Indications du défibrillateur automatique implantable ventriculaire

141
ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 99, n° 2, février 2006
RECOMMANDATIONS
Indications du défibrillateur
automatique implantable
ventriculaire.
Mise à jour de la version française
En octobre 2000, le groupe de rythmologie de la Société française de
cardiologie (SFC) publiait les recommandations françaises concernant les
indications d’implantation du défibrillateur implantable automatique ventri-
culaire (DAI) [1].
Depuis cette période récente, la publication de données importantes a
modifié la stratification et la prise en charge de certains patients à risque
de mort subite. Plusieurs grandes études se sont adressées plus spécifique-
ment à la prévention primaire de la mort subite : dans le post-infarctus du
myocarde (IM) ; chez les patients atteints d’une cardiomyopathie dilatée
(CMD) non ischémique ; plus généralement chez des patients en insuffi-
sance cardiaque (IC). Cela conduit naturellement à la mise à jour des
recommandations dans ces différents domaines.
PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MORT SUBITE
Depuis la publication des études AVID [2], CIDS [3] et CASH [4] aucune
nouvelle étude de prévention secondaire n’a été réalisée. Ces trois études
forment la base des recommandations concernant l’implantation d’un défi-
brillateur chez des patients qui ont présenté une arythmie ventriculaire
soutenue, fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV),
non associée à une cause réversible. Une méta-analyse de ces études a per-
mis d’estimer la réduction de la mortalité globale grâce au défibrillateur à
27 % [5]. Une analyse en sous-groupes suggère par ailleurs que la grande
majorité des bénéfices obtenus grâce au défibrillateur s’exprime chez les
patients qui ont une fraction d’éjection basse, 35 % ou moins [5].
PRÉVENTION PRIMAIRE DE LA MORT SUBITE
Le tableau ci-dessous résume les grandes études de prévention primaire
de la mort subite cardiaque :
(*) Département de cardiologie
CHU de Nancy Brabois
54500 Vandœuvre-les-Nancy.
(Tirés à part : Pr Étienne Aliot)
Texte disponible sur le site de la SFC :
www.sfcardio.fr
Rédaction :
E. Aliot
Comité de rédaction :
M. Chauvin, J.C. Daubert,
R. Frank, G. Jondeau,
J.F. Leclercq et J.Y. Le Heuzey
Études Nb de Âge Coronariens FE FE Suivi Mortalité Réduction
patients moyen (%) (inclusion) moyenne moyen annuelle du risque
(ans) (%) (%) (mois) (% groupe avec le
contrôle) défibrillateur
MADIT [8] 196 63 100 ⭐ 35 26 27 17 54
CABG-Patch [27] 900 64 100 ⭐ 35 27 32 6 étude négative
MUSTT [28] 704 66 100 ⭐ 40 29 39 14 51
MADIT-II [6] 1232 64 100 ⭐ 30 23 20 10 31
CAT [12] 104 52 0 ⭐ 30 24 23 4 étude négative
AMIOVIRT [13] 103 52 11 ⭐ 35 23 24 4 étude négative
COMPANION [19] 1520 67 59 ⭐ 35 22 15 19 36
DEFINITE [14] 458 58 0 ⭐ 35 21 29 7 35
SCD-HeFT [15] 2521 60 52 ⭐ 35 25 46 7 23
DINAMIT [7] 674 62 100 ⭐ 35 28 30 8 étude négative
141_SFC_défibrillateur 30/01/06 15:39 Page 141

E. ALIOT ET COLLABORATEURS
142 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 99, n° 2, février 2006
PRÉVENTION PRIMAIRE DE LA MORT SUBITE DANS LE POST-INFARCTUS
La révision de ce chapitre est liée à la publication des résultats des études MADIT II [6]
et DINAMIT [7].
MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Trial II) [6] avait pour but de tester l’ef-
ficacité du DAI sur la mortalité globale de patients ayant fait un IM datant d’au minimum
un mois et dont la FE était
⭐ 30 % sans autre élément de stratification, plus particuliè-
rement sans tenir compte des résultats d’une stimulation ventriculaire programmée.
Cette étude était fondée sur l’hypothèse que le DAI réduirait la mortalité globale de 38 %
à deux ans avec une puissance de 95 % et une probabilité de 0,05 ; 1 232 patients ont
été inclus et randomisés avec un rapport 3 : 2 entre le groupe DAI et le groupe traite-
ment conventionnel. Environ 70 % des patients de chaque groupe recevaient un médica-
ment β-bloquant et/ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion. MADIT II a été arrêtée
devant une réduction significative de la mortalité globale chez les patients assignés au
DAI (31 %, [HR] = 0,69 ; p = 0,0016). L’efficacité du DAI était similaire quels que soient
l’âge, le sexe, la FE, la classe NYHA ou la durée du QRS. Le bénéfice se traduisait par une
réduction de la mortalité de 12, 28 et 28 % respectivement après 1, 2 et 3 ans de suivi.
Il faut toutefois noter une incidence de l’insuffisance cardiaque plus élevée dans le
groupe DAI que dans le groupe conventionnel (19,9 vs 14,9 %). Les résultats de MADIT II
suggèrent que le DAI est indiqué pour prévenir la mortalité globale chez les patients
ayant fait un IM et dont la FE est
⭐ 30 %.
Plusieurs éléments méritent discussion à la lecture des résultats de MADIT II. L’arrêt
précoce de l’étude lié à son schéma séquentiel triangulaire (similaire à celui de MADIT I)
[8] peut avoir conduit à une surestimation du bénéfice au long cours du défibrillateur.
L’étude MADIT II n’a pas de bras « traitement antiarythmique » plus spécifiquement
amiodarone. Ce choix était fondé sur l’absence de résultats probants lors d’études précé-
dentes chez les patients en insuffisance cardiaque [4-6]. Toutefois, il faut noter que dans
ces études, la population était différente de celle de MADIT II, dont 70 % des patients
étaient en classe NYHA I ou II.
La contribution des patients de type MADIT (tachycardie ventriculaire non soutenue
spontanée, arythmie ventriculaire induite et non supprimée par un antiarythmique lors
de la stimulation ventriculaire programmée de contrôle) à l’étude MADIT II reste très
floue en l’absence d’enregistrement holter dans cette dernière étude. L’analyse des
objectifs secondaires ne semble pas avoir jusque-là fourni d’éléments supplémentaires
dans la stratification de cette population. Par exemple, les résultats de l’étude électro-
physiologique pratiquée chez 583 des 742 patients randomisés dans le bras DAI de
l’étude MADIT II n’ont pas permis d’identifier les patients susceptibles d’utiliser leur défi-
brillateur pour une arythmie ventriculaire maligne [7]. Dans une analyse ultérieure, le
risque de décès est apparu plus important chez les sujets avec QRS élargis égaux ou
supérieurs à 120 ms [8].
Un éditorial récent s’est interrogé sur la pertinence des conclusions de MADIT II à l’éche-
lon du patient et sur l’intérêt d’utiliser de nouveaux critères additionnels pour potentialiser
le pouvoir discriminant de la fraction d’éjection. Cet éditorial soulevait un certain nombre
de questions laissées sans réponse dans MADIT II sans toutefois nier « l’annonce d’un
tournant » [9]. Il faut enfin rappeler que, dans cette population, 11 patients à haut risque
doivent être traités pendant trois ans pour obtenir le gain d’une vie.
L’étude DINAMIT (Defibrillator In Acute Myocardial Infarction Trial) [7] a cherché à
savoir si le bénéfice lié à l’implantation d’un défibrillateur, déjà prouvé dans d’autres
situations, s’appliquait également aux patients à haut risque après un infarctus du myo-
carde récent. Il s’agit d’un essai randomisé en ouvert. Étaient inclus des patients de 18 à
80 ans ayant fait un infarctus du myocarde récent (6 à 40 jours) et dont la fraction
d’éjection était abaissée (inférieure ou égale à 35 %). Par ailleurs, l’inclusion dans l’étude
nécessitait l’existence d’une anomalie de la variabilité sinusale, soit une déviation stan-
dard des intervalles RR égale ou inférieure à 70 ms, soit une moyenne des espaces RR de
750 ms ou moins, sur un holter électrocardiographique réalisé au moins 3 jours après
l’épisode aigu. Les patients qui répondaient aux critères d’inclusion ont été randomisés
en deux groupes : un groupe défibrillateur et un groupe contrôle. Le protocole mention-
141_SFC_défibrillateur 30/01/06 15:39 Page 142

RECOMMANDATIONS DE LA SFC
143
ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 99, n° 2, février 2006
nait la nécessité de prescrire une thérapeutique conventionnelle optimale (IEC, β-blo-
quants, antiagrégants plaquettaires et hypolipémiants). Le critère d’évaluation primaire
était la mortalité globale, et le critère d’évaluation secondaire la mortalité liée à une
arythmie cardiaque.
Les 674 patients ont été enrôlés et randomisés en deux groupes, 342 dans le groupe
contrôle et 332 dans le groupe défibrillateur (dont seulement 310 ont accepté ou pu
recevoir le défibrillateur). La plupart des patients avaient fait un infarctus récemment
dont 72,1 % de localisation antérieure. Le délai moyen entre l’infarctus du myocarde
qualifiant et la randomisation était de 18 jours. Deux tiers des patients avaient reçu un
traitement thrombolytique, une angioplastie ou les deux. La fraction d’éjection moyenne
des patients enrôlés était de 28 %. Les deux groupes recevaient par ailleurs un traitement
post-infarctus optimal: dans le groupe défibrillateur et le groupe contrôle, un β-bloquant
respectivement dans 87 % et 86,5 % des cas, un IEC respectivement dans 94,9 % et
94,4 %, un antiagrégant plaquettaire dans 92,2 % et 92,1 % et, enfin, un hypocholestéro-
lémiant dans 76,8 % versus 79,5 %.
Pendant un suivi de 30 ± 13 mois, 120 patients sont décédés, 62 dans le groupe défi-
brillateur et 58 dans le groupe contrôle. Cette absence de différence entre les deux
groupes a été confirmée au sein des différents sous-groupes cliniques. Il existait toute-
fois une différence hautement significative en termes de mortalité subite en faveur du
défibrillateur : 12 morts subites dans le groupe défibrillateur contre 29 dans le groupe
contrôle (HR = 0,42 ; p = 0,009). Par contre, 50 patients ont été victimes d’un décès non
arythmique dans le groupe défibrillateur contre 29 dans le groupe contrôle. Il convient de
souligner que parmi les différentes modalités de décès, de causes non arythmiques pré-
définies dans l’étude, seule était significative l’augmentation de la mortalité cardiaque
non arythmique dans le groupe défibrillateur.
Les résultats de DINAMIT suggèrent que le défibrillateur implantable ne réduit pas la
mortalité globale chez les patients à haut risque qui ont fait un infarctus du myocarde
récent. Il diminue clairement la fréquence des morts arythmiques, mais ce résultat est
contrebalancé par une augmentation de la fréquence des morts de cause non aryth-
mique. On attend habituellement du défibrillateur implantable qu’il diminue la mortalité
globale en jouant sur la mortalité subite due à une fibrillation ventriculaire sans modifier
le taux de mortalité non arythmique. La réduction de la mortalité subite dans l’essai
DINAMIT est comparable à ce qui est observé dans des études préalablement publiées.
Cependant, la raison de l’augmentation de la mortalité cardiaque non arythmique dans le
groupe défibrillateur reste obscure. On peut spéculer sur le fait que le défibrillateur, en
traitant les arythmies ventriculaires, transforme une mort subite en une mort hémody-
namique, principalement lorsqu’une fibrillation ventriculaire survient chez un patient en
insuffisance cardiaque terminale ou qui vient de faire un infarctus myocardique impor-
tant.
Les principales différences entre DINAMIT et les études précédentes résident dans la
proximité de l’infarctus du myocarde et la précocité de randomisation (et donc d’implan-
tation du défibrillateur), et l’utilisation de l’altération du système nerveux autonome au
repos comme marqueur de risque. Une analyse a posteriori de l’étude MADIT II [6] sup-
porte les principales conclusions de DINAMIT. Dans MADIT II, le bénéfice du défibrillateur
est indiscutable, mais l’intervalle moyen d’inclusion des patients était très élevé, puisque
de 6,5 années. Toutefois, dans un sous-groupe de patients avec infarctus du myocarde
plus récent, aucun bénéfice du défibrillateur n’était observé. DINAMIT ne remet pas réel-
lement en cause la valeur du défibrillateur prophylactique dans le post-infarctus, mais
amène à se pencher sur le moment opportun après un infarctus du myocarde pour déci-
der au mieux de la pertinence d’un tel geste.
PRÉVENTION PRIMAIRE DE LA MORT SUBITE DANS LES CARDIOMYOPATHIES
DILATÉES (CMD) NON ISCHÉMIQUES
Depuis la publication précédente des indications françaises de l’implantation d’un défi-
brillateur [1], 3 études concernant le sujet ont été publiées (CAT [12] et AMIOVIRT [13])
et DEFINITE [14].
141_SFC_défibrillateur 30/01/06 15:39 Page 143

E. ALIOT ET COLLABORATEURS
144 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 99, n° 2, février 2006
CAT (Cardiomyopathy Trial) [12], a recherché si l’implantation d’un DAI pouvait préve-
nir efficacement la mortalité totale chez les patients atteints d’une CMD en apparence
primitive, de découverte récente (⭐9 mois) avec une FE diminuée (⭐30 %) mais sans
arythmie ventriculaire documentée. Cette étude reposait sur la base théorique d’une
mortalité à 1 an de 30 % et sur l’hypothèse que l’inclusion de 1348 patients permettrait
de montrer un bénéfice en faveur du DAI de 69 % à un an avec une puissance de 80 % et
une probabilité de 0,05. L’analyse intermédiaire effectuée chez les 100 premiers patients
a permis d’observer une mortalité beaucoup plus basse que celle escomptée, en l’occur-
rence 5,6 % seulement. La différence de mortalité de 2,6 % entre le groupe DAI et le
groupe contrôle n’était pas significative, et l’étude était arrêtée prématurément. CAT
montre à l’évidence que le pronostic à court terme des patients inclus est beaucoup
moins sombre que prévu, même si les résultats ne peuvent être appliqués à des patients
atteints d’une CMD en apparence primitive aux caractéristiques différentes.
Plus récemment, AMIOVIRT (AMIOdarone Versus Implantable cardioverter defibrilla-
tor Randomized Trial in patients with non ischemic dilated cardiomyopathy and asympto-
matic non sustained VT) [13] a comparé l’impact respectif de l’amiodarone et du DAI
chez des patients asymptomatiques, atteints d’une CMD en apparence primitive (âge
⭓18 ans ; classe NYHA I à III; FE ⭐0,35) et TVNS, sur la mortalité globale (objectif pri-
maire). Les objectifs secondaires incluaient la survie libre d’arythmie, la qualité de vie et
le rapport coût/efficacité. La mortalité attendue pendant un suivi de deux ans était de
20 % sous amiodarone et de 10 % chez les patients munis d’un défibrillateur, différence
observée avec une puissance de 80 % et un p < 0,05 sur 219 patients théoriques.
En fait, 103 patients avaient été inclus quand l’étude a été arrêtée prématurément
devant l’absence de différence en termes de survie entre les deux groupes: à 1 an
90 versus 93 % et à 3 ans 88 versus 87 % dans le groupe amiodarone et le groupe défi-
brillateur respectivement. La qualité de vie était identique dans les deux groupes et il
existait une tendance à l’amélioration de la survie libre d’arythmie et du coût/efficacité
en faveur de l’amiodarone pendant la première année de traitement.
L’étude DEFINITE (Defibrillators In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evalua-
tion) [14] a également évalué l’intérêt de l’implantation d’un défibrillateur à titre prophy-
lactique chez les patients atteints d’une cardiomyopathie dilatée non ischémique. Par-
tant de la constatation que les patients atteints de cardiomyopathie dilatée non
ischémique mouraient souvent subitement, la question posée était la suivante : l’implan-
tation d’un défibrillateur automatique peut-elle réduire le risque de décès chez les
patients atteints de cette pathologie et présentant une dysfonction ventriculaire gauche
modérée ou sévère ?
Il s’agissait d’une étude prospective randomisée fondée sur des données observation-
nelles comportant un bras « traitement médical oral standard » et un bras avec le même
traitement associé à l’implantation d’un défibrillateur à titre prophylactique. Les patients
devaient présenter une cardiomyopathie dilatée avec une fraction d’éjection inférieure à
36 % ainsi qu’une arythmie définie soit par une TV non soutenue (3 à 15 battements et
une fréquence inférieure à 120/min au holter), soit une moyenne d’au moins 10 extra-
systoles ventriculaires complexes par 24 heures. Ils devaient, par ailleurs, ne présenter
aucune anomalie coronaire significative diagnostiquée soit par une coronarographie, soit
par une scintigraphie à l’effort. Les patients sélectionnés dans le bras défibrillation rece-
vaient un défibrillateur simple chambre programmé pour détecter une fibrillation ventri-
culaire à une fréquence supérieure à 180/min. Tous les patients du groupe contrôle
comme ceux du groupe défibrillation, recevaient des IEC en l’absence de contre-indica-
tion ou d’intolérance et, dans le cas où les IEC étaient mal tolérés, de
l’hydralazine associée à un dérivé nitré ou un ARA II. Un traitement β-bloquant était
requis, sauf intolérance (de préférence le carvédilol) ; la digoxine et les diurétiques
étaient utilisés le cas échéant pour traiter les symptômes. L’utilisation de l’amiodarone
était déconseillée, mais possible en cas d’arythmie supraventriculaire. L’objectif principal
était la mortalité globale. La mortalité subite arythmique représentait un objectif secon-
daire.
Les caractéristiques des deux groupes étaient similaires, et la majorité des patients
recevaient un β-bloquant, de préférence carvédilol (84,9 %) et un IEC (85,6 %). La frac-
tion d’éjection moyenne était de 21 %. Les 229 patients de chaque groupe (moins 2
141_SFC_défibrillateur 30/01/06 15:39 Page 144

RECOMMANDATIONS DE LA SFC
145
ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 99, n° 2, février 2006
patients qui ont refusé l’implantation d’un défibrillateur) ont été suivis pendant une
moyenne de 29 ± 14,4 mois. Chez un patient, un défibrillateur a été explanté et chez un
autre, un défibrillateur inactivé, 28 patients du groupe défibrillateur sont décédés pen-
dant le suivi contre 40 dans le groupe contrôle mais la différence en termes de survie
n’est pas significative (p = 0,08; HR = 0,65 ; IC à 95 % : 0,4 – 1,06). La mortalité à deux
ans était de 14,1 % dans le groupe contrôle et de 7,9 % dans le groupe défibrillateur. Si
l’on considère l’objectif secondaire, chez 17 patients le décès était d’origine arythmique
dans le groupe contrôle contre 3 dans le groupe défibrillateur (HR = 0,2 ; IC à 95 % :
0,006 – 0,71 ; p = 0,006). L’analyse des sous-groupes préspécifiés est intéressante: les
hommes ont présenté un risque relatif de mortalité globale de 0,49 (p = 0,018) ; par
ailleurs, les patients en classe III de la NYHA avaient un risque relatif de décès après l’im-
plantation d’un défibrillateur de 0,37 (p = 0,02).
En résumé, chez les patients atteints d’une cardiomyopathie dilatée non ischémique
sévère traitée par IEC et β-bloquants, l’implantation d’un défibrillateur réduit de façon
non significative le risque de mortalité globale, mais réduit de façon significative le risque
de mort subite arythmique. Par conséquent, l’implantation routinière d’un défibrillateur
ne peut être recommandée systématiquement pour ces patients, et la décision l’indica-
tion doit faire l’objet d’une analyse au cas par cas.
La plupart des études de prévention primaire de la mort subite par le défibrillateur
ciblaient uniquement des patients coronariens. Seules les études AMIOVIRT et CAT
avaient tenté d’évaluer le rôle d’un défibrillateur implanté à titre prophylactique chez des
populations de cardiomyopathie dilatée non ischémique (AMIOVIRT, CAT). Leur taille (une
centaine de patients) ou le choix d’une population à trop faible risque de décès (CAT),
n’ont pas permis de mettre en évidence un effet même modéré du défibrillateur sur le
risque de décès dans ces populations. Dans DEFINITE, l’efficacité du défibrillateur sur la
mort subite est confirmée. La différence non significative observée en termes de morta-
lité globale entre le groupe contrôle et le groupe défibrillateur est presque entièrement
due à une différence entre le nombre de morts subites arythmiques dans les deux
groupes. Le taux de morts subites arythmiques plus bas que prévu (environ 30 % dans le
groupe standard au lieu de 50 % attendus), est peut-être dû en partie à une observance
très élevée du traitement β-bloquant et IEC (supérieure à 85 %). L’analyse de sous-
groupes, qui met en évidence un groupe de patients (NYHA classe III) bénéficiant du défi-
brillateur, mérite bien sûr confirmation, car il s’agit, pour l’instant, de la seule étude qui
ait mis en avant cet élément. En effet, si dans DEFINITE l’analyse de sous-groupes avait
été prévue, elle ne s’avère pas assez puissante pour détecter une différence. Par ailleurs,
la taille du sous-groupe des patients en classe III de la NYHA était extrêmement petite,
comparant respectivement 49 patients dans le groupe contrôle et 47 patients dans le
groupe DAI.
INSUFFISANCE CARDIAQUE
L’étude SCD Heft (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) [15] est une étude de
prévention primaire de la mortalité dans l’insuffisance cardiaque légère ou modérée
(classe NYHA II ou III) par un défibrillateur implantable (DAI), fondée uniquement sur la
fraction d’éjection sans tenir compte de l’étiologie. L’objectif principal était la mortalité
toutes causes confondues. Elle a randomisé 2521 patients avec une fraction d’éjection
⭐35 % (médiane 25 %) et en classe NYHA II (70 %) ou III (30 %), avec un traitement
conventionnel optimal, auquel on rajoutait un placebo (847 pts) ou de l’amiodarone (845 pts)
en double aveugle, ou un défibrillateur monochambre (829 pts). Après un suivi médian
de 45,5 mois (en notant que la durée de l’étude a été prolongée d’un an par rapport au
plan d’étude initial), la mortalité a été identique dans les groupes placebo (29 %) et
amiodarone (28 %), alors qu’elle était plus faible dans le groupe avec défibrillateur
(22 %), soit une diminution du risque relatif de 23 % (RR à 0,77 ; IC à 97,5 % 0,62 – 0,96 ;
p = 0,007), soit en 5 ans une diminution absolue de 7,2 %. Dans cette étude, le taux de
complication lors de la pose d’un défibrillateur était de 5 %, et de 9 % au cours du suivi.
Cette étude confirme après beaucoup d’autres et avec un long suivi l’efficacité du DAI
dans la prévention de la mort subite et surtout quand la FE est < 30 % (MADIT I [8], AVID
[2], CASH [4], CIDS [3]) que ce soit en prévention primaire ou secondaire. Le gain relatif
de 23 % est moins important que lors des études portant sur des patients avec des
141_SFC_défibrillateur 30/01/06 15:39 Page 145