Protéger les yeux, les pieds et le système nerveux

Protéger les yeux, les pieds
et le système nerveux
Données scientifiques
Les yeux
Les données scientifiques soutiennent
l’utilisation de mesures visant à réduire la
glycémie et la pression artérielle à titre
de protection contre les dégâts rétiniens
dus au diabète ainsi que l’utilisation
d’hypolipidémiants dans certains cas. Etant
donné que les saignements à l’intérieur de
l’œil sont une complication de la néphropathie
diabétique, l’utilisation d’aspirine pour
protéger le cœur a suscité la controverse
mais s’est avérée généralement sûre.
Une grande partie de la littérature s’intéresse
au contrôle des yeux afin de détecter des
dégâts précoces et permettre un traitement
préventif avant que la perte de la vision ne se
produise. Un contrôle annuel est généralement
suggéré dans les directives factuelles. La
photographie numérique répond le mieux aux
besoins de sensibilité/sélectivité, de faisabilité
et de contrôle de la fiabilité. L’ophtalmoscopie
est moins sensible mais utile pour détecter les
cataractes. Certaines formes de dégâts visuels
(œdème maculaire) ne peuvent être détectées
qu’en vérifiant parallèlement l’acuité visuelle.
Les pieds
Les données scientifiques relatives aux soins
des pieds ont été largement et formellement
révisées à de nombreuses reprises au cours
Raisonnement
La rétinopathie diabétique est la
complication du diabète la plus courante
et l’une des principales causes des pertes
de la vision. Les dégâts à la zone de la
rétine permettant l’acuité visuelle maximale
(maculopathie) sont le plus grand problème
rencontré chez les personnes atteintes de
diabète de type 2, ainsi que les cataractes.
La plupart des personnes ne perçoivent le
problème que lorsque les dégâts sont déjà
très avancés. Une détection précoce par une
surveillance régulière est donc essentielle, les
spécialistes en chirurgie des yeux pouvant
alors proposer un traitement au laser
susceptible d’éviter la perte de la vision.
Les ulcères du pied et l’amputation d’un
membre figurent parmi les principaux
problèmes de santé et de coûts des soins
de santé dans la gestion du diabète. Chez
les personnes atteintes de néphropathie,
de déformations aux pieds et/ou de dégâts
aux vaisseaux sanguins, l’identification de
ces facteurs de risque permet de cibler les
interventions visant à réduire cette charge.
La neuropathie entraîne non seulement
des problèmes au pied mais également
tout une série de symptômes pénibles,
notamment des douleurs, des troubles de
la vidange de l’estomac (gastroparésie)
et des problèmes sexuels.
Les complications du diabète sont généralement connues pour
endommager le cœur et les vaisseaux sanguins, les yeux, les reins
et le système nerveux. Les dégâts aux vaisseaux sanguins, ainsi
que les dégâts aux nerfs, entraînent des problèmes aux pieds. La
protection du cœur, des vaisseaux sanguins et des reins fait l’objet
d’un article précédent, tout comme la protection de ces derniers
par le biais du contrôle glycémique. Dans cet article, nous
expliquons comment les problèmes invalidants qui peuvent se
développer au niveau des yeux, des pieds et du système nerveux,
peuvent être gérés de façon optimale malgré ces mesures.
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Septembre 2006 Volume 51 Supplément

des dernières années. Les conclusions de
ces documents étaient très cohérentes
et suggéraient qu’une révision régulière
formelle visant à détecter les personnes
à risque, une révision plus régulière des
personnes identifiées comme étant à
risque et une gestion intensive de celles qui
développaient un ulcère et une infection
du pied pouvaient porter leurs fruits et
éviter les coûts à la fois financiers et pour
la santé. Une éducation aux soins du pied
pour toutes les personnes atteintes de
diabète (plus intensive pour les personnes
à haut risque) et des interventions
vasculaires le cas échéant, étaient également
soutenues par les données scientifiques.
Les nerfs
La stabilisation du contrôle glycémique
s’est avérée importante chez les
personnes affichant des symptômes
de néphropathie. Des médicaments
tricycliques devraient être utilisés en tant
que traitement de première ligne pour la
neuropathie douloureuse (en cas d’échec
de l’analgésie simple), bien que les effets
secondaires soient courants. D’autres
médicaments plus chers sont efficaces.
Lorsqu’une neuropathie est détectée, il est
important d’exclure les causes non liées au
diabète afin d’assurer une prise en charge
adéquate. Les troubles de l’érection sont
rarement dus à une cause unique, le rôle des
médicaments et des conditions médicales
devrait donc être pris en compte ; les
inhibiteurs des PDE-5 méritent d’être
essayés.
Les données scientifiques sur les aspects plus
rares de la neuropathie autonome sont peu
nombreuses et des directives précédentes
se sont basées sur la sagesse traditionnelle
pour formuler des recommandations pour la
gestion de la gastroparésie, de l’hypotension
orthostatique, des dysfonctionnements de
la vessie et de la diarrhée nocturne.
Réflexion
La question clé dans la gestion des yeux
est : comment assurer une révision
structurée régulière ? L’utilisation de
caméras numériques avec les pupilles
dilatées pour réduire l’échec s’est avérée
efficace et rentable, des tests de l’acuité
visuelle étant utilisés pour détecter tout
gonflement maculaire. Lorsque l’on ne
dispose ni de caméras ni d’ophtalmologues,
une ophtalmoscopie par un observateur
formé est recommandée. Lorsque la
thérapie au laser n’est pas disponible,
améliorer la sensibilisation aux problèmes
des yeux par un examen peut favoriser
les soins préventifs (par exemple, le
contrôle de la glycémie et de la pression
artérielle) et prouver la nécessité du laser.
Le système et la nécessité d’offrir des
soins du pied diabétique suscitent
peu de controverse et la plupart
des recommandations des directives
factuelles peuvent être mises en œuvre
sans trop de modification lorsque
les ressources de financement des
soins de santé sont minimales.
Yeux, pieds et nerfs
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Yeux, pieds et nerfs
Dépistage des yeux –
résumé des recommandations
Aucune recommandation n’est
formulée sur les soins normalement
prestés par un ophtalmologue.
Dans les Soins standard, un examen des yeux
(acuité visuelle, photographie rétinienne
à travers les pupilles dilatées en utilisant
le tropicamide) doit être réalisé chaque
année, en mettant en place un système
de rappel systématique. Le processus et
les résultats doivent être discutés avec la
personne atteinte de diabète. Celle-ci doit
être informée qu’un bon contrôle de la
glycémie, de la pression artérielle et des
taux de lipides sanguins est utile et que la
rétinopathie diabétique n’est pas une contre-
indication pour l’utilisation de l’aspirine.
Les conclusions de l’examen doivent être
classifiées selon les cas en vue d’une révision
annuelle de routine, d’une révision plus
rapide ou d’un renvoi vers un ophtalmologue.
Des recommandations sont formulées
concernant les renvois urgents et de routine.
Des tests réguliers de pression dans l’œil
(pour le glaucome) doivent être effectués.
Une photographie rétinienne en couleur
stéréoscopique à sept champs de l’œil,
interprétée par une personne dûment
formée, constitue une option lorsque
les ressources le permettent.
Lorsque les ressources sont très limitées,
un test de l’acuité visuelle est conseillé,
accompagné d’une ophtalmoscopie directe
à travers les pupilles dilatées réalisée par un
membre dûment formé de l’équipe médicale.
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locales au niveau du pied, des examens
vasculaires ou le renvoi vers un spécialiste
et des examens par imagerie. Un contrôle
glycémique optimal est nécessaire pour
favoriser la cicatrisation. Une fois l’ulcère
guéri, des chaussures spécifiques peuvent
être nécessaires, ainsi qu’une éducation
plus intensive, pour éviter les rechutes.
L’amputation ne devrait être effectuée
que si les recherches et les procédures
vasculaires sont inefficaces ou si la douleur
ne peut pas être contrôlée ou encore si
l’infection du pied ne peut pas être traitée
autrement et représente une menace
pour la vie du patient. Parfois, un ulcère
qui ne guérit pas peut représenter une
charge plus lourde qu’une amputation.
Lorsque les ressources le permettent,
l’équipe en charge des soins du pied peut
inclure des chirurgiens vasculaires, des
chirurgiens orthopédistes, des orthésistes,
des assistants sociaux et des psychologues.
La répartition de la pression au niveau des
pieds peut être mesurée et un scanning
vasculaire complexe et une angiographie
peuvent être mis à la disposition de
l’équipe spécialisée dans les soins du pied.
Lorsque les ressources sont très limitées,
un examen annuel régulier peut et devrait
néanmoins être effectué et une série
d’antibiotiques peuvent être utilisés pour
les infections au pied. Le renvoi vers
un chirurgien vasculaire dépendra des
installations de revascularisation locales.
Yeux, pieds et nerfs
Soins du pied – résumé des
recommandations
L’examen des pieds doit être effectué
dans le cadre d’une révision annuelle. Des
recommandations sont formulées quant
au contenu de cet examen, qui devrait
inclure les antécédents et les symptômes,
les déformations et dégâts à la peau, la
détection de dégâts aux nerfs et l’évaluation
de l’approvisionnement en sang. Des outils
simples sont adéquats pour tous ces tests.
Les résultats et les raisons du processus sont
discutés avec chaque personne atteinte de
diabète dans le cadre d’un processus éducatif.
Un programme de soins du pied doit alors
être mis au point, sur la base des niveaux de
risque d’ulcère du pied déterminés lors de
l’examen. Ces niveaux de risque sont ‘pas de
risque spécifique’, ‘à risque’, ‘à haut risque’ et
‘ulcère ou infection du pied’. Les personnes
n’ayant ‘pas de risque spécifique’ doivent faire
un contrôle annuel de routine et recevoir une
éducation aux soins du pied. Les personnes
‘à risque’ doivent faire l’objet d’une révision
plus régulière, selon des procédures de soins
de podiatrie, bénéficier de conseils pour le
port de chaussures et d’une éducation plus
intensive. Les personnes ‘à haut risque’ d’ulcère
doivent être vues par une équipe de soins du
pied tous les 3 à 6 mois, recevoir des conseils
sur la gestion à appliquer et les chaussures à
porter et bénéficier d’une éducation intensive.
Il convient également de procéder à un
examen vasculaire ou d’orienter la personne
concernée vers un chirurgien vasculaire.
Lorsqu’un ulcère ou une infection du pied
sont détectés, un examen par une équipe
spécialisée dans les soins du pied doit avoir
lieu dans les 24 heures, pour la gestion des
pansements, l’application éventuelle d’un
traitement antibiotique systémique (souvent
à long terme), la définition des procédures
permettant de soulager les pressions
Néphropathie – résumé des
recommandations
Le diagnostic doit être réalisé par des
examens standard et inclure des tests destinés
à identifier d’autres causes de dégâts aux
nerfs. Un interrogatoire approfondi permettra
de distinguer la neuropathie douloureuse
des autres causes de douleurs aux membres.
Les options de traitement doivent inclure
un contrôle glycémique stabilisateur et un
traitement à base de médicaments tricycliques
en cas d’échec de l’analgésie simple. Parmi
les autres options, citons la prégabaline/
gabapentine et le valproate et les opioïdes
ainsi que l’orientation vers une équipe
spécialisée dans le contrôle de la douleur
si nécessaire. L’impact psychologique d’une
douleur constante doit être pris en compte.
Les troubles de l’érection doivent être
diagnostiqués par un examen du dossier
(notamment les médicaments), l’exclusion
d’autres causes et l’essai d’un inhibiteur des
PDE-5. D’autres approches peuvent être
envisagées et utilisées si celle-ci échoue ou
n’est pas applicable. La gastroparésie doit
être diagnostiquée par un examen du dossier
et l’essai d’un prokinétique. Des analyses
de la vidange gastrique peuvent aider. La
neuropathie autonome cardiovasculaire est
diagnostiquée par des tests de la fréquence
cardiaque et de la pression artérielle. Les
anesthésistes doivent être informés des
éventuels problèmes avant toute opération.
Lorsque les ressources le permettent,
un programme d’étude des seuils de
sensibilité quantitatifs peut s’avérer utile.
Lorsque les ressources sont limitées, un
simple interrogatoire et un examen standard
restent faisables pour toutes les conditions
ci-dessus. Il est possible que certains
analgésiques et inhibiteurs des PDE-5
plus coûteux ne soient pas disponibles.
Une équipe spécialisée dans les soins
du pied inclura des médecins ayant un
intérêt particulier dans les soins du pied
diabétique, des personnes ayant des
compétences en matière d’éducation et des
personnes spécialement formées aux soins
du pied (généralement des podologues
ou du personnel infirmier spécialisé).
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