diagnostic herpès

Article original
Débats et actualités dans le diagnostic virologique de l’herpès
Updates in the virological diagnosis of herpes infection
Bruno Chanzy
a,
*, Susanne Braig
b
, Patrice Morand
c
a
Laboratoire et fédération de microbiologie clinique, centre hospitalier, 1, avenue du Trésum, 74000 Annecy, France
b
Maternité, centre hospitalier, 1, avenue du Trésum, 74000 Annecy, France
c
Laboratoire de virologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France
Reçu le 29 avril 2002; accepté le 29 avril 2002
Résumé
L’infection herpétique sous ses différentes formes est le plus souvent assez évocatrice pour que le diagnostic clinique seul soit suffisant.
Néanmoins il existe des situations où ce diagnostic peut être pris en défaut soit par manque de sensibilité (excrétion asymptomatique) soit
par manque de spécificité (nombreuses formes atypiques). De plus, cette infection peut dans certains cas être grave, soit en raison du terrain
(immunodépression, femme enceinte, nouveau-né), soit en raison de la localisation (atteinte du système nerveux central) et il conviendra
de s’appuyer largement sur le diagnostic virologique pour prouver l’infection. © 2002 E
´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.
Tous droits réservés.
Abstract
Clinical diagnosis of herpes simplex virus infections is accurate and sufficient in many cases. However, there are situations where
diagnosis is difficult, for example in subclinical shedding or atypical lesions. Furthermore, in some life-threatening conditions such as
encephalitis, herpesvirus infections in immunocompromised individuals, during pregnancy or in neonates, confirmation of the diagnosis
with accurate and rapid laboratory tests is essential. © 2002 E
´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés: Herpes simplex virus; Diagnostic virologique; Culture virale; Sérologie; PCR.
Keywords: Herpes simplex virus; Virological diagnosis; Viral culture; Serology; PCR.
Pourquoi devons nous utiliser des tests de laboratoire
pour diagnostiquer une infection herpétique ?
En effet le diagnostic clinique de la plupart des infections
par un virus herpès simplex est généralement suffisamment
évocateur pour pouvoir se passer d’un diagnostic virologi-
que de certitude. Néanmoins, les difficultés du diagnostic
d’une infection herpétique reposent sur les caractéristiques
de l’histoire naturelle de la maladie : primo-infection sou-
vent asymptomatique, latence, réactivation asymptomatique
ou non, deux types de virus dont la localisation est de moins
en moins bi-polaire comme cela a pu être décrit dans le
passé et enfin bénignité habituelle à laquelle on doit opposer
les cas dramatiques et rares d’encéphalites herpétiques et
d’herpès néonatals (Tableau 1). Dans un certain nombre de
situations très différentes le diagnostic biologique reste donc
incontournable : infection grave nécessitant un diagnostic
rapide sensible et spécifique (encéphalite herpétique, infec-
tion chez l’immunodéprimé) – infection atypique ou asymp-
tomatique (herpès génital) où des mesures préventives
s’imposent (prévention de la transmission materno-fœtale et
dépistage précoce de l’herpès néonatal) – infection chroni-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [e-mail] (B. Chanzy).
Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424
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© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
PII:S0369-8114(02)00328-0

que oùune information au patient sur l’histoire naturelle de
sa maladie est importante.
Le diagnostic virologique a longtemps étéconsidéré
comme inadaptéàune prise en charge efficace de la
pathologie herpétique : lenteur, coût et faisabilitéde l’iso-
lement, absence de test de détection «rapide »d’antigène,
sérologie non informative dans une pathologie latente. Le
développement et la commercialisation récente de nouvelles
techniques –diagnostic moléculaire, sérologie permettant
de distinguer les différents sous-types de virus - doit nous
inciter àréviser notre position et ainsi démystifier le
diagnostic biologique de l’herpès.
1. Sérologie et PCR : nouveaux outils ou nouvelles
indications ?
Depuis quelques années la panoplie de tests biologiques
proposés pour le diagnostic virologique des infections
herpétiques s’est enrichie de deux nouvelles techniques
(Tableau 2) : la sérologie spécifique de type et la biologie
moléculaire basée essentiellement sur les techniques d’am-
plification du génome (PCR et PCR quantitative). Sans être
vraiment nouvelles, ces techniques sont en fait plus large-
ment àla disposition du clinicien. Leur positionnement face
aux techniques conventionnelles (culture, détection d’anti-
gène, sérologie HSV1 + 2) fait encore l’objet d’un débat.
1.1. Faut-il encore croire en la sérologie ?
On pourrait le penser si l’on en juge les efforts consentis
pour mettre au point de nouveaux tests sérologiques per-
mettant de détecter des anticorps dirigés contre chacun des
deux sous-types de virus herpes simplex. La commerciali-
sation récente de ces tests a fait naître la confusion dans
l’esprit de certains, et il paraîtnécessaire d’apporter quel-
ques notions de sémantique avant d’en définir les indica-
tions.
Spécifique :«propre àune espèce, àune chose donnée.
Les caractères spécifiques distinguent entre elles les espèces
d’un même genre ».
Spécificité analytique : représente la garantie que la
réponse biologique mesurée provient seulement de la subs-
tance àanalyser ou, en d’autre terme, la probabilitéd’une
réponse négative du test chez les patients qui ne sont pas
atteints de la maladie (vrais négatifs/vrais négatifs + faux
positifs).
Ces pré-requis étant dits, il convient de distinguer clai-
rement deux types de tests sérologiques. Les tests de
dépistage destinésàdétecter les anticorps dirigés contre
HSV1 + 2. Ces tests ne permettent pas de spécifier le type
du virus en cause. Les tests actuellement mis sur le marché
présentent d’excellentes spécificitéet sensibilité(couplésà
la détection d’IgM). Les anticorps détectés par ces techni-
ques apparaissent vers le 15
e
jour. Les anticorps de classe
IgG persistent toute la vie. Les anticorps de classe IgM
disparaissent en 6 semaines et peuvent être détectables de
façon inconstante en cas de réactivation. Ce type de
sérologie n’ad’intérêt que dans deux situations : valeur
prédictive négative élevée en cas d’ulcérations récurrentes
et prouver une primo-infection, àcondition de pouvoir
objectiver une séroconversion, par exemple dans le cas d’un
herpèsgénital primaire àproximitédu terme d’une gros-
Tableau 1
Les différentes formes d’infections causées par les virus herpes simplex
Infections cutanéo-muqueuses Infection oro-faciale
Herpèsgénital
Herpèsgladiatorium
Kératite herpétique
Panaris herpétique
Kaposi Juliusberg
Infections du système nerveux central Encéphalite
Myélite
Méningite
Autres manifestations
Lésions d’auto-inoculation
Erythème polymorphe
Infection néonatale Infection périphérique
Encéphalite
Infection disséminée
Patient immunodépriméOesophagite
Pneumonie
.
Tableau 2
Tests diagnostiques pour la détection directe d’HSV dans les formes cutanéo-muqueuses
Test Culture virale Détection d’antigène
par immunofluorescence Détection d’antigène par technique immuno-
enzymatique
PCR
Nature prélèvement Écouvillon/frottis/tissu Écouvillon/frottis/tissu Écouvillon Écouvillon/frottis/tissu
Sensibilité+++ + ++ ++++
Spécificité+++ +++ +++ +++
Avantages Type de virus, Sensibilité
antiviraux Faible coût Faible coût et rapiditéSensibilité, rapidité
Inconvénients Transport, Laboratoire
spécialiséPeu sensible Peu sensible en l’absence de lésions Peu de trousses commercialisées, Coût,
Laboratoire spécialisé
Coût/remboursement 26 à39 Q/oui 10,4 Q/oui 18,2 Q/oui 56 à156 Q/non
.
420 B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424

sesse. On gardera bien en mémoire que l’incubation du virus
est courte (de 1 à6 jours) et qu’une sérologie négative
précoce ne doit pas éliminer le diagnostic.
Les tests «types-spécifiques »sont basés sur la détection
des anticorps dirigés contre la protéine gG du virus ce qui
permet de distinguer les deux sous-types d’HSV. Ces
derniers tests n’ont un réel intérêt que dans la prise en
charge de l’herpèsgénital àHSV-2, tout particulièrement
dans le contexte de la grossesse. En effet, compte tenu de la
forte prévalence d’HSV-1 dans la population générale, la
sérologie HSV-1 spécifique ne permet pas d’évaluer préci-
sément l’existence d’un herpèsgénital àHSV-1 [1]. Les
anticorps anti-gG du HSV apparaissent plus tardivement
que les anticorps détectés par les techniques conventionnel-
les (entre 6 à8 semaines). Les indications de ces tests sont
àdiscuter au cas par cas au cours de la prise en charge du
risque d’herpèsgénital pendant une grossesse si les antécé-
dents sont imprécis ou qu’aucun diagnostic de certitude n’a
pu être établi : identifier les couples séro-différents, distin-
guer un herpèsgénital non primaire d’une récurrence en cas
de primo-manifestation d’herpèsgénital [2-4].
1.2. Les outils moléculaires : effet de mode ou nécessité?
Le développement des outils moléculaires, basés histori-
quement sur les techniques d’amplification génique (PCR
ou polymerase chain reaction), a contribuélargement à
améliorer la qualitédu diagnostic virologique, grâce notam-
ment àla très forte sensibilitéde cette méthode. Cette
propriétéaétéappliquée avec bonheur dans le diagnostic
des encéphalites herpétiques au point de faire de la PCR
l’examen gold standard dans ce type d’infection. Des études
récentes, visant essentiellement àmieux comprendre l’his-
toire naturelle de la maladie, ont également largement utilisé
la PCR (qualitative, quantitative, PCR en temps réel) dans
les formes cutanéo-muqueuses de l’herpès[5]. Avant d’ima-
giner généraliser l’utilisation de ces techniques àtoutes les
formes d’herpès, il convient de bien cerner les avantages
mais surtout les limites du diagnostic moléculaire.
De nombreux auteurs s’accordent pour dire que la PCR
est la technique la plus sensible, la plus spécifique et
probablement la plus simple àmettre en œuvre. La spécifi-
citéintrinsèque n’est pas remise en cause. Par contre, il
convient d’être très vigilant sur la réalitéde contamination
externe, soit par des amplicons (on privilégiera les protoco-
les utilisant un système anti-contamination), soit par des
particules virales excrétées par le manipulateur ou le préle-
veur (port du masque en cas de récurrences cliniques). La
sensibilitéde la PCR a étéévaluéeà10 pfu/ml sur des
préparations virales de titre connu. Il existe cependant peu
de trousses diagnostiques complètes enregistrées àl’AFS-
SAPS et il est ainsi difficile de comparer les résultats entre
eux (choix des amorces, PCR simple, consensus ou multi-
plex). De plus, même si le concept de PCR en temps réel
améliore les choses, il faut garder àl’esprit que la PCR est
une technologie nécessitant du personnel entraîné, des
locaux adaptés, des normes de qualité(contrôles de qualité
interne notamment) et que PCR en temps réel ne veut hélas
pas encore dire PCR au lit du malade ou PCR en urgence.
Enfin, la signification d’une recherche positive dans une
pathologie chronique souvent asymptomatique doit bien
être pesée et la valeur prédictive positive devrait être
évaluée dans chaque situation clinique. A titre d’illustration,
nous pouvons nous interroger sur la signification d’une PCR
positive chez une femme en travail en l’absence de toute
lésion. Peut être que le développement d’une PCR quanti-
tative standardisée permettra de répondre àcertaines de ces
questions.
2. Diagnostic d’un herpèsgénital
Plusieurs arguments incitent àfaire le diagnostic d’her-
pèsgénital. Il s’agit d’une infection chronique, gênante, au
retentissement psychologique important et dont le caractère
souvent asymptomatique voire atypique conduit àla diffu-
sion de l’infection [6]. En outre, il s’agit d’une infection qui,
dans le contexte d’une grossesse, peut avoir des conséquen-
ces sévères pour le nouveau-néen cas de transmission au
moment de l’accouchement. Selon la localisation et le type
des lésions, la valeur prédictive positive du diagnostic
clinique est variable et augmente en cas de récurrences :
76 % en cas d’antécédents d’ulcères génitaux, 48 % en cas
de dysurie, 88 % en cas d’ulcération vulvaire et 91 % au
niveau du col [7,8]. Parallèlement, la sensibilitéde la culture
virale est de 77 % en cas de premier épisode d’herpès
génital, plus faible en cas de récurrence, probablement en
raison d’une charge virale plus faible et d’une moins longue
période d’excrétion virale [8].
De ce fait, il faudra être capable de proposer largement
un diagnostic virologique chez tout patient présentant un
épisode d’ulcération génitale et/ou périnéale atypique clini-
quement mais également dans les situations àrisque, tout
particulièrement chez la femme en âge de procréer (recom-
mandation forte). Les outils conventionnels du diagnostic
(culture et/ou détection d’antigène) sont habituellement
suffisants pour établir le diagnostic [9]. On oppose àcette
stratégie trois types d’arguments.
2.1. Le virus est fragile et je ne dispose pas
d’un laboratoire de virologie àproximité
La sensibilitéde la méthode est étroitement dépendante
de la qualitédu prélèvement et de l’acheminement au
laboratoire. On privilégiera le prélèvement de lésions récen-
tes en insistant sur la nécessitéde prélever des cellules au
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niveau du plancher de la lésion. L’écouvillon sera ensuite
placédans un milieu de transport ce qui permet un achemi-
nement dans un laboratoire de virologie dans des conditions
satisfaisantes (évite la dessiccation) même àtempérature
ambiante. Le milieu de transport ne doit pas contenir trop de
volume afin de minimiser l’effet de dilution qui pourrait
diminuer la sensibilitéde l’isolement ou de la détection
d’antigène.
2.2. Le résultat est long àobtenir
L’effet cytopathique des virus herpes simplex (HSV) est
facilement détectable en 24 à48 h le plus souvent et
exceptionnellement après 7 jours, temps auquel il faut
rajouter un transport éventuel. Ces délais sont finalement
très voisins de ceux d’une identification bactérienne, exa-
men pourtant très facilement prescrit…Le délai d’obtention
du résultat ne doit, par contre, pas faire différer l’indication
d’un traitement antiviral approprié. La culture présente en
outre l’avantage de permettre le typage de la souche ce qui
peut avoir un impact sur l’histoire naturelle de la maladie.
En cas de culture négative, il faut savoir répéter l’examen au
moment d’une nouvelle poussée et avant mise sous traite-
ment (ou application de pommade antivirale). Enfinl’intérêt
de l’isolement est de pouvoir également tester la sensibilité
aux antiviraux, essentiellement en cas d’herpèsrécurrent
résistant cliniquement au traitement antiviral chez l’immu-
nodéprimé.
2.3. Cet examen est coûteux
Il s’agit d’un examen remboursépar la sécuritésociale
(B100 ou B150 soit entre 26 et 39 Q)aumême titre qu’un
prélèvement vaginal pour mycose ou recherche de bactéries.
Pour mémoire, le coût annuel d’un traitement par Zelitrext
au long cours est de 820 Qet celui d’une récurrence de 26 Q.
Par contre, l’investissement pour un laboratoire est lourd et
la technique nécessite un personnel forméce qui fait que cet
examen reste réservéaux grands centres hospitaliers et
quelques groupes de laboratoires d’analyses.
2.4. Existe t-il des alternatives àla culture ?
Il existe des trousses diagnostiques permettant de faire
une détection d’antigène soit par immunofluorescence soit
par techniques immuno-enzymatiques [10]. Ces techniques
sont moins sensibles que la culture et ne doivent être
utilisées qu’en cas de lésions vésiculaires typiques (sensi-
bilitéentre 80 et 90 par rapport àla culture). Elles offrent
par contre l’avantage de pouvoir être réalisées rapidement
(2 à4 h), ce qui permet dans une certaine mesure de les
utiliser pour faire le diagnostic positif d’une lésion au début
du travail. Les problèmes spécifiques du diagnostic de
l’herpès chez la femme enceinte seront traités par ailleurs.
La place de la PCR dans l’herpèsgénital n’est pas encore
d’actualité, entre autre pour des raisons de coût (56 à150 Q
non remboursé). Cependant, la sensibilitécomparéedela
culture par rapport àcelle de la PCR dans les prélèvements
génitaux est comprise entre 60 et 90 %, performances qui
rendent la PCR particulièrement attractive [11,12].Enfinla
place de la sérologie a déjàétédiscutée(Tableau 3).
3. Diagnostic virologique d’une encéphalite herpétique
La détection du génome viral dans le LCR par PCR est le
gold standard dans cette situation. On rappellera quelques
règles élémentaires : prélever précocement, ne pas attendre
le résultat pour démarrer le traitement car aucun laboratoire
n’est encore capable de traiter ce genre d’échantillons dans
un délai compatible avec un traitement orienté, qui,
rappelons-le, doit être instaurédans les minutes qui suivent
le diagnostic [13]. Quelques points font encore l’objet
d’interrogations. Quelle est la cinétique de disparition de
l’ADN viral par PCR ? Doit-on contrôler la PCR avant
l’arrêt du traitement ? Existe-t-il une alternative diagnosti-
que en cas de prélèvement tardif ? Il existe peu d’études sur
la cinétique de disparition de l’ADN viral dans le LCR sous
traitement, et il semble que la PCR puisse encore être
positive 5 à10 jours après traitement par aciclovir. Certains
recommandent de poursuivre le traitement si la PCR est
Tableau 3
Proposition de recommandations pour la sérologie HSV dans l’herpèsgénital
Situation Test Commentaire
Symptomatique, isolement + Aucun
Symptomatique, isolement –Classique Valeur prédictive négative élevée (VPN) en dehors primo-infection
Type spécifique Intérêt dans HSV-2 uniquement
Grossesse, première manifestation d’herpèsgénital Classique Intérêt en cas d’herpèsgénital primaire
Type spécifique Distingue primo/récurrence HSV2
Histoire d’herpèsgénital récurrent non documentéClassique VPN élevée
Type spécifique VPN élevée. Valeur prédictive élevée (VPP) uniquement en cas HSV-2 +
Couple séro-différents Type spécifique Prévention
Asymptomatique, risque >8 S Classique VPN élevée
Type spécifique Intérêt dans HSV-2 uniquement
Pas de datation possible
.
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positive après 10 jours. Enfin, pour répondre àla dernière
question, la sensibilitéde la recherche d’une sécrétion
intrathécale d’anticorps est voisine de 100 % après 15 jours
d’infection, ce qui permet un «rattrapage »en cas de
diagnostic tardif sous traitement antiviral.
4. Diagnostic d’un herpès oculaire
L’herpès oculaire est une infection gravissime pouvant
entraîner une atteinte cornéenne très invalidante. Le dia-
gnostic est clinique avec inspection de la cornéeàla lampe
àfente sous fluorescéine. Cet examen n’est spécifique que
dans le cas d’ulcération épithéliale dendritique mais il existe
des formes atypiques oùil est indispensable de porter un
diagnostic virologique en prélevant sur la cornée avec un
écouvillon. Dans ce contexte, l’isolement du virus àpartir
d’une culture virale est l’examen de choix. Cependant, la
PCR est indiquée en cas de doute diagnostic et de culture
négative.
5. Diagnostic d’un herpès oro-facial
C’est peut être la situation oùle diagnostic virologique de
certitude paraît le moins justifié, en tout cas chez l’enfant et
l’adulte sain. Les lésions de récurrence sont bénignes et les
lésions de primo-infection (gingivostomatite) sont suffisam-
ment évocatrices. Cependant, il existe chez l’enfant d’autres
causes d’ulcérations (infection àcoxsachievirus) ou des
formes souvent très invalidantes nécessitant un traitement
antiviral spécifique, pour lesquelles il peut être utile de
proposer un diagnostic virologique (diagnostic différentiel).
Chez l’immunodépriméen revanche, l’herpès oro-facial
récurrent peut revêtir des formes plus invalidantes et atypi-
ques sous forme d’ulcérations chroniques. Le diagnostic
virologique est indispensable dans ce cas pour prouver la
réalitéde l’infection herpétique. Ces lésions sont souvent
rebelles au traitement. On privilégiera dans ce cas l’isole-
ment du virus sur culture cellulaire ce qui permet également
de tester la sensibilitéde la souche aux antiviraux. Enfin, on
soulignera l’importance de l’excrétion virale dans des situa-
tions de stress (intubation, grands brûlés) qui peut secon-
dairement se compliquer d’une infection viscérale. La PCR,
grâce àl’excellente sensibilité, doit être évaluée dans ce
contexte [14].
6. Conclusion
Le diagnostic biologique d’une infection herpétique ne
pose pas de réels problèmes. Mais avant de s’engouffrer
sans recul dans les technologies modernes telle que la PCR
ou de succomber àdes effets de mode, il convient de revenir
aux fondamentaux du diagnostic virologique : prélèvement
des lésions, recherche directe par culture ou détection
d’antigène (Tableau 4). Ces bases sont parfaitement adap-
tées dans le cas des infections àHSV. Ne pas avoir respecté
ces principes dans les années passées a conduit àbeaucoup
d’errances diagnostiques, surtout chez la femme enceinte, et
àla prescription abusive de traitements antiviraux au long
cours.
Références
[1] Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus
type 1 as a cause of genital herpes: impact on surveillance and
prevention. J. Infect. Dis. 2000;181:1454–7.
Tableau 4
Recommandations de la conférence de consensus 2001 pour l’utilisation des tests diagnostiques dans l’infection herpétique [15]
Herpès oro-facial Diagnostic virologique uniquement si lésions atypiques ou complications
Sérologie inutile si lésion
PCR non évaluée
Herpèsgénital Preuve virologique souhaitable (culture et/ou recherche d’antigènes)
PCR place non définie
Sérologie inutile (sauf épidémiologie)
Herpèsgénital chez la femme enceinte Pas de dépistage sérologique systématique
Diagnostic virologique si lésions (culture et/ou recherche d’antigène)
PCR non évaluée
Sérologie si suspicion de primo infection ou infection primaire
Herpèsgénital àl’accouchement Diagnostic virologique si lésions par recherche rapide d’antigène et confirmation par culture.
Diagnostic virologique par prélèvement de l’endocol en l’absence de lésions en cas d’antécédents d’herpès
génital
PCR àévaluer
Herpès chez le nouveau-néLésions de la mère ou antécédents connus
Prélèvement oculaire et pharyngépour isolement viral à48/72 h de vie
Suspicion d’herpèsnéonatal
Culture virale si lésions cutanéo-muqueuses, PCR sur LCR et sérum, Interféron ∆sur LCR et sérum
(non spécifique).
.
B. Chanzy et al. / Pathologie Biologie 50 (2002) 419–424 423