Les modes de ventilation

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Les modes de ventilation
Introduction
 La ventilation artificielle (ou mécanique) est destinée à suppléer ou à remplacer
chez un patient une ventilation inefficace ou absente.
 2 modalités : ventilation invasive, après intubation
o Ventilation non-invasive => au stade d’insuffisance respiratoire chronique
terminale : ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, à domicile.
En relais d’une ventilation invasive, ou pour l’éviter (décompensation
BPCO) : ventilation intermittente, en réa ou en service de pneumologie.
 Utilisation en K.R.
o Ventilation invasive.
 On est en P.P.I. (Pression Positive Intermittente)
 Choix du mode de ventilation adapté à la pathologie et au patient
 Mode de ventilation défini par les principes physiques qui régissent le respirateur
donc par le mode ventilatoire
 Rappel de la respiration spontanée
 Rappel du mode ventilatoire (façon dont on respire)
 Les critères de classification.
RAPPEL : ventilation spontanée, calme de repos
Inspi => les muscles inspi provoquent une dépression pleurale, qui fait entrer air de
l’extérieur vers les voies aériennes, d’où une chute dans les poumons au moment de l’inspi.
Expi => la pression dans les voies aériennes devient sup. à la pression atmosphérique,
d’où l’air qui ressort de la bouche.
MODE VENTILATOIRE
 Est défini par :
o Les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient adopte
spontanément ou avec l’aide du ventilateur
Fréquence f (min-1) ; volume courant (Vt) ; tps expiratoire (Te) ; durée de
l’inspi. ou Ti ; période (Ttot = 60/f) ; Rapport Ti/Te
o Les pressions des voies aériennes Paw du patient.
Maximale (Paw max) ; Moyenne (Paw moy) ; de fin d’expiration (Pee)
 Sert à définir les modes de ventilation
o Deux principaux modes :
 Soit le patient ne respire pas => mode CONTROLE
 Soit le patient respire => mode ASSISTE

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o Deux paramètres peuvent être contrôlés ou assistés :
 Le débit (volume courant (Vt) avec un objectif d’obtenir 6 à
8 ml/Kg poids idéal)
 La pression d’insufflation (Pins) avec un objectif d’obtenir
une pression moyenne < 30 cmH²O
 Ces deux paramètres sont interdépendants : l’un se règle
en fonction de l’autre et vice-versa.
 Modes en volume :
o VC = ventilation contrôlée
o VAC = ventilation assistée contrôlée
o VACI = ventilation assistée contrôlée intermittente
o Ventilation en relaxation de pression
 Modes en pression :
o PC = pression contrôlée
o PAC = pression assistée contrôlée
o BIPAP
o VSAI = ventilation spontanée avec aide inspiratoire.
MODES EN VOLUME : MODES A DEBIT PREREGLE
 Continu avec suppléance respiratoire totale : VC
o Définition : elle désigne une ventilation mécanique lorsque les
caractéristiques du cycle respiratoire sont entièrement déterminées par le
ventilateur sans aucune possibilité d’intervention du patient.
o On règle le débit ! L’appareil va ouvrir la valve respiratoire et envoyer de l’air
=> ce qui va faire augmenter la pression (Inspiration). Puis la pression revient
à la pression atmosphérique et la valve expiratoire s’ouvre.
Pendant que le débit de l’appareil est +, c’est l’inspi ; puis le débit passe en –
car c’est le débit du patient qui ressort (il est selon l’élasticité du patient).
L’ouverture de la valve se fait par un temps : la machine envoie un débit tous
les x temps. On doit régler un débit de consigne, un débit courant qu’on veut
qui soit délivré (ex : 5L) => donc la machine envoie 5L tous les x temps (par
exemple toutes les 6 secondes).
Paramètres inconnu : Paw (pression dans les voies aériennes) => il est
contrôlé tout le temps par la machine, et nous devons la surveiller à l’écran.
L’EXPIRATION EST TJS PASSIVE.
o Avantages : on met les muscles respiratoires complètement au repos et on
remplace complètement la ventilation.
Inconvénients : si le patient se réveille => inconfort important. Très
contraignant si le patient veut tousser, etc…
Utiliser quand : un patient doit avoir une anesthésie gle, gros troubles neuro
ou ne peut assurer sa ventilation.

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 Intermittent : VAC
o Définition : ventilation qui permet au patient de déclencher l’insufflation du
volume courant préréglé (trigger) à son propre rythme.
Le ventilateur assure une pression minimale.
o Le patient est sous la machine, et commence à vouloir inspirer => l’appareil va
reconnaître que le patient veut inspirer (car il y a une pression négative qui se
passe), et va envoyer le débit préréglé. La valve inspi est sensible à l’appel du
patient (elle ressent une pression négative) = Trigger.
La machine envoie alors le débit d’air (pression positive), puis expi passive. Il y
a alors un petit temps d’attente de l’appareil pour voir ce que le patient va
faire… soit il appel de l’air et la machine passe en VAC, soit il a du mal et
n’appel pas l’air, et la machine passe directement en VC.
Il faut régler le débit de consigne, la fréquence, le Vt, la sensibilité d’ouverture
de la valve (Trigger), la pression de sécurité.
o Avantages : confort appréciable du malade conscient ; adaptation possible du
malade au respirateur ; prise en compte des besoins du patient ; diminution
du retentissement hémodynamique (p<0)
o Inconvénients : risque d’hyperventilation ; travail inspiratoire ; non
adaptabilité du débit respirateur au débit inspiratoire du patient, si le patient
poursuit l’effort inspiratoire pendant l’insufflation.
o Indications : réveils de longues anesthésies ; sevrage ; ventilation à domicile
des neuromusculaires.
 Intermittent : VACI
o Définition : elle désigne un mode de ventilation associant obligatoirement
une ventilation assistée contrôlée périodique et une respiration spontanée.
o La valve s’ouvre => inspi, puis expi passive. Ensuite il y a des petites fenêtres
où l’appareil attend de voir si le patient veut respirer tout seul ou pas. Puis, il
y a un nouveau cycle imposé par la machine.
Le patient peut respirer seul quelques cycles entre deux cycles imposés par la
machine.
Il faut régler le débit de consigne, la fréquence, le Vt, le Trigger, la pression de
sécurité.
Les paramètres inconnus sont : Paw, la fréquence réelle, le Vt spontané, donc
ni le Volume/min.
La machine ne va pas contrarier le patient, elle va synchroniser son cycle avec
celui du patient si ceux-ci tombent en même temps pour la phase inspi.
o Avantages : participation du malade ; diminution de l’alcalose respiratoire ;
diminution de la pression moyenne des voies aériennes ; meilleure
distribution des gaz insufflés ; prévention de l’atrophie des muscles
respiratoires ; lutte moins importante contre le respirateur.

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o Inconvénients : ceux de la ventilation mécanique ; pour F machine basses =>
risque d’hypoventilation avec travail ventilatoire accru ; risque de fatigue des
muscles respiratoires ; désagrément par les changements de régime de
pression.
o Indications : sevrage de la ventilation.
 Pression expiratoire positive : PEP
o Définition : elle désigne en ventilation mécanique contrôlée ou assistée le
maintien d’une pression positive, c’est-à-dire supérieure à la pression
atmosphérique, au sein des voies aériennes, durant toute la phase expi.
o Elle empêche le retour à 0 à la fin de l’expi en interrompant le débit expi,
lorsque la pression des voies aériennes s’abaisse en dessous de 0.
o PEP = varie de 0 à 15 cmH²O. La pression alvéolaire reste sup. à Patm pour
lutter contre le collapsus alvéolaire de fin d’expi.
A la fin de l’expi, les alvéoles restent ouvertes.
o Ex : PEP à 10cmH²O
Lors de l’expi, au lieu de redescendre à 0 cmH²O, il va tjs rester 10cmH²O dans
les poumons. Il faut faire attention car lors du cycle respiratoire, la pression
des voies aériennes (Paw) est +/- constante, donc en imposant une PEP, on va
augmenter le Paw (la pression maximale en fin d’inspi va donc être
augmentée de 10cmH²0).
=> La PEP se règle entre 5 et 20cmH²0.
o Avantages :
 Augmentation de la CRF = volume gazeux présent dans les poumons
au terme d’une expi normale ou passive.
Modulée par le degré d’élasticité pulmonaire = compliance.
 Diminution du volume de fermeture : à la fin de l’expi de la CV, par
collapsus des petites voies (fermeture à un certain volume -10% de CV
chez le sujet jeune et 40% chez sujet âgé = CRF à 65ans) grâce au
maintient de la distension bronchique par la pression et par
augmentation du volume.
 Amélioration de l’hématose
o Inconvénients :
 Risque de barotraumatisme par l’effet pression sur le poumon
 Conséquences cardio-respiratoires délétères : augmentation de la
pression moyenne des voies aériennes => distension alvéolaire qui
écrase les capillaires pulmonaires => diminution du retour veineux =>
chute du débit cardiaque.
 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE ET GAZOMETRIE ETROITE.

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o Indications : toutes pathologies induisant une chute de la CRF ; SDRA ;
collapsus alvéolaire par œdème pulmonaire aigu cardiogénique ou par
processus inflammatoires diffus (dans les pneumopathies infectieuses) ;
syndromes restrictifs majeurs après chirurgie abdominale ou thoracique ; les
patients qui présentent une auto-PEP.
o Contre-indications : relatives (emphysème des BPCO correspondant à un état
de sur-distension alvéolaire).
 Ventilation en relaxation de pression
o Définition : Mode à débit préréglé ou le paramètre de cyclage inspi vers expi
est la pression.
L’appareil insuffle jusqu’à l’atteinte d’une pression fixée. A ce moment il
arrête l’insufflation permettant l’expiration du patient.
o Ventilation en relaxation de pression :
 Paramètres réglés :
- Débit de consigne
- Trigger (fréquence)
- P de relaxation
- Parfois FiO2
 Paramètres inconnus
- Volume courant
- Fr
- Durée Ti et Te
o Avantages :
 Augmentation de Vt, Augmentation des ampliations thoraco-pulmonaire
 Recrutement alvéolaire, augmentation volumes mobilisés, normalisation
de la Fr.
 Travail musculaire actif aidé.
o Inconvénients :
 Ventilation au long cours de façon non fiable : si augmentation R ou non
coopération du patient : les P augmentent ce qui entraine l’arrêt de
l’insufflation = pas de Vt
 Réglage de la Fio2, pas toujours possible
o Indications : kiné
 Aide au désencombrement (ramonage : débit constant avec la machine
alors que physiologiquement vite puis diminue. Si le patient respire avec la
machine, a un moment débit de la machine plus important que celui du