Les services d’urgence au Québec : caractéristiques et utilisation des infirmières auxiliaires Gaétan Lévesque Directeur Service de la recherche JANVIER 2009 Sommaire Près de 3 millions de visites ont été faites dans les urgences des hôpitaux québécois en 20072008. Sur une population de 100 personnes, on constate que près de 38 visites ont été faites au Québec comparativement à 36,3 visites au Canada. Près de 12 % des patients qui se sont présentés aux urgences des hôpitaux québécois ont été hospitalisés comparativement à 10,5 % au Canada. Contrairement à la croyance tenace à l’effet que les patients ambulatoires sont un facteur d’encombrement des urgences, il s’avère, selon la littérature scientifique, que les délais pour l’obtention d’un lit et ceux attribuables à l’accès aux services de radiologie et de laboratoire sont à pointer du doigt. On évalue que les délais à l’urgence dépassent la norme souhaitée lorsque le taux d’occupation des lits excède 85 %. Au Québec en 2006-2007, le taux d’occupation moyen des lits dressés est de 84 % et 4 régions au Québec présentent un taux d’occupation égal ou supérieur à 90 %. Ces régions sont celles de Laval, de Lanaudière, des Laurentides et de la Montérégie. La population de ces régions compte pour 36 % de la population totale du Québec. La DMS des patients ambulatoires qui ne sont pas hospitalisés est de 3,9 heures comparativement à 2,2 heures au Canada. L’écart semble élevé de prime abord et défavorable au Québec. La DMS moyenne canadienne des hôpitaux à forts volumes et des hôpitaux universitaires s’établirait à environ 3,0 heures relativement à 3,9 heures à Montréal. Cet écart d’une heure entre les DMS montréalaise et canadienne serait assez fidèle à la réalité. La DMS québécoise pour les patients sur civière qui sont hospitalisés est de 23,3 heures et de 6,7 heures au Canada. Il s’agit d’un écart considérable qui nous interpelle. Les dépenses des urgences québécoises se chiffrent à 401 millions de dollars en 2006-2007 comparativement à 336 millions de dollars en 2002-2003. La hausse annuelle moyenne des dépenses des urgences de 2002-2003 à 2006-2007 s’établit à 4,5 % comparativement à 6,2 % pour les programmes de la santé physique et de la santé mentale et à 5,3 % pour l’ensemble des dépenses du réseau de la santé et des services sociaux. La part relative des dépenses des urgences comparativement à celle des programmes de la santé physique et de la santé mentale est de 6,5 % en 2006-2007 en baisse par rapport à l’année 2002-2003 où elle s’établissait à 7,0 %. Les soins infirmiers en services d’urgence sont une sphère de spécialité de la profession. Le rôle de l’infirmière professionnelle est de prodiguer des soins de qualité à des patients de tout âge. L’infirmière professionnelle doit posséder des compétences générales et spécifiques concernant les soins de santé afin de prodiguer des soins de qualité à des patients de tout âge et de diverses conditions de santé ou de traumatismes. L’infirmière professionnelle en soins d’urgence doit être prête à traiter une large variété de maladies ou de blessures évoluant d’un simple mal de gorge à un arrêt cardiaque. Compte tenu de la nature du travail en services d’urgence, les champs de spécialisation sont plutôt rares dans ce domaine excepté la traumatologie, la gériatrie, la pédiatrie et la prévention des blessures. Les infirmières professionnelles en services d’urgence travaillent dans plusieurs secteurs : hôpitaux, centres 2 de soins d’urgence, secteur préhospitalier, armée, prisons, centres d’intervention de crise, enseignement, etc. Les soins infirmiers en services d’urgence sont multidimensionnels. Ils s’exercent dans un environnement sous haute pression soumis aux contacts avec la souffrance, aux maladies et aux blessures des patients qui peuvent entraîner un stress énorme sur les dispensateurs de soins infirmiers. Plusieurs études internationales ont montré que le stress est un enjeu majeur pour les dispensateurs de soins en services d’urgence. Spécifiquement pour les infirmières, on a trouvé que le faible contrôle sur le travail, la surcharge de travail, l’exposition à la mort et à la maladie et de faibles relations interpersonnelles et interprofessionnelles au travail étaient de grands facteurs de stress. En outre, on considère que le surpeuplement des urgences ajoute des contraintes additionnelles déjà présentes dans les services d’urgence. Les directeurs canadiens des services d’urgence considèrent dans une forte proportion de 82 % que le surpeuplement des urgences accroît le stress du personnel infirmier, qu’il affecte la rétention du personnel infirmier (68 %) et qu’il réduit considérablement le taux de satisfaction du personnel infirmier (68 %). Le personnel infirmier professionnel en soins infirmiers en urgences se compose d’infirmières et d’infirmières auxiliaires. D’après les données des ordres professionnels, l’OIIQ et l’OIIAQ, en 2007-2008 on comptait 5 047 infirmières (en hausse de 3,9 % par rapport à l’année 2006-2007) et 216 infirmières auxiliaires (hausse de 118 % par rapport à l’année 2006-2007. Le personnel infirmier professionnel en urgences œuvre principalement dans la région de Montréal avec 26,3 %, suivie des régions de la Montérégie et de la Capitale-Nationale avec des proportions respectives de 12,4 % et 12,3 %. On en trouve dans toutes les régions répondant ainsi aux besoins de leurs populations respectives. Par contre, les infirmières auxiliaires sont plus fortement concentrées dans la région montréalaise avec 40,2 % et dans les Laurentides et en Montérégie avec 17,8 % et 10,3 %. Elles sont absolument ou pratiquement absentes des urgences des régions du Saguenay-Lac-St-Jean, de la Mauricie, de l’Estrie, de l’Abitibi-Témiscamingue, de la Côte-Nord, du Nord-du-Québec, de Lanaudière et du Centre-du-Québec. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires qui était de 50 en 2006-2007 est maintenant à environ 24 en 2007-2008. Les infirmières auxiliaires comptent maintenant pour 4 % du personnel infirmier professionnel à comparer à 2 % en 2006-2007. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est le plus favorable aux infirmières auxiliaires dans les régions des Laurentides (7,7), de la Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (14) et de Montréal avec 15. Le ratio de la Capitale-Nationale est de 37. La croissance annuelle moyenne du personnel infirmier professionnel entre 2000-2001 et 2007-2008 fut de 4,0 %, soit de 3,8 % chez les infirmières et de 11,6 % chez les infirmières auxiliaires (mais de – 0,5 % lorsque nous tenons compte de la période 2000-2001 à 20062007). En guise de comparaison, soulignons que la croissance annuelle moyenne de l’ensemble de l’effectif des infirmières et des infirmières auxiliaires de 2000-2001 à 20072008 est de 1,1 % et de 3,4 %. 3 Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA) est passé de 39,3 en 2000-2001 à 50,6 en 2006-2007 et serait d’environ 24 si l’on tient compte de la forte progression observée en 2007-2008. L’année 2007-2008 est donc une année faste pour les infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence. D’après les données du Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ, 216 infirmières auxiliaires auraient comme emploi principal un travail en services d’urgence. Il s’agirait d’un doublement de l’effectif des infirmières auxiliaires en services d’urgence par rapport à l’an dernier. L’utilisation quantitative plus intense des infirmières auxiliaires en services d’urgence révèle la possibilité d’un changement de tendance marqué par rapport aux années 2000-2001 à 2006-2007 qui devrait se poursuivre dans les prochaines années. L’âge moyen des infirmières auxiliaires oeuvrant en urgence qui était de 39,8 ans en 20062007 a fortement diminué à 37,7 ans en 2007-2008, soit une réduction dans une seule année de 2 ans. L’âge moyen est nettement inférieur à celui de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre qui est 41,7 ans. Les 35-50 ans qui représentaient 51,5 % de l’effectif qui oeuvrait en services d’urgence en 2006-2007 ne compte plus que pour 41,6 % en 2007-2008 ce qui équivaut à la proportion observée dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Le groupe d’âge des 50 ans et plus qui comptait pour 17,2 % de l’effectif en services d’urgence en 2006-2007 ne représente plus que 14 % relativement à 29 % pour l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Par contre, le groupe des 20-35 ans voit sa part relative à 44 % en 2007-2008 comparativement à 31 % l’année précédente. Ce phénomène explique l’abaissement radical de l’âge moyen de 2 ans entre les deux années. On constate également que les infirmières auxiliaires oeuvrant en services d’urgence occupent leur poste sur une base de TCR dans une proportion légèrement plus élevée avec 38,4 % que celle que nous observons dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre avec 35,1 %. La proportion de TPO a augmenté en 2007-2008 par rapport à l’année précédente. Cette augmentation n’est pas préoccupante en soi car elle s’explique par la forte embauche de jeunes infirmières auxiliaires dans la dernière année. On constate qu’à l’échelle canadienne l’utilisation relative des infirmières auxiliaires en services d’urgence, exprimée par le ratio I/IA est de 26,4 ce qui signifie que les infirmières auxiliaires sont très peu utilisées dans ce secteur d’activités par rapport à leur implication dans d’autres champs d’activités. Par contre, on remarque que le ratio I/IA diffère grandement selon les provinces. Il est de 113 au Manitoba et de 45 en Nouvelle-Écosse mais de 7,2 au Nouveau-Brunswick. Dans le cas du Québec, il est nettement supérieur à la moyenne canadienne (55,7 vs 26,4). Il est nettement plus élevé au Québec qu’en Ontario (30,3) indiquant ainsi que l’infirmière auxiliaire ontarienne est plus impliquée en services d’urgence que ne l’est sa consoeur québécoise. L’intention récente de plusieurs établissements hospitaliers d’utiliser les infirmières auxiliaires dans les salles d’urgences est une réponse adéquate à des besoins réels. Les infirmières auxiliaires procureront une plus grande stabilité (moins de stress dans l’unité de soins) aux équipes de soins et la rétention du personnel infirmier devrait aller en s’améliorant. Une efficacité accrue sera tout probablement au rendez-vous. 4 Table des matières Sommaire ................................................................................................................................... 2 Table des matières...................................................................................................................... 5 Liste des tableaux et graphique ................................................................................................. 6 Liste des annexes........................................................................................................................ 7 Introduction ................................................................................................................................ 9 État de situation........................................................................................................................ 10 Autres constats ..................................................................................................................... 12 Dépenses des urgences hospitalières........................................................................................ 13 Dépenses des urgences au Québec ....................................................................................... 13 Dépenses des urgences au Canada ....................................................................................... 14 Main-d’œuvre professionnelle en urgences au Québec ........................................................... 15 Évolution du personnel infirmier professionnel en services d’urgences.................................. 16 Caractéristiques du personnel infirmières auxiliaires oeuvrant en services d’urgence............ 17 Utilisation comparée : comparaisons entre provinces.............................................................. 19 Situation à l’étranger ................................................................................................................ 21 États-Unis ............................................................................................................................. 21 Australie ............................................................................................................................... 22 Personnel infirmier professionnel en services d’urgence......................................................... 22 Caractéristiques des conditions de travail en services d’urgence ............................................ 24 Conclusion................................................................................................................................ 25 Bibliographie............................................................................................................................ 27 ANNEXES ............................................................................................................................... 34 5 Liste des tableaux et graphique Tableau 1. Indicateurs sur les urgences Québec et Canada : données comparables Tableau 2. La DMS en heures des patients non hospitalisés à Montréal et au Canada Tableau 3. Dépenses des urgences, du programme-service de la santé physique et des dépenses totales du réseau de la santé et des services sociaux du Québec et évolution des parts relatives des dépenses des urgences par rapport à celles de la santé physique et de l’ensemble du réseau de 2002-2003 à 2006-2007 (millions de dollars) Tableau 4. Dépenses des urgences des hôpitaux au Canada de 1998-1999 à 2002-2003 (millions de dollars) Tableau 5. Nombre et évolution du personnel infirmier professionnel en urgences au Québec de 2000-2001 à 2006-2007 Tableau 6. Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des infirmières auxiliaires en services d’urgence et de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre 2007-2008 Tableau 7. Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires en services d’urgence en 20052006 par province au Canada et ratios infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA) Tableau 8. Nombre et répartition des infirmières impliquées en services d’urgence aux États-Unis en 2004 (,000) Tableau 9. Main-d’œuvre infirmière et infirmière auxiliaire en Australie en services d’urgence -------------------------------------------------Graphique 1. Répartition des dépenses des urgences et des hôpitaux canadiens par type de dépenses en 2002-2003 6 Liste des annexes Annexe 1. Données sur les urgences : indicateurs pour le Québec et le Canada. Sources détaillées du tableau de la clientèle des urgences (pour le Québec et le Canada) Annexe 2a. Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en 2006-2007 par région administrative Annexe 2b. Pourcentages d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en 2006-2007 par région administrative Annexe 3. Infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en 2007-2008 par région administrative : nombre et pourcentage par région Annexe 4. Ratios infirmières sur infirmières auxiliaires (I/IA) en services d’urgence par région administrative du Québec 2006-2007 et 2007-2008 Annexe 5a. Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 99 infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence 2006-2007 Annexe 5b. Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 216 infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence 2007-2008 Annexe 6. Les patients ambulatoires sont-ils un facteur d’engorgement des urgences ? Annexe 7. L’offre crée-t-elle sa propre demande ? Annexe 8. Gravité des cas et le temps de réponse des médecins en soins d’urgence Annexe 9. La place des urgences dans les soins primaires et l’hospitalisation Annexe 10. L’offre de lits de courte durée par 1 000 habitants : comparaisons internationales Annexe 11. Les urgences au Québec de 1960 à 2008 : un bref historique Annexe 12. La DMS à l’urgence est-elle plus élevée dans une urgence à forts volumes et dans un hôpital universitaire que dans celle où le volume de visiteurs est moins élevé ? Annexe 13. Y a-t-il un modèle d’organisation des urgences supérieur aux autres ? Annexe 14. Quel est le coût d’une visite à l’urgence ? Existe-il des économies d’échelle ? Annexe 15. Quelle est la répartition par ÉTG des patients qui se présentent à l’urgence ? Une perspective internationale Annexe 16. Quel est le niveau d’utilisation des services d’urgences au Canada et dans quelques pays industrialisés et dans quelle mesure les usagers les apprécient-ils ? 7 Annexe 17. Est-ce plus rapide d’être traité à l’urgence au Canada ou dans les autres pays industrialisés ? Annexe 18. Visites répétées à l’urgence 8 Introduction L’engorgement (ou le surpeuplement 1) des urgences des hôpitaux n’est pas un phénomène nouveau au Québec. Cette problématique était déjà une préoccupation importante des pouvoirs publics dans les années 1980. Ce phénomène n’est pas unique au Québec : tous les pays industrialisés sont touchés à divers degrés. Aux États-Unis, le prestigieux Institute of Medicine (IOM) vient de rendre public un rapport sur les urgences des hôpitaux américains. Le constat est alarmant et l’IOM propose des solutions à ce problème grandissant. Le Royaume-Uni a, en 2004, introduit une nouvelle politique concernant le temps d’attente maximal du patient dans les urgences hospitalières. La norme des 4 heures implantée par le Royaume-Uni est devenue l’objectif ou la référence à atteindre dans plusieurs pays industrialisés. Où en sommes-nous au Québec ? Comme on le verra, cette question n’a pas de réponse évidente. L’approche québécoise diffère radicalement de celle existant au Canada et dans les autres pays industrialisés. Les indicateurs concernant la situation des urgences sont difficilement comparables sinon carrément incompatibles avec les données canadiennes ou étrangères sur plusieurs aspects. Les données publiques sur les urgences au Québec seront donc complétées par des données d’enquêtes effectuées par des chercheurs québécois (notamment du GIRU) s’il y a lieu. Qu’en est-il de l’utilisation des infirmières auxiliaires dans les urgences au Québec comparativement à leurs consoeurs infirmières ? Se compare-t-elle à celle observée dans le reste du Canada ou dans d’autres pays ? Quelles sont les tendances observées dans les dernières années ? Quels sont les obstacles à l’utilisation intense des infirmières auxiliaires dans les urgences ? Ces obstacles sont-ils insurmontables ? Ce document vise à documenter ces divers aspects du mieux qu’il est possible de le faire. Le lecteur trouvera à la fin de ce document des annexes appuyant le corps du texte (annexes 1 à 5b) et les annexes 7 à 17 qui portent sur divers sujets ou questions d’intérêt général et qui viennent appuyer le texte principal tout en ayant une vie propre car elles portent sur diverses problématiques des urgences dont on entend fréquemment parler dans les médias. Nous tenterons de présenter et d’expliquer ces problématiques de la façon la plus limpide et la plus succincte possible. 1 Le surpeuplement se définit comme « la situation où la demande de services d’urgence excède la capacité de dispenser des soins dans un délai raisonnable », définition tirée de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (2006). 9 État de situation Nous tenterons dans cette section de dresser le portrait le plus exhaustif possible de la situation des urgences au Québec en relation avec celle prévalant au Canada à partir de la collecte des données administratives faite par les organismes responsables. Ce portrait sera complété par des données d’enquêtes faites au Québec, au Canada ou dans d’autres pays industrialisés. Les variables que l’on retrouve le plus couramment dans les travaux des chercheurs dans le secteur des urgences sont les suivantes : nombre de visites, l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG), l’âge, la durée moyenne de séjour (DMS), le taux d’hospitalisation et le type d’établissements. La DMS est mesurée par âge, par ÉTG et par type d’établissements. Les données canadiennes nous informent sur l’ensemble de ces éléments. Les données québécoises sont muettes sur l’âge (excepté sur les 75 ans et plus), sur l’ÉTG, sur la DMS par âge, par ÉTG, mais abondantes sur la DMS sur civière 24 heures et plus, sur civière pour les 75 ans et plus, sur civière pour les patients hospitalisés et non hospitalisés. Ces dernières données sont malheureusement uniques au Québec. Aucune comparaison n’est possible. En somme, les données québécoises passent pratiquement sous silence les caractéristiques des patients dits ambulatoires (qui arrivent par leur propre moyen) qui reçoivent leur congé de l’urgence pour retourner chez eux. Dans les autres provinces canadiennes et dans les autres pays, le patient ambulatoire est une préoccupation majeure des autorités sanitaires. Le tableau 1 nous présente un survol des principaux indicateurs comparables entre le Québec et le Canada (dans ce cas-ci, il s’agit principalement de l’Ontario et de données de quelques hôpitaux d’autres provinces canadiennes). On ne peut pas aller plus loin sur le plan des urgences hospitalières dans les comparaisons entre le Québec et le Canada. Près de 3 millions de visites 2 ont été faites dans les urgences des hôpitaux québécois en 20072008. Sur une population de 100 personnes, on constate que près de 38 visites ont été faites au Québec comparativement à 36,3 visites au Canada. On peut affirmer sans risquer d’exagérer que le comportement des deux populations concernées se ressemble beaucoup en ce qui concerne l’utilisation des urgences. Près de 12 % des patients qui se sont présentés aux urgences des hôpitaux québécois ont été hospitalisés comparativement à 10,5 % au Canada. On constate que cette proportion au Québec a chuté de manière appréciable de 14,4 % en 2003-2004 à 11,6 % en 2007-2008. On peut dire que le Québec et le Canada se comparent assez bien (ou de mieux en mieux) à ce chapitre. On constate que la configuration des types d’établissements diffère grandement entre le Québec et le Canada. Les urgences des hôpitaux québécois ont en moyenne un volume annuel de patients plus élevé que celles du Canada. 2 Il ne faut pas confondre visite et personne car une même personne peut annuellement faire plusieurs visites à l’urgence. 10 La DMS des patients ambulatoires (pour la région de Montréal seulement) qui ne sont pas hospitalisés est de 3,9 heures comparativement à 2,2 heures (médiane) au Canada 3. L’écart semble élevé de prime abord et défavorable au Québec. Mais, il faut tenir compte du fait que dans les grands centres hospitaliers et les hôpitaux universitaires la DMS est systématiquement supérieure à celle observée dans les petits hôpitaux. Tableau 1 Indicateurs sur les urgences Québec et Canada : données comparables Québec 2007-2008 Canada 2006-2007 Visites (,000) 2 899 5 430 Nombre de visites/ 100 de population 37,9 36,3 11,6 % 10,5 % √ pédiatriques 4,7 % 2,7 % √ communautaires (CLSC) 1,3 % 11,0 % √ faibles volumes 29,1 % 23,9 % √ forts volumes 53,5 % 46,9 % √ universitaires 11,4 % 15,5 % DMS patients non hospitalisés (heures) 3,9 (moyenne) 2,2 (médiane) DMS patients hospitalisés (heures) 23,3 (moyenne) 6,7 (médiane) Patients hospitalisés/total des visites Type d’hôpitaux1 1 15 000 visites par an : communautaires ; 15 000 à 30 000 : faibles volumes ; plus de 30 000 : forts volumes. Source : annexes 1 et 1a. Le tableau 2 met en parallèle les DMS des patients non hospitalisés à Montréal et au Canada. 3 Il faut être très prudent dans l’interprétation de ces données pour diverses raisons : moyenne vs médiane; volume élevé d’une clientèle métropolitaine vs provinciale; forte présence d’hôpitaux universitaires vs une configuration de plusieurs types d’établissements. Quoi qu’il en soit, nous aurons l’occasion de revenir sur ces questions afin de relativiser l’écart apparemment existant entre les DMS québécoise et canadienne. 11 Tableau 2 La DMS en heures des patients non hospitalisés à Montréal et au Canada Type d’hôpitaux Montréal (moyenne) 2007-2008 Canada (médiane) 2005-2006 √ communautaires (CLSC) 1,0 √ faibles volumes 1,4 √ forts volumes 3,8 2,6 √ universitaires 4,5 3,3 3,9 2,2 Total Source : annexe 1. La DMS moyenne canadienne des hôpitaux à forts volumes et des hôpitaux universitaires s’établirait à environ 3,0 heures relativement à 3,9 heures à Montréal. Nous croyons que cet écart d’une heure entre les DMS montréalaise et canadienne est assez fidèle à la réalité. La DMS québécoise pour les patients sur civière qui sont hospitalisés est de 23,3 heures (moyenne) et de 6,7 heures (médiane) 4 au Canada. Il s’agit d’un écart considérable qui nous interpelle tout en étant relativisé car ces données sont le produit de deux systèmes de collecte d’informations radicalement différents. Le portrait que nous avons fait est incomplet. Il nous faudrait le compléter avec des données d’enquêtes les plus récentes possibles afin de statuer sur l’état de situation de la DMS des urgences au Québec par rapport à celui du Canada et des autres pays. Malheureusement, dans le cas du Québec, elles sont difficilement conciliables avec celles de l’ICIS (voir annexe 1). Autres constats Les travaux internationaux sur la clientèle des urgences nous montrent que la population rurale utilise plus les urgences que ne le fait la population vivant en zone urbaine. Le Québec n’échappe pas à cette règle (voir annexe 1). On a trouvé que le taux d’utilisation des urgences était plus élevé de 50 % en zones rurales que celui observé dans la zone fortement urbaine de la région montérégienne 5. Sur les plans du revenu et du niveau d’éducation, on constate également que le taux d’utilisation des urgences de la population dont le revenu ainsi que le niveau d’éducation sont moindres que la moyenne est plus prononcé que celui observé chez les personnes présentant des niveaux de revenu et d’éducation plus élevés 6. 4 La médiane est une donnée plus fiable que la moyenne car cette dernière est sensible aux valeurs extrêmes. Par contre, si la distribution des données entre deux séries est relativement normale, il y aura peu de différences entre la médiane et la moyenne. 5 Voir annexe 1. 6 Ibid. 12 Dépenses des urgences hospitalières Cette section nous présente des données sur les dépenses des urgences au Québec et au Canada. Dépenses des urgences au Québec En 2006-2007, 100 établissements de santé au Québec disposaient de services d’urgence dans 128 installations 7 dont 79 CSSS 8. Le tableau 3 nous donne les dépenses des urgences des hôpitaux québécois de 2002-2003 à 2006-2007. Tableau 3 Dépenses des urgences, du programme-service de la santé physique et des dépenses totales du réseau de la santé et des services sociaux du Québec et évolution des parts relatives des dépenses des urgences par rapport à celles de la santé physique et de l’ensemble du réseau de 2002-2003 à 2006-2007 (millions de dollars) Urgences Dépenses de la Total santé physique et de urgences la santé mentale Urgences/ santé physique % Dépenses totales du réseau Santé physique Santé mentale 2002-2003 308,8 27,5 336,3 4 824,4 7,0 % 12 201,0 2003-2004 330,2 28,9 359,1 5 171,4 6,9 % 13 018,6 2004-2005 335,6 30,7 366,3 5 338,1 6,9 % 13 431,1 2005-2006 343,0 31,7 374,7 5 808,7 6,5 % 14 222,9 2006-2007 367,3 33,4 400,7 6 144,0 6,5 % 15 015,0 Variation annuelle 4,4 % 5,0 % 4,5 % 6,2 % 5,3 % moyenne (%) Notes. Les données pour les urgences et du programme-service de la santé physique excluent les dépenses des programmes-soutien. Les dépenses des urgences en santé mentale représentent en 2006-2007 8,3 % des dépenses totales des urgences. Source : Kirouac R., Cyr, L. avec la collaboration spéciale de St-Pierre, M.-A.(2008), p. 24 et 27 (centre d’activité 6240). 7 8 Commission parlementaire des affaires sociales (2007), vol. 2, p. 107. Kirouac R., Cyr L., avec la collaboration spéciale de St-Pierre M.-A.(2008). 13 Les dépenses des urgences se chiffrent à 401 millions de dollars en 2006-2007 comparativement à 336 millions de dollars en 2002-2003. La hausse annuelle moyenne des dépenses des urgences de 2002-2003 à 2006-2007 s’établit à 4,5 % comparativement à 6,2 % pour les programmes de la santé physique et de la santé mentale et à 5,3 % pour l’ensemble des dépenses du réseau de la santé et des services sociaux. La part relative des dépenses des urgences comparativement à celle des programmes de la santé physique et de la santé mentale est de 6,5 % en 2006-2007 en baisse par rapport à l’année 2002-2003 où elle s’établissait à 7,0 %. On constate que la progression annuelle moyenne des dépenses des urgences avec 4,5 % est nettement inférieure à celle des programmes de la santé physique et de la santé mentale avec une progression annuelle de 6,2 %. Dépenses des urgences au Canada Le tableau 4 nous fournit des données sur l’évolution des dépenses des urgences dans les hôpitaux canadiens. Tableau 4 Dépenses des urgences des hôpitaux au Canada de 1998-1999 à 2002-2003 (millions de dollars) Urgences Dépenses des hôpitaux Urgences/ dépenses totales des hôpitaux 1998-1999 878,5 25 344,8 3,5 % 1999-2000 1 120,6 26 079,7 4,3 % 2000-2001 1 286,0 28 105,7 4,6 % 2001-2002 1 471,6 30 822,9 4,8 % 2002-2003 1 607,5 33 097,0 4,9 % Variation annuelle moyenne (%) 16,3 % 6,9 % Années Note. Les données des urgences comprennent l’ensemble des dépenses incluant les dépenses de fonctionnement et les dépenses des gestion administrative et gestion des équipements et immeubles. Sources : ICIS (2005), tableaux 2.23 à 2.27. On constate que la tendance canadienne, même si nous n’avons pas les mêmes années de référence ni la même méthodologie de calcul des données, semble différer sensiblement de 14 celle du Québec 9. La progression annuelle des dépenses en services d’urgences entre 19981999 et 2002-2003 est de 16,3 % vs 6,9 % pour l’ensemble des dépenses des hôpitaux. La proportion des dépenses des urgences canadiennes a crû sensiblement par rapport à celle des dépenses des hôpitaux canadiens de 3,5 % en 1998-1999 à 4,9 % en 2002-2003. Le graphique suivant nous donne la répartition par type de dépenses des urgences relativement à celle des dépenses totales des hôpitaux canadiens en 2002-2003. On constate que la structure de dépenses des urgences est relativement comparable à celle des hôpitaux. Les salaires et avantages sociaux comptent toutefois pour 75 % du total des dépenses des urgences comparativement à 68 % pour l’ensemble des dépenses des hôpitaux. Graphique 1 Répartition des dépenses des urgences et des hôpitaux canadiens par type de dépenses en 2002-2003 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Urgences Dépenses des hôpitaux Note. Les honoraires des médecins ne comprennent que la rémunération versée aux médecins salariés et non la rémunération à l’acte. Source : ICIS (2005), tableau 2.27. Main-d’œuvre professionnelle en urgences au Québec Le personnel infirmier professionnel en urgences se compose d’infirmières et d’infirmières auxiliaires. D’après les données des ordres professionnels, l’OIIQ et l’OIIAQ, en 2007-2008 on comptait 5 047 infirmières (en hausse de 3,9 % sur l’année 2006-2007) et 216 infirmières auxiliaires (hausse de 118 % sur l’année 2006-2007). Le personnel infirmier professionnel en urgences œuvre principalement dans la région de Montréal avec 26,3 %, suivie des régions de la Montérégie et de la Capitale-Nationale avec 9 Par contre, les données de l’ICIS nous indiquent que le nombre d’infirmières québécoises oeuvrant en services d’urgence entre 2002 et 2006 a augmenté de 77 % mais de seulement 22 % pour le même groupe d’emploi dans le reste du Canada. Voir pour l’année 2006, [en ligne] http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=statistics_nursing_2006_f#d, 9consulté le 17 novembre 2008) et pour l’année 2002, ICIS (2003a), tableau 9 et ICIS (2003b), tableau 9. 15 des proportions respectives de 12,4 % et 12,3 % 10. On en trouve dans toutes les régions répondant ainsi aux besoins de leurs populations respectives. Par contre, les infirmières auxiliaires sont plus fortement concentrées dans la région montréalaise avec 40,2 % et dans les Laurentides et en Montérégie avec 17,8 % et 10,3 %. Elles sont absolument ou pratiquement absentes des urgences des régions du Saguenay, de la Mauricie, de l’Estrie, de l’Abitibi-Témiscamingue, de la Côte-Nord, du Nord-du-Québec, de Lanaudière et du Centredu-Québec. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires qui était de 50 en 2006-2007 est maintenant en 2007-2008 à 23,6 11. Les infirmières auxiliaires comptent 4 % du personnel infirmier professionnel dans les services d’urgences du Québec en 2007-2008 comparativement à 2 % en 2006-2007. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est le plus favorable aux infirmières auxiliaires dans les régions des Laurentides (7,7), de la Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (14,0) et de Montréal (15,1). Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires de la région de la CapitaleNationale s’établit à 37,2. Évolution du personnel infirmier professionnel en services d’urgences Le tableau 5 nous donne l’évolution du nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires qui oeuvrent en urgences au Québec. La croissance annuelle moyenne du personnel infirmier professionnel entre 2000-2001 et 2007-2008 fut de 4,0 %, soit de 3,8 % chez les infirmières et de 11,6 % chez les infirmières auxiliaires (mais de – 0,5 % lorsque nous tenons compte de la période 2000-2001 à 20062007). En guise de comparaison, soulignons que la croissance annuelle moyenne de l’ensemble de l’effectif des infirmières et des infirmières auxiliaires de 2000-2001 à 20072008 est de 1,1 % et de 3,4 % 12. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA) est passé de 39,3 en 2000-2001 à 50,6 en 2006-2007 et serait d’environ 24 si l’on tient compte de la forte progression observée en 2007-2008. 10 11 12 Voir annexe 3. Voir annexe 4. OIIAQ (2007) p. 11. 16 Tableau 5 Nombre et évolution du personnel infirmier professionnel en urgences au Québec de 2000-2001 à 2007-2008 Infirmières Infirmières auxiliaires Total 2000-2001 3 895 99 3 994 2001-2002 4 039 99 4 138 2002-2003 4 172 84 4 256 2003-2004 4 505 77 4 582 2004-2005 4 526 86 4 972 2005-2006 4 761 83 4 844 2006-2007 4 858 96 4 954 2007-2008 5 047 214 5 261 3,8 % - 0,5 % 3,7 % 3,8 % 11,6 % 4,0 % Accroissement annuel moyen 2000-2001 à 2006-2007 Accroissement annuel moyen 2000-2001 à 2007-2008 Note. Nous excluons les infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence hors du Québec. Sources : OIIQ (2008), tableau 7 pour l’année 2007-2008 et OIIQ (2007b), tableau 9 et données extraites du Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ pour les infirmières auxiliaires. L’année 2007-2008 est une année faste pour les infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence. D’après les données du Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ, 216 infirmières auxiliaires auraient comme emploi principal un travail en services d’urgence. Il s’agirait d’un doublement de l’effectif des infirmières auxiliaires en services d’urgence par rapport à l’an dernier. L’utilisation quantitative plus intense des infirmières auxiliaires en services d’urgence révèle la possibilité d’un changement de tendance marqué par rapport aux années 2000-2001 à 2006-2007 qui devrait se poursuivre dans les prochaines années. Caractéristiques du personnel oeuvrant en services d’urgence infirmières auxiliaires Le tableau 6 résume en quelques chiffres les caractéristiques de ce groupe relativement à l’ensemble de l’effectif de l’OIIAQ. Le tableau 6 présente les caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des infirmières auxiliaires pour les deux dernières années pour bien montrer les changements importants qui se sont produits récemment. On compte en 2007-2008 216 infirmières auxiliaires en services d’urgence à comparer à 99 l’année précédente. 17 L’âge moyen des infirmières auxiliaires oeuvrant en urgence qui était de 39,8 ans en 20062007 a fortement diminué à 37,7 en 2007-2008, soit une réduction dans une seule année de deux ans. L’âge moyen est nettement inférieur à celui de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre, 41,7 ans. Les 35-50 ans qui représentaient 51,5 % de l’effectif qui oeuvrait en services d’urgence en 2006-2007 ne compte plus que pour 41,6 % en 2007-2008 ce qui équivaut à la proportion observée dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Le groupe d’âge des 50 ans et plus qui comptait pour 17,2 % de l’effectif en services d’urgence en 2006-2007 ne représente plus que 14 % relativement à 29 % pour l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Par contre, le groupe des 20-35 ans voit sa part relative passé à 44 % en 2007-2008 comparativement à 31 % l’année précédente. Ce phénomène explique l’abaissement radical de l’âge moyen de 2 ans entre les deux années. La répartition par sexe de ce groupe en services d’urgence est relativement comparable à celui de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. On constate également que les infirmières auxiliaires oeuvrant en services d’urgence occupent leur poste sur une base de TCR dans une proportion légèrement plus élevée avec 38,4 % (43,3 % l’an dernier) que nous observons dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre avec 35,1 %. La proportion de TPO a augmenté en 2007-2008 par rapport à l’année précédente. Cette augmentation n’est pas préoccupante en soi car elle s’explique par la forte embauche de jeunes infirmières auxiliaires dans la dernière année. Tableau 6 Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des infirmières auxiliaires en services d’urgence et de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre 2006-2007 et 2007-2008 Caractéristiques Âge moyen Répartition par âge • 20-35 • 35-50 • 50 et plus Sexe Féminin Masculin Statut d’emploi1 TCR TPR TPO Ensemble de l’effectif de l’Ordre Urgence 2006-2007 2007-2008 2007-2008 39,8 37,7 41,7 31,3 % 51,5 % 17,2 % 44,4 % 41,6 % 13,8 % 30,4 % 40,8 % 29,0 % 88,0 % 12,0 % 92,6 % 7,4 % 91,2 % 8,8 % 43,3 % 44,3 % 12,4 % 38,4 % 44,4 % 17,1 % 35,1 % 41,2 % 17,1 % 1 Excluant les sans emploi et les sans réponse. Sources : annexes 5a et 5b et Service de la recherche (2008). 18 En somme, les membres de ce groupe sont moins âgés que la moyenne de l’effectif de l’Ordre, ils sont proportionnellement légèrement plus nombreux à occuper leur emploi sur une base régulière et à temps complet que la moyenne de l’effectif de l’Ordre. Il faut s’attendre dans les prochaines années à une évolution progressive des infirmières auxiliaires vers un statut d’emploi régulier dans les services d’urgence. Utilisation comparée : comparaisons entre provinces Le tableau 7 fournit de l’information sur le nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires qui travaillent en soins directs en services d’urgence dans les provinces canadiennes en 20052006. On compte 15 337 infirmières et 582 infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence au Canada. Les provinces de l’Ontario et du Québec comptent pour les deux tiers des effectifs totaux canadiens en services d’urgence. Le nombre d’infirmières qui travaillent en services d’urgence par 10 000 habitants est de 4,7, 4,1 et 5,9 au Canada, en Ontario et au Québec respectivement 13. On constate donc que le Québec utilise nettement plus d’infirmières par habitant en services d’urgence que ne le font l’Ontario et l’ensemble du Canada. On constate qu’à l’échelle canadienne l’utilisation relative des infirmières auxiliaires en services d’urgence, exprimée par le ratio I/IA est de 26,4 ce qui signifie que les infirmières auxiliaires sont très peu utilisées dans ce secteur d’activités par rapport à leur implication dans d’autres champs d’activités. Par contre, on remarque que le ratio I/IA diffère grandement selon les provinces. Il est de 113 au Manitoba et de 45 en Nouvelle-Écosse mais de 7,2 au Nouveau-Brunswick. Dans le cas du Québec, il est nettement supérieur à la moyenne canadienne (55,7 vs 26,4). Il est nettement plus élevé au Québec qu’en Ontario (30,3) indiquant ainsi que l’infirmière auxiliaire ontarienne est plus impliquée en services d’urgence que ne l’est sa consoeur québécoise. 13 Voir Statistique Canada, http://www40.statcan.ca/l02/cst01/demo02a_f.htm?sdi=population%20provincesoir 19 Tableau 7 Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires en services d’urgence en 2005-2006 par province au Canada et ratios infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA) Provinces Infirmières Infirmières auxiliaires I/IA TN 317 16 19,8 IPÉ 79 7 11,3 NÉ 542 12 45,2 NB 470 65 7,2 QC 4 508 81 55,7 ONT 5 236 173 30,3 MAN 563 5 112,6 SASK 396 20 19,8 ALB 1 527 102 15,0 CB 1 588 96 16,5 YN 31 0 TNO 80 5 16,0 Canada 15 337 582 26,4 Sources : ICIS, BDIIA et BDIIAA, tableau D.IA.1 pour les infirmières et tableau D.IAA.1 pour les infirmières auxiliaires [en ligne], http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=statistics_nursing_2006_f#d (consulté le 7 mars 2008). 20 Situation à l’étranger Il existe peu de documentation à ce sujet sur le plan international. États-Unis Le Department of Health américain a rendu public en 2006 des données sur la main-d’œuvre infirmière (excluant les infirmières auxiliaires) en services d’urgence. Le tableau 8 en dresse le portrait en quelques chiffres. Tableau 8 Nombre et répartition des infirmières impliquées en services d’urgence aux États-Unis en 2004 (,000) Soins à l’urgence Infirmières % de l’emploi hospitalier % de l’emploi total 117 637 8,7 4,9 • Temps complet % 73,0 -- -- • Temps partiel % 27,0 -- -- Hôpital 1 360 847 100,0 56,2 Total des secteurs 2 421 351 100,0 Sources : HRSA (2006). Appendice A, tableaux 18 et 19. Près de 118 000 infirmières sont impliquées dans les services d’urgence des hôpitaux. Par rapport à l’ensemble de l’effectif infirmier, les infirmières impliquées en services d’urgence forment 4,9 % de l’effectif total de l’ensemble des secteurs et 8,7 % des infirmières oeuvrant en milieu hospitalier. La précédente enquête réalisée en 2000 indiquait que près de 95 000 14 infirmières oeuvraient en services d’urgence. La croissance annuelle moyenne de l’emploi des infirmières en services d’urgence était de 5,5 % entre 2000 et 2004 comparativement à 3,1 % pour les hôpitaux. 14 Spratley E.(2002), p. 52. 21 Australie L’Australie est un pays fédéral. La santé relève des provinces comme au Canada. Le champ de pratique de l’infirmière auxiliaire en services d’urgence diffère selon les provinces. L’Australie a réalisé en 2006 une analyse de sa main-d’œuvre en services d’urgence. Le tableau 9 nous donne la répartition de la main-d’œuvre infirmière et infirmière auxiliaire en services d’urgence. Tableau 9 Main-d’œuvre infirmière et infirmière auxiliaire en Australie en services d’urgence 2001 2004 Accroissement annuel en % 7 050 8 493 6,4% 482 531 3,3% 7 532 9 024 6,2% 203 570 217942 2,3% 3,7 4,1 Main d’œuvre infirmière en soins directs • Infirmières • Infirmières auxiliaires Total des infirmières en services d’urgence Total des secteurs Services d’urgence/total des secteurs % Sources : AHWAC (2006), p. 57 et AIHW (2006). Le personnel infirmier est passé de 7 532 en 2001 à 9 024 en 2004 pour une augmentation annuelle moyenne de 6,2 %, augmentation nettement plus rapide que pour l’ensemble des secteurs d’emploi du personnel infirmier. Les infirmières auxiliaires ont vécu une augmentation de leur effectif se situant à la moitié du rythme observé chez les infirmières (3,3 % vs 6,4 %). Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est de 16. Personnel infirmier professionnel 15 en services d’urgence Les soins infirmiers en services d’urgence sont une sphère de spécialité de la profession. Le rôle de l’infirmière professionnelle est de prodiguer des soins de qualité à des patients de tout âge 16. L’infirmière professionnelle doit posséder des compétences générales et spécifiques concernant les soins de santé afin de prodiguer des soins de qualité à des patients de tous âges et de diverses conditions de santé ou de traumatismes. L’infirmière professionnelle en soins 15 Ce terme désigne l’infirmière et l’infirmière auxiliaire même si cette dernière est encore peu impliquée dans ce champ d’activités. 16 Nurse for a Healthier Tomorrow (2008). 22 d’urgence doit être prête à traiter une large variété de maladies ou de blessures évoluant d’un simple mal de gorge à un arrêt cardiaque. Compte tenu de la nature du travail en services d’urgence, les champs de spécialisation sont plutôt rares dans ce domaine excepté la traumatologie, la gériatrie, la pédiatrie et la prévention des blessures. Les infirmières professionnelles en services d’urgence travaillent dans plusieurs secteurs : hôpitaux, centres de soins d’urgence, secteur préhospitalier, armée, prisons, centres d’intervention de crise, enseignement, etc. L’infirmière professionnelle travaille principalement en soins directs auprès des patients 17. L’une des fonctions essentielles de l’infirmière à l’urgence est le triage. Le triage à l’urgence est la responsabilité du personnel infirmier 18. Sa fonction essentielle est l’identification du niveau de priorité des soins. Il sert <<à évaluer la condition du patient, à déterminer l’intervention médicale selon une classification prédéterminée, à diriger le patient vers l’aire de traitement ou la salle d’attente ou encore à l’orienter vers une autre ressource19>>. La durée de l’évaluation lors du triage doit être courte : environ cinq minutes par patient19. La responsabilité du triage incombe à l’infirmière qualifiée. Selon la littérature sur le sujet et la pratique professionnelle, l’infirmière est <<la professionnelle qui permet l’amorce d’interventions efficaces, et ce, dès le premier contact du patient avec le service ou le département d’urgence. Sa tâche première est d’évaluer rapidement la condition du patient dès son arrivée et d’éviter tout délai qui pourrait lui porter atteinte20>>. L’OIIQ considère que l’infirmière responsable du triage des patients devrait détenir un baccalauréat car intervenir en situations de soins critiques relève de la formation universitaire 21. L’Association des infirmières et infirmiers d’urgence du Québec (AIIUQ), qui comptent environ 600 membres (sur environ 4 900 infirmières qui oeuvrent en services d’urgence), a pour but, entre autres choses, de favoriser le développement des programmes de formation spécifiques aux soins infirmiers en milieu d’urgence, d’établir les normes et les critères de compétence et d’élargir le champ de compétence des infirmières qui oeuvrent en milieux préhospitalier et hospitalier 22. La National Emergency Nursing Affiliation (NEMA) 23 représente les infirmières canadiennes en services d’urgence. Fondée en 1981, elle est le regroupement de neuf associations provinciales (excluant l’AIIUQ) mais comprenant des membres indépendants en provenance du Québec. Les buts de NEMA sont de renforcer le réseau de communication entre les membres, de favoriser la pratique clinique des infirmières en services d’urgence, de promouvoir la diffusion des meilleures pratiques cliniques découlant, notamment, de la recherche scientifique et de favoriser la formation de base et le perfectionnement des infirmières qui oeuvrent en services d’urgence. Fondée en 1970, l’Emergency Nurses Association (ENA) représente les infirmières américaines ainsi que celles de 32 autres pays 24. Elle compte plus de 30 000 membres. Elle 17 18 19 20 21 22 23 24 IOM (2006), p. 229. OIIQ (2007), p. 5. Op. cit., p. 5. CMQ et OIIQ (2000), p.2. OIIQ (2007), p. 6. AIIUQ (2008). Voir http://www.nena.ca/modules.php?op=modload&name=News&file=index (consulté le 22 juillet 2008). Voir http://www.ena.org/about/mission/ (consulté le 22 juillet 2008). 23 est très active à la fois sur le plan interne en ce qui concerne les critères portant sur les compétences, l’étendue de la pratique infirmière en services d’urgence, etc., et sur le plan externe par ses représentations auprès du gouvernement fédéral et des gouvernements étatiques aux États-Unis. Caractéristiques des conditions de travail en services d’urgence Les soins infirmiers en services d’urgence sont multidimensionnels25. Ils s’exercent dans un environnement sous haute pression soumis aux contacts avec la souffrance, aux maladies et aux blessures des patients qui peuvent entraîner un stress énorme sur les dispensateurs de soins infirmiers. Plusieurs études internationales ont montré que le stress est un enjeu majeur pour les dispensateurs de soins en services d’urgence 26. Spécifiquement pour les infirmières, on a trouvé que le faible contrôle sur le travail, la surcharge de travail, l’exposition à la mort et à la maladie et de faibles relations interpersonnelles et interprofessionnelles au travail étaient de grands facteurs de stress 27. La violence physique et psychologique est aussi présente. Le débordement des urgences, les temps d’attente trop longs, le triage à l’entrée à l’urgence sont des facteurs qui génèrent de la violence potentielle. La désinstitutionalisation des personnes psychiatrisées pousse ces dernières à fréquenter plus souvent les urgences ce qui constitue aussi un facteur accru de violence potentielle. Travailler dans une urgence augmente les risques de contagion ou d’infection étant donné que le dispensateur de soins se déplace d’un patient à l’autre sans connaître précisément l’histoire médicale ni la nature précise de la présence ou non de maladies infectieuses chez le patient 28. Les maux de dos sont le lot des travailleurs de la santé. Pour ceux qui travaillent à l’urgence, le risque de stress physique est potentiellement élevé car les dispensateurs de soins travaillent fréquemment dans des positions inconfortables, vont et viennent autour des équipements, ont à évoluer dans un espace souvent limité et à déplacer des patients et de l’équipement souvent lourds ou encombrants, parmi tant d’autres choses 29. En outre, on considère que le surpeuplement des urgences ajoute des contraintes additionnelles déjà présentes dans les services d’urgence. Les directeurs canadiens des services d’urgence considèrent dans une forte proportion de 82 % que le surpeuplement des urgences accroît le stress du personnel infirmier, qu’il affecte la rétention du personnel infirmier (68 %) et qu’il réduit considérablement le taux de satisfaction du personnel infirmier (68 %) 30. 25 ENA (1999), p. 4. IOM (2006), p. 240. 27 Op. cit., p. 241. 28 Op. cit., p. 342-343. 29 Op. cit., p. 243. 30 ACMTS (2006). 26 24 Conclusion Les soins dispensés dans les services d’urgence des hôpitaux constituent un élément essentiel du système de santé québécois. Près de 3 millions de visiteurs se sont présentés dans les services d’urgence québécois en 2007-2008. Ils s’y sont rendus pour des besoins de santé nécessitant pour certains des interventions immédiates qui avaient pour but de sauver leur vie et pour d’autres des soins moins urgents. L’âge moyen de l’usager des urgences en 2007-2008 est de 41,4 ans. Une proportion de 16,9 % des usagers ont 65 ans et plus. Près de 15 % des usagers sont arrivés à l’urgence par ambulance. Le tiers des visiteurs ont occupé une civière à l’urgence et 45 % de ces personnes avaient 75 ans et plus. Près de 12 % des personnes qui se sont présentées aux urgences en 2007-2008 ont été hospitalisées. Environ 60 % des hospitalisations et 65 % des joursprésence des patients hospitalisés se font par l’entremise de l’urgence des hôpitaux canadiens excluant le Québec. Contrairement à la croyance tenace à l’effet que les patients ambulatoires sont un facteur d’encombrement des urgences, il s’avère, selon la littérature scientifique, que les délais pour l’obtention d’un lit et ceux attribuables à l’accès aux services de radiologie et de laboratoire sont à pointer du doigt. On évalue que les délais à l’urgence dépassent la norme souhaitée lorsque le taux d’occupation des lits excède 85 %. Au Québec en 2006-2007, le taux d’occupation moyen des lits dressés est de 84 % et 4 régions au Québec présentent un taux d’occupation égal ou supérieur à 90 %. Ces régions sont celles de Laval, de Lanaudière, des Laurentides et de la Montérégie. La population de ces régions compte pour 36 % de la population totale du Québec. La DMS des patients ambulatoires qui ne sont pas hospitalisés est de 3,9 heures comparativement à 2,2 heures au Canada. L’écart semble élevé de prime abord et défavorable au Québec. La DMS moyenne canadienne des hôpitaux à forts volumes et des hôpitaux universitaires s’établirait à environ 3,0 heures relativement à 3,9 heures au Québec. La DMS québécoise pour les patients sur civière qui sont hospitalisés est de 23,3 heures et de 6,7 heures au Canada. Il s’agit ici d’un écart considérable qui nous interpelle tous tout en devant être relativisé car ces données sont le produit de deux systèmes de collecte d’informations sur les urgences qui sont radicalement différents l’un par rapport à l’autre. Le nombre d’infirmières oeuvrant en services d’urgence a augmenté nettement plus rapidement au Québec que dans le reste du Canada entre 2002 et 2006 malgré le fait que les dépenses des urgences des hôpitaux au Québec ont crû annuellement pour la même période à un rythme moindre (4,5 %) que celui des programmes de la santé physique et de la santé mentale (6,2 %) et de celui de l’ensemble des dépenses totales du réseau de la santé (5,3 %). On dénombre en services d’urgence dans le réseau de la santé en 2007-2008 5 047 infirmières et 214 infirmières auxiliaires. On constate une forte augmentation du nombre d’infirmières auxiliaires en 2007-2008 par rapport aux années antérieures (augmentation de 118 % par rapport à l’année 2006-2007. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est de 24 en 20072008 en forte baisse par rapport à l’année 2006-2007 où il était de 50. 25 Les caractéristiques démographiques de l’infirmière auxiliaire montrent un âge moyen de 37,7 ans en 2007-2008 à comparer à 41,7 ans pour l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. En 20062007, ce groupe était en moyenne plus jeune que l’ensemble de l’effectif. La forte embauche d’infirmières auxiliaires de la dernière année accentue ce profil de jeunesse. Nous avons constaté un changement majeur de la structure des âges dans le sens que la proportion du groupe des 20-35 ans sur l’ensemble de l’effectif des infirmières auxiliaires en services d’urgences est passé dans une seule année de 35 %) en 2006-2007 à 44 % en 2007-2008. Les soins infirmiers en services d’urgence sont multidimensionnels. Ils s’exercent dans un environnement sous haute pression soumis aux contacts avec la souffrance, aux maladies et aux blessures des patients qui peuvent entraîner un stress énorme sur les dispensateurs de soins infirmiers. Le stress est un enjeu majeur pour les dispensateurs de soins en services d’urgence. En outre, on considère que le surpeuplement des urgences ajoute des contraintes additionnelles déjà présentes dans les services d’urgence. Les directeurs canadiens des services d’urgence considèrent dans une très forte proportion que le surpeuplement des urgences accroît le stress du personnel infirmier, qu’il affecte la rétention du personnel infirmier et qu’il réduit considérablement le taux de satisfaction du personnel infirmier. L’intention récente de plusieurs établissements hospitaliers d’utiliser les infirmières auxiliaires dans les salles d’urgences est une réponse adéquate aux besoins réels. Les infirmières auxiliaires procureront une plus grande stabilité (moins de stress dans l’unité de soins) aux équipes de soins et la rétention du personnel infirmier devrait aller en s’améliorant. Une efficacité accrue sera tout probablement au rendez-vous. 26 Bibliographie Afilalo M., Boivin J.F., Beïque M., Colacone A., Dankoff J., Giguère C., Guttman A., Léger R., Robichaud S., Robitaille C., Stiell I., Tétreault M., Unger B., Vandal A. (2001), Développement et évaluation d’une mesure de lourdeur de la clientèle des départements d’urgence, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, 10 p. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) (2006). Relever la fréquence et les répercussions du surpeuplement des urgences au Canada : enquête pancanadienne auprès des directeurs de services d’urgence, Le Rapport en Bref, Ottawa. Agency for Healthcare Administration State Center for Health statistics (2006). 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The costs of visits to emergency departments, NEJM 334(10), p. 642646. 33 ANNEXES 34 Annexe 1 Données sur les urgences : indicateurs pour le Québec et le Canada Caractéristiques Visites n/100 Québec Année Remarques Canada Année Remarques 2 898 687 2007-2008 Centre de coordination nationale des urgences (CCNU)-MSSS 5 430 000 2006-2007 Voir sources détaillées (SD) 37,9 % 2007-2008 Idem 36,3 % 2005-2006 0,5 % 11,0 % 37,1 % 40,2 % 11,2 % 2006-2007 2006-2007 2006-2007 2006-2007 2006-2007 Pour l'Ontario seulement, estimé voir SD ÉTG : Échelle canadienne de triage et de gravité de l'état du patient Estimé voir SD Idem Idem Idem Idem 25,0 % 2006-2007 Estimé voir SD 33,7 % 2006-2007 Idem 22,5 % 18,7 % 2006-2007 2006-2007 Idem Idem ÉTG 1 2 3 4 5 41,4 Âge moyen 0-15 ans 22,5 % 15-45 ans 39,4 % 45-64 ans 65-75 ans 75 ans et plus 25,0 % 13,1 % 3,8 % 413 056 14,2 % 985 424 34,0 % 230 554 23,4 % Ambulances Ambulances/total Civière Civière/total Civière 75 ans et plus Civière 75 ans et plus/total 2002 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 Leduc (2004) Enquête région de Lanaudière, tableau 2 Idem (incluant les parents répondants) Idem (excluant les parents répondants) Idem Idem Idem CCNU Idem Idem Idem Idem Idem Caractéristiques Québec Année Remarques Canada Année Remarques 45,5 % 347 462 12,0 % 2007-2008 2007-2008 2007-2008 Idem Idem Idem 10,5 % 2005-2006 Voir SD 221 866 22,5 % 7,7 % 59 793 6,1 % 2,1 % 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 Idem Idem Idem Idem Idem Idem 2,4 2006-2007 Médiane estimée voir SD 1 2,6 2006-2007 2 3 4 5 4,0 3,2 1,7 1,1 2,4 1,8 2,2 2,4 3,4 2006-2007 2006-2007 2006-2007 2006-2007 6,7 2005-2006 n/100 civière 75 ans et plus Patients hospitalisés Patients hospitalisés/total Séjour sur civière Séjour sur civière 24 hr et + Séjour sur civière 24 hr et +/civière Séjour sur civière 24 hr et +/total Séjour sur civière 48 hr et + Séjour sur civière 48 hr et +/civière Séjour sur civière 48 hr et +/total DMS DMS par ÉTG DMS par âge 0-15 ans 15-45 ans 45-65 ans 65-75 ans 75 ans et plus DMS sur civière DMS sur civière 75 ans et + DMS sur civière non hospitalisés DMS sur civière hospitalisés 16,5 22,7 13 23,3 2007-2008 2007-2008 2007-2008 2007-2008 CCNU Idem Idem Idem Médiane estimée voir SD Idem Idem Idem Idem Médiane estimée voir SD Médiane estimée pour l'Ontario, 36 Caractéristiques Québec Année Remarques Canada Année Remarques voir SD DMS sur civière séjour 24 hr et + DMS sur civière séjour 48 hr et + Nombre rural Type d'établissements Hôpitaux pédiatriques Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC) Hôpitaux à faibles volumes Hôpitaux à forts volumes Hôpitaux universitaires DMS par type d'établissements Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC) Hôpitaux à faibles volumes Hôpitaux à forts volumes Hôpitaux universitaires DMS par type d'établissements (non hospitalisés) Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC) Hôpitaux à faibles volumes Hôpitaux à forts volumes Hôpitaux universitaires DMS par type d'établissements (hospitalisés) Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC) Hôpitaux à faibles volumes Hôpitaux à forts volumes Hôpitaux universitaires 41,7 67,2 2007-2008 2007-2008 Idem Idem 4,7 % 1,3 % 29,1 % 53,5 % 11,4 % 2007-2008 Idem Idem Idem Idem MSSS-CCNU Idem Idem Idem Idem Voir SD 3,9 2007-2008 3,8 4,5 Idem Idem Idem Idem Voir Sources détaillées 2,7 % 11,0 % 23,9 % 46,9 % 15,5 % 2,4 1,1 1,5 2,8 3,6 2003-2004 2003-2004 2003-2004 2003-2004 2003-2004 2005-2006 2005-2006 2005-2006 2005-2006 2005-2006 2,2 2005-2006 1,0 1,4 2,6 3,3 2005-2006 2005-2006 2005-2006 2005-2006 Médiane voir SD Médiane voir SD Idem Idem Idem Médiane en heures, voir SD Idem Idem Idem Idem 5,0 2005-2006 Idem 2,4 3,3 5,2 6,9 2005-2006 2005-2006 2005-2006 2005-2006 Idem Idem Idem Idem 15 % de plus que la moyenne 2003 Carrière (2004), p. 38 Localisation géographique Taux d’utilisation rurale Jusqu’à 50 % de plus que la 2005 Roberge (2007), p. 2 37 Caractéristiques Québec Année Remarques 2000-2001 Ionescu-Ittu (2007) (Enquête auprès des Québécois de 65 ans et plus) Canada Année Remarques 2003 Carrière (2004), tableau A (Enquête auprès des Canadiens de 15 ans et plus) Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem moyenne Taux d’utilisation rurale (autre étude) 51 % de plus que la moyenne Revenu Proportion Taux d’utilisation Faibles 39,0 % 2005 Roberge (2007) Enquête dans les régions de Montréal et Montérégie, tableau 3 Moyens 29,5 % Idem Idem Élevés 29,7 % Idem Idem 2005 Roberge (2007) Enquête dans les régions de Montréal et Montérégie, tableau 3 Idem Idem Idem Idem Égal à la moyenne Idem Idem 8 % de moins que la moyenne Idem Idem Éducation (taux d’utilisation) Secondaire non complété Secondaire complété Postsecondaire Universitaire 31 % sur 2 ans 7 % de plus que la moyenne 9 % de plus que la moyenne 23 % de plus que la moyenne 7 % de plus que la moyenne Égal à la moyenne 15 % de plus que la moyenne Environ 10 % de plus que la moyenne 8 % de moins que la moyenne -- 38 Annexe 1a. Sources détaillées du tableau de la clientèle des urgences (pour le Québec et le Canada) Variable Nombre de visites (Québec) Nombre de visites/100 (Québec) Nombre de visites (Canada) Nombre de visites/100 (Canada) Gravité ÉTG 1-5 Source MSSS-CCNU http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/persp_poplt/per s2001-2051/Composantes_QCed2003.xls (consulté le 15 mai 2008). Scénario de référence pour la population. Population au 1er janvier 2008 à partir de la population projetée du Québec de 2007 et de 2008. Les données proviennent du Système national d’information sur les soins ambulatoires (SNISA) de l’ICIS. Elles comprennent tous les services d’urgence de l’Ontario (176), 1 de l’Île-du-Prince-Édouard, 5 de la Nouvelle-Écosse, 3 de la Colombie-Britannique et 1 au Yukon. L’Ontario compte pour 95 % du total des visites à l’urgence. http://qstat.cihi.ca/discoverer4i/viewer?ac=qpublic1~40cihidb04.cihi.ca &eul=QSEUL&nlsl=enca&_po=10000011101111111111011&wbk=HP15&pw=cihiqs Nombre de visites * 0,95 divisé par la population de l’Ontario au 1er janvier 2007 de 12,8 millions de personnes (moyenne de 2006 et de 2007). http://www40.statcan.ca/l02/cst01/demo02b_f.htm (consulté le 20 mai 2008). Sources des données canadiennes et limites. http://qstat.cihi.ca/disco4iv/html/help/en/QSEUL.HP16.shtml http://qstat.cihi.ca/discoverer4i/viewer?ac=qpublic1~40cihidb04.cihi.ca &eul=QSEUL&nlsl=enca&_po=10000011101111111110011&wbk=HP16&pw=cihiqs (consulté le 26 mai 2008). Âge 75 ans et + MSSS-CCNU Nombre de visites/100 (75 ans et +) http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/persp_poplt/per s2001-2051/pop_grage_sexe_a.htm (consulté le 15 mai 2008). Scénario de référence pour la population par groupe d’âge par 5 ans. Estimation au 1er janvier 2008 à partir du taux d’accroissement annuel moyen 2006-2011 pour obtenir la population 2007 et 2008 au 1er juillet et ensuite par la moyenne des deux années pour obtenir la donnée au 1er janvier 2008. Type d’établissements ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente ?, Rapport no 1, 2005, annexe B, tableau 1. Voir ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : L’accès aux lits Variable Source d’hospitalisation et le roulement des patients, Rapport no 3, p. 8 pour le critère de classification des établissements. ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Combien de temps les patients passent-ils dans les services d’urgence de l’Ontario ?, Rapport no 2, Analyse en bref, janvier 2007, tableau c-2; ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui DMS : type utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente ?, d’établissements Rapport no 1, 2005, graphique19, p. 18. La DMS est plus élevée dans CHU et grands hôpitaux, annexe B, tableau 6. ÉTG plus élevée dans CHU et grands hôpitaux, graphique 16, p. 14. Taux d’hospitalisation plus élevé dans CHU et grands hôpitaux, annexe B, tableau 8 et congé de l’urgence décroît avec CHU et grands hôpitaux (idem). Non hospitalisés Pour le Québec, il s’agit des données des hôpitaux montréalais pour les patients ambulatoires « non hospitalisés». Les données 2007-2008 (en cours) proviennent de l’agence de Montréal au site WEB suivant : http://cmisstats.mtl.rtss.qc.ca/tabloclip/index.php?resource_s=com.utilis ation_services.urgence.patciv.urgence (consulté le 11 juin 2008). La DMS des patients ambulatoires exclut les hôpitaux MaisonneuveRosemont, Lakeshore et Verdun. Les données sont de 2006-2007 pour les visites et de 2007-2008 pour la DMS. DMS par type Pour le Canada ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’établissements d’urgence : Combien de temps les patients passent-ils dans les services (hospitalisés et non d’urgence de l’Ontario ?, Rapport no 2, Analyse en bref, janvier 2007, - hospitalisés) tableau c-2. Hospitalisés Pour le Québec, les données proviennent du MSSS-CCNU. Pour le Canada, cette donnée n’existe pas directement. La DMS ne comprend que le temps passé à l’urgence jusqu’à la décision du médecin d’admettre ou de libérer le patient. Pour pouvoir comparer avec le Québec, il faut ajouter le temps passé par le patient admis avant d’obtenir un lit. Ces données se trouvent dans ICIS (2007a), tableau C2, et dans ICIS (2007b), tableau 7. ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Patients Combien de temps les patients passent-ils dans les services d’urgence de hospitalisés/total l’Ontario ?, Rapport no 2, Analyse en bref, janvier 2007, p. 14. 40 Annexe 2a Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en 2006-2007 par région administrative Infirmières Région Bas-SaintLaurent Saguenay-LacSaint-Jean CapitaleNationale CSSS CU CH hors CSSS Sous-total Infirmières auxiliaires Total 153 153 2 155 211 211 4 215 547 2 549 106 441 Mauricie 119 98 Estrie 72 139 Montréal 257 755 Outaouais 215 217 217 211 211 1 227 35 1 262 184 184 2 186 AbitibiTémiscamingue 102 102 3 105 Côte-Nord 98 98 1 99 Nord-duQuébec Gaspésie-Îlesde-la-Madeleine ChaudièreAppalaches 33 33 1 34 128 128 6 134 206 5 211 Laval 144 144 5 149 Lanaudière 180 180 2 182 Laurentides 246 246 16 262 Montérégie 480 587 12 599 Centre-duQuébec Ensemble du Québec 136 70 107 122 2 771 122 1 512 330 4 596 122 96 4 692 Note. Les infirmières en CH hors CSSS pour l’ensemble du Québec excluent 17 infirmières de diverses régions. Les données pour les infirmières excluent 245 infirmières qui oeuvrent en services d’urgence hors des établissements publics. Sources : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2007a)et données extraites du Tableau 2006-2007 de l’OIIAQ pour les infirmières auxiliaires. 41 Annexe 2b Pourcentages d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en 2006-2007 par région administrative Infirmières Infirmières auxiliaires Total CSSS CU CH hors CSSS 5,5 % 0,0 % 0,0 % 3,3 % 2,1 % 3,3 % 7,6 % 0,0 % 0,0 % 4,6 % 4,2 % 4,6 % 3,8 % 29,2 % 0,0 % 11,9 % 2,1 % 11,7 % Mauricie 4,3 % 0,0 % 29,7 % 4,7 % 0,0 % 4,6 % Estrie 2,6 % 9,2 % 0,0 % 4,6 % 0,0 % 4,5 % Montréal 9,3 % 49,9 % 65,2 % 26,7 % 36,5 % 26,9 % Outaouais 6,6 % 0,0 % 0,0 % 4,0 % 2,1 % 4,0 % AbitibiTémiscamingue 3,7 % 0,0 % 0,0 % 2,2 % 3,1 % 2,2 % Côte-Nord 3,5 % 0,0 % 0,0 % 2,1 % 1,0 % 2,1 % 1,2 % 0,0 % 0,0 % 0,7 % 1,0 % 0,7 % 4,6 % 0,0 % 0,0 % 2,8 % 6,3 % 2,9 % 4,9 % 4,6 % 0,0 % 4,5 % 5,2 % 4,5 % Laval 5,2 % 0,0 % 0,0 % 3,1 % 5,2 % 3,2 % Lanaudière 6,5 % 0,0 % 0,0 % 3,9 % 2,1 % 3,9 % Laurentides 8,9 % 0,0 % 0,0 % 5,4 % 16,7 % 5,6 % Montérégie 17,3 % 7,1 % 0,0 % 12,8 % 12,5 % 12,8 % 4,4 % 0,0 % 0,0 % 2,7 % 0,0 % 2,6 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % Région Bas-SaintLaurent Saguenay-LacSaint-Jean CapitaleNationale Nord-duQuébec Gaspésie-Îlesde-la-Madeleine ChaudièreAppalaches Centre-duQuébec Ensemble du Québec Source : annexe 2. Sous-total 42 Annexe 3 Infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en 2007-2008 par région administrative : nombre et pourcentage par région Région administrative Répartition Répartition Répartition infirmières total infirmières auxiliaires Infirmières Infirmières auxiliaires Total Bas-Saint-Laurent 168 6 174 3,3 % 3,3 % 2,8 % Saguenay-Lac-SaintJean 219 2 221 4,2 % 4,3 % 0,9 % Capitale-Nationale 632 17 649 12,3 % 12,5 % 7,9 % Mauricie 238 2 240 4,6 % 4,7 % 0,9 % Estrie 212 2 214 4,1 % 4,2 % 0,9 % Montréal 1297 86 1383 26,3 % 25,7 % 40,2 % Outaouais 191 10 201 3,8 % 3,8 % 4,7 % AbitibiTémiscamingue 104 1 105 2,0 % 2,1 % 0,5 % Côte-Nord 115 1 116 2,2 % 2,3 % 0,5 % Nord-du-Québec 31 1 32 0,6 % 0,6 % 0,5 % 126 9 135 2,6 % 2,5 % 4,2 % 216 6 222 4,2 % 4,3 % 2,8 % Laval 185 8 193 3,7 % 3,7 % 3,7 % Lanaudière 246 1 247 4,7 % 4,9 % 0,5 % Laurentides 293 38 331 6,3 % 5,8 % 17,8 % Montérégie 632 22 654 12,4 % 12,5 % 10,3 % Centre-du-Québec 142 2 144 2,7 % 2,8 % 0,9 % Total 5047 214 5261 100,0 % 100,0 % 100,0 % Gaspésie-Îles-de-laMadeleine ChaudièreAppalaches Sources : OIIQ (2008), annexe 20 et Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ. 43 Annexe 4 Ratios infirmières sur infirmières auxiliaires (I/IA) en services d’urgence par région administrative du Québec 2006-2007 et 2007-2008 Ratio I/IA 2006-2007 Ratio I/IA 2007-2008 Bas-Saint-Laurent 76,5 28,0 Saguenay-Lac-Saint-Jean 52,8 109,5 Capitale-Nationale 273,5 37,2 Mauricie -- 119,0 Estrie -- 106,0 Montréal 35,1 15,1 Outaouais 92,0 19,1 Abitibi-Témiscamingue 34,0 104,0 Côte-Nord 98,0 115,0 Nord-du-Québec 33,0 31,0 Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine 21,3 14,0 Chaudière-Appalaches 41,2 36,0 Laval 28,8 23,1 Lanaudière 90,0 246,0 Laurentides 15,4 7,7 Montérégie 48,9 28,7 -- 71,0 50,6 23,6 Région administrative Centre-du-Québec Ensemble du Québec Source : annexe 3. 44 Annexe 5a Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 99 infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence 2006-2007 Âge moyen 39,8 Groupes d’âge Sexe 20-24 4 4,0 % 25-29 15 15,2 % Féminin 87 88,0 % 30-34 12 12,1 % Masculin 12 12,0 % 35-39 22 22,2 % 40-44 15 15,2 % 45-49 14 14,1 % Langue Française 89 90,0 % 50-54 9 9,1 % Anglaise 10 10,0 % 55-59 7 7,1 % 60-64 1 1,0 % Statut d’emploi TCR 42 43,3 % TPR 43 44,3 % Bas-Saint-Laurent 2 2,1 % TPO 12 12,4 % Saguenay-Lac-SaintJean 4 4,2 % Capitale-Nationale 2 2,1 % Milieu de travail Régions Mauricie 0,0 % 0,0 % CH 44 43,3 % Estrie Cliniques médicales 28 28,3 % Montréal 35 36,5 % CSSS et CLSC 7 7,0 % Outaouais 2 2,1 % Autres 27 27,2 % Abitibi-Témiscamingue 3 3,1 % Côte-Nord 1 1,0 % Nord-du-Québec 1 1,0 % Gaspésie-Îles-de-laMadeleine 6 6,3 % Chaudière-Appalaches 5 5,2 % Laval 5 5,2 % Lanaudière 2 2,1 % Laurentides 16 16,7 % Montérégie 12 12,5 % Centre-du-Québec -- Source : données extraites du Tableau de l’OIIAQ. 45 Annexe 5b Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 216 infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence 2007-2008 Âge moyen Groupes d’âge 37,7 Sexe 20-24 17 7,9 % 25-29 42 19,4 % Féminin 184 85,2 % 30-34 37 17,1 % Masculin 32 14,8 % 35-39 35 16,2 % 40-44 26 12,0 % 45-49 29 13,4 % Langue Française 200 92,6 % 50-54 16 7,4 % Anglaise 16 7,4 % 55-59 7 3,2 % 60-64 5 2,3 % 2 0,9 % 65 et plus Statut d’emploi a TCR 83 38,4 % TPR 96 44,4 % Bas-Saint-Laurent 6 2,8% 37 17,1 % Saguenay-Lac-SaintJean 2 0,9% Capitale-Nationale 17 7,9% Mauricie 2 0,9% TPO Milieu de travail Régions CH 128 59,3 % Estrie 2 0,9% Cliniques médicales 30 13,9 % Montréal 86 40,2% CSSS et CLSC 18 8,3 % Outaouais 10 4,7% Autres 40 18,5 % Abitibi-Témiscamingue 1 0,5% Côte-Nord 1 0,5% Nord-du-Québec 1 0,5% Gaspésie-Îles-de-laMadeleine 9 4,2% Chaudière-Appalaches 6 2,8% Laval 8 3,7% Lanaudière 1 0,5% Laurentides 38 17,8% Montérégie 22 10,3% Centre-du-Québec 2 0,9% a 2 infirmières auxiliaires travaillent hors Québec. Source : données extraites du Tableau de l’OIIAQ. 46 Annexe 6 Les patients ambulatoires sont-ils un facteur d’engorgement des urgences ? Plusieurs observateurs considèrent que la présence dans une urgence de patients qui pourraient consulter dans un autre lieu que l’urgence augmenterait considérablement les temps d’attente dans l’urgence. Cette assertion, qui a la vie dure, a été fréquemment démentie par plusieurs études depuis les années 1980. Une étude réalisée par Spitzer et Sicotte (1985) montre que l’engorgement des urgences n’est pas attribuable aux patients ambulatoires mais plutôt aux patients en attente d’un lit. Spitzer et Sicotte évaluait que la DMS des patients en attente d’un lit était de 22 heures dans 7 hôpitaux montréalais couverts par l’étude. Les auteurs concluaient que la DMS excessive est attribuable aux délais pour accéder aux services de radiologie et de laboratoire, à ceux pour accéder aux lits de même qu’aux patients âgés et psychiatriques 31. Les conclusions de Spitzer et Sicotte (1985) demeurent toujours d’actualité. Les longs délais d’attente dans les urgences sont attribuables aux attentes pour obtenir un lit. Or, peu de patients (< 5 %) des ÉTG 4 et 5 requièrent une hospitalisation. Donc, déplacer les patients ayant besoin de soins non urgents de l’urgence vers d’autres lieux réduira peu la demande de lits et conséquemment créera peu d’impact sur la DMS 32. On considère que les délais d’attente augmentent sensiblement lorsque le taux d’occupation des lits s’accroît au-delà de 85 % 33. On a estimé que le taux d’occupation des lits a un impact marqué sur le délai pour obtenir un lit par un patient de l’urgence notamment si le taux d’occupation excède 90 % 34. Au Québec, en 2006-2007, le taux d’occupation moyen des lits a été de 84 %. Quatre régions observent des taux supérieurs ou égaux à 90 %, soit Laval, Lanaudière, Laurentides et Montérégie 35. On constate que le taux de fréquentation par groupe d’âge des urgences est le plus élevé dans le groupe des 75 ans et plus et que ce taux croît plus rapidement dans ce groupe d’âge que dans tout autre groupe d’âge dans la population 36. Les données américaines les plus récentes montrent que le pourcentage des adultes de 18 ans et plus qui ont visité les urgences américaines en 2006 a augmenté de 5 % par rapport à 1997 mais de 19 % chez les 75 ans et plus 37. Les maladies chroniques sont particulièrement présentes dans le groupe des 75 ans et plus. Dans plusieurs pays dont les États-Unis, l’Allemagne, le Royaume-Uni, on a mis sur pied des programmes ciblés afin d’améliorer le suivi des personnes présentant des maladies chroniques. L’effet attendu est de diminuer la demande, tout particulièrement pour les 31 Le contenu de ce paragraphe provient de Boyle et al. (1992). Report of the Psysician Hospital care Committee (2006), p. 39. 33 Op. cit., p. 44. 34 Forster et al.(2003). 35 [En ligne], http://www.msss.gouv.qc.ca/statistiques/stats_sss/index.php?id=90,0,0,1,0,0 (consulté le 3 juillet 2008). 36 Report of the Psysician Hospital care Committee (2006), graphique 1.3. 37 NCHS (2007), tableau 90. 32 47 services d’urgence et les hospitalisations non planifiées. Il appert que la qualité des soins semble s’améliorer par l’implantation de tels programmes mais que les économies financières escomptées se font attendre 38. Les autorités sanitaires sondées par les chercheurs de l’OCDE considéraient que le manque de coordination dans le suivi des clientèles était principalement apparent dans l’interface entre les patients hospitalisés ainsi que ceux des urgences et les soins de longue durée 39. L’augmentation du nombre de visites à l’urgence est-elle attribuable principalement aux personnes n’ayant pas de médecins de famille ou économiquement pauvres ou peu scolarisées ? L’hypothèse souvent évoquée aux États-Unis est que les personnes sans assurances sont les principales responsables de cette hausse de la fréquentation des urgences. Une étude très récente soutient au contraire que la hausse de la fréquentation des urgences aux États-Unis est principalement attribuable aux personnes des classes moyennes et riches qui sont généralement couvertes par une assurance et qui ont recours comme principale source de soins aux médecins oeuvrant en cliniques 40. 38 39 40 Hofmarcher M.M. et al. (2007), p. 6. Op. cit., graphique 1.5. Weber E.J. (2008), p. 1. 48 Annexe 7 L’offre crée-t-elle sa propre demande ? Les patients préfèrent l’urgence à temps d’attente équivalent 41. Le médecin de famille serait l’alternative préférée des patients à l’urgence hospitalière si le temps était plus court, s’il offrait la possibilité de consultations médicales spécialisées dans un court délai et que l’accès était possible sans rendez-vous en tout temps 42. En somme, un monde idéal et irréalisable. Les patients préfèrent également l’urgence malgré les longs délais que cela représente. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : impossibilité d’obtenir un rendez-vous d’urgence avec son médecin de famille, inutilité trop fréquente d’une consultation dans une clinique médicale sans rendez-vous car le médecin ne peut pas poser un diagnostic fiable par manque de plateaux techniques combiné au fait que dans ces cliniques le temps d’attente peut excéder un seuil psychologique. Ce dilemme s’exprime ainsi : quel est le temps excédentaire qu’un patient est prêt à assumer de passer dans une urgence, avec la certitude d’obtenir un diagnostic fiable auprès de spécialistes et des tests diagnostiques faisant appel à une technologie de pointe, relativement au laps de temps qu’il aura à passer dans une clinique sans rendez-vous combiné à l’inconfort psychologique qu’il subira face à un diagnostic potentiellement incomplet ? Le nombre de visites aux urgences ne cesse donc d’augmenter dans les pays industrialisés car elles répondent à un besoin essentiel et immédiat qui peut difficilement être comblé ailleurs. En 1986, le gouvernement du Québec injecta 176 millions de dollars dans une série de mesures afin d’atténuer l’encombrement des urgences. Cette somme fut investie dans 40 hôpitaux de 5 régions du Québec. Cette injection de fonds entraîna dans un premier temps un désengorgement relatif des urgences pour ensuite, dans un deuxième temps, revenir à la situation antérieure car plus élevé était le niveau de l’aide accordée aux hôpitaux, plus élevé était l’accroissement de la clientèle, notamment celle des personnes âgées 43. Ce constat ne doit pas nous pousser à remettre en question l’opportunité d’injecter des fonds additionnels dans les urgences car ce que nous révèle ce comportement c’est qu’il existait des besoins non comblés ne demandant qu’à s’exprimer advenant une offre de services accrue. 41 42 43 Ricard J. (2008), p. 10. Leduc N. et al. (2005). Boyle et al. (1992), p. 196-197. 49 Annexe 8 Gravité des cas et le temps de réponse des médecins en soins d’urgence L’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) est utilisée dans 80 % des services d’urgence au Canada. Les points de repère relatifs à la durée du séjour à l’urgence sont développés par l’Alliance canadienne sur les temps d’attente 44. Ils sont établis à partir de 10 principes dont, entre autres, des soins de santé en temps opportun et de grande qualité, selon le point de vue du patient, selon une approche pancanadienne, établis selon les meilleures données probantes, etc. 45 Ces points de repère sont établis par ÉTG. L’ÉTG comprend cinq niveaux. Ils sont présentés dans l’encadré suivant. Niveau ÉTG Niveau de la maladie et de sa gravité 1 Réanimation (danger immédiat pour la vie, un membre ou un organe) 2 Urgence immédiate (situation instable qui peut se détériorer rapidement et nécessiter une admission urgente) 3 Urgence (situation stable mais peut comporter de la douleur, un dysfonctionnement ou une incapacité) 4 Urgence moindre (de routine ou électif qui peut comporter de la douleur, un dysfonctionnement ou une incapacité) 5 Non urgent (par exemple, une entorse) 44 Les informations contenues dans cette section proviennent principalement de l’Association médicale canadienne (AMC) (2007). 45 Op. cit., p. 7-8. 50 Les points de repère quant au temps de réponse 46 des médecins et de la durée de séjour à l’urgence sont les suivants selon l’Association médicale canadienne. Niveau Temps de réponse des médecins (min) Diagnostic (exemple) Durée maximale de séjour à l’urgencea en heures (95 % des cas) 1 Immédiatement Arrêt cardiaque 6 2,7 70-90 2 < 15 Douleur à la poitrine 6 4,0 40-70 3 < 30 Asthme modéré 6 3,2 20-40 4 <60 Traumatism e mineur 4 1,7 10-20 5 <120 Entorses 4 1,1 0-10 Temps réelb médian et pour 90 % des patients Probabilité d’hospitalisation % a La durée de séjour à l’urgence comprend toute la période comprise entre l’admission ou le triage et le moment où le médecin libère le patient ou l’admet à l’hospitalisation. b Les données proviennent de l’ICIS pour 163 services d’urgence dont 155 de l’Ontario en 2005. 46 Les temps de réponse sont des objectifs et non des normes de soins établies (AMC) (2007), p. 9. 51 Annexe 9 La place des urgences dans les soins primaires et l’hospitalisation Les visites à l’urgence représentent environ 6 % de l’ensemble des visites pour consultations médicales auprès des médecins généralistes et spécialistes par la population ontarienne en 2002-2003. Graphique Répartition des consultations médicales Ontario 2002-2003 Urgence 6% Spécialistes 27% Généralistes 67% Source : Jaakkimainen et al. (2006), p. 5. L’urgence est un rouage essentiel des activités des hôpitaux. Le tableau suivant montre les principales caractéristiques des patients admis à partir de l’urgence relativement à celles des patients admis autrement. 52 Principales caractéristiques des patients hospitalisés à partir de l’urgence et admis autrement au Canada (excluant le Québec) 2005-2006 Hospitalisations de patients à partir de l’urgence Hospitalisations de patients admis autrement Nombre 58 % 42 % Jours-présence 65 % 35 % Indice de Charlson (score de 1 et plus) 44 % 21 % DMS (médiane en jours) 4 3 Proportion de patients transférés dans un autre établissement % 15 7 Proportion de patients renvoyés au domicile % 78 91 Proportion de patients décédés % 5 2 Caractéristiques Note. L’indice de Charlson est un indice qui prend en compte le nombre et la gravité des maladies. Plus le score est élevé plus élevé est le nombre et la gravité des maladies. L’échelle passe de 0 (pour aucune maladie) à 3 (pour 3 maladies et plus). Source : ICIS (2007b), p.4. Tous les indicateurs du tableau nous indiquent que le patient admis à l’hospitalisation par le biais de l’urgence présente en moyenne une lourdeur plus élevée que celui admis autrement (par exemple, sur une base élective). Les patients hospitalisés à partir de l’urgence sollicitent donc considérablement les ressources humaines et financières des hôpitaux. 53 Annexe 10 L’offre de lits de courte durée par 1 000 habitants : comparaisons internationales. Pays 1980 1990 1995 2000 2004 2005 2006 Australia 6,4 4,1 3,6 3,6 3,5 Austria 7,5 6,8 6,3 6,2 6,1 Belgium 5,2 5,0 4,7 4,5 4,4 Canada 4,6 4,0 4,1 3,2 2,9 2,8 Czech Republic 8,3 8,2 7,0 5,9 5,6 5,5 Denmark 5,3 4,1 3,9 3,5 3,1 3,1 Finland 4,9 4,3 4,0 3,4 3,1 3,1 France 6,2 5,2 4,6 4,1 3,8 3,7 Germany 7,5 6,8 6,4 6,4 Greece 4,9 3,9 3,8 3,8 3,9 Hungary 6,6 7,1 6,5 5,8 5,5 5,5 Iceland 4,3 3,8 Ireland 4,3 3,2 3,1 2,8 2,8 2,8 Italy 8,0 6,2 5,6 4,1 3,4 3,3 Japan 12,0 9,6 8,4 8,2 Korea 2,7 3,8 5,2 6,4 6,6 Luxembourg 5,1 4,6 Mexico 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 Netherlands 3,8 3,4 3,1 3,1 3,1 New Zealand Norway 5,2 3,8 3,3 3,1 3,1 3,0 Poland 5,6 6,3 5,8 5,2 4,8 4,7 Portugal 4,1 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 Slovak Republic 5,8 4,9 5,0 Spain 3,8 3,6 3,5 2,8 2,6 2,5 Sweden 5,1 4,1 3,0 2,4 2,2 2,2 Switzerland 7,2 6,5 5,5 4,1 3,8 3,6 Turkey 1,5 2,0 2,1 2,2 2,4 2,5 United Kingdom 4,1 2,4 2,4 2,3 United States 4,4 3,7 3,4 2,9 2,8 2,7 Québec (permis) 4,1 3,8 2,8 2,7 2,7 Québec (dressés) 3,3 2,8 2,2 2,1 2,1 5,4 4,6 4,6 4,1 4,0 3,9 Moyenne OCDE Notes. Il s’agit des lits au permis pour le Canada, des années 1991, 1996 et 2001 pour le Québec et de la moyenne arithmétique pour l’OCDE. Les lits dressés au Québec sont calculés au 31 mars. Sources : OCDE[en ligne], http://www.oecd.org/dataoecd/46/36/38979632.xls (consulté le 30 juin 2008) et MSSS-SDI, INFO-SÉRHUM et Ministère de la Santé et des Services sociaux (2005), annexe B pour le Québec. Les données du tableau nous indiquent que : • • • • Le nombre de lits de courte durée par 1 000 habitants a fortement chuté passant de 5,4 en 1980 à 4,1 en 2006. La réduction du ratio a été plus prononcée au Canada et aux États-Unis qu’en moyenne dans les pays de l’OCDE (40 % vs 25 %). La chute a été légèrement plus élevée au Québec qu’elle ne l’a été au Canada. Au Québec, on compte environ 80 lits dressés pour 100 lits au permis. 54 6,1 4,3 5,4 3,1 3,7 6,2 5,5 3,3 8,2 6,8 4,6 1,0 3,0 3,0 4,7 4,9 2,2 3,5 2,5 2,2 2,7 2,7 2,1 4,1 Annexe 11 Les urgences au Québec de 1960 à 2008 : un bref historique 47 On compte en gros quatre périodes. 1960-1979 Cette période se caractérise par un financement global alloué sur une base historique par l’application principalement de paramètres d’indexation et de coût de système. Cette période se caractérise également par l’obligation qu’ont les hôpitaux de réserver 10 % de leurs lits pour les soins de longue durée. Les CLSC, au nombre de 147, sont créés au début des années 1970 et sont censés servir de porte d’entrée au système de santé. Les soins de première ligne sont assurés par les médecins dans des cliniques privées (plus de 800) qui se caractérisent par des entités de petite taille, avec une infrastructure minimale et fonctionnant en silo peu intégrées au réseau. Le modèle de gestion administratif du réseau est dit <<tayloriste>>, l’approche clinique est en silo et le système est rigide. La situation entraîne des fermetures épisodiques des urgences, des détournements d’ambulances et une DMS élevée pour obtenir un lit. Les solutions privilégiées sont d’ajouter des places d’hébergement, d’initier la mise en place des soins à domicile et de mettre sur pied le système Info-Admission et le Centre de coordination des urgences. 1980-1989 La première moitié des années 1980 est une période de forte inflation combinée à une récession économique qui affecte considérablement les finances publiques. Peu d’investissements en santé sont faits entre 1980 et 1986. On se préoccupe de plus en plus de l’engorgement des urgences. Les longs séjours à l’urgence sont la principale cause de crise et non le volume de patients à l’urgence (Spitzer et Sicotte 1985). Le plan Lavoie-Roux en 1986 prévoit l’ajout de ressources pour atténuer la crise des urgences (156 millions de dollars sur 3 ans pour désengorger les urgences de Montréal et de Québec plus 15 millions de dollars additionnels pour les urgences des régions périphériques de Montréal et de celle de Trois-Rivières) 48. 1990-1999 La crise économique du début des années 1990 fragilise les finances publiques du gouvernement fédéral. Le gouvernement fédéral procède à une réduction drastique des transferts monétaires aux provinces. On procède au Québec à un virage ambulatoire qui demeure inachevé principalement à cause de l’objectif du gouvernement du Québec de 47 48 Cette section est tirée essentiellement de Roberge D. et al.(2008). Lemieux V.(2003), p. 132. 55 ramener son déficit budgétaire à zéro par une réduction significative des coûts de la maind’œuvre. Plusieurs infirmières et infirmières auxiliaires quittent le réseau de la santé. On procède à la création du Groupe tactique d’intervention (GTI) en 1990. Du côté des urgences, on constate une légère amélioration au début des années 1990 suivie d’une détérioration de la situation les années suivantes. L’approche gouvernementale est d’améliorer la productivité sans l’injection de ressources additionnelles. Sur les plans politique et médiatique, le patient sur civière devient la préoccupation. 2000 à maintenant Les approches privilégiées sont plutôt négatives dans un premier temps : rigidité envers les administrations hospitalières, évaluation de la performance, etc. L’approche de la performance se bute à des résistances : failles du système d’information, ambivalence du message aux hôpitaux, confusion quant à l’application des cibles (relation de l’urgence avec les autres services en conjonction avec la dotation en ressources humaines et financières). La pénurie de personnel apparue quelques années plus tôt continue à sévir dans les urgences. Le nombre de visites et la DMS ont une tendance à la hausse. La réflexion sur la crise des urgences s’oriente de plus en plus vers une approche systémique, soit l’idée que la première ligne serait une partie de la solution à la fois du système de santé et de l’urgence. On procède en décembre 2003 à la création de 95 centres de santé et services sociaux (CSSS). Les CSSS regroupent généralement un CHSGS, un ou des CHSLD et un ou des CLSC. On procède à la création en novembre 2002 des Groupes de médecine familiale (GMF). On compte 161 GMF au Québec en mai 2008. On procède également à la création de cliniques-réseaux, c’est-à-dire des cliniques médicales associées (CMA) et des centres médicaux spécialisés (CMS) en 2006. On comptait au 31 mars 2007, 23 cliniques-réseaux dont 19 à Montréal, 3 à Québec et 1 en Montérégie. Ces initiatives gouvernementales auront selon le ministère un effet structurant et de long terme sur l’engorgement des urgences. Les effets escomptés ne sont pas encore au rendez-vous. On considère que la première ligne (GMF, cliniques-réseaux, etc.) est un substitut à l’urgence, mais qu’en serait-il si l’urgence était un endroit de substitution à la fois à la première ligne et à l’hospitalisation ? Si tel était le cas, il serait temps de dépasser la phobie de la civière et de s’intéresser au patient qu’il soit ou non sur une civière, qu’il accède à l’urgence par ses propres moyens ou par l’ambulance. 56 Annexe 12 La DMS à l’urgence est-elle plus élevée dans une urgence à forts volumes et dans un hôpital universitaire que dans celle où le volume de visiteurs est moins élevé ? L’ICIS s’est penché sur cette question. Les études internationales démontrent que la DMS est plus élevée dans les urgences des hôpitaux universitaires et dans les hôpitaux à mission régionale là où le nombre de visiteurs est très élevé. L’analyse de l’ICIS, à l’aide des données du Système national d’information sur les soins ambulatoires (SNISA), confirme les résultats internationaux. La DMS des hôpitaux universitaires est de 203 minutes comparativement à 61 minutes dans les hôpitaux à faibles volumes 49. On constate également que la DMS des grands hôpitaux non universitaires est plus élevée que celle des petits hôpitaux. La DMS des hôpitaux des centres urbains est supérieure à celle des centres mi-ruraux ou ruraux. Les hôpitaux universitaires et les grands hôpitaux étant principalement situés en zones urbaines, les caractéristiques des patients qui les fréquentent diffèrent de celles des patients qui fréquentent les hôpitaux situés dans les zones rurales. Par exemple, les hôpitaux universitaires reçoivent proportionnellement 5 fois plus de patients dont l’ÉTG est de niveau 1 (voir annexe 8) que les hôpitaux dont le volume de patients se situe de faible à moyen 50. La DMS est 2,4 fois plus élevée pour les patients dont l’ÉTG est de niveau 1 (161 minutes) que pour les patients dont l’ÉTG est de niveau 5 (67 minutes) 51. De plus, quel que soit le niveau de l’ÉTG, la DMS est systématiquement plus élevée dans les grands hôpitaux et les hôpitaux universitaires que dans ceux dont le volume de patients est moindre 52. 49 ICIS (2005), p. 18. Voir également ICIS (2007), p. 7 dans lequel on traite des patients dans les urgences ontariennes. 50 Op. cit., p. 14. 51 Op. cit., p. 17. 52 Op. cit., graphique 19. 57 Annexe 13 Y a-t-il un modèle d’organisation des urgences supérieur aux autres ? On ne sait pas quel est le système d’urgence le plus efficient53. L’Institute of Medicine américain (IOM) a estimé que de 30 à 40 % des dépenses de santé sont associées à une surconsommation, une sous-consommation, une mauvaise utilisation, une duplication, aux failles du système ainsi qu’à l’inefficience 54. Les services d’urgence sont perçus comme étant fragmentés, travaillant en silo, manquant de moyens de communication et donnant un faible accès au dossier médical du patient 55. L’IOM propose une vision du système d’urgence basée sur la coordination, la régionalisation et l’imputabilité. Le principal défi des urgences est de gérer le flux de patients compte tenu des ressources disponibles. Plusieurs industries utilisent des outils dérivés de la recherche en ingénierie et en recherche opérationnelle afin de gérer plus efficacement le flux de patients. Par exemple, Motorola et Toyota utilisent un système qui combine les processus de contrôle et les bases de données statistiques avec une politique de ressources humaines qui met l’emphase sur la délégation de responsabilités et le changement de culture des travailleurs afin de minimiser les erreurs de fabrication et ainsi atteindre un haut standard de qualité 56. Ces divers outils de gestion servent tout particulièrement à gérer le flux des patients dans le cours de la journée en semaine et en fin de semaine, le nombre de patients sur civière, les délais dans les services diagnostiques et radiologiques, la médecine préventive pour prévenir les recours légaux, les besoins de main-d’œuvre requis pour satisfaire à la demande et l’inadéquation des locaux. Tous ces éléments doivent être étudiés en profondeur afin de réduire le plus possible la DMS et d’optimiser la qualité des services rendus aux patients. L’une des techniques le plus souvent utilisées est celle de la théorie de la file d’attente 57, <<Queuing Theory>>, qui a été employée dans nombre d’industries notamment l’industrie des télécommunications, Internet, le secteur bancaire, etc. Elle a pour but de gérer de la façon le plus optimale possible la demande en fonction de l’offre 58. Cette approche s’applique notamment à la gestion du flux de patients à l’urgence selon les heures de la journée. La moitié des patients hospitalisés passe par l’urgence. Il y a donc interaction entre l’urgence et les salles d’opération (par l’intermédiaire des chirurgies électives) car ces deux services se 53 Boyle A. A. et al.(2008), p. 78. Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System (2007), p. 130. 55 Op. cit., p. 130. 56 Op. cit., p. 131. 57 Théorie permettant de prendre en compte et de modéliser les goulots d’étranglement dans les processus. <<La théorie des files d'attente est une théorie mathématique relevant du domaine des probabilités, qui étudie les solutions optimales de gestion des files d’attente, ou queues. Elle peut s’appliquer à différentes situations : gestion des avions au décollage ou à l’atterrissage, attente des clients et des administrés aux guichets, ou bien encore stockage des programmes informatiques avant leur traitement. Ce domaine de recherches, né en 1917, des travaux de l’ingénieur danois Erlang sur la gestion des réseaux téléphoniques, étudie notamment les systèmes d’arrivée dans une queue, les différentes priorités de chaque nouvel arrivant, ainsi que la modélisation statistique des temps d’exécution.>> [En ligne] http://fr.wikipedia.org/wiki/Th%C3%A9orie_des_files_d'attente, (consulté le 18 juillet 2008). 58 Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System (2007), p. 140-141 et Green L.V. et al.(2006). 54 58 disputent les mêmes lits d’hospitalisation. Il est nécessaire de coordonner et d’optimiser l’horaire des chirurgies électives afin qu’elles ne provoquent pas d’effets indésirables sur le temps d’attente pour un lit des patients à l’urgence. Plusieurs expériences ont été faites à ce sujet. Elles sont positives mais s’exportent difficilement dans d’autres milieux pour diverses raisons tant objectives que subjectives. Les barrières à l’amélioration de l’efficience sont multiples. Selon l’IOM, prioriser la réduction des temps d’attente nécessite de reconnaître que le problème est systémique et qu’il n’est pas limité à l’urgence mais qu’il s’adresse à l’ensemble de l’hôpital. Il faut briser la résistance au changement et collecter des données statistiques et cliniques qui permettront la prise de décision 59. Une récente expérience dans un hôpital de 1 100 lits à Cambridge au Royaume-Uni montrerait que le fait de localiser les services d’admissions médicales ainsi que les unités médicales, chirurgicales et pédiatriques dans l’environnement immédiat de l’urgence aurait pour effet principal de réduire sensiblement les hospitalisations en provenance de l’urgence. Par contre, de ce fait, les coûts augmentent sensiblement plaçant ainsi l’hôpital dans une situation financière désavantageuse 60. 59 60 Op. cit., p. 152-155. Boyle A. A. et al.(2008), p. 78. 59 Annexe 14 Quel est le coût d’une visite à l’urgence ? Existe-il des économies d’échelle ? En 2006-2007, le coût 61 moyen d’une visite aux urgences au Québec était de 150 $ 62. Ce coût moyen est le résultat d’une estimation tenant compte de divers facteurs dont la lourdeur de la clientèle, les coûts d’enseignement et d’autres facteurs tels que l’éloignement et la taille de l’installation. On constate de fortes différences entre région (d’un maximum de 201 $ à Montréal à un minimum de 73 $ en Abitibi-Témiscamingue). Il existe également des différences intrarégionales appréciables sur le plan des coûts tel que le montre l’encadré. Coût moyen d’une visite à l’urgence 2006-2007 $ NIRRU CHUM 302 1,33 Hôpital Fleury 137 1,03 Hôpital de Lachine et Hôpital de Lasalle 127 0,94 Établissement NIRRU : Niveau d’Utilisation Relative des Ressources Utilisées. Source : Direction de l’allocation des ressources (2008), annexe 3. Le coût moyen d’une visite aux urgences du CHUM est de 302 $ dollars comparativement à 137 $ et 127 $ aux hôpitaux Fleury, Lachine et Lasalle. La majeure partie de la différence de coût provient de la lourdeur de la clientèle exprimée par le NIRRU et des coûts générés par les activités d’enseignement des hôpitaux universitaires relativement aux hôpitaux non universitaires. Le coût d’une visite à l’urgence varie selon la gravité (ou lourdeur) des cas. Williams (1996) évalue que le coût moyen (tous les coûts hospitaliers incluant les honoraires des médecins) d’une visite à l’urgence était de 209 $ évoluant d’un minimum de 62 $ pour les cas non urgents à 350 $ pour les cas urgents. Dans le cas de cette étude, le rapport des coûts entre un cas urgent et un cas non urgent se situerait entre cinq et six. Le coût moyen d’une visite à l’urgence pour un cas non urgent se compare à celui d’une visite pour un cas identique à un cabinet médical malgré le fait que les urgences soient ouvertes 24 heures sur 24 et qu’elles soient nettement mieux équipées en ressources professionnelles et technologiques 63. 61 Il s’agit des coûts directs excluant les coûts d’administration et de soutien aux services, de gestion des bâtiments et de l’équipement (tels que définis par le contour financier des programmes-services et des programmes-soutien du MSSS) et les honoraires médicaux. Les coûts d’administration et de soutien aux services et de gestion des bâtiments et de l’équipement représentent respectivement 16 % et 9,4 % du total des dépenses du réseau de la santé et des services sociaux du Québec (voir Kirouac et al.(2008), p. 21. 62 Direction de l’allocation des ressources (2008), annexe 3. Le coût total (excluant la rémunération des médecins) serait d’environ 190 $ (voir note précédente). 63 American College of Emergency Physician (2008). 60 Il existe peu de travaux sur les coûts d’une visite à l’urgence et encore moins lorsqu’il s’agit d’en évaluer le coût marginal. Existe-il des économies d’échelle à traiter plus de patients ? Estce que le coût marginal pour traiter un patient additionnel diminue ou augmente ? Pour certains, le coût marginal diminue 64 tandis que pour d’autres, il est égal ou supérieur au coût moyen 65. L’approche micro basée sur l’analyse patient par patient afin de mesurer les coûts serait supérieure à l’approche macro qui utilise des données agrégées des coûts des hôpitaux 66. Dans la perspective micro, les études révèlent que le coût marginal serait inférieur au coût moyen désignant ainsi l’existence d’économies d’échelle. L’utilisation abusive des urgences et les coûts plus élevés qui en découlent sont fréquemment attribués aux personnes qui les fréquentent à répétition. Selon une étude, 1,1 % des patients fréquenteraient les urgences 20 fois et plus par année67. Ces patients forment un groupe hétérogène (dont l’âge moyen est le plus élevé de ceux de tous les utilisateurs) même s’ils présentent un profil d’urgence moindre que ceux qui les fréquentent moins souvent. Par contre, la durée de séjour et le coût moyen généré par ce groupe de personnes lorsqu’elles sont hospitalisées seraient l’équivalent du quart et du tiers du groupe dont la durée de séjour et les coûts moyens sont les plus élevés 68. Il faut bien comprendre ici que nous parlons du coût moyen par visite et non du coût total occasionné par un patient qui visite fréquemment les urgences. Le coût total de ce visiteur assidu pour l’ensemble de ces visites pour une année quelconque sera naturellement nettement plus élevé que le coût entraîné par celui qui ne se présente qu’une fois par année dans une urgence hospitalière. Quoi qu’il en soit, le débat n’est pas clos. Il présente néanmoins une grande importance sur le plan des politiques publiques de santé. La tendance, observée au plan international, à l’augmentation de l’achalandage dans les services d’urgence est le résultat de forces exogènes qui poussent la population à les utiliser de plus en plus. Ces facteurs sont, entre autres, le vieillissement de la population, la proportion grandissante de la population présentant des maladies chroniques, l’accroissement de la complexité des soins qui nécessitent l’utilisation de tests diagnostiques et d’appareillage radiologique généralement absents dans les cliniques médicales et l’obligation des urgences d’être ouvertes en tout temps 69. Si le coût marginal était inférieur au coût moyen, il n’y aurait pas lieu (ou plus précisément il y aurait moins lieu) de limiter l’accès aux urgences aux patients présentant des cas non urgents en leur offrant des solutions de rechange valables. Par contre, si le coût marginal tendait à surpasser le coût moyen, offrir d’autres possibilités aux patients ambulatoires serait impératif. 64 65 66 67 68 69 Williams R.M. (1996). Bamezai A. et al. (2005). Showstack J. (2005), p. 493 et Kellermann A.L.(2005), p. 491. Prah Ruger J. et al. (2004), tableau 1. Op. cit., tableaux 1, 2 et 3. Op. cit., p. 494. 61 Annexe 15 Quelle est la répartition par ÉTG des patients qui se présentent à l’urgence ? Une perspective internationale Il existe cinq catégories de patients qui se présentent à l’urgence. L’annexe 8 présente ces catégories. Il y a peu de statistiques sur la répartition selon l’ÉTG des patients qui se présentent aux urgences. Nous n’avons trouvé que deux pays qui disposent de données à ce sujet. Le tableau suivant nous les fournit pour deux pays : le Canada et l’Australie. Répartition des patients par ÉTG (%) ÉTG Canada Australie 1 1 1 2 11 7 3 37 30 4 40 45 5 11 14 Total 100 100 Sources : Canada, annexe 1 et Australie, AHWAC (2006), tableau A4. 62 Annexe 16 Quel est le niveau d’utilisation des services d’urgences au Canada et dans quelques pays industrialisés et dans quelle mesure les usagers les apprécient-ils ? Les données du tableau suivant nous montrent que le Canada présente un bilan peu reluisant par rapport aux quatre autres pays participant à l’enquête internationale du Commonwealth Fund sur la disponibilité des ressources médicales (médecin de famille, clinique sans rendez-vous, etc.) lorsque le besoin s’en fait sentir, sur le délai avant d’être traité à l’urgence ainsi que sur la pertinence d’être traité à l’urgence plutôt que par une autre ressource médicale. Sondage sur l’utilisation et l’appréciation des usagers adultes des urgences dans quelques pays industrialisés Indicateurs Canada Australie % % Nouvelle- RoyaumeZélande Uni % % EtatsUnis % Visité l’urgence dans les 2 dernières années 38 29 27 29 34 Vu un médecin la même journée pour une maladie nécessitant une évaluation médicale 27 54 60 41 33 Délai avant d’être traité (≥ 2 heures) 48 29 27 36 34 Aurait pu être traité ailleurs qu’à l’urgence 18 9 7 6 16a Note : tous les résultats présentent des différences statistiquement significatives par rapport au Canada à < 0,05 a : différence non significatives avec le Canada. Source : Schoen (2004), tableaux 2 et 3. 63 Annexe 17 Est-ce plus rapide d’être traité à l’urgence au Canada ou dans les autres pays industrialisés ? Une enquête du CommonWealth Fund réalisée en 2005 montre que le Canada est de 6 pays celui où la proportion de patients qui ont attendu 4 heures et plus est la plus élevée. Cette proportion est de 24 % au Canada parmi ceux qui ont visité une urgence dans les deux années précédant le moment de l’enquête. Le pays le plus performant est l’Allemagne où 96 % des patients qui ont visité les urgences ont été traités en moins de 4 heures. La Nouvelle-Zélande et les États-Unis arrivent au second rang avec 88 % des patients traités en moins de 4 heures. Tableau 1 Proportion de patients ayant attendu plus de 4 heures dans une urgence : comparaison internationale Pays Proportion de patients ayant attendu 4 heures et plus dans une urgence (%) Canada 24 Australie 17 Allemagne 4 Nouvelle-Zélande 12 Royaume-Uni 14 États-Unis 12 Source : Commonwealth Fund (2006). La piètre performance canadienne en matière de temps d’attente dans les urgences sur le plan international trouve son interface dans les données qui proviennent d’une étude du Commonwealth Fund réalisée en 2003 dans laquelle on constate que la perception des directeurs d’hôpitaux canadiens concernant la qualité de leurs services d’urgence est médiocre relativement à la perception de leurs homologues des autres pays. 64 Tableau 2 Perceptions sur la qualité des services d’urgence hospitalière par la haute direction Pays Proportion de directeurs d’hôpitaux qui considèrent que leur département urgence est de qualité passable à pauvre (%) Canada 48 Australie 21 Nouvelle-Zélande 30 Royaume-Uni 17 États-Unis 19 Source : Blendon, R.J., et al. (2004), tableau 2. 65 Annexe 18 Visites répétées à l’urgence par une même personne Une même personne peut visiter plusieurs fois l’urgence. Il ne faut pas confondre le nombre de visites à l’urgence et le nombre de personnes qui ont visité une urgence dans un temps donné. Les données officielles (CCNU du MSSS et les données de l’ICIS) concernent les visites à l’urgence. Les données des enquêtes scientifiques portent sur les personnes. Si les données d’enquête ne nous fournissent pas d’informations sur le nombre de visites effectuées par la personne qui a répondu à l’enquête, nous ne pouvons donc pas relier les données officielles à celles des enquêtes. Nous savons que certaines personnes visitent très fréquemment les urgences. Le phénomène est observé dans la littérature mais il présente des anomalies qui nous empêchent de comparer les données entre elles car les définitions ne sont pas équivalentes. Par contre, on sait que certains patients ont un impact sensible sur les urgences. Les personnes âgées, les personnes avec des maladies chroniques et celles qui présentent des problèmes psychosociaux fréquentent proportionnellement plus souvent les urgences que les personnes qui ne présentent pas ces caractéristiques. Durant une période de trois ans (2004-2007), dans plusieurs urgences hospitalières du Québec situées dans plusieurs régions, on a constaté que de 55 à 60 % des patients ne font qu’une visite à l’urgence, ce qui constitue de 25 à 30 % des visites totales. Par contre, les personnes qui se sont présentées 5 fois et plus à l’urgence comptent pour 25 à 30 % des visites mais ne constituent que de 7 à 10 % des patients 70. Les données du NCHS montrent qu’entre 1997 et 2006, la proportion des adultes de 18 ans et plus qui ont visité les urgences deux fois et plus durant l’année 2006 a crû de 12 % mais de 5 % pour l’ensemble des visiteurs (une fois et plus) 71. De surcroit, le pourcentage de visiteurs du groupe des 75 ans et plus qui se sont présentés aux urgences américaines a nettement surpassé la moyenne nationale avec 25 % d’augmentation 72. Les patients à visites répétitives à l’urgence ont un impact majeur sur les ressources de l’urgence. Ils présentent généralement des pathologies chroniques. Les caractéristiques de ces clientèles à forte consommation obligent le gestionnaire à déborder du seul aspect du volume de clientèles pour aborder leur aspect épidémiologique. On recommande donc un signal ou une alerte dès l’arrivée à l’urgence des grands consommateurs 73. La mesure de la performance de l’urgence au Québec privilégie les patients sur civière. La performance doit maintenant inclure les patients ambulatoires 74, tout comme on l’a déjà fait dans la plupart des pays industrialisés dont le Canada. 70 71 72 73 74 Mireault J. (2008). NCHS (2007), tableau 90. Op. cit. Mireault J. (2008). Op. cit. 66