L`urgence hospitalière au Québec

Les services d’urgence au Québec :
caractéristiques et utilisation des
infirmières auxiliaires
Gaétan Lévesque
Directeur
Service de la recherche
JANVIER 2009
Sommaire
Près de 3 millions de visites ont été faites dans les urgences des hôpitaux québécois en 20072008. Sur une population de 100 personnes, on constate que près de 38 visites ont été faites
au Québec comparativement à 36,3 visites au Canada. Près de 12 % des patients qui se sont
présentés aux urgences des hôpitaux québécois ont été hospitalisés comparativement à 10,5 %
au Canada.
Contrairement à la croyance tenace à l’effet que les patients ambulatoires sont un facteur
d’encombrement des urgences, il s’avère, selon la littérature scientifique, que les délais pour
l’obtention d’un lit et ceux attribuables à l’accès aux services de radiologie et de laboratoire
sont à pointer du doigt. On évalue que les délais à l’urgence dépassent la norme souhaitée
lorsque le taux d’occupation des lits excède 85 %. Au Québec en 2006-2007, le taux
d’occupation moyen des lits dressés est de 84 % et 4 régions au Québec présentent un taux
d’occupation égal ou supérieur à 90 %. Ces régions sont celles de Laval, de Lanaudière, des
Laurentides et de la Montérégie. La population de ces régions compte pour 36 % de la
population totale du Québec.
La DMS des patients ambulatoires qui ne sont pas hospitalisés est de 3,9 heures
comparativement à 2,2 heures au Canada. L’écart semble élevé de prime abord et défavorable
au Québec.
La DMS moyenne canadienne des hôpitaux à forts volumes et des hôpitaux universitaires
s’établirait à environ 3,0 heures relativement à 3,9 heures à Montréal. Cet écart d’une heure
entre les DMS montréalaise et canadienne serait assez fidèle à la réalité.
La DMS québécoise pour les patients sur civière qui sont hospitalisés est de 23,3 heures et de
6,7 heures au Canada. Il s’agit d’un écart considérable qui nous interpelle.
Les dépenses des urgences québécoises se chiffrent à 401 millions de dollars en 2006-2007
comparativement à 336 millions de dollars en 2002-2003. La hausse annuelle moyenne des
dépenses des urgences de 2002-2003 à 2006-2007 s’établit à 4,5 % comparativement à 6,2 %
pour les programmes de la santé physique et de la santé mentale et à 5,3 % pour l’ensemble
des dépenses du réseau de la santé et des services sociaux. La part relative des dépenses des
urgences comparativement à celle des programmes de la santé physique et de la santé
mentale est de 6,5 % en 2006-2007 en baisse par rapport à l’année 2002-2003 où elle
s’établissait à 7,0 %.
Les soins infirmiers en services d’urgence sont une sphère de spécialité de la profession. Le
rôle de l’infirmière professionnelle est de prodiguer des soins de qualité à des patients de tout
âge. L’infirmière professionnelle doit posséder des compétences générales et spécifiques
concernant les soins de santé afin de prodiguer des soins de qualité à des patients de tout âge
et de diverses conditions de santé ou de traumatismes. L’infirmière professionnelle en soins
d’urgence doit être prête à traiter une large variété de maladies ou de blessures évoluant d’un
simple mal de gorge à un arrêt cardiaque. Compte tenu de la nature du travail en services
d’urgence, les champs de spécialisation sont plutôt rares dans ce domaine excepté la
traumatologie, la gériatrie, la pédiatrie et la prévention des blessures. Les infirmières
professionnelles en services d’urgence travaillent dans plusieurs secteurs : hôpitaux, centres
2
de soins d’urgence, secteur préhospitalier, armée, prisons, centres d’intervention de crise,
enseignement, etc.
Les soins infirmiers en services d’urgence sont multidimensionnels. Ils s’exercent dans un
environnement sous haute pression soumis aux contacts avec la souffrance, aux maladies et
aux blessures des patients qui peuvent entraîner un stress énorme sur les dispensateurs de
soins infirmiers. Plusieurs études internationales ont montré que le stress est un enjeu majeur
pour les dispensateurs de soins en services d’urgence. Spécifiquement pour les infirmières,
on a trouvé que le faible contrôle sur le travail, la surcharge de travail, l’exposition à la mort
et à la maladie et de faibles relations interpersonnelles et interprofessionnelles au travail
étaient de grands facteurs de stress.
En outre, on considère que le surpeuplement des urgences ajoute des contraintes
additionnelles déjà présentes dans les services d’urgence. Les directeurs canadiens des
services d’urgence considèrent dans une forte proportion de 82 % que le surpeuplement des
urgences accroît le stress du personnel infirmier, qu’il affecte la rétention du personnel
infirmier (68 %) et qu’il réduit considérablement le taux de satisfaction du personnel infirmier
(68 %).
Le personnel infirmier professionnel en soins infirmiers en urgences se compose d’infirmières
et d’infirmières auxiliaires. D’après les données des ordres professionnels, l’OIIQ et
l’OIIAQ, en 2007-2008 on comptait 5 047 infirmières (en hausse de 3,9 % par rapport à
l’année 2006-2007) et 216 infirmières auxiliaires (hausse de 118 % par rapport à l’année
2006-2007.
Le personnel infirmier professionnel en urgences œuvre principalement dans la région de
Montréal avec 26,3 %, suivie des régions de la Montérégie et de la Capitale-Nationale avec
des proportions respectives de 12,4 % et 12,3 %. On en trouve dans toutes les régions
répondant ainsi aux besoins de leurs populations respectives. Par contre, les infirmières
auxiliaires sont plus fortement concentrées dans la région montréalaise avec 40,2 % et dans
les Laurentides et en Montérégie avec 17,8 % et 10,3 %. Elles sont absolument ou
pratiquement absentes des urgences des régions du Saguenay-Lac-St-Jean, de la Mauricie, de
l’Estrie, de l’Abitibi-Témiscamingue, de la Côte-Nord, du Nord-du-Québec, de Lanaudière et
du Centre-du-Québec.
Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires qui était de 50 en 2006-2007 est maintenant à
environ 24 en 2007-2008. Les infirmières auxiliaires comptent maintenant pour 4 % du
personnel infirmier professionnel à comparer à 2 % en 2006-2007.
Le ratio
infirmières/infirmières auxiliaires est le plus favorable aux infirmières auxiliaires dans les
régions des Laurentides (7,7), de la Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (14) et de Montréal avec
15. Le ratio de la Capitale-Nationale est de 37.
La croissance annuelle moyenne du personnel infirmier professionnel entre 2000-2001 et
2007-2008 fut de 4,0 %, soit de 3,8 % chez les infirmières et de 11,6 % chez les infirmières
auxiliaires (mais de – 0,5 % lorsque nous tenons compte de la période 2000-2001 à 20062007). En guise de comparaison, soulignons que la croissance annuelle moyenne de
l’ensemble de l’effectif des infirmières et des infirmières auxiliaires de 2000-2001 à 20072008 est de 1,1 % et de 3,4 %.
3
Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA) est passé de 39,3 en 2000-2001 à 50,6 en
2006-2007 et serait d’environ 24 si l’on tient compte de la forte progression observée en
2007-2008.
L’année 2007-2008 est donc une année faste pour les infirmières auxiliaires qui oeuvrent en
services d’urgence. D’après les données du Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ, 216 infirmières
auxiliaires auraient comme emploi principal un travail en services d’urgence. Il s’agirait d’un
doublement de l’effectif des infirmières auxiliaires en services d’urgence par rapport à l’an
dernier. L’utilisation quantitative plus intense des infirmières auxiliaires en services
d’urgence révèle la possibilité d’un changement de tendance marqué par rapport aux années
2000-2001 à 2006-2007 qui devrait se poursuivre dans les prochaines années.
L’âge moyen des infirmières auxiliaires oeuvrant en urgence qui était de 39,8 ans en 20062007 a fortement diminué à 37,7 ans en 2007-2008, soit une réduction dans une seule année
de 2 ans. L’âge moyen est nettement inférieur à celui de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre
qui est 41,7 ans. Les 35-50 ans qui représentaient 51,5 % de l’effectif qui oeuvrait en
services d’urgence en 2006-2007 ne compte plus que pour 41,6 % en 2007-2008 ce qui
équivaut à la proportion observée dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Le groupe d’âge
des 50 ans et plus qui comptait pour 17,2 % de l’effectif en services d’urgence en 2006-2007
ne représente plus que 14 % relativement à 29 % pour l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Par
contre, le groupe des 20-35 ans voit sa part relative à 44 % en 2007-2008 comparativement à
31 % l’année précédente. Ce phénomène explique l’abaissement radical de l’âge moyen de 2
ans entre les deux années.
On constate également que les infirmières auxiliaires oeuvrant en services d’urgence
occupent leur poste sur une base de TCR dans une proportion légèrement plus élevée avec
38,4 % que celle que nous observons dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre avec 35,1 %.
La proportion de TPO a augmenté en 2007-2008 par rapport à l’année précédente. Cette
augmentation n’est pas préoccupante en soi car elle s’explique par la forte embauche de
jeunes infirmières auxiliaires dans la dernière année.
On constate qu’à l’échelle canadienne l’utilisation relative des infirmières auxiliaires en
services d’urgence, exprimée par le ratio I/IA est de 26,4 ce qui signifie que les infirmières
auxiliaires sont très peu utilisées dans ce secteur d’activités par rapport à leur implication dans
d’autres champs d’activités. Par contre, on remarque que le ratio I/IA diffère grandement
selon les provinces. Il est de 113 au Manitoba et de 45 en Nouvelle-Écosse mais de 7,2 au
Nouveau-Brunswick. Dans le cas du Québec, il est nettement supérieur à la moyenne
canadienne (55,7 vs 26,4). Il est nettement plus élevé au Québec qu’en Ontario (30,3)
indiquant ainsi que l’infirmière auxiliaire ontarienne est plus impliquée en services d’urgence
que ne l’est sa consoeur québécoise.
L’intention récente de plusieurs établissements hospitaliers d’utiliser les infirmières
auxiliaires dans les salles d’urgences est une réponse adéquate à des besoins réels. Les
infirmières auxiliaires procureront une plus grande stabilité (moins de stress dans l’unité de
soins) aux équipes de soins et la rétention du personnel infirmier devrait aller en s’améliorant.
Une efficacité accrue sera tout probablement au rendez-vous.
4
Table des matières
Sommaire ................................................................................................................................... 2
Table des matières...................................................................................................................... 5
Liste des tableaux et graphique ................................................................................................. 6
Liste des annexes........................................................................................................................ 7
Introduction ................................................................................................................................ 9
État de situation........................................................................................................................ 10
Autres constats ..................................................................................................................... 12
Dépenses des urgences hospitalières........................................................................................ 13
Dépenses des urgences au Québec ....................................................................................... 13
Dépenses des urgences au Canada ....................................................................................... 14
Main-d’œuvre professionnelle en urgences au Québec ........................................................... 15
Évolution du personnel infirmier professionnel en services d’urgences.................................. 16
Caractéristiques du personnel infirmières auxiliaires oeuvrant en services d’urgence............ 17
Utilisation comparée : comparaisons entre provinces.............................................................. 19
Situation à l’étranger ................................................................................................................ 21
États-Unis ............................................................................................................................. 21
Australie ............................................................................................................................... 22
Personnel infirmier professionnel en services d’urgence......................................................... 22
Caractéristiques des conditions de travail en services d’urgence ............................................ 24
Conclusion................................................................................................................................ 25
Bibliographie............................................................................................................................ 27
ANNEXES ............................................................................................................................... 34
5
Liste des tableaux et graphique
Tableau 1. Indicateurs sur les urgences Québec et Canada : données comparables
Tableau 2. La DMS en heures des patients non hospitalisés à Montréal et au Canada
Tableau 3. Dépenses des urgences, du programme-service de la santé physique et des
dépenses totales du réseau de la santé et des services sociaux du Québec et évolution des parts
relatives des dépenses des urgences par rapport à celles de la santé physique et de l’ensemble
du réseau de 2002-2003 à 2006-2007 (millions de dollars)
Tableau 4. Dépenses des urgences des hôpitaux au Canada de 1998-1999 à 2002-2003
(millions de dollars)
Tableau 5. Nombre et évolution du personnel infirmier professionnel en urgences au Québec
de 2000-2001 à 2006-2007
Tableau 6. Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des infirmières auxiliaires en
services d’urgence et de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre 2007-2008
Tableau 7. Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires en services d’urgence en 20052006 par province au Canada et ratios infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA)
Tableau 8. Nombre et répartition des infirmières impliquées en services d’urgence aux États-Unis en
2004 (,000)
Tableau 9. Main-d’œuvre infirmière et infirmière auxiliaire en Australie en services d’urgence
-------------------------------------------------Graphique 1. Répartition des dépenses des urgences et des hôpitaux canadiens par type de
dépenses en 2002-2003
6
Liste des annexes
Annexe 1. Données sur les urgences : indicateurs pour le Québec et le Canada.
Sources détaillées du tableau de la clientèle des urgences (pour le Québec et le Canada)
Annexe 2a.
Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services
d’urgence au Québec en 2006-2007 par région administrative
Annexe 2b. Pourcentages d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services
d’urgence au Québec en 2006-2007 par région administrative
Annexe 3. Infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au
Québec en 2007-2008 par région administrative : nombre et pourcentage par région
Annexe 4. Ratios infirmières sur infirmières auxiliaires (I/IA) en services d’urgence par
région administrative du Québec 2006-2007 et 2007-2008
Annexe 5a. Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 99 infirmières auxiliaires
qui oeuvrent en services d’urgence 2006-2007
Annexe 5b. Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 216 infirmières
auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence 2007-2008
Annexe 6. Les patients ambulatoires sont-ils un facteur d’engorgement des urgences ?
Annexe 7. L’offre crée-t-elle sa propre demande ?
Annexe 8. Gravité des cas et le temps de réponse des médecins en soins d’urgence
Annexe 9. La place des urgences dans les soins primaires et l’hospitalisation
Annexe 10. L’offre de lits de courte durée par 1 000 habitants : comparaisons internationales
Annexe 11. Les urgences au Québec de 1960 à 2008 : un bref historique
Annexe 12. La DMS à l’urgence est-elle plus élevée dans une urgence à forts volumes et
dans un hôpital universitaire que dans celle où le volume de visiteurs est moins élevé ?
Annexe 13. Y a-t-il un modèle d’organisation des urgences supérieur aux autres ?
Annexe 14. Quel est le coût d’une visite à l’urgence ? Existe-il des économies d’échelle ?
Annexe 15. Quelle est la répartition par ÉTG des patients qui se présentent à l’urgence ? Une
perspective internationale
Annexe 16. Quel est le niveau d’utilisation des services d’urgences au Canada et dans
quelques pays industrialisés et dans quelle mesure les usagers les apprécient-ils ?
7
Annexe 17. Est-ce plus rapide d’être traité à l’urgence au Canada ou dans les autres pays
industrialisés ?
Annexe 18. Visites répétées à l’urgence
8
Introduction
L’engorgement (ou le surpeuplement 1) des urgences des hôpitaux n’est pas un phénomène
nouveau au Québec. Cette problématique était déjà une préoccupation importante des
pouvoirs publics dans les années 1980.
Ce phénomène n’est pas unique au Québec : tous les pays industrialisés sont touchés à divers
degrés. Aux États-Unis, le prestigieux Institute of Medicine (IOM) vient de rendre public un
rapport sur les urgences des hôpitaux américains. Le constat est alarmant et l’IOM propose
des solutions à ce problème grandissant.
Le Royaume-Uni a, en 2004, introduit une nouvelle politique concernant le temps d’attente
maximal du patient dans les urgences hospitalières. La norme des 4 heures implantée par le
Royaume-Uni est devenue l’objectif ou la référence à atteindre dans plusieurs pays
industrialisés.
Où en sommes-nous au Québec ? Comme on le verra, cette question n’a pas de réponse
évidente. L’approche québécoise diffère radicalement de celle existant au Canada et dans les
autres pays industrialisés. Les indicateurs concernant la situation des urgences sont
difficilement comparables sinon carrément incompatibles avec les données canadiennes ou
étrangères sur plusieurs aspects. Les données publiques sur les urgences au Québec seront
donc complétées par des données d’enquêtes effectuées par des chercheurs québécois
(notamment du GIRU) s’il y a lieu.
Qu’en est-il de l’utilisation des infirmières auxiliaires dans les urgences au Québec
comparativement à leurs consoeurs infirmières ? Se compare-t-elle à celle observée dans le
reste du Canada ou dans d’autres pays ? Quelles sont les tendances observées dans les
dernières années ? Quels sont les obstacles à l’utilisation intense des infirmières auxiliaires
dans les urgences ? Ces obstacles sont-ils insurmontables ? Ce document vise à documenter
ces divers aspects du mieux qu’il est possible de le faire.
Le lecteur trouvera à la fin de ce document des annexes appuyant le corps du texte (annexes
1 à 5b) et les annexes 7 à 17 qui portent sur divers sujets ou questions d’intérêt général et qui
viennent appuyer le texte principal tout en ayant une vie propre car elles portent sur diverses
problématiques des urgences dont on entend fréquemment parler dans les médias. Nous
tenterons de présenter et d’expliquer ces problématiques de la façon la plus limpide et la plus
succincte possible.
1
Le surpeuplement se définit comme « la situation où la demande de services d’urgence excède la capacité de
dispenser des soins dans un délai raisonnable », définition tirée de l’Agence canadienne des médicaments et des
technologies de la santé (2006).
9
État de situation
Nous tenterons dans cette section de dresser le portrait le plus exhaustif possible de la
situation des urgences au Québec en relation avec celle prévalant au Canada à partir de la
collecte des données administratives faite par les organismes responsables. Ce portrait sera
complété par des données d’enquêtes faites au Québec, au Canada ou dans d’autres pays
industrialisés.
Les variables que l’on retrouve le plus couramment dans les travaux des chercheurs dans le
secteur des urgences sont les suivantes : nombre de visites, l’Échelle canadienne de triage et
de gravité (ÉTG), l’âge, la durée moyenne de séjour (DMS), le taux d’hospitalisation et le
type d’établissements. La DMS est mesurée par âge, par ÉTG et par type d’établissements.
Les données canadiennes nous informent sur l’ensemble de ces éléments. Les données
québécoises sont muettes sur l’âge (excepté sur les 75 ans et plus), sur l’ÉTG, sur la DMS par
âge, par ÉTG, mais abondantes sur la DMS sur civière 24 heures et plus, sur civière pour les
75 ans et plus, sur civière pour les patients hospitalisés et non hospitalisés. Ces dernières
données sont malheureusement uniques au Québec. Aucune comparaison n’est possible. En
somme, les données québécoises passent pratiquement sous silence les caractéristiques des
patients dits ambulatoires (qui arrivent par leur propre moyen) qui reçoivent leur congé de
l’urgence pour retourner chez eux. Dans les autres provinces canadiennes et dans les autres
pays, le patient ambulatoire est une préoccupation majeure des autorités sanitaires.
Le tableau 1 nous présente un survol des principaux indicateurs comparables entre le Québec
et le Canada (dans ce cas-ci, il s’agit principalement de l’Ontario et de données de quelques
hôpitaux d’autres provinces canadiennes). On ne peut pas aller plus loin sur le plan des
urgences hospitalières dans les comparaisons entre le Québec et le Canada.
Près de 3 millions de visites 2 ont été faites dans les urgences des hôpitaux québécois en 20072008. Sur une population de 100 personnes, on constate que près de 38 visites ont été faites
au Québec comparativement à 36,3 visites au Canada. On peut affirmer sans risquer
d’exagérer que le comportement des deux populations concernées se ressemble beaucoup en
ce qui concerne l’utilisation des urgences.
Près de 12 % des patients qui se sont présentés aux urgences des hôpitaux québécois ont été
hospitalisés comparativement à 10,5 % au Canada. On constate que cette proportion au
Québec a chuté de manière appréciable de 14,4 % en 2003-2004 à 11,6 % en 2007-2008. On
peut dire que le Québec et le Canada se comparent assez bien (ou de mieux en mieux) à ce
chapitre.
On constate que la configuration des types d’établissements diffère grandement entre le
Québec et le Canada. Les urgences des hôpitaux québécois ont en moyenne un volume
annuel de patients plus élevé que celles du Canada.
2
Il ne faut pas confondre visite et personne car une même personne peut annuellement faire plusieurs visites à
l’urgence.
10
La DMS des patients ambulatoires (pour la région de Montréal seulement) qui ne sont pas
hospitalisés est de 3,9 heures comparativement à 2,2 heures (médiane) au Canada 3. L’écart
semble élevé de prime abord et défavorable au Québec. Mais, il faut tenir compte du fait que
dans les grands centres hospitaliers et les hôpitaux universitaires la DMS est
systématiquement supérieure à celle observée dans les petits hôpitaux.
Tableau 1
Indicateurs sur les urgences Québec et Canada : données comparables
Québec
2007-2008
Canada
2006-2007
Visites (,000)
2 899
5 430
Nombre de visites/ 100 de
population
37,9
36,3
11,6 %
10,5 %
√ pédiatriques
4,7 %
2,7 %
√ communautaires (CLSC)
1,3 %
11,0 %
√ faibles volumes
29,1 %
23,9 %
√ forts volumes
53,5 %
46,9 %
√ universitaires
11,4 %
15,5 %
DMS patients non
hospitalisés (heures)
3,9 (moyenne)
2,2 (médiane)
DMS patients hospitalisés
(heures)
23,3 (moyenne)
6,7 (médiane)
Patients hospitalisés/total des
visites
Type d’hôpitaux1
1
15 000 visites par an : communautaires ; 15 000 à 30 000 : faibles volumes ; plus de 30 000 : forts volumes.
Source : annexes 1 et 1a.
Le tableau 2 met en parallèle les DMS des patients non hospitalisés à Montréal et au Canada.
3
Il faut être très prudent dans l’interprétation de ces données pour diverses raisons : moyenne vs médiane;
volume élevé d’une clientèle métropolitaine vs provinciale; forte présence d’hôpitaux universitaires vs une
configuration de plusieurs types d’établissements. Quoi qu’il en soit, nous aurons l’occasion de revenir sur ces
questions afin de relativiser l’écart apparemment existant entre les DMS québécoise et canadienne.
11
Tableau 2
La DMS en heures des patients non hospitalisés à Montréal et au Canada
Type d’hôpitaux
Montréal
(moyenne)
2007-2008
Canada
(médiane)
2005-2006
√ communautaires (CLSC)
1,0
√ faibles volumes
1,4
√ forts volumes
3,8
2,6
√ universitaires
4,5
3,3
3,9
2,2
Total
Source : annexe 1.
La DMS moyenne canadienne des hôpitaux à forts volumes et des hôpitaux universitaires
s’établirait à environ 3,0 heures relativement à 3,9 heures à Montréal. Nous croyons que cet
écart d’une heure entre les DMS montréalaise et canadienne est assez fidèle à la réalité.
La DMS québécoise pour les patients sur civière qui sont hospitalisés est de 23,3 heures
(moyenne) et de 6,7 heures (médiane) 4 au Canada. Il s’agit d’un écart considérable qui nous
interpelle tout en étant relativisé car ces données sont le produit de deux systèmes de collecte
d’informations radicalement différents.
Le portrait que nous avons fait est incomplet. Il nous faudrait le compléter avec des données
d’enquêtes les plus récentes possibles afin de statuer sur l’état de situation de la DMS des
urgences au Québec par rapport à celui du Canada et des autres pays. Malheureusement,
dans le cas du Québec, elles sont difficilement conciliables avec celles de l’ICIS (voir annexe
1).
Autres constats
Les travaux internationaux sur la clientèle des urgences nous montrent que la population
rurale utilise plus les urgences que ne le fait la population vivant en zone urbaine. Le Québec
n’échappe pas à cette règle (voir annexe 1). On a trouvé que le taux d’utilisation des urgences
était plus élevé de 50 % en zones rurales que celui observé dans la zone fortement urbaine de
la région montérégienne 5. Sur les plans du revenu et du niveau d’éducation, on constate
également que le taux d’utilisation des urgences de la population dont le revenu ainsi que le
niveau d’éducation sont moindres que la moyenne est plus prononcé que celui observé chez
les personnes présentant des niveaux de revenu et d’éducation plus élevés 6.
4
La médiane est une donnée plus fiable que la moyenne car cette dernière est sensible aux valeurs extrêmes.
Par contre, si la distribution des données entre deux séries est relativement normale, il y aura peu de différences
entre la médiane et la moyenne.
5
Voir annexe 1.
6
Ibid.
12
Dépenses des urgences hospitalières
Cette section nous présente des données sur les dépenses des urgences au Québec et au
Canada.
Dépenses des urgences au Québec
En 2006-2007, 100 établissements de santé au Québec disposaient de services d’urgence dans
128 installations 7 dont 79 CSSS 8.
Le tableau 3 nous donne les dépenses des urgences des hôpitaux québécois de 2002-2003 à
2006-2007.
Tableau 3
Dépenses des urgences, du programme-service de la santé physique et des dépenses
totales du réseau de la santé et des services sociaux du Québec et évolution des parts
relatives des dépenses des urgences par rapport à celles de la santé physique et de
l’ensemble du réseau de 2002-2003 à 2006-2007 (millions de dollars)
Urgences
Dépenses de la
Total
santé physique et de
urgences
la santé mentale
Urgences/
santé
physique
%
Dépenses
totales du
réseau
Santé
physique
Santé
mentale
2002-2003
308,8
27,5
336,3
4 824,4
7,0 %
12 201,0
2003-2004
330,2
28,9
359,1
5 171,4
6,9 %
13 018,6
2004-2005
335,6
30,7
366,3
5 338,1
6,9 %
13 431,1
2005-2006
343,0
31,7
374,7
5 808,7
6,5 %
14 222,9
2006-2007
367,3
33,4
400,7
6 144,0
6,5 %
15 015,0
Variation
annuelle
4,4 %
5,0 %
4,5 %
6,2 %
5,3 %
moyenne
(%)
Notes. Les données pour les urgences et du programme-service de la santé physique excluent les dépenses des
programmes-soutien. Les dépenses des urgences en santé mentale représentent en 2006-2007 8,3 % des
dépenses totales des urgences.
Source : Kirouac R., Cyr, L. avec la collaboration spéciale de St-Pierre, M.-A.(2008), p. 24 et
27 (centre d’activité 6240).
7
8
Commission parlementaire des affaires sociales (2007), vol. 2, p. 107.
Kirouac R., Cyr L., avec la collaboration spéciale de St-Pierre M.-A.(2008).
13
Les dépenses des urgences se chiffrent à 401 millions de dollars en 2006-2007
comparativement à 336 millions de dollars en 2002-2003. La hausse annuelle moyenne des
dépenses des urgences de 2002-2003 à 2006-2007 s’établit à 4,5 % comparativement à 6,2 %
pour les programmes de la santé physique et de la santé mentale et à 5,3 % pour l’ensemble
des dépenses du réseau de la santé et des services sociaux. La part relative des dépenses des
urgences comparativement à celle des programmes de la santé physique et de la santé
mentale est de 6,5 % en 2006-2007 en baisse par rapport à l’année 2002-2003 où elle
s’établissait à 7,0 %.
On constate que la progression annuelle moyenne des dépenses des urgences avec 4,5 % est
nettement inférieure à celle des programmes de la santé physique et de la santé mentale avec
une progression annuelle de 6,2 %.
Dépenses des urgences au Canada
Le tableau 4 nous fournit des données sur l’évolution des dépenses des urgences dans les
hôpitaux canadiens.
Tableau 4
Dépenses des urgences des hôpitaux au Canada de 1998-1999 à 2002-2003
(millions de dollars)
Urgences
Dépenses des
hôpitaux
Urgences/
dépenses
totales des
hôpitaux
1998-1999
878,5
25 344,8
3,5 %
1999-2000
1 120,6
26 079,7
4,3 %
2000-2001
1 286,0
28 105,7
4,6 %
2001-2002
1 471,6
30 822,9
4,8 %
2002-2003
1 607,5
33 097,0
4,9 %
Variation
annuelle
moyenne (%)
16,3 %
6,9 %
Années
Note. Les données des urgences comprennent l’ensemble des dépenses incluant les dépenses de fonctionnement
et les dépenses des gestion administrative et gestion des équipements et immeubles.
Sources : ICIS (2005), tableaux 2.23 à 2.27.
On constate que la tendance canadienne, même si nous n’avons pas les mêmes années de
référence ni la même méthodologie de calcul des données, semble différer sensiblement de
14
celle du Québec 9. La progression annuelle des dépenses en services d’urgences entre 19981999 et 2002-2003 est de 16,3 % vs 6,9 % pour l’ensemble des dépenses des hôpitaux. La
proportion des dépenses des urgences canadiennes a crû sensiblement par rapport à celle des
dépenses des hôpitaux canadiens de 3,5 % en 1998-1999 à 4,9 % en 2002-2003.
Le graphique suivant nous donne la répartition par type de dépenses des urgences
relativement à celle des dépenses totales des hôpitaux canadiens en 2002-2003.
On constate que la structure de dépenses des urgences est relativement comparable à celle des
hôpitaux. Les salaires et avantages sociaux comptent toutefois pour 75 % du total des
dépenses des urgences comparativement à 68 % pour l’ensemble des dépenses des hôpitaux.
Graphique 1
Répartition des dépenses des urgences et des hôpitaux
canadiens par type de dépenses en 2002-2003
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Urgences
Dépenses des hôpitaux
Note. Les honoraires des médecins ne comprennent que la rémunération versée aux médecins
salariés et non la rémunération à l’acte.
Source : ICIS (2005), tableau 2.27.
Main-d’œuvre professionnelle en urgences au Québec
Le personnel infirmier professionnel en urgences se compose d’infirmières et d’infirmières
auxiliaires. D’après les données des ordres professionnels, l’OIIQ et l’OIIAQ, en 2007-2008
on comptait 5 047 infirmières (en hausse de 3,9 % sur l’année 2006-2007) et 216 infirmières
auxiliaires (hausse de 118 % sur l’année 2006-2007).
Le personnel infirmier professionnel en urgences œuvre principalement dans la région de
Montréal avec 26,3 %, suivie des régions de la Montérégie et de la Capitale-Nationale avec
9
Par contre, les données de l’ICIS nous indiquent que le nombre d’infirmières québécoises oeuvrant en services
d’urgence entre 2002 et 2006 a augmenté de 77 % mais de seulement 22 % pour le même groupe d’emploi dans
le reste du Canada. Voir pour l’année 2006, [en ligne]
http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=statistics_nursing_2006_f#d, 9consulté le 17 novembre
2008) et pour l’année 2002, ICIS (2003a), tableau 9 et ICIS (2003b), tableau 9.
15
des proportions respectives de 12,4 % et 12,3 % 10. On en trouve dans toutes les régions
répondant ainsi aux besoins de leurs populations respectives. Par contre, les infirmières
auxiliaires sont plus fortement concentrées dans la région montréalaise avec 40,2 % et dans
les Laurentides et en Montérégie avec 17,8 % et 10,3 %. Elles sont absolument ou
pratiquement absentes des urgences des régions du Saguenay, de la Mauricie, de l’Estrie, de
l’Abitibi-Témiscamingue, de la Côte-Nord, du Nord-du-Québec, de Lanaudière et du Centredu-Québec.
Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires qui était de 50 en 2006-2007 est maintenant en
2007-2008 à 23,6 11. Les infirmières auxiliaires comptent 4 % du personnel infirmier
professionnel dans les services d’urgences du Québec en 2007-2008 comparativement à 2 %
en 2006-2007. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est le plus favorable aux infirmières
auxiliaires dans les régions des Laurentides (7,7), de la Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (14,0)
et de Montréal (15,1). Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires de la région de la CapitaleNationale s’établit à 37,2.
Évolution du personnel infirmier professionnel en services
d’urgences
Le tableau 5 nous donne l’évolution du nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires qui
oeuvrent en urgences au Québec.
La croissance annuelle moyenne du personnel infirmier professionnel entre 2000-2001 et
2007-2008 fut de 4,0 %, soit de 3,8 % chez les infirmières et de 11,6 % chez les infirmières
auxiliaires (mais de – 0,5 % lorsque nous tenons compte de la période 2000-2001 à 20062007). En guise de comparaison, soulignons que la croissance annuelle moyenne de
l’ensemble de l’effectif des infirmières et des infirmières auxiliaires de 2000-2001 à 20072008 est de 1,1 % et de 3,4 % 12.
Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA) est passé de 39,3 en 2000-2001 à 50,6 en
2006-2007 et serait d’environ 24 si l’on tient compte de la forte progression observée en
2007-2008.
10
11
12
Voir annexe 3.
Voir annexe 4.
OIIAQ (2007) p. 11.
16
Tableau 5
Nombre et évolution du personnel infirmier professionnel en urgences au Québec de
2000-2001 à 2007-2008
Infirmières
Infirmières
auxiliaires
Total
2000-2001
3 895
99
3 994
2001-2002
4 039
99
4 138
2002-2003
4 172
84
4 256
2003-2004
4 505
77
4 582
2004-2005
4 526
86
4 972
2005-2006
4 761
83
4 844
2006-2007
4 858
96
4 954
2007-2008
5 047
214
5 261
3,8 %
- 0,5 %
3,7 %
3,8 %
11,6 %
4,0 %
Accroissement annuel moyen
2000-2001 à 2006-2007
Accroissement annuel moyen
2000-2001 à 2007-2008
Note. Nous excluons les infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services d’urgence hors du Québec.
Sources : OIIQ (2008), tableau 7 pour l’année 2007-2008 et OIIQ (2007b), tableau 9 et
données extraites du Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ pour les infirmières auxiliaires.
L’année 2007-2008 est une année faste pour les infirmières auxiliaires qui oeuvrent en
services d’urgence. D’après les données du Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ, 216 infirmières
auxiliaires auraient comme emploi principal un travail en services d’urgence. Il s’agirait d’un
doublement de l’effectif des infirmières auxiliaires en services d’urgence par rapport à l’an
dernier. L’utilisation quantitative plus intense des infirmières auxiliaires en services
d’urgence révèle la possibilité d’un changement de tendance marqué par rapport aux années
2000-2001 à 2006-2007 qui devrait se poursuivre dans les prochaines années.
Caractéristiques du personnel
oeuvrant en services d’urgence
infirmières
auxiliaires
Le tableau 6 résume en quelques chiffres les caractéristiques de ce groupe relativement à
l’ensemble de l’effectif de l’OIIAQ.
Le tableau 6 présente les caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des infirmières
auxiliaires pour les deux dernières années pour bien montrer les changements importants qui
se sont produits récemment. On compte en 2007-2008 216 infirmières auxiliaires en services
d’urgence à comparer à 99 l’année précédente.
17
L’âge moyen des infirmières auxiliaires oeuvrant en urgence qui était de 39,8 ans en 20062007 a fortement diminué à 37,7 en 2007-2008, soit une réduction dans une seule année de
deux ans. L’âge moyen est nettement inférieur à celui de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre,
41,7 ans. Les 35-50 ans qui représentaient 51,5 % de l’effectif qui oeuvrait en services
d’urgence en 2006-2007 ne compte plus que pour 41,6 % en 2007-2008 ce qui équivaut à la
proportion observée dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Le groupe d’âge des 50 ans et
plus qui comptait pour 17,2 % de l’effectif en services d’urgence en 2006-2007 ne représente
plus que 14 % relativement à 29 % pour l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. Par contre, le
groupe des 20-35 ans voit sa part relative passé à 44 % en 2007-2008 comparativement à 31
% l’année précédente. Ce phénomène explique l’abaissement radical de l’âge moyen de 2 ans
entre les deux années.
La répartition par sexe de ce groupe en services d’urgence est relativement comparable à celui
de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre.
On constate également que les infirmières auxiliaires oeuvrant en services d’urgence
occupent leur poste sur une base de TCR dans une proportion légèrement plus élevée avec
38,4 % (43,3 % l’an dernier) que nous observons dans l’ensemble de l’effectif de l’Ordre avec
35,1 %. La proportion de TPO a augmenté en 2007-2008 par rapport à l’année précédente.
Cette augmentation n’est pas préoccupante en soi car elle s’explique par la forte embauche de
jeunes infirmières auxiliaires dans la dernière année.
Tableau 6
Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des infirmières auxiliaires en
services d’urgence et de l’ensemble de l’effectif de l’Ordre 2006-2007 et 2007-2008
Caractéristiques
Âge moyen
Répartition par âge
• 20-35
• 35-50
• 50 et plus
Sexe
Féminin
Masculin
Statut d’emploi1
TCR
TPR
TPO
Ensemble de l’effectif de
l’Ordre
Urgence
2006-2007
2007-2008
2007-2008
39,8
37,7
41,7
31,3 %
51,5 %
17,2 %
44,4 %
41,6 %
13,8 %
30,4 %
40,8 %
29,0 %
88,0 %
12,0 %
92,6 %
7,4 %
91,2 %
8,8 %
43,3 %
44,3 %
12,4 %
38,4 %
44,4 %
17,1 %
35,1 %
41,2 %
17,1 %
1
Excluant les sans emploi et les sans réponse.
Sources : annexes 5a et 5b et Service de la recherche (2008).
18
En somme, les membres de ce groupe sont moins âgés que la moyenne de l’effectif de
l’Ordre, ils sont proportionnellement légèrement plus nombreux à occuper leur emploi sur une
base régulière et à temps complet que la moyenne de l’effectif de l’Ordre. Il faut s’attendre
dans les prochaines années à une évolution progressive des infirmières auxiliaires vers un
statut d’emploi régulier dans les services d’urgence.
Utilisation comparée : comparaisons entre provinces
Le tableau 7 fournit de l’information sur le nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires
qui travaillent en soins directs en services d’urgence dans les provinces canadiennes en 20052006.
On compte 15 337 infirmières et 582 infirmières auxiliaires qui oeuvrent en services
d’urgence au Canada. Les provinces de l’Ontario et du Québec comptent pour les deux tiers
des effectifs totaux canadiens en services d’urgence. Le nombre d’infirmières qui travaillent
en services d’urgence par 10 000 habitants est de 4,7, 4,1 et 5,9 au Canada, en Ontario et au
Québec respectivement 13. On constate donc que le Québec utilise nettement plus
d’infirmières par habitant en services d’urgence que ne le font l’Ontario et l’ensemble du
Canada.
On constate qu’à l’échelle canadienne l’utilisation relative des infirmières auxiliaires en
services d’urgence, exprimée par le ratio I/IA est de 26,4 ce qui signifie que les infirmières
auxiliaires sont très peu utilisées dans ce secteur d’activités par rapport à leur implication dans
d’autres champs d’activités. Par contre, on remarque que le ratio I/IA diffère grandement
selon les provinces. Il est de 113 au Manitoba et de 45 en Nouvelle-Écosse mais de 7,2 au
Nouveau-Brunswick. Dans le cas du Québec, il est nettement supérieur à la moyenne
canadienne (55,7 vs 26,4). Il est nettement plus élevé au Québec qu’en Ontario (30,3)
indiquant ainsi que l’infirmière auxiliaire ontarienne est plus impliquée en services d’urgence
que ne l’est sa consoeur québécoise.
13
Voir Statistique Canada, http://www40.statcan.ca/l02/cst01/demo02a_f.htm?sdi=population%20provincesoir
19
Tableau 7
Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires en services d’urgence en 2005-2006
par province au Canada et ratios infirmières/infirmières auxiliaires (I/IA)
Provinces
Infirmières
Infirmières
auxiliaires
I/IA
TN
317
16
19,8
IPÉ
79
7
11,3
NÉ
542
12
45,2
NB
470
65
7,2
QC
4 508
81
55,7
ONT
5 236
173
30,3
MAN
563
5
112,6
SASK
396
20
19,8
ALB
1 527
102
15,0
CB
1 588
96
16,5
YN
31
0
TNO
80
5
16,0
Canada
15 337
582
26,4
Sources : ICIS, BDIIA et BDIIAA, tableau D.IA.1 pour les infirmières et tableau D.IAA.1 pour les
infirmières auxiliaires [en ligne],
http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=statistics_nursing_2006_f#d (consulté le 7 mars
2008).
20
Situation à l’étranger
Il existe peu de documentation à ce sujet sur le plan international.
États-Unis
Le Department of Health américain a rendu public en 2006 des données sur la main-d’œuvre
infirmière (excluant les infirmières auxiliaires) en services d’urgence. Le tableau 8 en dresse
le portrait en quelques chiffres.
Tableau 8
Nombre et répartition des infirmières impliquées en services d’urgence aux États-Unis
en 2004
(,000)
Soins à l’urgence
Infirmières
% de
l’emploi
hospitalier
% de
l’emploi
total
117 637
8,7
4,9
•
Temps complet %
73,0
--
--
•
Temps partiel %
27,0
--
--
Hôpital
1 360 847
100,0
56,2
Total des secteurs
2 421 351
100,0
Sources : HRSA (2006). Appendice A, tableaux 18 et 19.
Près de 118 000 infirmières sont impliquées dans les services d’urgence des hôpitaux. Par
rapport à l’ensemble de l’effectif infirmier, les infirmières impliquées en services d’urgence
forment 4,9 % de l’effectif total de l’ensemble des secteurs et 8,7 % des infirmières oeuvrant
en milieu hospitalier.
La précédente enquête réalisée en 2000 indiquait que près de 95 000 14 infirmières oeuvraient
en services d’urgence. La croissance annuelle moyenne de l’emploi des infirmières en
services d’urgence était de 5,5 % entre 2000 et 2004 comparativement à 3,1 % pour les
hôpitaux.
14
Spratley E.(2002), p. 52.
21
Australie
L’Australie est un pays fédéral. La santé relève des provinces comme au Canada. Le champ
de pratique de l’infirmière auxiliaire en services d’urgence diffère selon les provinces.
L’Australie a réalisé en 2006 une analyse de sa main-d’œuvre en services d’urgence.
Le tableau 9 nous donne la répartition de la main-d’œuvre infirmière et infirmière auxiliaire
en services d’urgence.
Tableau 9
Main-d’œuvre infirmière et infirmière auxiliaire en Australie en services d’urgence
2001
2004
Accroissement
annuel en %
7 050
8 493
6,4%
482
531
3,3%
7 532
9 024
6,2%
203 570
217942
2,3%
3,7
4,1
Main d’œuvre infirmière en soins directs
•
Infirmières
•
Infirmières auxiliaires
Total des infirmières en services d’urgence
Total des secteurs
Services d’urgence/total des secteurs %
Sources : AHWAC (2006), p. 57 et AIHW (2006).
Le personnel infirmier est passé de 7 532 en 2001 à 9 024 en 2004 pour une augmentation
annuelle moyenne de 6,2 %, augmentation nettement plus rapide que pour l’ensemble des
secteurs d’emploi du personnel infirmier. Les infirmières auxiliaires ont vécu une
augmentation de leur effectif se situant à la moitié du rythme observé chez les infirmières (3,3
% vs 6,4 %).
Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est de 16.
Personnel infirmier professionnel 15 en services d’urgence
Les soins infirmiers en services d’urgence sont une sphère de spécialité de la profession. Le
rôle de l’infirmière professionnelle est de prodiguer des soins de qualité à des patients de tout
âge 16. L’infirmière professionnelle doit posséder des compétences générales et spécifiques
concernant les soins de santé afin de prodiguer des soins de qualité à des patients de tous âges
et de diverses conditions de santé ou de traumatismes. L’infirmière professionnelle en soins
15
Ce terme désigne l’infirmière et l’infirmière auxiliaire même si cette dernière est encore peu impliquée dans
ce champ d’activités.
16
Nurse for a Healthier Tomorrow (2008).
22
d’urgence doit être prête à traiter une large variété de maladies ou de blessures évoluant d’un
simple mal de gorge à un arrêt cardiaque. Compte tenu de la nature du travail en services
d’urgence, les champs de spécialisation sont plutôt rares dans ce domaine excepté la
traumatologie, la gériatrie, la pédiatrie et la prévention des blessures. Les infirmières
professionnelles en services d’urgence travaillent dans plusieurs secteurs : hôpitaux, centres
de soins d’urgence, secteur préhospitalier, armée, prisons, centres d’intervention de crise,
enseignement, etc.
L’infirmière professionnelle travaille principalement en soins directs auprès des patients 17.
L’une des fonctions essentielles de l’infirmière à l’urgence est le triage. Le triage à l’urgence
est la responsabilité du personnel infirmier 18. Sa fonction essentielle est l’identification du
niveau de priorité des soins. Il sert <<à évaluer la condition du patient, à déterminer
l’intervention médicale selon une classification prédéterminée, à diriger le patient vers l’aire
de traitement ou la salle d’attente ou encore à l’orienter vers une autre ressource19>>. La
durée de l’évaluation lors du triage doit être courte : environ cinq minutes par patient19.
La responsabilité du triage incombe à l’infirmière qualifiée. Selon la littérature sur le sujet et
la pratique professionnelle, l’infirmière est <<la professionnelle qui permet l’amorce
d’interventions efficaces, et ce, dès le premier contact du patient avec le service ou le
département d’urgence. Sa tâche première est d’évaluer rapidement la condition du patient
dès son arrivée et d’éviter tout délai qui pourrait lui porter atteinte20>>. L’OIIQ considère
que l’infirmière responsable du triage des patients devrait détenir un baccalauréat car
intervenir en situations de soins critiques relève de la formation universitaire 21.
L’Association des infirmières et infirmiers d’urgence du Québec (AIIUQ), qui comptent
environ 600 membres (sur environ 4 900 infirmières qui oeuvrent en services d’urgence), a
pour but, entre autres choses, de favoriser le développement des programmes de formation
spécifiques aux soins infirmiers en milieu d’urgence, d’établir les normes et les critères de
compétence et d’élargir le champ de compétence des infirmières qui oeuvrent en milieux
préhospitalier et hospitalier 22.
La National Emergency Nursing Affiliation (NEMA) 23 représente les infirmières canadiennes
en services d’urgence. Fondée en 1981, elle est le regroupement de neuf associations
provinciales (excluant l’AIIUQ) mais comprenant des membres indépendants en provenance
du Québec. Les buts de NEMA sont de renforcer le réseau de communication entre les
membres, de favoriser la pratique clinique des infirmières en services d’urgence, de
promouvoir la diffusion des meilleures pratiques cliniques découlant, notamment, de la
recherche scientifique et de favoriser la formation de base et le perfectionnement des
infirmières qui oeuvrent en services d’urgence.
Fondée en 1970, l’Emergency Nurses Association (ENA) représente les infirmières
américaines ainsi que celles de 32 autres pays 24. Elle compte plus de 30 000 membres. Elle
17
18
19
20
21
22
23
24
IOM (2006), p. 229.
OIIQ (2007), p. 5.
Op. cit., p. 5.
CMQ et OIIQ (2000), p.2.
OIIQ (2007), p. 6.
AIIUQ (2008).
Voir http://www.nena.ca/modules.php?op=modload&name=News&file=index (consulté le 22 juillet 2008).
Voir http://www.ena.org/about/mission/ (consulté le 22 juillet 2008).
23
est très active à la fois sur le plan interne en ce qui concerne les critères portant sur les
compétences, l’étendue de la pratique infirmière en services d’urgence, etc., et sur le plan
externe par ses représentations auprès du gouvernement fédéral et des gouvernements
étatiques aux États-Unis.
Caractéristiques des conditions de travail en services
d’urgence
Les soins infirmiers en services d’urgence sont multidimensionnels25. Ils s’exercent dans un
environnement sous haute pression soumis aux contacts avec la souffrance, aux maladies et
aux blessures des patients qui peuvent entraîner un stress énorme sur les dispensateurs de
soins infirmiers. Plusieurs études internationales ont montré que le stress est un enjeu majeur
pour les dispensateurs de soins en services d’urgence 26. Spécifiquement pour les infirmières,
on a trouvé que le faible contrôle sur le travail, la surcharge de travail, l’exposition à la mort
et à la maladie et de faibles relations interpersonnelles et interprofessionnelles au travail
étaient de grands facteurs de stress 27.
La violence physique et psychologique est aussi présente. Le débordement des urgences, les
temps d’attente trop longs, le triage à l’entrée à l’urgence sont des facteurs qui génèrent de la
violence potentielle. La désinstitutionalisation des personnes psychiatrisées pousse ces
dernières à fréquenter plus souvent les urgences ce qui constitue aussi un facteur accru de
violence potentielle.
Travailler dans une urgence augmente les risques de contagion ou d’infection étant donné
que le dispensateur de soins se déplace d’un patient à l’autre sans connaître précisément
l’histoire médicale ni la nature précise de la présence ou non de maladies infectieuses chez le
patient 28.
Les maux de dos sont le lot des travailleurs de la santé. Pour ceux qui travaillent à l’urgence,
le risque de stress physique est potentiellement élevé car les dispensateurs de soins travaillent
fréquemment dans des positions inconfortables, vont et viennent autour des équipements, ont
à évoluer dans un espace souvent limité et à déplacer des patients et de l’équipement souvent
lourds ou encombrants, parmi tant d’autres choses 29.
En outre, on considère que le surpeuplement des urgences ajoute des contraintes
additionnelles déjà présentes dans les services d’urgence. Les directeurs canadiens des
services d’urgence considèrent dans une forte proportion de 82 % que le surpeuplement des
urgences accroît le stress du personnel infirmier, qu’il affecte la rétention du personnel
infirmier (68 %) et qu’il réduit considérablement le taux de satisfaction du personnel infirmier
(68 %) 30.
25
ENA (1999), p. 4.
IOM (2006), p. 240.
27
Op. cit., p. 241.
28
Op. cit., p. 342-343.
29
Op. cit., p. 243.
30
ACMTS (2006).
26
24
Conclusion
Les soins dispensés dans les services d’urgence des hôpitaux constituent un élément essentiel
du système de santé québécois. Près de 3 millions de visiteurs se sont présentés dans les
services d’urgence québécois en 2007-2008. Ils s’y sont rendus pour des besoins de santé
nécessitant pour certains des interventions immédiates qui avaient pour but de sauver leur vie
et pour d’autres des soins moins urgents.
L’âge moyen de l’usager des urgences en 2007-2008 est de 41,4 ans. Une proportion de 16,9
% des usagers ont 65 ans et plus. Près de 15 % des usagers sont arrivés à l’urgence par
ambulance. Le tiers des visiteurs ont occupé une civière à l’urgence et 45 % de ces personnes
avaient 75 ans et plus. Près de 12 % des personnes qui se sont présentées aux urgences en
2007-2008 ont été hospitalisées. Environ 60 % des hospitalisations et 65 % des joursprésence des patients hospitalisés se font par l’entremise de l’urgence des hôpitaux canadiens
excluant le Québec.
Contrairement à la croyance tenace à l’effet que les patients ambulatoires sont un facteur
d’encombrement des urgences, il s’avère, selon la littérature scientifique, que les délais pour
l’obtention d’un lit et ceux attribuables à l’accès aux services de radiologie et de laboratoire
sont à pointer du doigt. On évalue que les délais à l’urgence dépassent la norme souhaitée
lorsque le taux d’occupation des lits excède 85 %. Au Québec en 2006-2007, le taux
d’occupation moyen des lits dressés est de 84 % et 4 régions au Québec présentent un taux
d’occupation égal ou supérieur à 90 %. Ces régions sont celles de Laval, de Lanaudière, des
Laurentides et de la Montérégie. La population de ces régions compte pour 36 % de la
population totale du Québec.
La DMS des patients ambulatoires qui ne sont pas hospitalisés est de 3,9 heures
comparativement à 2,2 heures au Canada. L’écart semble élevé de prime abord et défavorable
au Québec. La DMS moyenne canadienne des hôpitaux à forts volumes et des hôpitaux
universitaires s’établirait à environ 3,0 heures relativement à 3,9 heures au Québec.
La DMS québécoise pour les patients sur civière qui sont hospitalisés est de 23,3 heures et de
6,7 heures au Canada. Il s’agit ici d’un écart considérable qui nous interpelle tous tout en
devant être relativisé car ces données sont le produit de deux systèmes de collecte
d’informations sur les urgences qui sont radicalement différents l’un par rapport à l’autre.
Le nombre d’infirmières oeuvrant en services d’urgence a augmenté nettement plus
rapidement au Québec que dans le reste du Canada entre 2002 et 2006 malgré le fait que les
dépenses des urgences des hôpitaux au Québec ont crû annuellement pour la même période à
un rythme moindre (4,5 %) que celui des programmes de la santé physique et de la santé
mentale (6,2 %) et de celui de l’ensemble des dépenses totales du réseau de la santé (5,3 %).
On dénombre en services d’urgence dans le réseau de la santé en 2007-2008 5 047 infirmières
et 214 infirmières auxiliaires. On constate une forte augmentation du nombre d’infirmières
auxiliaires en 2007-2008 par rapport aux années antérieures (augmentation de 118 % par
rapport à l’année 2006-2007. Le ratio infirmières/infirmières auxiliaires est de 24 en 20072008 en forte baisse par rapport à l’année 2006-2007 où il était de 50.
25
Les caractéristiques démographiques de l’infirmière auxiliaire montrent un âge moyen de 37,7
ans en 2007-2008 à comparer à 41,7 ans pour l’ensemble de l’effectif de l’Ordre. En 20062007, ce groupe était en moyenne plus jeune que l’ensemble de l’effectif. La forte embauche
d’infirmières auxiliaires de la dernière année accentue ce profil de jeunesse. Nous avons
constaté un changement majeur de la structure des âges dans le sens que la proportion du
groupe des 20-35 ans sur l’ensemble de l’effectif des infirmières auxiliaires en services
d’urgences est passé dans une seule année de 35 %) en 2006-2007 à 44 % en 2007-2008.
Les soins infirmiers en services d’urgence sont multidimensionnels. Ils s’exercent dans un
environnement sous haute pression soumis aux contacts avec la souffrance, aux maladies et
aux blessures des patients qui peuvent entraîner un stress énorme sur les dispensateurs de
soins infirmiers. Le stress est un enjeu majeur pour les dispensateurs de soins en services
d’urgence.
En outre, on considère que le surpeuplement des urgences ajoute des contraintes
additionnelles déjà présentes dans les services d’urgence. Les directeurs canadiens des
services d’urgence considèrent dans une très forte proportion que le surpeuplement des
urgences accroît le stress du personnel infirmier, qu’il affecte la rétention du personnel
infirmier et qu’il réduit considérablement le taux de satisfaction du personnel infirmier.
L’intention récente de plusieurs établissements hospitaliers d’utiliser les infirmières
auxiliaires dans les salles d’urgences est une réponse adéquate aux besoins réels. Les
infirmières auxiliaires procureront une plus grande stabilité (moins de stress dans l’unité de
soins) aux équipes de soins et la rétention du personnel infirmier devrait aller en s’améliorant.
Une efficacité accrue sera tout probablement au rendez-vous.
26
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33
ANNEXES
34
Annexe 1
Données sur les urgences : indicateurs pour le Québec et le Canada
Caractéristiques
Visites
n/100
Québec
Année
Remarques
Canada
Année
Remarques
2 898 687
2007-2008
Centre de coordination
nationale des urgences
(CCNU)-MSSS
5 430 000
2006-2007
Voir sources détaillées (SD)
37,9 %
2007-2008
Idem
36,3 %
2005-2006
0,5 %
11,0 %
37,1 %
40,2 %
11,2 %
2006-2007
2006-2007
2006-2007
2006-2007
2006-2007
Pour l'Ontario seulement,
estimé voir SD
ÉTG : Échelle canadienne de triage
et de gravité de l'état du patient
Estimé voir SD
Idem
Idem
Idem
Idem
25,0 %
2006-2007
Estimé voir SD
33,7 %
2006-2007
Idem
22,5 %
18,7 %
2006-2007
2006-2007
Idem
Idem
ÉTG
1
2
3
4
5
41,4
Âge moyen
0-15 ans
22,5 %
15-45 ans
39,4 %
45-64 ans
65-75 ans
75 ans et plus
25,0 %
13,1 %
3,8 %
413 056
14,2 %
985 424
34,0 %
230 554
23,4 %
Ambulances
Ambulances/total
Civière
Civière/total
Civière 75 ans et plus
Civière 75 ans et plus/total
2002
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
Leduc (2004) Enquête
région de Lanaudière,
tableau 2
Idem (incluant les
parents répondants)
Idem (excluant les
parents répondants)
Idem
Idem
Idem
CCNU
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Caractéristiques
Québec
Année
Remarques
Canada
Année
Remarques
45,5 %
347 462
12,0 %
2007-2008
2007-2008
2007-2008
Idem
Idem
Idem
10,5 %
2005-2006
Voir SD
221 866
22,5 %
7,7 %
59 793
6,1 %
2,1 %
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
2,4
2006-2007
Médiane estimée
voir SD
1
2,6
2006-2007
2
3
4
5
4,0
3,2
1,7
1,1
2,4
1,8
2,2
2,4
3,4
2006-2007
2006-2007
2006-2007
2006-2007
6,7
2005-2006
n/100 civière 75 ans et plus
Patients hospitalisés
Patients hospitalisés/total
Séjour sur civière
Séjour sur civière 24 hr et +
Séjour sur civière 24 hr et +/civière
Séjour sur civière 24 hr et +/total
Séjour sur civière 48 hr et +
Séjour sur civière 48 hr et +/civière
Séjour sur civière 48 hr et +/total
DMS
DMS par ÉTG
DMS par âge
0-15 ans
15-45 ans
45-65 ans
65-75 ans
75 ans et plus
DMS sur civière
DMS sur civière 75 ans et +
DMS sur civière non hospitalisés
DMS sur civière hospitalisés
16,5
22,7
13
23,3
2007-2008
2007-2008
2007-2008
2007-2008
CCNU
Idem
Idem
Idem
Médiane estimée
voir SD
Idem
Idem
Idem
Idem
Médiane estimée voir SD
Médiane estimée pour l'Ontario,
36
Caractéristiques
Québec
Année
Remarques
Canada
Année
Remarques
voir SD
DMS sur civière séjour 24 hr et +
DMS sur civière séjour 48 hr et +
Nombre rural
Type d'établissements
Hôpitaux pédiatriques
Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC)
Hôpitaux à faibles volumes
Hôpitaux à forts volumes
Hôpitaux universitaires
DMS par type d'établissements
Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC)
Hôpitaux à faibles volumes
Hôpitaux à forts volumes
Hôpitaux universitaires
DMS par type d'établissements (non
hospitalisés)
Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC)
Hôpitaux à faibles volumes
Hôpitaux à forts volumes
Hôpitaux universitaires
DMS par type d'établissements
(hospitalisés)
Hôpitaux communautaires (ex. : CLSC)
Hôpitaux à faibles volumes
Hôpitaux à forts volumes
Hôpitaux universitaires
41,7
67,2
2007-2008
2007-2008
Idem
Idem
4,7 %
1,3 %
29,1 %
53,5 %
11,4 %
2007-2008
Idem
Idem
Idem
Idem
MSSS-CCNU
Idem
Idem
Idem
Idem
Voir SD
3,9
2007-2008
3,8
4,5
Idem
Idem
Idem
Idem
Voir Sources détaillées
2,7 %
11,0 %
23,9 %
46,9 %
15,5 %
2,4
1,1
1,5
2,8
3,6
2003-2004
2003-2004
2003-2004
2003-2004
2003-2004
2005-2006
2005-2006
2005-2006
2005-2006
2005-2006
2,2
2005-2006
1,0
1,4
2,6
3,3
2005-2006
2005-2006
2005-2006
2005-2006
Médiane voir SD
Médiane voir SD
Idem
Idem
Idem
Médiane en heures, voir
SD
Idem
Idem
Idem
Idem
5,0
2005-2006
Idem
2,4
3,3
5,2
6,9
2005-2006
2005-2006
2005-2006
2005-2006
Idem
Idem
Idem
Idem
15 % de plus
que la
moyenne
2003
Carrière (2004), p. 38
Localisation géographique
Taux d’utilisation rurale
Jusqu’à 50
% de plus
que la
2005
Roberge (2007), p. 2
37
Caractéristiques
Québec
Année
Remarques
2000-2001
Ionescu-Ittu (2007)
(Enquête auprès des
Québécois de 65 ans et
plus)
Canada
Année
Remarques
2003
Carrière (2004), tableau A
(Enquête auprès des Canadiens
de 15 ans et plus)
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
moyenne
Taux d’utilisation rurale (autre étude)
51 % de
plus que la
moyenne
Revenu
Proportion
Taux
d’utilisation
Faibles
39,0 %
2005
Roberge (2007)
Enquête dans les
régions de Montréal et
Montérégie, tableau 3
Moyens
29,5 %
Idem
Idem
Élevés
29,7 %
Idem
Idem
2005
Roberge (2007)
Enquête dans les
régions de Montréal et
Montérégie, tableau 3
Idem
Idem
Idem
Idem
Égal à la
moyenne
Idem
Idem
8 % de
moins que
la moyenne
Idem
Idem
Éducation (taux d’utilisation)
Secondaire non complété
Secondaire complété
Postsecondaire
Universitaire
31 % sur 2
ans
7 % de plus
que la
moyenne
9 % de plus
que la
moyenne
23 % de plus
que la
moyenne
7 % de plus
que la
moyenne
Égal à la
moyenne
15 % de plus
que la
moyenne
Environ 10 %
de plus que la
moyenne
8 % de moins
que la
moyenne
--
38
Annexe 1a. Sources détaillées du tableau de la clientèle des urgences
(pour le Québec et le Canada)
Variable
Nombre de visites
(Québec)
Nombre de
visites/100
(Québec)
Nombre de visites
(Canada)
Nombre de
visites/100
(Canada)
Gravité
ÉTG 1-5
Source
MSSS-CCNU
http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/persp_poplt/per
s2001-2051/Composantes_QCed2003.xls (consulté le 15 mai 2008).
Scénario de référence pour la population. Population au 1er janvier
2008 à partir de la population projetée du Québec de 2007 et de 2008.
Les données proviennent du Système national d’information sur les
soins ambulatoires (SNISA) de l’ICIS. Elles comprennent tous les
services d’urgence de l’Ontario (176), 1 de l’Île-du-Prince-Édouard, 5
de la Nouvelle-Écosse, 3 de la Colombie-Britannique et 1 au Yukon.
L’Ontario compte pour 95 % du total des visites à l’urgence.
http://qstat.cihi.ca/discoverer4i/viewer?ac=qpublic1~40cihidb04.cihi.ca
&eul=QSEUL&nlsl=enca&_po=10000011101111111111011&wbk=HP15&pw=cihiqs
Nombre de visites * 0,95 divisé par la population de l’Ontario au 1er
janvier 2007 de 12,8 millions de personnes (moyenne de 2006 et de
2007).
http://www40.statcan.ca/l02/cst01/demo02b_f.htm (consulté le 20 mai
2008).
Sources
des
données
canadiennes
et
limites.
http://qstat.cihi.ca/disco4iv/html/help/en/QSEUL.HP16.shtml
http://qstat.cihi.ca/discoverer4i/viewer?ac=qpublic1~40cihidb04.cihi.ca
&eul=QSEUL&nlsl=enca&_po=10000011101111111110011&wbk=HP16&pw=cihiqs
(consulté le 26 mai 2008).
Âge
75 ans et +
MSSS-CCNU
Nombre de
visites/100 (75 ans
et +)
http://www.stat.gouv.qc.ca/donstat/societe/demographie/persp_poplt/per
s2001-2051/pop_grage_sexe_a.htm (consulté le 15 mai 2008).
Scénario de référence pour la population par groupe d’âge par 5 ans.
Estimation au 1er janvier 2008 à partir du taux d’accroissement annuel
moyen 2006-2011 pour obtenir la population 2007 et 2008 au 1er juillet
et ensuite par la moyenne des deux années pour obtenir la donnée au
1er janvier 2008.
Type
d’établissements
ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui
utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente ?,
Rapport no 1, 2005, annexe B, tableau 1. Voir ICIS, Comprendre les
temps d’attente dans les services d’urgence : L’accès aux lits
Variable
Source
d’hospitalisation et le roulement des patients, Rapport no 3, p. 8 pour le
critère de classification des établissements.
ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence :
Combien de temps les patients passent-ils dans les services d’urgence de
l’Ontario ?, Rapport no 2, Analyse en bref, janvier 2007, tableau c-2;
ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui
DMS : type
utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente ?,
d’établissements
Rapport no 1, 2005, graphique19, p. 18. La DMS est plus élevée dans
CHU et grands hôpitaux, annexe B, tableau 6. ÉTG plus élevée dans
CHU et grands hôpitaux, graphique 16, p. 14. Taux d’hospitalisation
plus élevé dans CHU et grands hôpitaux, annexe B, tableau 8 et congé
de l’urgence décroît avec CHU et grands hôpitaux (idem).
Non hospitalisés
Pour le Québec, il s’agit des données des hôpitaux montréalais pour les
patients ambulatoires « non hospitalisés». Les données 2007-2008 (en
cours) proviennent de l’agence de Montréal au site WEB suivant :
http://cmisstats.mtl.rtss.qc.ca/tabloclip/index.php?resource_s=com.utilis
ation_services.urgence.patciv.urgence (consulté le 11 juin 2008). La
DMS des patients ambulatoires exclut les hôpitaux MaisonneuveRosemont, Lakeshore et Verdun. Les données sont de 2006-2007 pour
les visites et de 2007-2008 pour la DMS.
DMS par type
Pour le Canada ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services
d’établissements
d’urgence : Combien de temps les patients passent-ils dans les services
(hospitalisés et non
d’urgence de l’Ontario ?, Rapport no 2, Analyse en bref, janvier 2007,
- hospitalisés)
tableau c-2.
Hospitalisés
Pour le Québec, les données proviennent du MSSS-CCNU. Pour le
Canada, cette donnée n’existe pas directement. La DMS ne comprend
que le temps passé à l’urgence jusqu’à la décision du médecin
d’admettre ou de libérer le patient. Pour pouvoir comparer avec le
Québec, il faut ajouter le temps passé par le patient admis avant
d’obtenir un lit. Ces données se trouvent dans ICIS (2007a), tableau C2, et dans ICIS (2007b), tableau 7.
ICIS, Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence :
Patients
Combien de temps les patients passent-ils dans les services d’urgence de
hospitalisés/total
l’Ontario ?, Rapport no 2, Analyse en bref, janvier 2007, p. 14.
40
Annexe 2a
Nombre d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au
Québec en 2006-2007 par région administrative
Infirmières
Région
Bas-SaintLaurent
Saguenay-LacSaint-Jean
CapitaleNationale
CSSS
CU
CH hors
CSSS
Sous-total
Infirmières
auxiliaires
Total
153
153
2
155
211
211
4
215
547
2
549
106
441
Mauricie
119
98
Estrie
72
139
Montréal
257
755
Outaouais
215
217
217
211
211
1 227
35
1 262
184
184
2
186
AbitibiTémiscamingue
102
102
3
105
Côte-Nord
98
98
1
99
Nord-duQuébec
Gaspésie-Îlesde-la-Madeleine
ChaudièreAppalaches
33
33
1
34
128
128
6
134
206
5
211
Laval
144
144
5
149
Lanaudière
180
180
2
182
Laurentides
246
246
16
262
Montérégie
480
587
12
599
Centre-duQuébec
Ensemble du
Québec
136
70
107
122
2 771
122
1 512
330
4 596
122
96
4 692
Note. Les infirmières en CH hors CSSS pour l’ensemble du Québec excluent 17 infirmières de diverses régions.
Les données pour les infirmières excluent 245 infirmières qui oeuvrent en services d’urgence hors des
établissements publics.
Sources : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2007a)et données extraites du
Tableau 2006-2007 de l’OIIAQ pour les infirmières auxiliaires.
41
Annexe 2b
Pourcentages d’infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence
au Québec en 2006-2007 par région administrative
Infirmières
Infirmières
auxiliaires
Total
CSSS
CU
CH hors
CSSS
5,5 %
0,0 %
0,0 %
3,3 %
2,1 %
3,3 %
7,6 %
0,0 %
0,0 %
4,6 %
4,2 %
4,6 %
3,8 %
29,2 %
0,0 %
11,9 %
2,1 %
11,7 %
Mauricie
4,3 %
0,0 %
29,7 %
4,7 %
0,0 %
4,6 %
Estrie
2,6 %
9,2 %
0,0 %
4,6 %
0,0 %
4,5 %
Montréal
9,3 %
49,9 %
65,2 %
26,7 %
36,5 %
26,9 %
Outaouais
6,6 %
0,0 %
0,0 %
4,0 %
2,1 %
4,0 %
AbitibiTémiscamingue
3,7 %
0,0 %
0,0 %
2,2 %
3,1 %
2,2 %
Côte-Nord
3,5 %
0,0 %
0,0 %
2,1 %
1,0 %
2,1 %
1,2 %
0,0 %
0,0 %
0,7 %
1,0 %
0,7 %
4,6 %
0,0 %
0,0 %
2,8 %
6,3 %
2,9 %
4,9 %
4,6 %
0,0 %
4,5 %
5,2 %
4,5 %
Laval
5,2 %
0,0 %
0,0 %
3,1 %
5,2 %
3,2 %
Lanaudière
6,5 %
0,0 %
0,0 %
3,9 %
2,1 %
3,9 %
Laurentides
8,9 %
0,0 %
0,0 %
5,4 %
16,7 %
5,6 %
Montérégie
17,3 %
7,1 %
0,0 %
12,8 %
12,5 %
12,8 %
4,4 %
0,0 %
0,0 %
2,7 %
0,0 %
2,6 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
Région
Bas-SaintLaurent
Saguenay-LacSaint-Jean
CapitaleNationale
Nord-duQuébec
Gaspésie-Îlesde-la-Madeleine
ChaudièreAppalaches
Centre-duQuébec
Ensemble du
Québec
Source : annexe 2.
Sous-total
42
Annexe 3
Infirmières et d’infirmières auxiliaires impliquées en services d’urgence au Québec en
2007-2008 par région administrative : nombre et pourcentage par région
Région
administrative
Répartition
Répartition Répartition
infirmières
total
infirmières
auxiliaires
Infirmières
Infirmières
auxiliaires
Total
Bas-Saint-Laurent
168
6
174
3,3 %
3,3 %
2,8 %
Saguenay-Lac-SaintJean
219
2
221
4,2 %
4,3 %
0,9 %
Capitale-Nationale
632
17
649
12,3 %
12,5 %
7,9 %
Mauricie
238
2
240
4,6 %
4,7 %
0,9 %
Estrie
212
2
214
4,1 %
4,2 %
0,9 %
Montréal
1297
86
1383
26,3 %
25,7 %
40,2 %
Outaouais
191
10
201
3,8 %
3,8 %
4,7 %
AbitibiTémiscamingue
104
1
105
2,0 %
2,1 %
0,5 %
Côte-Nord
115
1
116
2,2 %
2,3 %
0,5 %
Nord-du-Québec
31
1
32
0,6 %
0,6 %
0,5 %
126
9
135
2,6 %
2,5 %
4,2 %
216
6
222
4,2 %
4,3 %
2,8 %
Laval
185
8
193
3,7 %
3,7 %
3,7 %
Lanaudière
246
1
247
4,7 %
4,9 %
0,5 %
Laurentides
293
38
331
6,3 %
5,8 %
17,8 %
Montérégie
632
22
654
12,4 %
12,5 %
10,3 %
Centre-du-Québec
142
2
144
2,7 %
2,8 %
0,9 %
Total
5047
214
5261
100,0 %
100,0 %
100,0 %
Gaspésie-Îles-de-laMadeleine
ChaudièreAppalaches
Sources : OIIQ (2008), annexe 20 et Tableau 2007-2008 de l’OIIAQ.
43
Annexe 4
Ratios infirmières sur infirmières auxiliaires (I/IA) en services d’urgence
par région administrative du Québec
2006-2007 et 2007-2008
Ratio I/IA
2006-2007
Ratio I/IA
2007-2008
Bas-Saint-Laurent
76,5
28,0
Saguenay-Lac-Saint-Jean
52,8
109,5
Capitale-Nationale
273,5
37,2
Mauricie
--
119,0
Estrie
--
106,0
Montréal
35,1
15,1
Outaouais
92,0
19,1
Abitibi-Témiscamingue
34,0
104,0
Côte-Nord
98,0
115,0
Nord-du-Québec
33,0
31,0
Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine
21,3
14,0
Chaudière-Appalaches
41,2
36,0
Laval
28,8
23,1
Lanaudière
90,0
246,0
Laurentides
15,4
7,7
Montérégie
48,9
28,7
--
71,0
50,6
23,6
Région administrative
Centre-du-Québec
Ensemble du Québec
Source : annexe 3.
44
Annexe 5a
Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 99 infirmières auxiliaires qui
oeuvrent en services d’urgence 2006-2007
Âge moyen
39,8
Groupes d’âge
Sexe
20-24
4
4,0 %
25-29
15
15,2 %
Féminin
87
88,0 %
30-34
12
12,1 %
Masculin
12
12,0 %
35-39
22
22,2 %
40-44
15
15,2 %
45-49
14
14,1 %
Langue
Française
89
90,0 %
50-54
9
9,1 %
Anglaise
10
10,0 %
55-59
7
7,1 %
60-64
1
1,0 %
Statut d’emploi
TCR
42
43,3 %
TPR
43
44,3 %
Bas-Saint-Laurent
2
2,1 %
TPO
12
12,4 %
Saguenay-Lac-SaintJean
4
4,2 %
Capitale-Nationale
2
2,1 %
Milieu de travail
Régions
Mauricie
0,0 %
0,0 %
CH
44
43,3 %
Estrie
Cliniques médicales
28
28,3 %
Montréal
35
36,5 %
CSSS et CLSC
7
7,0 %
Outaouais
2
2,1 %
Autres
27
27,2 %
Abitibi-Témiscamingue
3
3,1 %
Côte-Nord
1
1,0 %
Nord-du-Québec
1
1,0 %
Gaspésie-Îles-de-laMadeleine
6
6,3 %
Chaudière-Appalaches
5
5,2 %
Laval
5
5,2 %
Lanaudière
2
2,1 %
Laurentides
16
16,7 %
Montérégie
12
12,5 %
Centre-du-Québec
--
Source : données extraites du Tableau de l’OIIAQ.
45
Annexe 5b
Caractéristiques sociodémographiques et d’emploi des 216 infirmières auxiliaires qui
oeuvrent en services d’urgence 2007-2008
Âge moyen
Groupes d’âge
37,7
Sexe
20-24
17
7,9 %
25-29
42
19,4 %
Féminin
184
85,2 %
30-34
37
17,1 %
Masculin
32
14,8 %
35-39
35
16,2 %
40-44
26
12,0 %
45-49
29
13,4 %
Langue
Française
200
92,6 %
50-54
16
7,4 %
Anglaise
16
7,4 %
55-59
7
3,2 %
60-64
5
2,3 %
2
0,9 %
65 et plus
Statut d’emploi
a
TCR
83
38,4 %
TPR
96
44,4 %
Bas-Saint-Laurent
6
2,8%
37
17,1 %
Saguenay-Lac-SaintJean
2
0,9%
Capitale-Nationale
17
7,9%
Mauricie
2
0,9%
TPO
Milieu de travail
Régions
CH
128
59,3 %
Estrie
2
0,9%
Cliniques médicales
30
13,9 %
Montréal
86
40,2%
CSSS et CLSC
18
8,3 %
Outaouais
10
4,7%
Autres
40
18,5 %
Abitibi-Témiscamingue
1
0,5%
Côte-Nord
1
0,5%
Nord-du-Québec
1
0,5%
Gaspésie-Îles-de-laMadeleine
9
4,2%
Chaudière-Appalaches
6
2,8%
Laval
8
3,7%
Lanaudière
1
0,5%
Laurentides
38
17,8%
Montérégie
22
10,3%
Centre-du-Québec
2
0,9%
a
2 infirmières auxiliaires travaillent hors Québec.
Source : données extraites du Tableau de l’OIIAQ.
46
Annexe 6
Les patients ambulatoires sont-ils un facteur d’engorgement des urgences ?
Plusieurs observateurs considèrent que la présence dans une urgence de patients qui
pourraient consulter dans un autre lieu que l’urgence augmenterait considérablement les
temps d’attente dans l’urgence.
Cette assertion, qui a la vie dure, a été fréquemment démentie par plusieurs études depuis les
années 1980. Une étude réalisée par Spitzer et Sicotte (1985) montre que l’engorgement des
urgences n’est pas attribuable aux patients ambulatoires mais plutôt aux patients en attente
d’un lit. Spitzer et Sicotte évaluait que la DMS des patients en attente d’un lit était de 22
heures dans 7 hôpitaux montréalais couverts par l’étude. Les auteurs concluaient que la
DMS excessive est attribuable aux délais pour accéder aux services de radiologie et de
laboratoire, à ceux pour accéder aux lits de même qu’aux patients âgés et psychiatriques 31.
Les conclusions de Spitzer et Sicotte (1985) demeurent toujours d’actualité.
Les longs délais d’attente dans les urgences sont attribuables aux attentes pour obtenir un lit.
Or, peu de patients (< 5 %) des ÉTG 4 et 5 requièrent une hospitalisation. Donc, déplacer les
patients ayant besoin de soins non urgents de l’urgence vers d’autres lieux réduira peu la
demande de lits et conséquemment créera peu d’impact sur la DMS 32.
On considère que les délais d’attente augmentent sensiblement lorsque le taux d’occupation
des lits s’accroît au-delà de 85 % 33. On a estimé que le taux d’occupation des lits a un impact
marqué sur le délai pour obtenir un lit par un patient de l’urgence notamment si le taux
d’occupation excède 90 % 34.
Au Québec, en 2006-2007, le taux d’occupation moyen des lits a été de 84 %. Quatre régions
observent des taux supérieurs ou égaux à 90 %, soit Laval, Lanaudière, Laurentides et
Montérégie 35.
On constate que le taux de fréquentation par groupe d’âge des urgences est le plus élevé dans
le groupe des 75 ans et plus et que ce taux croît plus rapidement dans ce groupe d’âge que
dans tout autre groupe d’âge dans la population 36. Les données américaines les plus récentes
montrent que le pourcentage des adultes de 18 ans et plus qui ont visité les urgences
américaines en 2006 a augmenté de 5 % par rapport à 1997 mais de 19 % chez les 75 ans et
plus 37.
Les maladies chroniques sont particulièrement présentes dans le groupe des 75 ans et plus.
Dans plusieurs pays dont les États-Unis, l’Allemagne, le Royaume-Uni, on a mis sur pied des
programmes ciblés afin d’améliorer le suivi des personnes présentant des maladies
chroniques. L’effet attendu est de diminuer la demande, tout particulièrement pour les
31
Le contenu de ce paragraphe provient de Boyle et al. (1992).
Report of the Psysician Hospital care Committee (2006), p. 39.
33
Op. cit., p. 44.
34
Forster et al.(2003).
35
[En ligne], http://www.msss.gouv.qc.ca/statistiques/stats_sss/index.php?id=90,0,0,1,0,0 (consulté le 3 juillet
2008).
36
Report of the Psysician Hospital care Committee (2006), graphique 1.3.
37
NCHS (2007), tableau 90.
32
47
services d’urgence et les hospitalisations non planifiées. Il appert que la qualité des soins
semble s’améliorer par l’implantation de tels programmes mais que les économies financières
escomptées se font attendre 38. Les autorités sanitaires sondées par les chercheurs de l’OCDE
considéraient que le manque de coordination dans le suivi des clientèles était principalement
apparent dans l’interface entre les patients hospitalisés ainsi que ceux des urgences et les soins
de longue durée 39.
L’augmentation du nombre de visites à l’urgence est-elle attribuable principalement aux
personnes n’ayant pas de médecins de famille ou économiquement pauvres ou peu
scolarisées ? L’hypothèse souvent évoquée aux États-Unis est que les personnes sans
assurances sont les principales responsables de cette hausse de la fréquentation des urgences.
Une étude très récente soutient au contraire que la hausse de la fréquentation des urgences aux
États-Unis est principalement attribuable aux personnes des classes moyennes et riches qui
sont généralement couvertes par une assurance et qui ont recours comme principale source de
soins aux médecins oeuvrant en cliniques 40.
38
39
40
Hofmarcher M.M. et al. (2007), p. 6.
Op. cit., graphique 1.5.
Weber E.J. (2008), p. 1.
48
Annexe 7
L’offre crée-t-elle sa propre demande ?
Les patients préfèrent l’urgence à temps d’attente équivalent 41. Le médecin de famille serait
l’alternative préférée des patients à l’urgence hospitalière si le temps était plus court, s’il
offrait la possibilité de consultations médicales spécialisées dans un court délai et que l’accès
était possible sans rendez-vous en tout temps 42. En somme, un monde idéal et irréalisable.
Les patients préfèrent également l’urgence malgré les longs délais que cela représente.
Plusieurs facteurs expliquent cette situation : impossibilité d’obtenir un rendez-vous
d’urgence avec son médecin de famille, inutilité trop fréquente d’une consultation dans une
clinique médicale sans rendez-vous car le médecin ne peut pas poser un diagnostic fiable par
manque de plateaux techniques combiné au fait que dans ces cliniques le temps d’attente peut
excéder un seuil psychologique. Ce dilemme s’exprime ainsi : quel est le temps excédentaire
qu’un patient est prêt à assumer de passer dans une urgence, avec la certitude d’obtenir un
diagnostic fiable auprès de spécialistes et des tests diagnostiques faisant appel à une
technologie de pointe, relativement au laps de temps qu’il aura à passer dans une clinique sans
rendez-vous combiné à l’inconfort psychologique qu’il subira face à un diagnostic
potentiellement incomplet ?
Le nombre de visites aux urgences ne cesse donc d’augmenter dans les pays industrialisés car
elles répondent à un besoin essentiel et immédiat qui peut difficilement être comblé ailleurs.
En 1986, le gouvernement du Québec injecta 176 millions de dollars dans une série de
mesures afin d’atténuer l’encombrement des urgences. Cette somme fut investie dans 40
hôpitaux de 5 régions du Québec. Cette injection de fonds entraîna dans un premier temps un
désengorgement relatif des urgences pour ensuite, dans un deuxième temps, revenir à la
situation antérieure car plus élevé était le niveau de l’aide accordée aux hôpitaux, plus élevé
était l’accroissement de la clientèle, notamment celle des personnes âgées 43. Ce constat ne
doit pas nous pousser à remettre en question l’opportunité d’injecter des fonds additionnels
dans les urgences car ce que nous révèle ce comportement c’est qu’il existait des besoins non
comblés ne demandant qu’à s’exprimer advenant une offre de services accrue.
41
42
43
Ricard J. (2008), p. 10.
Leduc N. et al. (2005).
Boyle et al. (1992), p. 196-197.
49
Annexe 8
Gravité des cas et le temps de réponse des médecins en soins d’urgence
L’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) est utilisée dans 80 % des services
d’urgence au Canada.
Les points de repère relatifs à la durée du séjour à l’urgence sont développés par l’Alliance
canadienne sur les temps d’attente 44. Ils sont établis à partir de 10 principes dont, entre
autres, des soins de santé en temps opportun et de grande qualité, selon le point de vue du
patient, selon une approche pancanadienne, établis selon les meilleures données probantes,
etc. 45
Ces points de repère sont établis par ÉTG.
L’ÉTG comprend cinq niveaux. Ils sont présentés dans l’encadré suivant.
Niveau ÉTG
Niveau de la maladie et de sa gravité
1
Réanimation (danger immédiat pour la vie, un
membre ou un organe)
2
Urgence immédiate (situation instable qui
peut se détériorer rapidement et nécessiter une
admission urgente)
3
Urgence (situation stable mais peut comporter
de la douleur, un dysfonctionnement ou une
incapacité)
4
Urgence moindre (de routine ou électif qui
peut comporter de la douleur, un
dysfonctionnement ou une incapacité)
5
Non urgent (par exemple, une entorse)
44
Les informations contenues dans cette section proviennent principalement de l’Association médicale
canadienne (AMC) (2007).
45
Op. cit., p. 7-8.
50
Les points de repère quant au temps de réponse 46 des médecins et de la durée de séjour à
l’urgence sont les suivants selon l’Association médicale canadienne.
Niveau
Temps de
réponse des
médecins (min)
Diagnostic
(exemple)
Durée
maximale
de séjour à
l’urgencea
en heures
(95 % des
cas)
1
Immédiatement
Arrêt
cardiaque
6
2,7
70-90
2
< 15
Douleur à la
poitrine
6
4,0
40-70
3
< 30
Asthme
modéré
6
3,2
20-40
4
<60
Traumatism
e mineur
4
1,7
10-20
5
<120
Entorses
4
1,1
0-10
Temps réelb
médian et
pour 90 % des
patients
Probabilité
d’hospitalisation
%
a
La durée de séjour à l’urgence comprend toute la période comprise entre l’admission ou le triage et le moment
où le médecin libère le patient ou l’admet à l’hospitalisation.
b
Les données proviennent de l’ICIS pour 163 services d’urgence dont 155 de l’Ontario en 2005.
46
Les temps de réponse sont des objectifs et non des normes de soins établies (AMC) (2007), p. 9.
51
Annexe 9
La place des urgences dans les soins primaires et l’hospitalisation
Les visites à l’urgence représentent environ 6 % de l’ensemble des visites pour consultations
médicales auprès des médecins généralistes et spécialistes par la population ontarienne en
2002-2003.
Graphique
Répartition des consultations médicales Ontario
2002-2003
Urgence
6%
Spécialistes
27%
Généralistes
67%
Source : Jaakkimainen et al. (2006), p. 5.
L’urgence est un rouage essentiel des activités des hôpitaux. Le tableau suivant montre les
principales caractéristiques des patients admis à partir de l’urgence relativement à celles des
patients admis autrement.
52
Principales caractéristiques des patients hospitalisés à partir de l’urgence et admis
autrement au Canada (excluant le Québec) 2005-2006
Hospitalisations de patients à
partir de l’urgence
Hospitalisations de patients
admis autrement
Nombre
58 %
42 %
Jours-présence
65 %
35 %
Indice de Charlson (score de
1 et plus)
44 %
21 %
DMS (médiane en jours)
4
3
Proportion de patients
transférés dans un autre
établissement %
15
7
Proportion de patients
renvoyés au domicile %
78
91
Proportion de patients
décédés %
5
2
Caractéristiques
Note. L’indice de Charlson est un indice qui prend en compte le nombre et la gravité des maladies. Plus le score
est élevé plus élevé est le nombre et la gravité des maladies. L’échelle passe de 0 (pour aucune maladie) à 3
(pour 3 maladies et plus).
Source : ICIS (2007b), p.4.
Tous les indicateurs du tableau nous indiquent que le patient admis à l’hospitalisation par le
biais de l’urgence présente en moyenne une lourdeur plus élevée que celui admis autrement
(par exemple, sur une base élective). Les patients hospitalisés à partir de l’urgence sollicitent
donc considérablement les ressources humaines et financières des hôpitaux.
53
Annexe 10
L’offre de lits de courte durée par 1 000 habitants : comparaisons internationales.
Pays
1980
1990
1995
2000
2004
2005
2006
Australia
6,4
4,1
3,6
3,6
3,5
Austria
7,5
6,8
6,3
6,2
6,1
Belgium
5,2
5,0
4,7
4,5
4,4
Canada
4,6
4,0
4,1
3,2
2,9
2,8
Czech Republic
8,3
8,2
7,0
5,9
5,6
5,5
Denmark
5,3
4,1
3,9
3,5
3,1
3,1
Finland
4,9
4,3
4,0
3,4
3,1
3,1
France
6,2
5,2
4,6
4,1
3,8
3,7
Germany
7,5
6,8
6,4
6,4
Greece
4,9
3,9
3,8
3,8
3,9
Hungary
6,6
7,1
6,5
5,8
5,5
5,5
Iceland
4,3
3,8
Ireland
4,3
3,2
3,1
2,8
2,8
2,8
Italy
8,0
6,2
5,6
4,1
3,4
3,3
Japan
12,0
9,6
8,4
8,2
Korea
2,7
3,8
5,2
6,4
6,6
Luxembourg
5,1
4,6
Mexico
1,0
1,1
1,0
1,0
1,0
Netherlands
3,8
3,4
3,1
3,1
3,1
New Zealand
Norway
5,2
3,8
3,3
3,1
3,1
3,0
Poland
5,6
6,3
5,8
5,2
4,8
4,7
Portugal
4,1
3,4
3,3
3,2
3,1
3,0
Slovak Republic
5,8
4,9
5,0
Spain
3,8
3,6
3,5
2,8
2,6
2,5
Sweden
5,1
4,1
3,0
2,4
2,2
2,2
Switzerland
7,2
6,5
5,5
4,1
3,8
3,6
Turkey
1,5
2,0
2,1
2,2
2,4
2,5
United Kingdom
4,1
2,4
2,4
2,3
United States
4,4
3,7
3,4
2,9
2,8
2,7
Québec (permis)
4,1
3,8
2,8
2,7
2,7
Québec (dressés)
3,3
2,8
2,2
2,1
2,1
5,4
4,6
4,6
4,1
4,0
3,9
Moyenne OCDE
Notes. Il s’agit des lits au permis pour le Canada, des années 1991, 1996 et 2001 pour le Québec et de la
moyenne arithmétique pour l’OCDE. Les lits dressés au Québec sont calculés au 31 mars.
Sources : OCDE[en ligne], http://www.oecd.org/dataoecd/46/36/38979632.xls (consulté le 30
juin 2008) et MSSS-SDI, INFO-SÉRHUM et Ministère de la Santé et des Services sociaux
(2005), annexe B pour le Québec.
Les données du tableau nous indiquent que :
•
•
•
•
Le nombre de lits de courte durée par 1 000 habitants a fortement chuté passant de 5,4
en 1980 à 4,1 en 2006.
La réduction du ratio a été plus prononcée au Canada et aux États-Unis qu’en
moyenne dans les pays de l’OCDE (40 % vs 25 %).
La chute a été légèrement plus élevée au Québec qu’elle ne l’a été au Canada.
Au Québec, on compte environ 80 lits dressés pour 100 lits au permis.
54
6,1
4,3
5,4
3,1
3,7
6,2
5,5
3,3
8,2
6,8
4,6
1,0
3,0
3,0
4,7
4,9
2,2
3,5
2,5
2,2
2,7
2,7
2,1
4,1
Annexe 11
Les urgences au Québec de 1960 à 2008 : un bref historique 47
On compte en gros quatre périodes.
1960-1979
Cette période se caractérise par un financement global alloué sur une base historique par
l’application principalement de paramètres d’indexation et de coût de système. Cette
période se caractérise également par l’obligation qu’ont les hôpitaux de réserver 10 % de
leurs lits pour les soins de longue durée.
Les CLSC, au nombre de 147, sont créés au début des années 1970 et sont censés servir
de porte d’entrée au système de santé. Les soins de première ligne sont assurés par les
médecins dans des cliniques privées (plus de 800) qui se caractérisent par des entités de
petite taille, avec une infrastructure minimale et fonctionnant en silo peu intégrées au
réseau. Le modèle de gestion administratif du réseau est dit <<tayloriste>>, l’approche
clinique est en silo et le système est rigide.
La situation entraîne des fermetures épisodiques des urgences, des détournements
d’ambulances et une DMS élevée pour obtenir un lit.
Les solutions privilégiées sont d’ajouter des places d’hébergement, d’initier la mise en
place des soins à domicile et de mettre sur pied le système Info-Admission et le Centre de
coordination des urgences.
1980-1989
La première moitié des années 1980 est une période de forte inflation combinée à une
récession économique qui affecte considérablement les finances publiques. Peu
d’investissements en santé sont faits entre 1980 et 1986.
On se préoccupe de plus en plus de l’engorgement des urgences. Les longs séjours à
l’urgence sont la principale cause de crise et non le volume de patients à l’urgence
(Spitzer et Sicotte 1985). Le plan Lavoie-Roux en 1986 prévoit l’ajout de ressources
pour atténuer la crise des urgences (156 millions de dollars sur 3 ans pour désengorger les
urgences de Montréal et de Québec plus 15 millions de dollars additionnels pour les
urgences des régions périphériques de Montréal et de celle de Trois-Rivières) 48.
1990-1999
La crise économique du début des années 1990 fragilise les finances publiques du
gouvernement fédéral. Le gouvernement fédéral procède à une réduction drastique des
transferts monétaires aux provinces. On procède au Québec à un virage ambulatoire qui
demeure inachevé principalement à cause de l’objectif du gouvernement du Québec de
47
48
Cette section est tirée essentiellement de Roberge D. et al.(2008).
Lemieux V.(2003), p. 132.
55
ramener son déficit budgétaire à zéro par une réduction significative des coûts de la maind’œuvre. Plusieurs infirmières et infirmières auxiliaires quittent le réseau de la santé.
On procède à la création du Groupe tactique d’intervention (GTI) en 1990. Du côté des
urgences, on constate une légère amélioration au début des années 1990 suivie d’une
détérioration de la situation les années suivantes. L’approche gouvernementale est
d’améliorer la productivité sans l’injection de ressources additionnelles. Sur les plans
politique et médiatique, le patient sur civière devient la préoccupation.
2000 à maintenant
Les approches privilégiées sont plutôt négatives dans un premier temps : rigidité envers
les administrations hospitalières, évaluation de la performance, etc. L’approche de la
performance se bute à des résistances : failles du système d’information, ambivalence du
message aux hôpitaux, confusion quant à l’application des cibles (relation de l’urgence
avec les autres services en conjonction avec la dotation en ressources humaines et
financières).
La pénurie de personnel apparue quelques années plus tôt continue à sévir dans les
urgences. Le nombre de visites et la DMS ont une tendance à la hausse.
La réflexion sur la crise des urgences s’oriente de plus en plus vers une approche
systémique, soit l’idée que la première ligne serait une partie de la solution à la fois du
système de santé et de l’urgence.
On procède en décembre 2003 à la création de 95 centres de santé et services sociaux
(CSSS). Les CSSS regroupent généralement un CHSGS, un ou des CHSLD et un ou des
CLSC.
On procède à la création en novembre 2002 des Groupes de médecine familiale (GMF).
On compte 161 GMF au Québec en mai 2008. On procède également à la création de
cliniques-réseaux, c’est-à-dire des cliniques médicales associées (CMA) et des centres
médicaux spécialisés (CMS) en 2006. On comptait au 31 mars 2007, 23 cliniques-réseaux
dont 19 à Montréal, 3 à Québec et 1 en Montérégie.
Ces initiatives gouvernementales auront selon le ministère un effet structurant et de long
terme sur l’engorgement des urgences. Les effets escomptés ne sont pas encore au
rendez-vous.
On considère que la première ligne (GMF, cliniques-réseaux, etc.) est un substitut à
l’urgence, mais qu’en serait-il si l’urgence était un endroit de substitution à la fois à la
première ligne et à l’hospitalisation ? Si tel était le cas, il serait temps de dépasser la
phobie de la civière et de s’intéresser au patient qu’il soit ou non sur une civière, qu’il
accède à l’urgence par ses propres moyens ou par l’ambulance.
56
Annexe 12
La DMS à l’urgence est-elle plus élevée dans une urgence à forts volumes et dans un
hôpital universitaire que dans celle où le volume de visiteurs est moins élevé ?
L’ICIS s’est penché sur cette question. Les études internationales démontrent que la DMS
est plus élevée dans les urgences des hôpitaux universitaires et dans les hôpitaux à mission
régionale là où le nombre de visiteurs est très élevé.
L’analyse de l’ICIS, à l’aide des données du Système national d’information sur les soins
ambulatoires (SNISA), confirme les résultats internationaux. La DMS des hôpitaux
universitaires est de 203 minutes comparativement à 61 minutes dans les hôpitaux à
faibles volumes 49. On constate également que la DMS des grands hôpitaux non
universitaires est plus élevée que celle des petits hôpitaux.
La DMS des hôpitaux des centres urbains est supérieure à celle des centres mi-ruraux ou
ruraux.
Les hôpitaux universitaires et les grands hôpitaux étant principalement situés en zones
urbaines, les caractéristiques des patients qui les fréquentent diffèrent de celles des
patients qui fréquentent les hôpitaux situés dans les zones rurales. Par exemple, les
hôpitaux universitaires reçoivent proportionnellement 5 fois plus de patients dont l’ÉTG
est de niveau 1 (voir annexe 8) que les hôpitaux dont le volume de patients se situe de
faible à moyen 50. La DMS est 2,4 fois plus élevée pour les patients dont l’ÉTG est de
niveau 1 (161 minutes) que pour les patients dont l’ÉTG est de niveau 5 (67 minutes) 51.
De plus, quel que soit le niveau de l’ÉTG, la DMS est systématiquement plus élevée dans
les grands hôpitaux et les hôpitaux universitaires que dans ceux dont le volume de patients
est moindre 52.
49
ICIS (2005), p. 18. Voir également ICIS (2007), p. 7 dans lequel on traite des patients dans les urgences
ontariennes.
50
Op. cit., p. 14.
51
Op. cit., p. 17.
52
Op. cit., graphique 19.
57
Annexe 13
Y a-t-il un modèle d’organisation des urgences supérieur aux autres ?
On ne sait pas quel est le système d’urgence le plus efficient53.
L’Institute of Medicine américain (IOM) a estimé que de 30 à 40 % des dépenses de santé sont
associées à une surconsommation, une sous-consommation, une mauvaise utilisation, une
duplication, aux failles du système ainsi qu’à l’inefficience 54. Les services d’urgence sont
perçus comme étant fragmentés, travaillant en silo, manquant de moyens de communication et
donnant un faible accès au dossier médical du patient 55. L’IOM propose une vision du système
d’urgence basée sur la coordination, la régionalisation et l’imputabilité.
Le principal défi des urgences est de gérer le flux de patients compte tenu des ressources
disponibles. Plusieurs industries utilisent des outils dérivés de la recherche en ingénierie et en
recherche opérationnelle afin de gérer plus efficacement le flux de patients. Par exemple,
Motorola et Toyota utilisent un système qui combine les processus de contrôle et les bases de
données statistiques avec une politique de ressources humaines qui met l’emphase sur la
délégation de responsabilités et le changement de culture des travailleurs afin de minimiser les
erreurs de fabrication et ainsi atteindre un haut standard de qualité 56.
Ces divers outils de gestion servent tout particulièrement à gérer le flux des patients dans le
cours de la journée en semaine et en fin de semaine, le nombre de patients sur civière, les délais
dans les services diagnostiques et radiologiques, la médecine préventive pour prévenir les
recours légaux, les besoins de main-d’œuvre requis pour satisfaire à la demande et
l’inadéquation des locaux. Tous ces éléments doivent être étudiés en profondeur afin de réduire
le plus possible la DMS et d’optimiser la qualité des services rendus aux patients.
L’une des techniques le plus souvent utilisées est celle de la théorie de la file d’attente 57,
<<Queuing Theory>>, qui a été employée dans nombre d’industries notamment l’industrie des
télécommunications, Internet, le secteur bancaire, etc. Elle a pour but de gérer de la façon le
plus optimale possible la demande en fonction de l’offre 58. Cette approche s’applique
notamment à la gestion du flux de patients à l’urgence selon les heures de la journée.
La moitié des patients hospitalisés passe par l’urgence. Il y a donc interaction entre l’urgence et
les salles d’opération (par l’intermédiaire des chirurgies électives) car ces deux services se
53
Boyle A. A. et al.(2008), p. 78.
Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System (2007), p. 130.
55
Op. cit., p. 130.
56
Op. cit., p. 131.
57
Théorie permettant de prendre en compte et de modéliser les goulots d’étranglement dans les processus. <<La
théorie des files d'attente est une théorie mathématique relevant du domaine des probabilités, qui étudie les
solutions optimales de gestion des files d’attente, ou queues. Elle peut s’appliquer à différentes situations :
gestion des avions au décollage ou à l’atterrissage, attente des clients et des administrés aux guichets, ou bien
encore stockage des programmes informatiques avant leur traitement. Ce domaine de recherches, né en 1917, des
travaux de l’ingénieur danois Erlang sur la gestion des réseaux téléphoniques, étudie notamment les systèmes
d’arrivée dans une queue, les différentes priorités de chaque nouvel arrivant, ainsi que la modélisation statistique
des temps d’exécution.>> [En ligne] http://fr.wikipedia.org/wiki/Th%C3%A9orie_des_files_d'attente, (consulté
le 18 juillet 2008).
58
Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System (2007), p. 140-141 et Green
L.V. et al.(2006).
54
58
disputent les mêmes lits d’hospitalisation. Il est nécessaire de coordonner et d’optimiser
l’horaire des chirurgies électives afin qu’elles ne provoquent pas d’effets indésirables sur le
temps d’attente pour un lit des patients à l’urgence. Plusieurs expériences ont été faites à ce
sujet. Elles sont positives mais s’exportent difficilement dans d’autres milieux pour diverses
raisons tant objectives que subjectives.
Les barrières à l’amélioration de l’efficience sont multiples. Selon l’IOM, prioriser la réduction
des temps d’attente nécessite de reconnaître que le problème est systémique et qu’il n’est pas
limité à l’urgence mais qu’il s’adresse à l’ensemble de l’hôpital. Il faut briser la résistance au
changement et collecter des données statistiques et cliniques qui permettront la prise de
décision 59.
Une récente expérience dans un hôpital de 1 100 lits à Cambridge au Royaume-Uni montrerait
que le fait de localiser les services d’admissions médicales ainsi que les unités médicales,
chirurgicales et pédiatriques dans l’environnement immédiat de l’urgence aurait pour effet
principal de réduire sensiblement les hospitalisations en provenance de l’urgence. Par contre,
de ce fait, les coûts augmentent sensiblement plaçant ainsi l’hôpital dans une situation
financière désavantageuse 60.
59
60
Op. cit., p. 152-155.
Boyle A. A. et al.(2008), p. 78.
59
Annexe 14
Quel est le coût d’une visite à l’urgence ? Existe-il des économies d’échelle ?
En 2006-2007, le coût 61 moyen d’une visite aux urgences au Québec était de 150 $ 62. Ce coût
moyen est le résultat d’une estimation tenant compte de divers facteurs dont la lourdeur de la
clientèle, les coûts d’enseignement et d’autres facteurs tels que l’éloignement et la taille de
l’installation. On constate de fortes différences entre région (d’un maximum de 201 $ à
Montréal à un minimum de 73 $ en Abitibi-Témiscamingue).
Il existe également des différences intrarégionales appréciables sur le plan des coûts tel que le
montre l’encadré.
Coût moyen d’une visite à
l’urgence 2006-2007
$
NIRRU
CHUM
302
1,33
Hôpital Fleury
137
1,03
Hôpital de Lachine et Hôpital
de Lasalle
127
0,94
Établissement
NIRRU : Niveau d’Utilisation Relative des Ressources Utilisées.
Source : Direction de l’allocation des ressources (2008), annexe 3.
Le coût moyen d’une visite aux urgences du CHUM est de 302 $ dollars comparativement à
137 $ et 127 $ aux hôpitaux Fleury, Lachine et Lasalle. La majeure partie de la différence de
coût provient de la lourdeur de la clientèle exprimée par le NIRRU et des coûts générés par les
activités d’enseignement des hôpitaux universitaires relativement aux hôpitaux non
universitaires.
Le coût d’une visite à l’urgence varie selon la gravité (ou lourdeur) des cas. Williams (1996)
évalue que le coût moyen (tous les coûts hospitaliers incluant les honoraires des médecins)
d’une visite à l’urgence était de 209 $ évoluant d’un minimum de 62 $ pour les cas non
urgents à 350 $ pour les cas urgents. Dans le cas de cette étude, le rapport des coûts entre un
cas urgent et un cas non urgent se situerait entre cinq et six.
Le coût moyen d’une visite à l’urgence pour un cas non urgent se compare à celui d’une visite
pour un cas identique à un cabinet médical malgré le fait que les urgences soient ouvertes 24
heures sur 24 et qu’elles soient nettement mieux équipées en ressources professionnelles et
technologiques 63.
61
Il s’agit des coûts directs excluant les coûts d’administration et de soutien aux services, de gestion des
bâtiments et de l’équipement (tels que définis par le contour financier des programmes-services et des
programmes-soutien du MSSS) et les honoraires médicaux. Les coûts d’administration et de soutien aux
services et de gestion des bâtiments et de l’équipement représentent respectivement 16 % et 9,4 % du total des
dépenses du réseau de la santé et des services sociaux du Québec (voir Kirouac et al.(2008), p. 21.
62
Direction de l’allocation des ressources (2008), annexe 3. Le coût total (excluant la rémunération des
médecins) serait d’environ 190 $ (voir note précédente).
63
American College of Emergency Physician (2008).
60
Il existe peu de travaux sur les coûts d’une visite à l’urgence et encore moins lorsqu’il s’agit
d’en évaluer le coût marginal. Existe-il des économies d’échelle à traiter plus de patients ? Estce que le coût marginal pour traiter un patient additionnel diminue ou augmente ? Pour
certains, le coût marginal diminue 64 tandis que pour d’autres, il est égal ou supérieur au coût
moyen 65.
L’approche micro basée sur l’analyse patient par patient afin de mesurer les coûts serait
supérieure à l’approche macro qui utilise des données agrégées des coûts des hôpitaux 66. Dans
la perspective micro, les études révèlent que le coût marginal serait inférieur au coût moyen
désignant ainsi l’existence d’économies d’échelle.
L’utilisation abusive des urgences et les coûts plus élevés qui en découlent sont fréquemment
attribués aux personnes qui les fréquentent à répétition. Selon une étude, 1,1 % des patients
fréquenteraient les urgences 20 fois et plus par année67. Ces patients forment un groupe
hétérogène (dont l’âge moyen est le plus élevé de ceux de tous les utilisateurs) même s’ils
présentent un profil d’urgence moindre que ceux qui les fréquentent moins souvent. Par contre,
la durée de séjour et le coût moyen généré par ce groupe de personnes lorsqu’elles sont
hospitalisées seraient l’équivalent du quart et du tiers du groupe dont la durée de séjour et les
coûts moyens sont les plus élevés 68. Il faut bien comprendre ici que nous parlons du coût
moyen par visite et non du coût total occasionné par un patient qui visite fréquemment les
urgences. Le coût total de ce visiteur assidu pour l’ensemble de ces visites pour une année
quelconque sera naturellement nettement plus élevé que le coût entraîné par celui qui ne se
présente qu’une fois par année dans une urgence hospitalière.
Quoi qu’il en soit, le débat n’est pas clos. Il présente néanmoins une grande importance sur le
plan des politiques publiques de santé. La tendance, observée au plan international, à
l’augmentation de l’achalandage dans les services d’urgence est le résultat de forces exogènes
qui poussent la population à les utiliser de plus en plus. Ces facteurs sont, entre autres, le
vieillissement de la population, la proportion grandissante de la population présentant des
maladies chroniques, l’accroissement de la complexité des soins qui nécessitent l’utilisation de
tests diagnostiques et d’appareillage radiologique généralement absents dans les cliniques
médicales et l’obligation des urgences d’être ouvertes en tout temps 69. Si le coût marginal était
inférieur au coût moyen, il n’y aurait pas lieu (ou plus précisément il y aurait moins lieu) de
limiter l’accès aux urgences aux patients présentant des cas non urgents en leur offrant des
solutions de rechange valables. Par contre, si le coût marginal tendait à surpasser le coût
moyen, offrir d’autres possibilités aux patients ambulatoires serait impératif.
64
65
66
67
68
69
Williams R.M. (1996).
Bamezai A. et al. (2005).
Showstack J. (2005), p. 493 et Kellermann A.L.(2005), p. 491.
Prah Ruger J. et al. (2004), tableau 1.
Op. cit., tableaux 1, 2 et 3.
Op. cit., p. 494.
61
Annexe 15
Quelle est la répartition par ÉTG des patients qui se présentent à l’urgence ?
Une perspective internationale
Il existe cinq catégories de patients qui se présentent à l’urgence. L’annexe 8 présente ces
catégories.
Il y a peu de statistiques sur la répartition selon l’ÉTG des patients qui se présentent aux
urgences. Nous n’avons trouvé que deux pays qui disposent de données à ce sujet. Le tableau
suivant nous les fournit pour deux pays : le Canada et l’Australie.
Répartition des patients par ÉTG (%)
ÉTG
Canada
Australie
1
1
1
2
11
7
3
37
30
4
40
45
5
11
14
Total
100
100
Sources : Canada, annexe 1 et Australie, AHWAC (2006), tableau A4.
62
Annexe 16
Quel est le niveau d’utilisation des services d’urgences au Canada et dans quelques pays
industrialisés et dans quelle mesure les usagers les apprécient-ils ?
Les données du tableau suivant nous montrent que le Canada présente un bilan peu reluisant par
rapport aux quatre autres pays participant à l’enquête internationale du Commonwealth Fund
sur la disponibilité des ressources médicales (médecin de famille, clinique sans rendez-vous,
etc.) lorsque le besoin s’en fait sentir, sur le délai avant d’être traité à l’urgence ainsi que sur la
pertinence d’être traité à l’urgence plutôt que par une autre ressource médicale.
Sondage sur l’utilisation et l’appréciation des usagers adultes des urgences
dans quelques pays industrialisés
Indicateurs
Canada Australie
%
%
Nouvelle- RoyaumeZélande
Uni
%
%
EtatsUnis
%
Visité l’urgence dans les 2
dernières années
38
29
27
29
34
Vu un médecin la même journée
pour une maladie nécessitant
une évaluation médicale
27
54
60
41
33
Délai avant d’être traité (≥ 2
heures)
48
29
27
36
34
Aurait pu être traité ailleurs qu’à
l’urgence
18
9
7
6
16a
Note : tous les résultats présentent des différences statistiquement significatives par rapport au Canada à < 0,05
a
: différence non significatives avec le Canada.
Source : Schoen (2004), tableaux 2 et 3.
63
Annexe 17
Est-ce plus rapide d’être traité à l’urgence au Canada
ou dans les autres pays industrialisés ?
Une enquête du CommonWealth Fund réalisée en 2005 montre que le Canada est de 6 pays
celui où la proportion de patients qui ont attendu 4 heures et plus est la plus élevée. Cette
proportion est de 24 % au Canada parmi ceux qui ont visité une urgence dans les deux années
précédant le moment de l’enquête. Le pays le plus performant est l’Allemagne où 96 % des
patients qui ont visité les urgences ont été traités en moins de 4 heures. La Nouvelle-Zélande et
les États-Unis arrivent au second rang avec 88 % des patients traités en moins de 4 heures.
Tableau 1
Proportion de patients ayant attendu plus de 4 heures dans une urgence : comparaison
internationale
Pays
Proportion de patients ayant
attendu 4 heures et plus dans
une urgence (%)
Canada
24
Australie
17
Allemagne
4
Nouvelle-Zélande
12
Royaume-Uni
14
États-Unis
12
Source : Commonwealth Fund (2006).
La piètre performance canadienne en matière de temps d’attente dans les urgences sur le plan
international trouve son interface dans les données qui proviennent d’une étude du
Commonwealth Fund réalisée en 2003 dans laquelle on constate que la perception des
directeurs d’hôpitaux canadiens concernant la qualité de leurs services d’urgence est médiocre
relativement à la perception de leurs homologues des autres pays.
64
Tableau 2
Perceptions sur la qualité des services d’urgence hospitalière par la haute direction
Pays
Proportion de directeurs
d’hôpitaux qui considèrent que
leur département urgence est de
qualité passable à pauvre (%)
Canada
48
Australie
21
Nouvelle-Zélande
30
Royaume-Uni
17
États-Unis
19
Source : Blendon, R.J., et al. (2004), tableau 2.
65
Annexe 18
Visites répétées à l’urgence par une même personne
Une même personne peut visiter plusieurs fois l’urgence. Il ne faut pas confondre le nombre
de visites à l’urgence et le nombre de personnes qui ont visité une urgence dans un temps
donné.
Les données officielles (CCNU du MSSS et les données de l’ICIS) concernent les visites à
l’urgence. Les données des enquêtes scientifiques portent sur les personnes. Si les données
d’enquête ne nous fournissent pas d’informations sur le nombre de visites effectuées par la
personne qui a répondu à l’enquête, nous ne pouvons donc pas relier les données officielles à
celles des enquêtes.
Nous savons que certaines personnes visitent très fréquemment les urgences. Le phénomène
est observé dans la littérature mais il présente des anomalies qui nous empêchent de
comparer les données entre elles car les définitions ne sont pas équivalentes. Par contre, on
sait que certains patients ont un impact sensible sur les urgences. Les personnes âgées, les
personnes avec des maladies chroniques et celles qui présentent des problèmes psychosociaux
fréquentent proportionnellement plus souvent les urgences que les personnes qui ne
présentent pas ces caractéristiques.
Durant une période de trois ans (2004-2007), dans plusieurs urgences hospitalières du
Québec situées dans plusieurs régions, on a constaté que de 55 à 60 % des patients ne font
qu’une visite à l’urgence, ce qui constitue de 25 à 30 % des visites totales. Par contre, les
personnes qui se sont présentées 5 fois et plus à l’urgence comptent pour 25 à 30 % des
visites mais ne constituent que de 7 à 10 % des patients 70.
Les données du NCHS montrent qu’entre 1997 et 2006, la proportion des adultes de 18 ans et
plus qui ont visité les urgences deux fois et plus durant l’année 2006 a crû de 12 % mais de 5
% pour l’ensemble des visiteurs (une fois et plus) 71. De surcroit, le pourcentage de visiteurs
du groupe des 75 ans et plus qui se sont présentés aux urgences américaines a nettement
surpassé la moyenne nationale avec 25 % d’augmentation 72.
Les patients à visites répétitives à l’urgence ont un impact majeur sur les ressources de
l’urgence. Ils présentent généralement des pathologies chroniques. Les caractéristiques de
ces clientèles à forte consommation obligent le gestionnaire à déborder du seul aspect du
volume de clientèles pour aborder leur aspect épidémiologique. On recommande donc un
signal ou une alerte dès l’arrivée à l’urgence des grands consommateurs 73.
La mesure de la performance de l’urgence au Québec privilégie les patients sur civière. La
performance doit maintenant inclure les patients ambulatoires 74, tout comme on l’a déjà fait
dans la plupart des pays industrialisés dont le Canada.
70
71
72
73
74
Mireault J. (2008).
NCHS (2007), tableau 90.
Op. cit.
Mireault J. (2008).
Op. cit.
66