Dossier de demande de subvention pour les CLAT

1
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
CENTRE DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE
ARS DE NORMANDIE
2016-2017-2018
ATTENTION : NOUS VOUS DEMANDONS DE NE PAS MODIFIER LE CADRE INITIAL DE CE DOCUMENT.
IDENTIFICATION DE LA DEMANDE :
Cette demande doit être conforme au document d'orientation régionale
(document téléchargeable sur la plateforme)
PORTEUR DE LA DEMANDE:
Intitulé
Territoire d’intervention:

2
I. PROMOTEUR DU PROJET
Etablissement ou organisme demandeur
Dénomination :
N° Siret :
Adresse du siège :
Forme juridique :
Site internet :
Identification du responsable légal :
Nom – prénom :
Qualité:
Identification de la personne chargée du projet :
Nom – prénom :
Qualité :
Tél. :
Mail :
Télécopie

3
II. DESCRIPTION DU CENTRE
Les missions :
Population cible :
a) Adresse du CLAT :
b) Personnels (nom, prénom, équivalent temps plein, qualification, expérience) :
Qualité
Nom, prénom
Présence
(ETP)
Expérience et formations
spécifiques1
Besoins en formation
spécifiques
Médecin (s)
Précisez si
généraliste, si
spécialiste
Infirmier (s)
Assistante(s)
sociale(s)
Secrétaire (s)
Personnel d’accueil
Autres (préciser)
Condition de délivrance des vaccins et médicaments :

4
c) Locaux et matériel :
c.1) Description des locaux (joindre un plan ou un schéma) :
c.2) Description des conditions d’accès (à l’extérieur et à l’intérieur) :
c.3) Matériel (liste et description) :
c.4) Moyens mobilisés en cas d'urgence :
d) Conditions de fonctionnement :
d.1) Horaires d’ouverture :
* Horaires des consultations :
- Sur rendez-vous :
- Sans rendez-vous :
* Permanence téléphonique :
* En dehors de cette permanence, existe-t-il un message sur le répondeur ?

5
d.2) Déroulement du parcours de la personne :
* Préciser le rôle de chacun des professionnels du CLAT ?
* Organisation prévue pour les enquêtes autour des cas :
* Organisation prévue pour la réalisation des examens biologiques et la réalisation des
radiographies pulmonaires.
En cas d’appareil de radiologie propre au CLAT, y-a-t’il une personne chargée de la
radioprotection ? :
* Délai de rendu des résultats :
* Organisation de séances d'information dans le cadre de l'enquête autour des cas :
* Prise en charge du soin ; préciser le déroulement des consultations, ce qui relève du
CLAT / ce qui relève de la pneumologie :