patient a accepté, mais en comprenant bien que
nous ne pourrions pas parvenir à un résultat parfait
en raison de la largeur et de la longueur de ses inci-
sives centrales.
À raison de deux étapes seulement d’aligneurs et
de 0,5 mm par canine et par étape, un espace de
2 mm (distance de canine à canine) a pu ainsi être

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Figures 3 à 8
Le traitement cosmétique a duré trois mois.
récupéré par expansion, ce qui a eu pour effet d’éloi-
gner la canine de l’incisive latérale (Figs. 5 et 6).
Après l’alignement, cet espace se serait refermé na-
turellement. C’est une technique temporaire qui a
permis de créer un espace suffisant pour reposition-
ner les dents antérieures avant restauration [1].
Ensuite, le patient a entrepris un éclaircissement
puis, rapidement, s’est montré très satisfait de l’ali-
gnement et a décidé que la pose de facettes sur
ces incisives centrales n’était pas nécessaire. Celles-
ci pourraient toujours être utilisées à un stade ulté-
rieur si nécessaire, après l’abrasion plus avancée de
l’émail par les années. Ce qui est intéressant, c’est
que la perception qu’avait le patient de son sourire
avait changé radicalement. En raison des angles plus
plats, des dents plus blanches et des hauteurs de gen-
cive proportionnées, ses yeux ne fixaient plus que
les contours des incisives centrales. Le patient nous
a questionné sur la manière de restaurer les bords des
incisives latérales. Nous lui avons proposé un collage
de résines composites sur le bord incisif, ne requé-
rant pratiquement aucune préparation.
Finalement, le traitement a duré trois mois,
moyennant un éclaircissement avant le collage fi-
nal de résines composites sur les incisives latérales
(Figs. 7 et 8). Un composite nano-hybride (Empress
Direct, Ivoclar Vivadent) a été utilisé pour les faces
palatines et vestibulaires. Le patient a été ravi du ré-
sultat et les dents ont été maintenues au moyen d’une
contention orthodontique, collée de 13 à 23. Une
contention maxillaire amovible a également été por-
tée la nuit pour renforcer la rétention. Il y a quelques
années, les facettes auraient bien pu être proposées
à ce patient [2]. Le traitement cosmétique actuel n’a
certes pas offert au patient un sourire parfait, mais
a permis de l’embellir et surtout d’éviter les facettes,

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Figures 9 et 10
Le traitement orthodontique préalable au collage de résines
composites a permis d’éviter la pose de facettes.
ce qui est sans doute un résultat à long terme bien
meilleur et moins invasif.
4. Cas n◦3 (Figs. 9 et 10)
D’après les photographies, il était manifeste que,
outre l’alignement dentaire obtenu après dépose de
l’appareil multi-attache chez son orthodontiste, ce
patient âgé de 15 ans présentait une certaine usure
dentaire irrégulière (Fig. 9). Moins évidente en dé-
but de traitement, cette usure était devenue plus ap-
parente après la correction du mauvais alignement.
Nous ne discuterons pas ici la qualité de l’équili-
bration occlusale ni de l’alignement des bords libres
en fin de traitement orthodontique. Six restaurations
composites maxillaires et quatre mandibulaires ont
été proposées au patient.
L’alignement a permis une forte amélioration de
la proportion idéale des hauteurs gingivales et des
inclinaisons axiales, le tout sans qu’un contre-angle
ait été utilisé. À ce moment-là, il était clair pour le
patient qu’il avait juste besoin d’un simple collage
pour améliorer le contour des bords incisifs. Ceux-
ci ont été préparés sans anesthésie par un très léger
dépolissage, un collage de composite nano-hybride
Figures 11 et 12
La patiente souhaitait « simplement des dents plus droites et
plus blanches ».
(Empress Direct, Ivoclar Vivadent) sur la partie sup-
portant les charges et sur la face vestibulaire. Les
bords ont ensuite été polis.
Le patient et son orthodontiste ont été enthou-
siasmés du résultat que nous avions obtenu par un
simple collage (Fig. 10). Son orthodontiste nous
a expliqué ne pouvoir espérer un résultat simi-
laire qu’en envisageant les facettes. Il subsiste bien
quelques petites imperfections, mais elles contri-
buent à la beauté naturelle de ce sourire.
Alors qu’il fut un temps où un patient aurait subi
des préparations dentaires agressives, pour parvenir
à un alignement correct au moyen de facettes, un
traitement orthodontique préalable et un simple col-
lage de résines composites permettent aujourd’hui
d’obtenir un résultat similaire, sans qu’il soit né-
cessaire d’enlever le moindre millimètre de matière
dentaire [2].
5. Cas n◦4 (Figs. 11 et 12)
Cette patiente s’est présentée à nous suite à la
fracture d’une ancienne contention collée. Manifes-
tement en bout à bout incisif avec une légère béance
entretenue par une pulsion linguale, la patiente

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refuse tout nouveau traitement orthodontique. Elle
s’était déjà renseignée sur l’option des facettes en
céramique. Les incisives centrales présentaient une
asymétrie et l’incisive latérale droite était légèrement
en retrait avec un défaut de structure. En outre, les
dents présentaient une légère coloration (Fig. 11).
Nous avons montré la vue occlusale à la patiente
pour lui faire comprendre que la pose de facettes
nécessiterait une préparation agressive. Un éclair-
cissement a été entrepris au moyen de gels à base
de peroxyde d’hydrogène. Après l’éclaircissement, le
cas a été réexaminé. Une fois les dents éclaircies, il
est apparu à la patiente que son problème portait
sur la forme des bords, que l’alignement avait ac-
centuée. En fait, l’incisive centrale gauche était plus
courte que la droite. La patiente a très bien compris
que seuls les bords incisifs des dents 12 et 21 né-
cessitaient une restauration afin d’obtenir le sourire
souhaité.
Après dépose de la contention fracturée, la pré-
paration des bords incisifs n’a nécessité aucune anes-
thésie locale. À part un léger dépolissage des bords
incisifs et des faces vestibulaires des dents 21 et 22,
aucune autre préparation n’a été réalisée. Le bord
incisif et la face vestibulaire ont été reconstitués en
technique directe au moyen d’un composite nano-
hybride (Empress Direct, Ivoclar Vivadent), afin de
les harmoniser avec le contour de l’autre incisive. Les
teintes ont été choisies dans les nuances « Bleach »,
afin de respecter le blanchiment [2].
Une empreinte a été prise, afin de pouvoir adap-
ter et fixer un nouveau fil de contention. Une conten-
tion amovible supplémentaire a été réalisée afin de
parer à tout nouveau décollement de la contention
fixe. Il s’agit bien entendu d’une situation de com-
promis, cependant il nous a été particulièrement
agréable de préserver les caractéristiques esthétiques
naturelles de cette patiente (Fig. 12). Une restau-
ration en céramique, aussi superbe qu’elle puisse
l’être, aurait certainement modifié davantage son ap-
parence – certains diraient pour le meilleur mais ce
n’était pas vraiment le désir de la patiente. Elle sou-
haitait simplement que ses dents aient une longueur
correcte, soient plus droites et plus blanches.
6. Conclusion
Le collage de résine composite en technique di-
recte peut ne pas posséder la stabilité des facettes et
des restaurations de recouvrement total, appliquées
en technique indirecte. Toutefois, la conservation
d’une structure dentaire saine, le raccourcissement
de la durée du traitement, la facilité de réparation
et le coût réduit de l’intervention, comparativement
aux autres modalités de traitement, sont des avan-
tagestrèsimportantsducollagedirect[3].
La pose de facettes nous permet peut-être en den-
tisterie cosmétique d’obtenir davantage les propor-
tions idéales, d’harmoniser les zéniths, d’améliorer
les contours des canines, d’élargir les corridors buc-
caux, etc., mais ce n’est à l’évidence pas ce que cer-
tains patients souhaitent. Et les patients déclarent
fréquemment trouver leur sourire, après alignement,
éclaircissement et collage, beaucoup plus joli que
ce qu’ils avaient imaginé pouvoir obtenir avec des
facettes.
La dentisterie cosmétique peut vraiment être qua-
lifiée de micro-invasive grâce à l’orthodontie. Le
temps orthodontique donne au patient un rôle actif
dans le traitement, lui donne l’impression de garder
le contrôle et d’assumer la responsabilité de son trai-
tement [2]. Certes des visites annuelles sont néces-
saires pour entretenir l’éclaircissement (par l’applica-
tion de peroxyde d’hydrogène) et l’aspect des résines
composites (par le polissage d’éventuelles irrégulari-
tés et colorations au niveau des joints de colle), tout
comme une contention est nécessaire pour entretenir
l’alignement. Cet entretien se fait au cours de la visite
habituelle de contrôle, avec ou sans détartrage, mo-
tivant d’autant plus le patient à consulter régulière-
ment son chirugien-dentiste. Une stabilité annoncée
à cinq ans sur les résines composites peut être consi-
dérée comme acceptable, et dépendra de nombreux
facteurs (occlusion, parafonction, habitudes alimen-
taires, hygiène de vie. . .). Si, plus tard, le patient dé-
sire de nouvelles améliorations, et notamment des fa-
cettes, le dentiste cosmétique pourra réellement tra-
vailler a minima sur des dents déjà redressées, ou
partiellement redressées [4].
De nos jours, les niveaux de contestation aug-
mentant, il faut s’interroger quant au bien-fondé du
choix d’un traitement susceptible de donner lieu à
un conflit, par rapport à une approche où le patient
participe aux prises de décision et constate l’amé-
lioration de sa dentition. Auparavant, un préblan-
chiment était toujours un moyen de donner aux
patients une autre vision de leurs dents. Aujour-
d’hui, et a fortiori avec les techniques d’alignement,