Réflexions autour d`un RESUME DE SORTIE pour les

Annexe 4
Réflexions autour d’un
RESUME DE SORTIE
pour les soins infirmiers
(« résumé de soins infirmiers »)
Juin 2006

Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
NURSING data /Juin 2006 2
Table des matières
Table des matières ............................................................................................................ 2
Avant-propos..................................................................................................................... 3
1. Le processus de sortie et sa documentation ............................................................. 4
2. Qu’est-ce qu’un « résumé de soins infirmiers »......................................................... 5
3. A qui est destiné le « résumé de soins infirmiers » ?................................................. 6
4. A quoi sert un « résumé de soins infirmiers » ? ........................................................ 6
5. Quel est le contenu d’un « résumé de soins infirmiers » ?.......................................... 7
6. Comment rédiger un « résumé de soins infirmiers » ?............................................... 8
6.1. Quand rédiger le « résumé de soins infirmiers » ?................................................. 8
6.2. Comment s’y prendre ?....................................................................................... 8
6.3. Comment choisir ce qui est « déterminant » ?...................................................... 9
6.4. Qui doit établir le « résumé de soins infirmiers » ?................................................ 9
6.5. Le codage d’un « résumé de soins infirmiers » ....................................................10
7. Conclusion............................................................................................................10
Annexes...........................................................................................................................11
Annexe 1 : Membres du groupe de travail chargé de la rédaction du concept de « résumé de
sortie »............................................................................................................................12
Annexe 2 : Bibliographie....................................................................................................13
Annexe 3 : Glossaire des principales définitions...................................................................14
Annexe 4 : Abréviations ....................................................................................................15

Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
NURSING data /Juin 2006 3
Avant-propos
Le Nursing Minimum Data Set suisse (CH-NMDS) est une liste minimale de données, permettant
de décrire la contribution des soins infirmiers à d’autres fins que des fins cliniques.
Le principe de la récolte de ces données est basé sur les processus déjà établis au niveau de la
statistique fédérale1 et notamment de la statistique médicale des hôpitaux. C’est ainsi qu’il a été
décidé d’utiliser des données cliniques saisies de routine et, notamment, le « résumé de
sortie », afin d’effectuer sur cette base le codage des données de soins infirmiers à des fins
statistiques.
Or, le test du CH-NMDS effectué en 2004-20052 a mis en évidence une difficulté majeure : le
« résumé de sortie » ne fait pas encore partie des routines infirmières. Une majorité de
participants s’est montrée favorable à ce que cela devienne le cas, à la condition toutefois que
la démarche s’avère utile pour la pratique quotidienne. En effet la tâche est perçue comme
compliquée mais aussi comme réalisable dans tous les domaines de soins, même les soins à
domicile.
Il s’est donc avéré nécessaire de réfléchir à ce qu’est un « résumé de sortie » pour les soins
infirmiers (appelé dans la suite de ce texte « résumé de soins infirmiers »), dans quel contexte
il s’inscrit, à qui il est utile ainsi que pourquoi et comment le réaliser, afin qu’il devienne
rapidement partie intégrante du dossier de soins du patient.
Il s’agit ici d’une première réflexion qui doit être approfondie. Elle a pu être effectuée dans la
dernière étape du projet NURSING data. Un grand merci à tous ceux qui y ont contribué par
leur expertise et leurs conseils, et notamment aux membres du groupe de travail, constitué
pour l’occasion.
1 http://www.statistik.admin.ch/stat_ch/ber14/ftfr14_s.htm
2 A. Berthou, A. Junger, S. Kossaibati, Test du Nursing Minimum Data set suisse (CH-NMDS) (Test II),
Rapport final, NURSING data, Novembre 2005.

Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
NURSING data /Juin 2006 4
1. Le processus de sortie et sa documentation
Le patient du 21ème siècle est pris en charge par une chaîne ou un réseau de soins de santé,
constitués de nombreux prestataires de soins (différentes institutions, différentes spécialités).
La vitesse à laquelle il passe au travers de ces divers lieux de soins a tendance à augmenter,
même s’il souffre d’une maladie chronique, car cette dernière occasionne souvent de nombreux
allers-retours entre les différents centres responsables de son traitement. La diminution des
durées de séjour conduit à sortir les patients de plus en plus tôt des services hospitaliers. Ces
personnes ont donc souvent besoin de suivi (sous forme de soins ambulatoires, de soins à
domicile ou d’auto-soins).
Dans ce contexte, il importe que le soignant du moment dispose rapidement d’informations
fiables. L’enjeu majeur d’un système de santé moderne réside par conséquent dans la garantie
de la continuité de l’information dans le processus de traitement.
Le processus de sortie est un processus à la fois clinique et administratif, qui se
trouve à l’interface de chaque maillon de la chaîne de santé. Il implique différents acteurs du
domaine sanitaire, y compris le patient et son entourage (2).
•
Sur le plan clinique , la sortie est la conséquence d’une décision, généralement
médicale, de fin de traitement définitive ou de suite de traitement, avec un changement
de lieu de prise en charge du patient.
•
Sur le plan administratif , il existe plusieurs types de sorties : le transfert interne entre
deux services du même établissement, la sortie vers le domicile, vers une autre
institution ou le décès3. La sortie induit sur le plan administratif un certain nombre de
démarches, telles que : la facturation, le transfert et/ou l’archivage du dossier du
patient, mais aussi l’envoi d’information aux professionnels chargés du suivi du cas et la
production de données pour la statistique.
Le processus de sortie commence dès l’admission (3). Il doit être préparé sur tous les
plans et, en particulier, celui de l’information. En effet, des problèmes peuvent survenir si la
sortie est mal organisée et si les documents qui accompagnent le patient sont incomplets (8).
Dans le contexte des réseaux de santé, une information écrite à la sortie est donc indispensable
pour la bonne continuité des soins (2 et 5). Deux manières de procéder existent :
•
Transmettre une lettre de sortie de professionnel à professionnel (6), dans la
perspective du soignant. C’est ce que font couramment les médecins.
•
Transmettre une information à l’intention, non seulement, des professionnels mais
aussi, et avant tout, du patient
. Avec la diminution actuelle de la durée de séjour, les
patients doivent, de plus en plus souvent, poursuivre leur traitement après
l’hospitalisation. Il se peut qu’ils se sentent « éjectés » du système, sans possibilité de
choix, sans moyen de contrôle et sans savoir comment procéder en cas de problème
(8). Cette communication vise à les informer et à les rendre plus autonomes vis-à-vis
de la suite de leur traitement, mais aussi à informer les soignants qui termineront les
soins.
La rédaction d’un document accompagnant la sortie du patient provient de la volonté d’assurer
la continuité des soins mais aussi de d’améliorer l’écrit pour mieux communiquer (2). Comme le
temps des soignants est limité (8), elle vise à éviter de dédoubler le travail et à pallier aux
3 Le résumé administratif de fin d’année, établi à des fins de gestion et statistiques, peut également être
assimilé à cette catégorie.

Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
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éventuels oublis et erreurs (9), en concentrant l’information importante à un niveau pas trop
détaillé. C’est ainsi qu’apparaît la nécessité de standardiser, voire automatiser, les documents.
Cela passe par un accord entre partenaires sur ce sur quoi il faut communiquer. La tendance
n’est pas nouvelle en ce qui concerne les soins infirmiers, puisqu’elle s’est manifestée dans les
années 80 déjà aux Etats-Unis et dans les années 90 en France (10).
Dans un certain nombre d’établissements des USA, le document accompagnant la sortie (appelé
généralement « résumé de sortie4 ») est préparé par le personnel infirmier5, mais il est
considéré comme une démarche pluridisciplinaire (3). Certains auteurs relèvent qu’il est
important de combiner l’information médicale et infirmière, car il est indispensable de disposer
d’un formulaire et d’un langage commun (5), afin d’assurer une prise en charge cohérente. Dès
lors, la structure du contenu devient déterminante, car ce dernier doit être centré sur le patient
et non plus sur le métier.
En Suisse le « résumé de soins infirmiers », établi à des fins statistiques est très rare. En
général, comme décrit précédemment, il est essentiellement destiné à assurer la continuité des
soins. Il est donc habituellement rédigé lors du transfert des patients.
D’un point de vue clinique, l’épisode de soins ne correspond pas toujours précisément à
l’épisode médical. Les problématiques, par exemple chroniques, sont transversales sur plusieurs
épisodes ou résolues dans un temps plus court. Il est donc indispensable de penser à un relevé
des informations qui prenne en compte la diachronie des problématiques de soins.
Toutes ces considérations pour en arriver à une conclusion : les soins infirmiers ont toujours
des informations importantes à communiquer dans le cadre du processus de sortie des patients
dont ils ont la charge. Cette communication est d’autant plus importante que le projet de soins
n’est pas terminé et que des objectifs de soins restent à atteindre, avec l’aide d’autres
professionnels ou alors avec la contribution du patient lui-même ou celle de son entourage. Elle
doit s’effectuer d’un point de vue infirmier, dans un langage infirmier, et venir compléter
l’information médicale, afin d’assurer la cohérence du suivi du traitement.
Il y a plusieurs manières de parvenir à cette collaboration dans l’information : le document
d’accompagnement de la sortie peut être unique (« lettre de sortie ») ou consister en un
dossier réunissant plusieurs documents se complétant mutuellement (« dossier de sortie »).
L’important est que les destinataires disposent rapidement d’une information pluridisciplinaire,
pertinente, complète et fiable.
2. Qu’est-ce qu’un « résumé de soins infirmiers »
Un « résumé de soins infirmiers» est un « résumé de sortie » rédigé par les soins
infirmiers. C’est :
¾ une synthèse des événements qui se sont déroulés durant l’épisode6 de
soins ;
¾ la synthèse des diagnostics de soins infirmiers, des objectifs poursuivis, des
moyens mis en place, des interventions réalisées et des résultats obtenus
durant l’épisode ;
4 Résumé de sortie : Synthèse des événements qui se sont déroulés durant l’épisode de soins; conclusion
de la prise en charge du point de chaque profession de la santé, permettant de se faire une idée sur l’état
du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d’assurer la continuité des soins.
5 La raison principale à cela est que les infirmières y sont considérées comme étant au centre de tous les
flux d’information et comme étant responsables de la gestion de ces derniers.
6 Voir définition en annexe 3.