partie 1 - Service Central d`Authentification Université de Nantes

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UNIVERSITE DE NANTES
U.F.R. DE MEDECINE
ECOLE DE SAGES-FEMMES DE NANTES
DIPLÔME D’ETAT DE SAGE-FEMME
GROSSESSE CHEZ LA
FEMME DIALYSEE
A propos de deux cas et revue de la littérature
Mémoire présenté et soutenu par
Marie-Anne PINEAU
Née le 22 juin 1984
Directeur de mémoire : Docteur Stéphanie COUPEL
Promotion 2002-2007

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LISTE DES ABREVIATIONS
APD : Analgésie péridurale
CG : Culot globulaire
DP : Dialyse péritonéale
DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire
DPCC : Dialyse péritonéale par cycles courts automatisés
ECG : Electrocardiogramme
EPO : Erythropoïétine
FAV : Fistule artério-veineuse
FNAIR : Fédération Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux
Hb : Hémoglobine
HD : Hémodialyse
HTA : Hypertension artérielle
IA : Index amniotique
IR : Insuffisance rénale
IRA : Insuffisance rénale aiguë
IRC : Insuffisance rénale chronique
IRT : Insuffisance rénale terminale
IV : Intra-veineuse
J : Jour
LA : Liquide amniotique
LED : Lupus érythémateux disséminé
LES : Lupus érythémateux systémique
MAP : Menace d’accouchement prématuré
MFIU : Mort fœtale in utero
P.M.S.I. : Programme de médicalisation des systèmes d’information
P/S : Acide palmitique/ Acide stéarique
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
SA : Semaine d’aménorrhée
UI : Unité internationale

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SOMMAIRE
INTRODUCTION__________________________________________________________ 1
PARTIE 1 : LE REIN : PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE _____________ 2
1. Physiologie rénale ______________________________________________________ 2
1.1 Anatomie fonctionnelle des reins _______________________________________ 2
1.1.1 Anatomie et vascularisation du rein ___________________________________ 2
1.1.2 Le néphron : unité fonctionnelle du rein _______________________________ 3
1.2 Fonctions du rein ____________________________________________________ 4
2. Adaptation rénale lors de la grossesse ____________________________________ 6
2.1 Modifications anatomiques rénales_______________________________________ 6
2.2 Modifications fonctionnelles rénales _____________________________________ 6
2.2.1 Adaptation vasculaire______________________________________________ 6
2.2.2 Adaptation rénale _________________________________________________ 6
3. Insuffisance rénale _____________________________________________________ 8
3.1 Rappel des stades d’insuffisance rénale __________________________________ 8
3.1.1 L’insuffisance rénale aiguë (IRA) ____________________________________ 8
3.1.2 L’insuffisance rénale chronique (ou urémie chronique) ___________________ 9
3.2 Evaluation de la fonction rénale ________________________________________ 9
3.3 Etiologies et épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique ________________ 11
3.3.1 Etiologies de l’insuffisance rénale terminale (IRT) _____________________ 11
3.3.2 Epidémiologie _________________________________________________ 12
4. Conséquences de l’insuffisance rénale terminale ____________________________ 13
5. La dialyse ____________________________________________________________ 14
5.1 Description des différentes techniques de dialyse _________________________ 14
5.1.1 Hémodialyse (HD) _______________________________________________ 14
5.1.2 La dialyse péritonéale (DP) ________________________________________ 16
5.2 Prise en charge du patient dialysé ______________________________________ 17
5.2.1 Régime diététique _______________________________________________ 18
5.2.2 Diurétiques et antihypertenseurs ____________________________________ 19
5.2.3 Traitement de l’anémie ___________________________________________ 19
5.2.4 L’anticoagulation ________________________________________________ 19
5.3 Impact de la dialyse chez le patient et son entourage ________________________ 19
PARTIE 2 : GROSSESSE CHEZ LA PATIENTE DIALYSEE CHRONIQUE ______ 21
1. Dialyse et conception___________________________________________________ 21
1.1 Perturbations biologiques _____________________________________________ 21
1.2 Troubles du cycle menstruel ___________________________________________ 22
1.3 Troubles de la fonction sexuelle ________________________________________ 22
1.4 Particularités chez la femme en dialyse péritonéale ________________________ 23
1.5 Influence de l’érythropoïétine recombinante humaine sur la fertilité ___________ 23
1.6 Contraception et surveillance gynécologique ______________________________ 24
1.7 Survenue d’une grossesse chez la femme dialysée __________________________ 24

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1.7.1 Fréquence ______________________________________________________ 24
1.7.2 Diagnostic de la grossesse _________________________________________ 25
1.7.3 Pronostic de la grossesse __________________________________________ 26
2. Complications maternelles, fœtales et obstétricales __________________________ 26
2.1 Complications maternelles ____________________________________________ 27
2.1.1 L’hypertension artérielle __________________________________________ 27
2.1.2 L’anémie ______________________________________________________ 27
2.1.3 Autres complications _____________________________________________ 28
2.2 Complications obstétricales ___________________________________________ 28
2.2.1 L’hydramnios ___________________________________________________ 28
2.2.2 La menace d’accouchement prématuré _______________________________ 29
2.2.3 Autres complications _____________________________________________ 29
2.3 Complications foetales _______________________________________________ 29
2.3.1 La prématurité __________________________________________________ 29
2.3.2 Le retard de croissance intra-utérin __________________________________ 29
2.3.3 Evolution néo-natale _____________________________________________ 30
3. Stratégie de prise en charge d’une femme dialysée pendant la grossesse ________ 30
3.1 Stratégie de dialyse au cours de la grossesse ______________________________ 30
3.1.1 Choix de la modalité de dialyse _____________________________________ 30
3.1.2 Hémodialyse ___________________________________________________ 30
3.1.3 Dialyse péritonéale_______________________________________________ 32
3.2 Adaptation thérapeutique _____________________________________________ 33
3.2.1 Traitement de l’hypertension artérielle ______________________________ 33
3.2.2 Traitement de l’anémie ___________________________________________ 34
3.3 Régime alimentaire de la femme enceinte dialysée _________________________ 34
3.4 Prise en charge obstétricale ____________________________________________ 35
3.4.1 Surveillance obstétricale __________________________________________ 35
3.4.2 Modalités d’accouchement ________________________________________ 35
3.5 Post-partum ________________________________________________________ 35
3.5.1 Prise en charge néonatale __________________________________________ 35
3.5.2 Dialyse et allaitement _____________________________________________ 36
3.5.3 Dialyse et post-partum ____________________________________________ 36
PARTIE 3 : ETUDE DE CAS CLINIQUES ___________________________________ 37
1. Objectifs et méthodes __________________________________________________ 37
1.1 Objectifs __________________________________________________________ 37
1.2 Méthodes __________________________________________________________ 37
2. Dossier n°1 ___________________________________________________________ 37
2.1 Données générales __________________________________________________ 37
2.2 Evolution et prise en charge de la néphropathie ____________________________ 38
2.2.1 Etude de la néphropathie __________________________________________ 38
2.2.2 Prise en charge de la néphropathie ___________________________________ 40
2.3 Prise en charge en dialyse _____________________________________________ 41
2.4 Prise en charge de la grossesse _________________________________________ 41
2.4.1 Diagnostic de la grossesse/ circonstances _____________________________ 41
2.4.2 Déroulement de la grossesse _______________________________________ 42
2.4.3 Prise en charge du lupus __________________________________________ 43
2.4.4 Déroulement de l’accouchement____________________________________ 44
2.4.5 Post-partum ____________________________________________________ 44

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3. Dossier n°2 ___________________________________________________________ 45
3.1 Données générales __________________________________________________ 45
3.2 Evolution et prise en charge de la néphropathie ____________________________ 46
3.2.1 Etude de la néphropathie _________________________________________ 46
3.2.2 Prise en charge de la néphropathie ___________________________________ 48
3.3 Prise en charge en dialyse _____________________________________________ 49
3.4 Prise en charge de la grossesse _________________________________________ 49
3.4.1 Diagnostic de la grossesse/circonstances ______________________________ 49
3.4.2 Déroulement de la grossesse _______________________________________ 49
3.4.3 Déroulement de l’accouchement ____________________________________ 51
3.4.4 Post-partum ____________________________________________________ 51
4. Comparaison avec les données de la littérature _____________________________ 53
4.1 Conception ________________________________________________________ 53
4.2 Déroulement de la grossesse ___________________________________________ 54
4.3 Stratégie de prise en charge pendant la grossesse ___________________________ 55
4.4 Post-partum ________________________________________________________ 56
4.5 Conclusion ________________________________________________________ 57
PARTIE 4 : ROLE DE LA SAGE-FEMME DANS LA PRISE EN CHARGE
D’UNE FEMME ENCEINTE DIALYSEE ____________________________________ 58
1. Suivi de la grossesse ___________________________________________________ 58
2. Préparation à la naissance ______________________________________________ 59
3. Le travail et l’accouchement ____________________________________________ 59
4. Le post-partum _______________________________________________________ 59
CONCLUSION ___________________________________________________________ 60
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ______________________________________ 62
ANNEXES _______________________________________________________________ 69