automobile club namur

PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATION
ENREGISTRE LE
N° ENTREE
DOIT
BANQUE
ESPECE
SOLDE
FUEL STATION
FUEL GUTTS
20
GROUPE
CLASSE
NUMERO
FORMULAIRE D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL
CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
.. / .. / ….
.. / .. / ….
NATIONALITE
………
……….
………..
ADRESSE
.
.
.
.
.
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PASSEORT N°
……
..…….
………..
ADRESSE CORRESPONDANCE
.
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.
TEL PROFESSIONNEL
... / ……
... / ……
... / …….
TEL PIVE
... / ……
... / ……
... / ……
FAX
... / ……
... / ……
... / ……
GSM
.... / ……
.... / ……
.... / ……
EMAIL CONCURRENT
EMAIL PILOTE
EMAIL CO PILOTE
LICENCE N°
…
…
…
ASN
PERMIS DE CONDUIRE
DELIVRE
… / … / ….
… / … / ….
CLUB
VOITURE
MARQUE
IMMATRICULATION
MODELE
CC
ANNEE DE FABRIQUATION
CHASSIS N°
CLASSE
GROUPE
MOTEUR N°°
N° HOMOLOGATION
COULEUR PREDOMINANTE
PAYS D’ENREGISTREMENT
PASSEPORT TECHN N°
FUEL SUPPLIER „GUTTS“
OUI
NON
FUEL STATION TOTAL
OUI
NON
FORMULAIRE D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL

ENGAGEMENT
PUBLICITE PROPOSEE PAR LES ORGANISATEURS ACCEPTEE
OUI
NON
RACB / BRC : CHAMPIONNAT DE BELGIQUE 2015
RACB / BHC : CHAMPIONNAT HISTORIC 2015
COUPE JUNIOR 2015
COUPE / FORD FIESTA SPORT TROPHY 2015
COUPE / PEUGEOT 208 R2 RALLY CUP 2015
COUPE CITROEN 2015
COUPE RENAULT 2015
INFORMATION SUR LES PILOTES PRIORIATAIRES
PRIORITE
NON
OUI
ANNEE
Pilote de priorité
FIA / A
Pilote de priorité
FIA / B
Par le passé
FIA / A
Par le passé
FIA / B
Au niveau national
Vainqueur d’un championnat national
DROITS D’ENGAGEMENT
Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement
appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails
concernant un transfert bancaire, etc …
DROITS D’ENGAGEMENT
CLOTURE
PUBLICITE
ZONE 1
ZONE 2
ZONE 3
COUPES
23/04/2015
Avec la publicité proposée par l‘organisateur
1200 €
1100 €
1100 €
1000 €
Sans la publicité proposée par l’organisateur
1600 €
1600 €
1600 €
1600 €
DECLARATION DECHARGE DE RESPONSABILITE
Par le fait de son engagement, le concurrent et ou le conducteur exonère le RACB , le RACB Sport , les Organisateurs et leurs
représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et
réclamations relatives aux blessures mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, qu’elle que soit la cause
provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation à l’épreuve, qu’elles soient ou non conséquence directe ou indirecte
d’une négligence ou revendications conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute des dits organisateurs, de leurs
représentants ou de leurs préposés.
RECONNAISSANCE ET ACCORD
Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenus sur ce bulletin d’engagement sont correctes.
En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et
conditions liés à ma participation à cette épreuve.
SIGNATURES
VISA ASN
CONCURRENT
PILOTE
CO-PILOTE
Date – datum : / / 2015
x

RESULTATS DU PREMIER PILOTE
ANNEE
EPREUVE
VOITURE
GR
CL
GEN
CLASSES A L’ARRIVEE
ANNEE
EPREUVE
VOITURE
GR
CL
GEN
CLASSES A L’ARRIVEE
ANNEE
EPREUVE
VOITURE
GR
CL
GEN
CLASSES A L’ARRIVEE
Nom pilote
Nom co-pilote
INTERNATIONAL
NATIONAL
AUTRES - OTHER
(1 X)
PHOTO
PREMIER PILOTE
(1 X)
PHOTO
CO-PILOTE
A RENVOYER
AUTOMOBILE CLUB NAMUR
AVENUE JEAN MATERNE -150/02 / B-5100 JAMBES – NAMUR
FAX : ++32(0) 81.31.21.32 Email : [e-mail]
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