Présentation PowerPoint

Adaptation médicopsychologique âpres l’insertion d’un
défibrillateur cardiaque implantable, étude d’une population de
35 patients implantés et suivis pendant 1 an
OBJECTIF : étude prospective visant à identifier les troubles médicopsychologiques apparaissant après la pose d’un défibrillateur
cardiaque implantable et leurs impacte sur la qualité de vie
METHODE
35 patients (33 hommes, 2 femmes) et 35 témoins
moyenne d’age : 56,6±13,9
Tous suivi sur 6 mois et seulement 20 sur un an
Première évaluation : avant l’insertion de défibrillateur
Deuxième évaluation : un mois après la pose de défibrillateur
Troisième évaluation : 2 mois après la pose de défibrillateur
Quatrième évaluation: 6 mois après la pose de défibrillateur
Cinquième évaluation : 1 an après la pose de défibrillateur
JAAFARI* N, AMIEL** A, LAPORTE* A, BARNOLA* M, GIRARD* M.B, JOUBERT* P, LAFAY* N, GOTZAMANIS* L, SENON* J.L.
* Service hospitalo-universitaire de psychiatrie et de psychologie médicale. Centre hospitalier Henri Laborit et CHU Poitiers
** Pole cœur poumon CHRU La Miletrie Poitiers
INSTRUMENTS
HAD: (Hospital Anxiety and Depression Scale de ZIGMOND et al. traduite par LEPINE);
autoquestionnaire permettant d’évaluer l’anxiété et la dépression chez les patients atteints de
pathologies organiques
RSF(Retentissement Fonctionnel et Socio-Affectif de JETTE et al. Traduit par MRTIN.
Autoquestionnaire de qualité de vie
MINI version 5.0.0 ( Mini International Neuropsychiatric Interview) de SHEEHN et al.
Analyse statistique : programme EPI info (version 5.01 ENSP F 1910, Septembre 1991). Les
tests utilisés sont : T student : en cas de variation homogène Kruskall-Wallis en cas de
variance non homogène
Circuits
électriques
Condensateur permettant de stocker la charge
électrique (jusqu’à 830 Volts sur les
défibrillateurs actuels)
Batterie fournissant
l’énergie nécessaire
au fonctionnement
de l’appareil
Structure d’un défibrillateur L’autre Élément essentiel : la sonde
Connecteurs permettant la
liaison avec le défibrillateur
Électrodes de défibrillation par l’intermédiaire
desquelles sont délivrés les chocs
Fixation à vis
Fixation à
barbes
Détection des signaux
électriques cardiaques
et Stimulation
TV
ATP
Traitements disponibles sur un
défibrillateur
Stimulation Anti-Bradycardique (Pacemaker)
Stimulation Anti-Tachycardique (ATP)
• Permet de réduire les Tachycardies Ventriculaires
monomorphes par une stimulation rapide
• Méthode indolore, efficace et peu consommatrice
d’énergie
Chocs électriques (jusqu’à 36 Joules ou 830 Volts)
• Haute Énergie : Défibrillation (FV ou TV)
• Basse Énergie : Cardioversion (TV)
• Méthode la plus efficace mais ressentie par le patient
Exemple de Traitement par un Choc
Confirmation par l’appareil du retour en rythme sinusal
Détection d’une Fibrillation
Charge de l’appareil
Signaux électriques
ventriculaires
Choc Haute Energie : 801 V
Autre configuration de
signaux ventriculaires
Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur
Fibrillations Ventriculaires
Qu’est-ce qu’un défibrillateur implantable?
Mirowski
Mirowski 1980 inventeur de d 1980 inventeur de dé éfibrillateur cardiaque fibrillateur cardiaque
implantable
implantable
Mort subite :
Mort subite :
tachycardie ventriculaire
tachycardie ventriculaire
Secondaire
Secondaire à àune cardiopathie sous jacente une cardiopathie sous jacente
sans cardiopathie sous jacente
sans cardiopathie sous jacente
Etats
Etats- -Unis 400,000 Unis 400,000 à à600,000 d 600,000 dé éc cè ès /an s /an
En France : 30 000
En France : 30 000 à à50 000 d 50 000 dé éc cè ès /an s /an
Plus de 50% des d
Plus de 50% des dé éc cè ès d'origine cardiaque s d'origine cardiaque
♂
♂: : 75% des cas. 45 75% des cas. 45- -75 ans. 75 ans.
R
Ré écidive de 20 cidive de 20 à à45% dans les 2 ans 45% dans les 2 ans
Efficacit
Efficacité éd dé émontr montré ée en pr e en pré évention primaire et vention primaire et
secondaire
secondaire
(MADIT I et II, MUSTT, DEFNITE)
(MADIT I et II, MUSTT, DEFNITE)
Estimate of ICD implantation rates (first implants only)
per million inhabitants in the United States and
western Europe from 1990 to 2000
31 37 44 54 63
84
105
132
154
184
46810 14 18 22 27 31 35
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Annual ICD implants per million
inhabitants
USA
EUROPE
48.9
100.2
49.0
29.9
48.0
76.3
67.9
56.6
87.0
31.7
31.7
73.8
72.6
29.3
29.3
32.6
67.7 81.9
41.1
41.1
73.1
47.3 19.4
19.4
70.1
De 1 à 20
De 20 à 40
De 40 à 60
De 60 à 80
+ de 80
Le Défibrillateur en France :
2004: 3464 DACI, soit 54/million hab
2005: 4650 DACI soit 78/million hab
Allemagne : 120/ million hab
Italie : 95 / Million
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
1
Prévalence des troubles psychiatriques à J0
T.adaptatif
T.panique+
agoraphobie
PTSD
Anxiété généralisée
EDM
Comparaisons dimension totale à
l'echelle RFS, Patients-Témoins sur
1 an
160,6
138,2
110,25 97,7
112,6 123,3
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Témoins
J0
1mois
2mois
6 mois
1 an
DIM. TOTALE
Tém oins
J0
1mois
2mois
6 mois
1 an
Comparaison des scores des différentes
dimentions à l'échelle RFS, Patients-Témoins,
sur un an
68,2
3,9
46,7
6,8
3,8
31,2
54,3
3,6
46,9
6,4
2
25
53,1
3,5
47,6
6,1
0
0
44,8
3,6
43,1
6,2
0
0
52,8
3,5
44
5,6
0,5
6,2
53,8
3,5
45
5,8
1
14,2
020406080
Dim
Fo ncti onnelle
Dim
Perceptuelle
Dim
Emotionnelle
Dim sociale
Dim sexuelle
Dim
professionnelle
1 an
6 mois
2 mois
1 mois
J0
Témoins
Antécédents cardiaques (en %)
71,40%
20%
8,60%
Ischémique
Non ischémique
Brugada
Antécédents psychiatriques
57,10%
37,10%
5,70%
Pas d'antécédent
Dépression traitée par
psychotropes
Psychotique traité
ANTECEDENT
RESULTATS
1)Troubles médicopsychologiques
Troubles adaptatifs
Épisode dépressif majeur
Anxiété généralisée
État de stress post traumatique
Trouble panique avec agoraphobie
Trouble obsessionnel compulsif
Evolution des troubles psychiatriques sur 1an
34,0%
8,6%
11,4%
11,4%
11,4%
65,7%
14,7%
17,1%
25,7%
17,1%
82,4%
29,7%
14,7%
25,7%
20,6%
14,7%
25,7%
11,4%
11,4%
14,7%
0,0%
5,8%
5,8%
5,8%
20,0%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
T.adaptatif
T.panique+
agoraphobie
PTSD
Anxiété
généralisée
EDM
1an
6 mois
2 mois
1 mois
JO
*** ***
*
*
dns
dns
* = p<0,05, ** = p<0,01, dns=différence non significative
2)Qualité de vie
Elle est significativement altérée pendant les six premiers mois, puis elle s’améliore à un an. Cette altération est en rapport
avec les pathologies médico-psychologiques. Les deux dimensions touchées sont sexuelle et professionnelle. Dimension
sexuelle: en moyenne le score est inférieur par rapport aux témoins à J0, elle est effondrée pendant les six premier mois
puis elle augmente, sans jamais revenir à son score d’origine. La majorité des patients disent avoir peur de recevoir des
choc pendant le rapport sexuel.
3) Chocs et troubles médico-psychologiques
14 patients avaient reçu des chocs. 10 avaient reçu moins de cinq chocs et 4 des orages rythmique(30 chocs).Le fait
étonnant c’est que tous les patients qui ont reçu un ou plusieurs chocs avaient fait une dépression dans l’année
précédant la pose de DAI. Les patients recevant plus de 3 chocs développent significativement plus d’ état de stress
post traumatique et anxiété généralisée, que les patients qui ne reçoivent pas de choc. La qualité de vie est altérée
chez les patients recevant plus de 3 chocs
Comparaison des différents scores par rapport
aux chocs pendant les six premiers mois
Chocs>3 Pas de
chocs
Différence
Etat de stress
post
traumatique
56% 28% P=0,001*
Anxiété
généralisée
78% 33% P=0,00023*
HAD
totale≥13
88% 46% P=0,048*
Dimension
totale
78±16,8 120±8,8 P=0,099
* la différence est significative
4) le suicide d’un patient après la pose de défibrillateur
patient de 70 ans. Le défibrillateur a été implanté en raison de troubles du rythme (tachycardie ventriculaire
soutenue à 190/mn) sur une cardiomyopathie dilatée à coronaires saines.
Ce patient n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’une surdité congénitale découvert à l’âge de 4 ans.
Cette surdité est responsable des troubles du langage chez ce patient, rendant difficile l’évaluation clinique.
Cependant la communication est possible avec ce patient et est facilitée par l’intermédiaire de sa famille.
Il ne présente ni troubles cognitifs, ni troubles déficitaires. Il vit seul dans une maison en zone rurale. Il est
retraité. Mais il exerce son activité professionnelle (bûcheron) épisodiquement « pour aider les amis ». Or cette
activité est impensable après la pose du défibrillateur. Pour éviter l’isolement de ce patient, qui pouvait lui être
fatal en cas d’arrêt cardiaque, sa maison est vendue et il est adressé vers une maison de retraite. Six semaines
après la pose du défibrillateur, le patient présente un trouble adaptatif à versant dépressif ( J0 HADT =12, 1 mois
HADT=23, 2mois HAD=27). Il a une thymie dépressive avec des idées de dévalorisations, « je ne suis plus rien,
je ne peux même pas bricoler sans risquer de mettre l’appareil en route ». Il pleure souvent dans la journée et
présente des troubles du sommeil à type de difficulté d’endormissement et des réveils nocturnes. Un traitement
par antidépresseur serotoninergique et un suivi est mis en place. Deux mois après la pose du défibrillateur, on le
trouve pendu dans sa chambre à la maison de retraite. L’accumulation d’événements de vie négatifs liée à des
pertes authentiques et symboliques, activant une problématique de deuil, pourraient à l’origine de ce suicide.
Comparaison du score HAD en fonction de la situation
familiale à 2 mois
31,40%
40%
68,60%
60%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
HAD total≥13 Patients HAD total≥13 Témoins
Conjoi nt
PAS de conjoint
**
RFS en fonction de la situation familiale
142
53
170
87
45
120
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Dim totale
Patient
Dim fonctionnelle
Patient
Dim totale
Tém oin
Conjoint
Pas de conjoint
*
dns
*
5) Soutien social
Patients avec conjoint présentent moins d’anxiété et dépression et donc une meilleur qualité de vie, que les patients sans conjoint. Donc le soutien social joue
un rôle important. D’où l’idée de la création de l’association CŒUR-DEF
CONCLUSION
En moyenne 63% des patients développent une pathologie médico-psychologique pendent la première année après l’implantation d’un défibrillateur cardiaque implantable.
Implanter un défibrillateur cardiaque à un patient, c’est lui imposer une menace du choc, ne pas prendre en charge sa qualité de vie, c’est une erreur.
Nous sommes à la limite d’une technique très efficace qui est probablement à son maximum, le prix à payer est un prix psychique, certes transitoire (1 an) mais il peut coûté la vie du
patient
Défibrillateur cardiaque implantable en position normale