Mathivat A, Clément D, Rosenthal D. Traitement de la fibrillation et

TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION ET DU FLUTTER A U R IC U LA IR ES
PAR LES C H O C S ÉLECTRIQUES EXTERNES T R A N ST H O RA CIQ U ES
(COURANT DIRECT)
A propos de 150 cas
Par
A.
M A T H IV A T ,
D.
CLÉMENT
et
D.
ROSENTHAL
(Paris)
A la fin d e l’a im ée 1963, nous avons exp osé dans ces colonn es, les résultats d ’une étu d e prélim inaire intéressant 31 cas
d e F. A. (fibrillation auriculaire) traités par d es ch ocs électriq u es extern es transthoraciques à l’aide d ’un défibrillateur utilisant
le courant continu (D C 103 Se rdal).
L es prem iers résultats avaient é té très encourageants, c e tte nouvelle th érapeu tiqu e s’étant rév élée à la fois in offen sive
et rem arquablem ent effica ce. N ou s en a von s d on c poursuivi régulièrem en t l'application à un grand nom bre d e F. A. et nous
y avons associé qu elq u es malades atteints d e Flut. A. (flutter auriculaire).
N otre attention n’est pas d e rappeler ici les raisons trop con n u es qui d oiven t inciter à traiter a v ec la dernière én ergie
et q u elq u efois d e tou te u rg en ce les troubles du rythm e à point d e départ auriculaire, ni les d ifféren tes éta p es qui tant sur
le plan expérim ental q u e clin iqu e nous ont conduits aux applications pratiques d e c e tte tech n iq u e en co re très n ouvelle en
th érapeu tiqu e card iologique. C es ren seign em ents figu ren t d a n s un p r éc éd e n t article, réd igé dans c e tte revu e m êm e, et
au qu el le lecteu r pourra se reporter.
Nous voulons simplem ent rendre com pte aujourd’hui de la
poursuite d e notre expérience personnelle qui s’étale mainte­
nant sur près d ’un an et qui intéresse un lot de malades plus
important.
Le choc électrique externe par courant direct occupe
une place croissante dans le traitement d e la fibrillation
auriculaire. Les résultats obtenus chez ISO m alades per­
mettent d e préciser le s indications et le s limites d e la
MATÉRIEL. MALADES. MÉTHODES
L 'appareil utilisé est un défibrillateur autonome à courant direct
(courant continu).
Le choc de défibrillation est lié à la décharge d’un condensateur
d’une durée très brève de 3 à 4 millièmes de seconde. Le choc inter­
vient en dehors de la période vulnérable du cycle cardiaque, grâce
à un système de synchronisation incorporé. L’énergie externe déve­
loppée est de 50 à 160 joules.
Les électrodes sont très larges, elles ont une surface de 180 cm2.
Leur construction réalisée en matériaux isolants de premier choix,
leur confère une grande sécurité d’emploi.
malades. — 150 malades atteints de tachycardie ou de
tachy-arythmie permanentes d’origine auriculaire ont été soumis à
l’action des chocs électriques externes transthoraciques, à l’aide du
défibrillateur utilisant le courant direct ou continu.
Ils se répartissent en 84 hommes et 66 femmes. L ’âge moyen
est de 57,3 ans. Le plus jeune a 27 ans. Le plus âgé, 81 ans.
Tous un trouble rythmique d’origine supraventriculaire, 135 une
arythmie complète par fibrillation auriculaire, 15 une tachycardie
ou une tachy-arythmie permanente par flutter auriculaire.
Les
A)
Dans le groupe d es 135 F. A ., de beaucoup le plus important,
on compte 75 hommes et 60 femmes, avec une moyenne d’âge de
56,9 ans.
Pour 68 d’entre eux, le trouble du rythme résume à lui seul toute
la cardiopathie. Il s’agit de F. A: idiopathique dont la fréquence ne
cesse de croître depuis quelques années, et qui est aujourd’hui devenue
d’observation courante chez les sujets de 50 à 60 ans, apparemment
indemnes de toute autre manifestation cardiaque organique.
Dans 69 cas (pour 67 malades), le trouble du rythme complique
une cardiopathie préexistante ou concomitante valvulaire, artérielle,
de type dégénératif, péricarditique en endocrinienne. Une affection
mitrale, ou aortique, ou l’association des deux, sont observées dans
43 cas. Une hypertension artérielle ou un insuffisance coronarienne,
ou les deux associées, sont retenues chez 24 malades. Enfin, dans
2 cas. l’existence d’une péricardite calcifiée non constrictive et d’une
hyperthyroïdie a été individualisée.
En outre, une insuffisance cardiaque gauche ou globale, momen­
tanément contrôlée par le traitement classique, est présente chez
34 malades. Elle est définie par les signes cardiaques et périphériques
m éthode qui, d ès maintenant, parait fournir d es résultats
supérieurs à ceu x du traitement médical.
habituels, la cardiomégalie aux rayons X, observée 33 fois, et les
altérations de l’électrocardiogramme. Dans 4 observations, il est, de
plus, fait état d’une ou plusieurs embolies de la grande circulation.
B)
Dans le groupe des 15 Flut. A . on compte 9 hommes et 6 femmes
dont l’âge moyen est de 60 ans avec comme extrêmes 39 et 73 ans.
Dans 4 cas, il s’agit de flutter idiopathique : le trouble du rythme
est isolé.
Pour 11 autres malades,, il existe une cardiopathie associée : 9 ont
une valvulopathie de type rhumatismal ; 5 un rétrécissement mitral
prédominant ; 1 une insuffisance mitrale pure ou prédominante,
2 une maladie mitrale associée à un rétrécissement aortique ;
1 un rétrécissement aortique pur ; 2 ont une angiopathie : 1 une
hypertension artérielle modérée ; 1 un angor d’effort par insuffisance
coronarienne.
Plus de la moitié de ces malades ont une insuffisance cardiaque
avec gros cœur aux rayons X. Dans la plupart des cas, cette insuffi­
sance cardiaque n’a pas pu être contrôlée par un traitement digitalique, mais parfaitement établi et poursuivi.
Pour l’ensemble de ces 150 malades, nous n’avons pas opéré un
choix systématique dans les indications du choc électrique. Ceci est
surtout vrai pour les débuts d’application de cette méthode. Bien
entendu, nous nous sommes toujours attachés à faire bénéficier par
priorité ceux des malades chez qui une ou plusieurs tentatives de
régularisation médicamenteuse avaient précédemment échoué, ou
ceux particulièrement intolérants à la digitaline ou à la quinidine.
Actuellem ent, et instruits d ’une expérience déjà longue,
nous opérons plus volontiers une sélection des sujets à défibriller.
Non pas qu e nous redoutions une com plication ou un incident
im putables à la m éthode dont l’inocuité nous a paru entière,
mais nous avons su discerner certains des facteurs q u ’il y a
lieu' de prendre en considération pour supputer avec une c e r­
taine probabilité le succès ou l’éch ec éventuels.
LE TRAITEMENT PAR
CH O C ÉLECTRIQUE EXTERNE
Préparation du m a lad e. — D ans les tachycardies supra­
ventriculaires, et notam ment en cas de fibrillation auriculaire,
une sem aine avant le ch oc, le m alade est soumis à une cure
digiialique destinée à maintenir le rythm e ventriculaire au-des­
sous de 80, et à l’action des antivitamines K. U ne h yp op ro­
throm biném ie stable autour de 30 %, doit être réalisée.
C ette dou ble m édication nous parait de nature à augmenter
les chances de régularisation et à écarter le risque d ’embolies.
Une anesthésie générale courte et superficielle, nous paraît
indispensable. L e risque encouru de ce fait par le malade est
minime. Elle doit être administrée par un anesthésiste réanima­
teur com pétent qui recourt habituellem ent à l’injection intra­
veineuse de 15 à 30 eg de penthotal. L e malade est largement
oxygéné jusqu’au réveil qui intervient cin q à dix minutes après
le début. Nous n’avons observé aucun incident im putable à
l’anesthésie.
Le ch o c électriqu e. — Le malade étendu dans le décubitus
latéral droit, l’opérateur se tenant à gauche et en arrière de lui,
les électrodes sont disposées sur les facès antérieure et posté­
rieure du thorax suivant un em placem ent bien défini.
L e c h o c peut dès lors intervenir. Il dure de deux à quatre
millièmes de seconde. L ’E. C. G. perm et de juger extem pora­
nément de l’action du traitement. Le ch o c initial est de
50 joules. En cas d ’insuccès, d ’autres chocs plus puissants peuvent
intervenir à condition d ’être espacés de quinze à vingt secondes.
Im m édiatem ent après le ch oc, se d év elop p e un érythèm e discret
à la face externe du thorax. Il correspond à la surface d ’appli­
cation des électrodes. T ou te trace s’e S a ce en moins de
quarante-huit heures.
La réussite se m anifeste très rapidem ent après l’application
du traitement, qu elquefois en quelques secondes, toujours en
moins de cin q minutes.
Avant qu e ne s’inscrive sur TE. C. G. le rythm e sinusal,
apparaissent un certain nom bre de particularités électriques.
Les plus fréquentes sont des extra-systoles ventriculaires ou
auriculaires, parfois un rythm e bigém iné ou un rythm e nodal
autonom e qui peut se prolonger pendant plusieurs minutes et
qui annonce, en général, le succès de la régularisation. Dans
quelques cas, apparaît une sous-dénivellation du segm ent ST à
concavité supérieure rappelant la cupule digitalique. Après
retour au rythm e sinusal l’espace PR reste souvent égal ou
supérieur à 0,20 seconde.
Q uel q u ’en soit le type, ces anomalies sont habituellem ent
transitoires. Elles s’effacent com plètem ent en moins d ’un quart
d ’heure.
RÉSULTATS EN FONCTION DE LA VARIÉTÉ DE TACHYCARDIE
Fibrillations auriculaires (tableau II). — C e groupe, de
loin le plus im portant, com pren d 135 malades.
179 séances de défibrillation leur ont été appliquées,
100 malades ayant subi 1 séance, 29, 2 séances, 3, 3 séances
et 4, 4 séances de traitement.
TABLEAU
II. —
135 m alad es atteints de
fibrillations auriculaires
A p rès le ch oc. — L e malade doit être maintenu en obser­
vation pendant huit à dix jours.
S’il y a lieu, en raison de la cardiopathie préexistante, de
poursuivre la m édication anticoagulante, celle-ci sera maintenue,
sinon, elle sera progressivem ent réduite, puis supprim ée, après
le retour au rythm e sinusal.
D ans les suites de tachycardies supraventriculaires, flutter
et fibrillation auriculaire en particulier, nous préconisons la
prise qu otidien e de 60 cg de di-h ydroquinidine ou de 80 cg
de sulfate de quinidine. C e faisant, nous estimons consolider
et maintenir la régularisation obtenu e par le ch o c électrique.
RÉSULTATS. COM MENTAIRES
Résultats g lob a u x . — Sur 150 malades ainsi traités, nous
avons obtenu 123 fois le retour au rythm e sinusal et 27 cas
seulement se sont soldés par un éch ec. L e pou rcen tage res­
p ectif des succès et des échecs s’établit ainsi à 82 % et 18 %.
Dans 108 cas, le rythm e sinusal a été restauré, soit dans
80
des cas. 27 cas se sont soldés par un éch ec. Si bien qu e
la totalité des échecs pour l’ensem ble de nos 150 malades,
intéresse exclusivem ent le grou pe des fibrillations auriculaires.
%
Nous avons étudié certaines corrélations en vue d e faire
apparaître d ’éventuels facteurs d ’insuccès ou de réussite. Et
nous avons pu ainsi établir qu e certains élém ents paraissent
effectivem ent jouer un rôle déterm inant (tableau III).
TABLEAU III. —
Facteurs paraissant intervenir d a n s les résultats
TABLEAU I. — 150 m alad es atteints d e fibrillations et flutters auriculaires
1° C ’est ainsi qu e l’ancienneté du trouble du rythm e sem ble
intervenir, la m oyenne étant d e 2,6 ans pour les succès et de
5,4 ans pour les échecs (tableau IV).
TABLEAU IV. —
en
C h aque séance de traitement a com porté d e 1 à 4 chocs
m oyenne. 150 malades ont totalisé ainsi 194 séances de
traitement.
Résultats en fonction d e l'ancienn eté
2 ° L ’étiologie qu e nous avions considérée au début com m e
susceptible d ’influencer le résultat, sem ble en fait ne pou voir
être tenue com m e un facteur essentiel, et notam m ent pour les
F. A. idiopathiques qu e Ton retrouve avec le m êm e pourcentage
dans les échecs, 52 % , et les succès, 50 % (tableau V).
TABLEAU V. — Résultats en fonction d e l'étiolog ie
de la fibrillation auriculaire
N otre observation princeps con cern e d ’ailleurs un m alade
atteint d e flut. A. irréductible, ayant induit une insuffisance
cardiaque m ajeure et devenu e im possible à contrôler par les
m édications usuelles. L e succès fut im m édiat. Cette facilité et
cette rapidité dans la réussite nous incitèrent à récidiver et à
élargir les indications de cette m éthode. N ous estimons q u ’actu el­
lem ent toutes les form es du flutter auriculaire peuvent et doivent
être traités par les ch ocs électriques externes.
COMMENTAIRES
3° D e m êm e l’insuffisance cardiaque, présente dans 25 %
des cas, ne paraît vraiment offrir un obstacle q u e si elle
s’accom pa gn e de cardiom égalie radiologique ; cette conjonction
étant retenue dans 75 % des échecs et seulem ent 51 % des
succès. En conséqu ence, 49 % des réussites ont un volum e
cardiaque norm al, et seulem ent 26 % des éch ecs (tableaux V I
et V II).
TABLEAU VI. —
Résultats en fonction de l'in suffisan ce card ia qu e
TABLEAU VII. —
Résultats en fonction du volum e du coeur
4. A ccessoirem ent, nous avons retenu com m e facteurs d éfa ­
vorables :
— La neurotonie, l’angoisse, l’anxiété, qui sont notées dans
75 % des échecs.
— L ’âge : la m oyenne d ’âge étant, pour les succès, de 9 ans
inférieur à celui des échecs (tableau V III).
TABLEAU VIII. —
Résultats en
fonction d e
l'â g e
m oyen
N otre expérience personnelle sur le traitement des fibril­
lations et des flutters auriculaires par ch ocs électriques externes
à courant direct, repose aujourd’hui sur 150 cas et s’étend sur
près d ’un an.
Les questions qu e nous nous som mes posés au début de cette
expérience, nous nous les posons aujou rd’hui à nouveau, pour
y répondre cette fois sans réticence.
Ces questions intéressent essentiellement l’inocuité, l’effica­
cité, les indications et la place actuelle de cette technique dans
la thérapeutique cardiologique.
1° Inocuité d e la m éthod e. — Nous n’avons observé aucun
acciden t grave im putable à l’action du ch oc. Nous avons cep en ­
dant vu apparaître un accès de tachycardie ventriculaire en
cours de tentative d e régularisation d ’une fibrillation auri­
culaire. C et accès a pu être facilem ent réduit par un nouveau
ch oc.
A u cu n e in ciden ce cardiaque fâcheuse n’a été notée ni sur le
plan clinique, ni à l’électrocardiogram m e. Les quelques ano­
malies des tracés qui s’observent en cours de régularisation, ont
toujours été superficielles et transitoires.
Nous n’avons jamais enregistré d ’em bolies dites d e régula­
risation, com m e il n’est pas exceptionnel de l’observer au cours
de certains traitements m édicam enteux.
Enfin, les taux m oyens des enzym es sériques, transaminases
SG O T et créatine kinase, ne s’écartent guère des valeurs
normales.
2° Indications. Contre-indications. —
— Et peut-être aussi le m icrovoltage de l’on de auriculaire :
FV1 < 0,1 m icrovolt est retrouvée dans 75 % des échecs.
Flutters auriculaires (tableaux IX ). — Nous avons traité
seulem ent 15 malades atteints de flutter auriculaire et 15 fois
nous avons obtenu facilem ent la restauration du rythm e sinusal.
Pour 13 malades, il a suffit d ’un seul ch o c pou r réduire
l’arythmie : 2 fois, 1 ch o c de 50 joules, et 11 fois : 1 ch o c de
100 joules. Pour 2 malades seulement, 2 ch ocs de 100 joules
ont été nécessaires.
L e flutter auriculaire sem ble d on c être une des indications
de choix d e la technique de défibrillation par les ch ocs é le c ­
triques externes à courant continu.
TABLEAU IX. —
15 m alad es atteints de flutter auriculaire (fig. 9).
a)
Fibrillations auri­
culaires : C ’est le grou pe le plus im portant —
135 malades — ,
et c ’est celui pour lequel il nous a paru le plus utile d ’établir
un choix, non seulem ent dans le but d ’écarter certains risques,
assez hypothétiques, mais surtout d ’augm enter les chances de
succès immédiat et durable.
Il ressort de l’analvse qu e nous avons faite des facteurs éven ­
tuels de succès ou d ’éch ec, qu e :
1° D oivent être écartés : les fibrillations auriculaires en insuf­
fisance cardiaque chronique, avec im portante cardiom égalie
radiologique et grosses altérations des tracés électriques ; les
formes dans lesquelles l’E. C. G. fait apparaître des alterations
profondes et permanentes de la condu ction auriculo-ventriculaire,
et m êm e intraventriculaire ; et aussi celles où se trouvent enre­
gistrées de fréquentes extra-systoles ventriculaires polym orphes,
avec ou sans bigém inism e spontané ou digitalique.
2° Les meilleures chances d e réussite intéressent donc essen­
les fibrillations idiopathiques de la soixantaine,
d ’installation récente, sans insuffisance cardiaque notoire ni
cardiom égalie, et sans altération m ajeure de l’E. C. G ; les fibril­
lations auriculaires évoluant sur une valvulite mitrale ou aortique,
bien tolérée, ou moins bien tolérée mais sans cardiom égalie radio­
log iqu e notoire ; ou encore celles qui apparaissent après com m is­
surotomie mitrale ou intervention restauratrice. Dans tous ces
cas, le caractère relativem ent récent du trouble du rythme, un
ralentissement efficace par la digitaline, seront des facteurs ém i­
tiellement :
nem m ent favorables à la régularisation.
b) Flutters auriculaires : Nous n’avons enregistré qu e des
succès. C ’est l’indication de choix, les traitements digitalique et
quinidinique enregistrant souvent des incidents et com portant
bea u cou p d ’échecs.
3° Efficacité d e la m éthode. — Les conclusions de notre
travail font apparaître un pourcentage de succès immédiats tel,
que nous sommes en mesuré d ’affirmer q u ’aucun autre m oyen
thérapeutique actuel peut offrir l’équivalent.
Cette réussite qui se solde à 82 % pour l’ensem ble des
troubles du rythme et à 80 % pour les fibrillations auriculaires,
reste cependant un peu inférieure aux données produites dans
les travaux récents d ’outre-Atlantique et notam m ent ceux de
Killip qui font état de 90 % d e succès (sur 62 malades).
L e rythm e sinusal se m aintiendra-t-il ? C ’est une question
à laquelle nous ne serons en mesure de répondre q u ’avec un
recul de quelques mois supplémentaires. T ou tefois, si quelquesuns de nos malades ont rechuté, nous savons qu e certains d ’entre
eux se maintiennent en rythm e régulier de plus d e huit mois.
m odités et les inconvénients de toutes sortes, inhérents à cette
m édication, mais aussi les risques parfois mortels (1 à 10 %)
q u ’elle fait courir au patient. En contrepartie, un pourcentage
de succès qui, dans les dernières statistiques françaises, n’excède
guère 50 %.
En fait, seul l’avenir saura nous dicter notre conduite thclapeutique. L ’innocuité de la m éthode s’affirmera en précisant
mieux les indications et les contre-indications respectives. Son
efficacité s’établira en fon ction du perfectionnem ent accru de nos
m éthodes et de notre matériel, perm ettant ainsi d’accroître le
pourcentage des succès et d ’écarter définitivem ent toute m enace
de com plication sérieuse, et notam ment de fibrillation ventriculaire.
BIBLIOGRAPH IE
4° Place actu elle du traitement électrique. — Dans le trai­
tement de la fibrillation auriculaire, nous pensons aujourd’hui
être en mesure de prédire qu e le jour n’est pas loin où le ch oc
électrique externe, par courant direct, aura détrôné le classique
traitement à la quinidine. O n connaît non seulem ent les in com ­
Pour la bibliographie, se référer à celle de
M édicale du 14 Décem bre 1963 :
l’ article paru
dans
La
Presse
A., C l é m e n t , D. et M a r i e - L o u i s e , C. (Paris) : Un nouveau traite­
ment de l’ arythmie com plète par fibrillation auriculaire : les chocs électriques
externes par le défibrillateur D C 103 à courant continu (Note préliminaire
à propos de 31 cas).
M a t h iv a t ,