Présentation PowerPoint

Adaptation médicopsychologique âpres l’insertion d’un
défibrillateur cardiaque implantable, étude d’une population de
35 patients implantés et suivis pendant 1 an
JAAFARI* N, AMIEL** A, LAPORTE* A, BARNOLA* M, GIRARD* M.B, JOUBERT* P, LAFAY* N, GOTZAMANIS* L, SENON* J.L.
* Service hospitalo-universitaire de psychiatrie et de psychologie médicale. Centre hospitalier Henri Laborit et CHU Poitiers
** Pole cœur poumon CHRU La Miletrie Poitiers
OBJECTIF : étude prospective visant à identifier les troubles médicopsychologiques apparaissant après la pose d’un défibrillateur
cardiaque implantable et leurs impacte sur la qualité de vie
Qu’est-ce qu’un défibrillateur implantable?
Structure d’un défibrillateur
Connecteurs permettant la
liaison avec le défibrillateur
• Permet de réduire les Tachycardies Ventriculaires
monomorphes par une stimulation rapide
• Méthode indolore, efficace et peu consommatrice
d’énergie
ATP
TV
Fixation à vis
Chocs électriques (jusqu’à 36 Joules ou 830 Volts)
• Haute Énergie : Défibrillation (FV ou TV)
Détection des signaux
électriques cardiaques
et Stimulation
Condensateur permettant de stocker la charge
électrique (jusqu’à 830 Volts sur les
défibrillateurs actuels)
• Basse Énergie : Cardioversion (TV)
Fixation à
barbes
• Méthode la plus efficace mais ressentie par le patient
56.6
00
99
98
Choc Haute Energie : 801 V
20
91
19
19
27 31 35
18 22
10 14
8
6
4
19
87.0
Charge de l’appareil
EUROPE
19
73.1
Autre configuration de
signaux ventriculaires
USA
63
54
95
67.9
+ de 80
44
31 37
97
De 60 à 80
154
94
100.2
Détection d’une Fibrillation
132
105
84
96
De 40 à 60
72.6
19
81.9
19
48.0
29.3
93
67.7
Défibrillateur cardiaque implantable en position normale
Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur
184
19
70.1
73.8
Exemple de Traitement par un Choc
Signaux électriques
ventriculaires
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
92
De 1 à 20
49.0
19
76.3
19.4
19
41.1
Estimate of ICD implantation rates (first implants only)
per million inhabitants in the United States and
western Europe from 1990 to 2000
31.7
32.6
47.3
De 20 à 40
Stimulation Anti-Tachycardique (ATP)
Électrodes de défibrillation par l’intermédiaire
desquelles sont délivrés les chocs
48.9
Fibrillations Ventriculaires
Confirmation par l’appareil du retour en rythme sinusal
METHODE
INSTRUMENTS
35 patients (33 hommes, 2 femmes) et 35 témoins
moyenne d’age : 56,6±13,9
Tous suivi sur 6 mois et seulement 20 sur un an
Première évaluation : avant l’insertion de défibrillateur
Deuxième évaluation : un mois après la pose de défibrillateur
Troisième évaluation : 2 mois après la pose de défibrillateur
Quatrième évaluation: 6 mois après la pose de défibrillateur
Cinquième évaluation : 1 an après la pose de défibrillateur
HAD: (Hospital Anxiety and Depression Scale de ZIGMOND et al. traduite par LEPINE);
autoquestionnaire permettant d’évaluer l’anxiété et la dépression chez les patients atteints de
pathologies organiques
RSF(Retentissement Fonctionnel et Socio-Affectif de JETTE et al. Traduit par MRTIN.
Autoquestionnaire de qualité de vie
MINI version 5.0.0 ( Mini International Neuropsychiatric Interview) de SHEEHN et al.
Analyse statistique : programme EPI info (version 5.01 ENSP F 1910, Septembre 1991). Les
tests utilisés sont : T student : en cas de variation homogène Kruskall-Wallis en cas de
variance non homogène
ANTECEDENT
Evolution des troubles psychiatriques sur 1an
8,60%
Pas d'antécédent
Ischémique
Non ischémique
Brugada
20,0%
14,7%
20,6%
17,1%
11,4%
EDM
5,70%
20%
Comparaison des scores des différentes
dimentions à l'échelle RFS, Patients-Témoins,
sur un an
Antécédents psychiatriques
57,10%
Dim
professionnelle
5,8%
11,4%
Anxiété
généralisée
Dépression traitée par
psychotropes
37,10%
dns
25,7%
25,7%
*
11,4%
1an
Dim sexuelle
6 mois
2 mois
1 mois
Dim sociale
JO
Psychotique traité
71,40%
5,8%
11,4%
14,7%
17,1%
11,4%
PTSD
dns
5,8%
T.panique+
agoraphobie
RESULTATS
14,7%
8,6%
0
0
25
31,2
1
0,5
0
0
2
3,8
1 an
5,8
5,6
6,2
6,1
6,4
6,8
25,7%
29,7%
*
14,2
6,2
Dim
Emotionnelle
0,0%
Prévalence des troubles psychiatriques à J0
35,00%
34,0%
0,0%
T.adaptatif
20,0%
65,7%
*
40,0%
60,0%
82,4%
80,0%
***
**
30,00%
T.panique+
agoraphobie
25,00%
20,00%
* = p<0,05, ** = p<0,01, dns=différence non significative
Dim
Fonctionnelle
PTSD
53,8
52,8
44,8
0
15,00%
20
53,1
54,3
40
68,2
60
80
Anxiété généralisée
Comparaisons dimension totale à
l'echelle RFS, Patients-Témoins sur
1 an
EDM
1
180
2)Qualité de vie
138,2
140
3) Chocs et troubles médico-psychologiques
14 patients avaient reçu des chocs. 10 avaient reçu moins de cinq chocs et 4 des orages rythmique(30 chocs).Le fait
étonnant c’est que tous les patients qui ont reçu un ou plusieurs chocs avaient fait une dépression dans l’année
précédant la pose de DAI. Les patients recevant plus de 3 chocs développent significativement plus d’ état de stress
post traumatique et anxiété généralisée, que les patients qui ne reçoivent pas de choc. La qualité de vie est altérée
chez les patients recevant plus de 3 chocs
4) le suicide d’un patient après la pose de défibrillateur
DIM. TOTALE
Elle est significativement altérée pendant les six premiers mois, puis elle s’améliore à un an. Cette altération est en rapport
avec les pathologies médico-psychologiques. Les deux dimensions touchées sont sexuelle et professionnelle. Dimension
sexuelle: en moyenne le score est inférieur par rapport aux témoins à J0, elle est effondrée pendant les six premier mois
puis elle augmente, sans jamais revenir à son score d’origine. La majorité des patients disent avoir peur de recevoir des
choc pendant le rapport sexuel.
patient de 70 ans. Le défibrillateur a été implanté en raison de troubles du rythme (tachycardie ventriculaire
soutenue à 190/mn) sur une cardiomyopathie dilatée à coronaires saines.
Ce patient n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’une surdité congénitale découvert à l’âge de 4 ans.
Cette surdité est responsable des troubles du langage chez ce patient, rendant difficile l’évaluation clinique.
Cependant la communication est possible avec ce patient et est facilitée par l’intermédiaire de sa famille.
Il ne présente ni troubles cognitifs, ni troubles déficitaires. Il vit seul dans une maison en zone rurale. Il est
retraité. Mais il exerce son activité professionnelle (bûcheron) épisodiquement « pour aider les amis ». Or cette
activité est impensable après la pose du défibrillateur. Pour éviter l’isolement de ce patient, qui pouvait lui être
fatal en cas d’arrêt cardiaque, sa maison est vendue et il est adressé vers une maison de retraite. Six semaines
après la pose du défibrillateur, le patient présente un trouble adaptatif à versant dépressif ( J0 HADT =12, 1 mois
HADT=23, 2mois HAD=27). Il a une thymie dépressive avec des idées de dévalorisations, « je ne suis plus rien,
je ne peux même pas bricoler sans risquer de mettre l’appareil en route ». Il pleure souvent dans la journée et
présente des troubles du sommeil à type de difficulté d’endormissement et des réveils nocturnes. Un traitement
par antidépresseur serotoninergique et un suivi est mis en place. Deux mois après la pose du défibrillateur, on le
trouve pendu dans sa chambre à la maison de retraite. L’accumulation d’événements de vie négatifs liée à des
pertes authentiques et symboliques, activant une problématique de deuil, pourraient à l’origine de ce suicide.
160,6
160
110,25
120
100
112,6
123,3
97,7
Témoins
J0
1mois
80
2mois
60
6 mois
40
1 an
20
ois
ois
m
6
J0
Té
m
oin
s
0
ois
5,00%
2m
10,00%
0,00%
3,5
3,5
3,6
3,5
3,6
3,9
Dim
Perceptuelle
100,0%
1m
Troubles adaptatifs
Épisode dépressif majeur
Anxiété généralisée
État de stress post traumatique
Trouble panique avec agoraphobie
Trouble obsessionnel compulsif
14,7%
T.adaptatif
1)Troubles médicopsychologiques
6 mois
2 mois
1 mois
J0
Témoins
45
44
43,1
47,6
46,9
46,7
an
Antécédents cardiaques (en %)
1
2004: 3464 DACI, soit 54/million hab
2005: 4650 DACI soit 78/million hab
Allemagne : 120/ million hab
Italie : 95 / Million
Stimulation Anti-Bradycardique (Pacemaker)
Circuits
électriques
29.9
Le Défibrillateur en France :
Traitements disponibles sur un
défibrillateur
L’autre Élément essentiel : la sonde
Batterie fournissant
l’énergie nécessaire
au fonctionnement
de l’appareil
An n u a l IC D im p la n ts p e r m illio n
in h a b ita n ts
Mirowski 1980 inventeur de dé
défibrillateur cardiaque
implantable
Mort subite :
„tachycardie ventriculaire
„Secondaire à une cardiopathie sous jacente
„sans cardiopathie sous jacente
„EtatsEtats-Unis 400,000 à 600,000 dé
décès /an
„En France : 30 000 à 50 000 dé
décès /an
„Plus de 50% des dé
décès d'origine cardiaque
♂: 75% des cas. 4545-75 ans.
„Récidive de 20 à 45% dans les 2 ans
é
d
é
montré
é
e
en
pré
„Efficacité
Efficacit
montr
prévention primaire et
secondaire
„(MADIT I et II, MUSTT, DEFNITE)
Comparaison des différents scores par rapport
aux chocs pendant les six premiers mois
Chocs>3
Pas de
chocs
Différence
Etat de stress
post
traumatique
56%
28%
P=0,001*
Anxiété
généralisée
78%
33%
P=0,00023*
HAD
totale≥13
88%
46%
P=0,048*
78±16,8
120±8,8
P=0,099
RFS en fonction de la situation familiale
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
170
142
*
120
*
87
Conjoint
dns
53
45
Dim totale
Patient
Dim fonctionnelle
Patient
Pas de conjoint
Dim totale
Témoin
Comparaison du score HAD en fonction de la situation
familiale à 2 mois
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Dimension
totale
68,60%
60%
*
*
40%
31,40%
HAD total≥13 Patients
* la différence est significative
Conjoint
PAS de conjoint
HAD total≥13 Témoins
5) Soutien social
Patients avec conjoint présentent moins d’anxiété et dépression et donc une meilleur qualité de vie, que les patients sans conjoint. Donc le soutien social joue
un rôle important. D’où l’idée de la création de l’association CŒUR-DEF
CONCLUSION
En moyenne 63% des patients développent une pathologie médico-psychologique pendent la première année après l’implantation d’un défibrillateur cardiaque implantable.
Implanter un défibrillateur cardiaque à un patient, c’est lui imposer une menace du choc, ne pas prendre en charge sa qualité de vie, c’est une erreur.
Nous sommes à la limite d’une technique très efficace qui est probablement à son maximum, le prix à payer est un prix psychique, certes transitoire (1 an) mais il peut coûté la vie du
patient