1 SOUTENANCE A CRETEIL *********************** ANNEE 2006 N

1
SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
***********************
ANNEE 2006
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
----------------Présentée et soutenue publiquement le / /
A CRETEIL (PARIS XII)
----------------Par BARANES David
Né le 21 Janvier 1977 à Montreuil-sous-bois
----------------TITRE : Résultats à long terme de l’éradication du portage nasal de
staphylococcus aureus méthicilino-résistant (SAMR) sur la prévalence des infections
graves provoquées par ce germe chez le malade cirrhotique hospitalisé.
DIRECTEUR DE THESE :
M. CAMPILLO Bernard
Signature du
Directeur de thèse
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
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universitaire
2
REMERCIEMENTS
3
M. le docteur Bernard. CAMPILLO
Docteur en Hépato gastroentérologie
Praticien Hospitalier à la faculté de médecine de Créteil
Chef de service du service de rééducation digestive de
L’hôpital Albert-Chenevier
Qui m’a fait l’honneur d’accepter la direction de cette thèse, et d’avoir su me guider dans ce
travail avec rigueur, patience, et bienveillance.
Veuillez trouver ici, l’expression de mon plus profond respect, et de ma sincère
reconnaissance.
A tous les professeurs et enseignants de la faculté de médecine de Créteil,
Pour votre disponibilité, et votre savoir que vous avez su partager…
A toute l’équipe du service de rééducation digestive de l’hôpital Albert-Chenevier
Pour toute votre sympathie, et votre motivation, qui m’ont beaucoup aidé dans la réalisation
de cette thèse.
A toutes les équipes rencontrées au cours des différents semestres dans le cadre du
résidanat : des urgences de Montreuil à PM Adele (maître de stage de Créteil), en
passant par les urgences de l’hôpital Trousseau, la médecine interne à Cochin, la
rééducation digestive à Albert Chenevier, et enfin la pneumologie à Max Fourestier :
MERCI…
4
A mes parents,
Les meilleurs parents du monde...
Merci pour votre soutien, votre amour, votre générosité, qui nous permettent de réaliser nos
rêves.
Je vous dédie cette thèse avec ton mon amour
A la mémoire de mes grands-pères,
Votre étincelle, votre attention, votre force, me guident au quotidien, et resteront à jamais
dans mon cœur et ma mémoire.
A mes grands-mères,
Merci de m’avoir donné toute la tendresse et le bonheur nécessaires à l’aboutissement de mes
études.
A Yaël, David, Ouri, Yonathan, Aarone, (et...)
A Carole, Alex
A Noémie (et Yoel), Eva, Anael, et Elie
A mes oncles, tantes, cousins, et cousines
5
A mes amis,
Mike, Sandra, Steeve, Manu, Belace, Fabien, Michael T, Arié, Madi, Cheli, Johan, Sandrine,
Kayout, Julien, Aurélie, Caro…et les autres.
A toi…
6
SOMMAIRE
7
REMERCIEMENTS ................................................................................................. 2
SOMMAIRE .......................................................................................................... 6
INTRODUCTION .................................................................................................. 10
PREMIERE PARTIE LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES AU COURS DES CIRRHOSES
......................................................................................................................... 13
I
Les péritonites spontanées ............................................................................................. 14
II
Autres types d’infections ............................................................................................... 18
1)
2)
3)
4)
Infections urinaires ............................................................................................................................... 18
Bactériémies .......................................................................................................................................... 18
Pneumopathies ...................................................................................................................................... 18
Autres infections ................................................................................................................................... 18
III
Caractères des infections nosocomiales dans la cirrhose........................................ 20
IV
Rôle du SARM dans les infections nosocomiales chez le malade cirrhotique ...... 22
DEUXIEME PARTIE ERADICATION DU PORTAGE NASAL DU SARM........................ 24
I
Les stratégies d’élimination........................................................................................... 25
II
Résultats des stratégies d’élimination dans diverses situations pathologiques ........ 27
1)
2)
3)
4)
La Chirurgie.......................................................................................................................................... 27
L’hémodialyse ....................................................................................................................................... 27
L’infection VIH ..................................................................................................................................... 28
Les unités de long séjour ...................................................................................................................... 28
III
Les limites de l’utilisation de la mupirocine ............................................................ 29
IV
Mécanismes de son activité........................................................................................ 30
V
Emergence de résistance à la mupirocine .................................................................... 31
1)
Mécanismes de résistance à la mupirocine ......................................................................................... 31
8
2)
3)
4)
5)
Signification clinique des résistances .................................................................................................. 32
Bases génétiques des résistances à la mupirocine............................................................................... 32
Incidences de la résistance à la mupirocine ........................................................................................ 33
Origines de la résistance à la mupirocine ........................................................................................... 33
VI
Traitement des staphylocoques résistants à la mupirocine .................................... 35
VII
Prévention de la résistance à la mupirocine : .......................................................... 36
TROISIEME PARTIE L’ETUDE .............................................................................. 37
I
Buts de l’étude ............................................................................................................... 38
II
Malades et méthode........................................................................................................ 39
1)
2)
3)
III
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Description de l’étude........................................................................................................................... 39
Les trois périodes de l’étude ................................................................................................................ 41
Analyse statistique ................................................................................................................................ 41
Résultats ...................................................................................................................... 43
Caractéristiques des patients ............................................................................................................... 43
Prévalence du portage nasal à l’admission et du portage acquis durant l’hospitalisation............. 43
Durée moyenne d’hospitalisation ....................................................................................................... 44
Efficacité de l’éradication et prévalence de la réaquisition............................................................... 44
Caractéristiques des infections à SARM : .......................................................................................... 45
Facteurs associés à la mortalité : ......................................................................................................... 46
Résistance à la mupirocine : ................................................................................................................ 46
QUATRIEME PARTIE DISCUSSION ....................................................................... 47
I
Prévalence du portage.................................................................................................... 48
II
Facteurs liés à l’acquisition ........................................................................................... 52
1)
2)
III
1)
2)
3)
4)
IV
V
La durée d’hospitalisation.................................................................................................................... 52
Le portage sur d’autres sites et dans les selles : ................................................................................. 52
Effets sur l’incidence des infections à SARM .......................................................... 54
Rôle des infections à SARM dans le pronostic de la cirrhose ........................................................... 54
Diminution de l’incidence des infections............................................................................................. 55
Facteurs liés aux infections chez les patients éradiqués..................................................................... 55
Données de la littérature ...................................................................................................................... 56
Effet sur les résistances : Justification des modifications du protocole ................ 62
Pourquoi ne pas avoir réaliser une étude randomisée ? ............................................. 63
CONCLUSION ..................................................................................................... 64
9
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 66
ANNEXES .......................................................................................................... 75
RESUME ............................................................................................................ 85
I
Synthèse........................................................................................................................... 86
10
INTRODUCTION
11
Les infections bactériennes sont des complications fréquentes et graves au cours de
l’évolution des cirrhoses.
Les plus fréquentes sont les péritonites spontanées, les infections urinaires, les
pneumopathies, les bactériémies, et les infections dermatologiques.
La flore prédominante, pour la plupart de ces infections bactériennes, communautaires
acquises, en particulier pour les péritonites spontanées, est classiquement dominée par les
entérobactéries, principalement E. Coli.
Depuis quelques années cependant, les pratiques et les progrès thérapeutiques en hépatologie
ont considérablement évolué tant dans le domaine curatif que préventif, avec la multiplication
des hospitalisations et l’allongement des durées de séjour, l’intensification des gestes invasifs
et donc de la iatrogénie (ligature des varices oesophagiennes, ponction biopsie hépatique par
voie transjugulaire, embolisations artérielles, prélèvements percutanés d’hépatocarcinome),
l’extension des indications à la transplantation hépatique, et enfin l’antibioprophylaxie au
moyen de la norfloxacine introduite en 1987 afin de réduire le risque d’infection de liquide
d’ascite par les entérobactéries.
L’écologie bactérienne des infections chez les cirrhotiques s’en est ainsi trouvée
profondément modifiée, avec une majoration des risques d’infections nosocomiales, une
élévation des résistances des bacilles à Gram négatif aux béta-lactamines dont les
céphalosporines de troisième génération, ainsi qu’une augmentation de la prévalence des
germes à Gram positif, qui deviennent prédominants.
Le Staphylocoque est un des principaux germes responsable d’infections nosocomiales.
L’émergence du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) pose un problème
particulier :
L’augmentation de l’incidence des infections dues à ce germe est liée à un portage nasal
observé chez environ 16% des malades hospitalisés.
Le portage augmente de dix fois le risque d’infections à ce germe.
Les infections à SARM ont un caractère récidivant dans plusieurs sites, et un moins bon
pronostic que les infections à entérobactéries.
Les modifications de l’épidémiologie des infections nosocomiales récemment décrites
invitent à s’interroger sur l’épidémiologie observée dans chaque centre, à adapter les
protocoles d’antibiothérapie probabiliste, à limiter la prescription de norfloxacine à titre
prophylactique, favorisant l’émergence d’infections à germes résistants.
12
La prévention des infections chez les malades cirrhotiques nécessite de nouvelles stratégies.
L’utilisation de la mupirocine en application nasale s’est avérée d’une efficacité satisfaisante
dans l’éradication du portage nasal du SARM, les fosses nasales représentant un des
principaux réservoirs de staphylocoques chez les patients cirrhotiques.
Par ailleurs, qu’en est il de cette même éradication du portage nasal du SARM sur l’incidence
des infections à staphylocoques chez les cirrhotiques ?
Nous avons donc mené une étude prospective sur 4 ans, sur une large population de patients
hospitalisés dans une unité de rééducation digestive (Hôpital Albert Chenevier à Créteil), et
tenté d’observer sur ces quatre dernières années (2000 à 2004), l’incidence des infections à
staphylocoques depuis l’instauration de la politique d’éradication du portage nasal du SARM
au moyen de la mupirocine.
13
PREMIERE PARTIE
LES COMPLICATIONS
INFECTIEUSES AU COURS
DES CIRRHOSES
14
I Les péritonites spontanées
Les infections bactériennes sont des complications fréquentes et graves chez les malades
cirrhotiques, et elles restent une cause fréquente de morbidité et de mortalité dans l’évolution
de la maladie. On estime ainsi que les infections représentent environ 25% des causes de
mortalité chez les cirrhotiques.
Ces complications, connues de longue date, ont bénéficié récemment de progrès
thérapeutiques, tant dans le domaine curatif que préventif ; mais des modifications d’ordre
épidémiologique sont en train d’apparaître du fait de l’évolution des pratiques médicales.
Les infections bactériennes les plus fréquentes sont les infections spontanées du liquide
d’ascite ou péritonites spontanées, les infections urinaires, les pneumopathies, les infections
dermatologiques, et les bactériémies. (1).
Les mécanismes à l’origine d’une augmentation du nombre d’infections bactériennes reposent
sur une altération des mécanismes de défense immunitaire. Le mécanisme le plus important
semble être une diminution de la clairance du système réticulo endothélial.
Il a été également décrit une diminution des capacités de recrutement des polynucléaires
neutrophiles, et une diminution des capacités de phagocytose. L’activité des lymphocytes
natural killer (NK) et des lymphocytes activated killer (LAK) serait également réduite.
La translocation des bactéries intestinales à travers la paroi digestive dont témoigne la
colonisation des ganglions mésentériques est une étape favorisant la dissémination des
germes.
Enfin, l’altération des mécanismes de défenses non spécifiques telle que la diminution du
complément sérique, la baisse de l’activité opsonisante et bactéricide du liquide d’ascite,
participe au risque accru d’infections.
Les PS (péritonites spontanées) sont les plus fréquentes des infections bactériennes. (2). Le
risque chez un malade cirrhotique ascitique hospitalisé de contracter une PS (péritonite
spontanée) est de l’ordre de 10 à 30%. La flore microbienne est classiquement dominée par
les entérobactéries, plus particulièrement E.Coli, responsable d’environ 70% des péritonites
spontanées. Il s’agit d’une flore saprophyte du tube digestif qui, suite à une translocation de la
paroi intestinale, va coloniser les ganglions mésentériques. Les germes vont diffuser par voie
hématogène et ensemencer secondairement le liquide d’ascite.
Ce mécanisme explique qu’une bactériémie contemporaine de l’épisode d’une péritonite
spontanée soit mise en évidence dans 30 à 50% des cas.
15
Les facteurs de risque indépendants des péritonites spontanée sont l’élévation de la bilirubine
plasmatique traduisant le degré d’insuffisance hépatocellulaire, et le taux de protides dans le
liquide d’ascite, dont un taux bas, au dessous de 10g/l, traduit une altération des capacités
d’opsonisation.
Le germe en cause est habituellement unique, et les autres germes retrouvés après les
entérobactéries sont les cocci à Gram+, principalement les streptocoques et les entérocoques.
Cliniquement, une péritonite spontanée peut se manifester par des signes tels que fièvre ou
hypothermie, des douleurs abdominales parfois même d’allure pseudo chirurgicale, des
nausées, des vomissements, des troubles du transit, un état de choc. Mais elle peut aussi être
latente, et doit être recherchée de principe devant toute aggravation de la cirrhose
(encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale…) par une ponction d’ascite exploratrice.
10% des cas de péritonites spontanées sont asymptomatiques, et diagnostiqués lors d’une
ponction d’ascite systématique.
Le diagnostic de péritonite spontanée est souvent fait sur la cytologie du liquide d’ascite
réalisable dans l’heure qui suit le prélèvement et affirmé par un taux de polynucléaires
neutrophiles supérieur à 250/mm3. L’ascitoculture peut être positive, mais l’examen
bactériologique direct est en général négatif. C’est l’ensemencement du liquide d’ascite dans
des flacons à hémoculture qui ramène une culture habituellement positive en 48 à 72 heures.
Lorsque l’asciculture est négative mais que le taux de polynucléaires neutrophiles est
supérieur a 250/mm3, on parle d’ascite stérile riche en polynucléaires neutrophiles, à
considérer comme une authentique infection, et à traiter comme telle. Lorsque l’asciculture
est positive mais avec un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 250/mm3, on parle
de bactérascite (colonisation du liquide d’ascite par une bactérie en l’absence de toute réaction
inflammatoire péritonéale) et l’attitude pratique dépend du contexte clinique. S’il existe des
signes cliniques en faveur d’infection, il faut traiter rapidement, car il peut s’agir d’une
péritonite spontanée à son début, sinon, il est recommandé de refaire une ponction à 24 heures
pour contrôler le nombre de polynucléaires neutrophiles.
Cependant, malgré des méthodes de détection de plus en plus sensibles, l’asciculture est
négative chez 40% des patients présentant des signes très évocateurs de péritonite spontanée
et avec un taux de polynucléaires neutrophiles dans l’ascite très élevé.
16
Le traitement de la péritonite spontanée repose sur une antibiothérapie à large spectre qui doit
être adaptée aux germes les plus souvent rencontrés. Ce traitement curatif est bien codifié et
repose essentiellement sur des céphalosporines de 3ème génération à large spectre (céfotaxine
ou
ceftriaxone)
ou
sur
l’association
amoxicilline_acide
clavulanique
avec
une
fluoroquinolone pendant 10 à 15 jours.
L’efficacité de ce traitement doit être évaluée au bout de 48 heures par une ponction d’ascite
exploratrice de contrôle et se juge sur la diminution du nombre de polynucléaires neutrophiles
qui doit être d’au moins 25%. En cas d’échec du traitement initial, celui-ci doit être
évidemment réévalué, en tenant compte soit des résultats de l’asciculture si elle est positive,
soit de façon empirique si elle est négative.
La péritonite spontanée est une complication grave, et la mortalité au cours du séjour
hospitalier après un épisode est de l’ordre de 25%. Le risque majeur est la récidive ultérieure,
de l’ordre de 70%, exposant à un risque cumulé de mortalité élevé. La péritonite spontanée est
ainsi un critère dans l’indication de la transplantation hépatique. Le risque élevé de récidive a
conduit à proposer des stratégies d’antibioprophylaxie. La norfloxacine est l’antibiotique le
plus utilisé à cette fin.
Ingérée à la dose de 400mg/j, elle agit essentiellement au niveau de la flore digestive, en
détruisant la flore des entérobactéries ; une faible part est absorbée.
Plusieurs études ont montré une diminution très significative du nombre d’épisodes de
péritonites spontanées à l’aide de cette prophylaxie. Les indications actuellement retenues
sont : l’hémorragie digestive récente, un premier épisode de péritonite spontanée. Mais il n’y
a pas de consensus quant à la stratégie à adopter en l’absence de tout épisode de péritonite
spontanée avec un taux de protides bas dans l’ascite (<10g/l), facteur de risque de survenue de
PS.
Le problème majeur posé par ce traitement prophylactique de la péritonite spontanée utilisant
largement les quinolones, est l’émergence de souches résistantes. En effet, la norfloxacine,
quinolone
partiellement
absorbée
après
administration
orale ,
utilisée
pour
une
décontamination digestive sélective, élimine les BGN (bacilles à Gram négatif) aérobies de la
flore intestinale, mais préserve les autres bactéries aérobies et anaérobies, menant à la
sélection de souches de BGN résistantes aux quinolones dans la flore fécale, à la colonisation
de cette flore par des germes multi résistants et donc l’émergence de bactéries multi
résistantes dans les selles chez environ la moitié des patients sous antibioprophylaxie.
17
Par ailleurs, on constate également une augmentation de la fréquence des infections à
entérobactéries résistantes aux quinolones (augmentation de l’incidence des infections du
tractus urinaire à entérobactéries résistantes) et à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline), qui caractérisent les infections nosocomiales. L’administration à long terme de
norfloxacine pour l’antibioprophylaxie des péritonites spontanées à entérobactéries est donc
largement utilisée aujourd’hui puisqu’il existe un bénéfice en terme de survie ; cependant
l’écologie bactérienne s’en est trouvé profondément modifiée, favorisant l’émergence de
souches résistantes.
18
II Autres types d’infections
1) Infections urinaires
Les infections urinaires sont fréquentes chez les cirrhotiques. Elles sont observées avec une
prévalence de 20 à 25% chez les malades hospitalisés. Elles sont plus fréquentes chez les
femmes, et sont favorisées par l’insuffisance hépatocellulaire. Elles sont souvent
asymptomatiques, et doivent donc être systématiquement recherchées à l’admission avec un
examen cytobactériologique des urines. La flore responsable est dominée par les
entérobactéries(3). Un trouble de l’évacuation vésicale avec persistance d’un résidu post
mictionnel a été incriminé comme facteur de risque d’infection urinaire, mais ce facteur n’a
pas été retrouvé dans une étude prospective récente(4).
2) Bactériémies
Les bactériémies sont observées avec une prévalence de 5 à 10% chez les malades
hospitalisés. Elles peuvent être primitives, ou accompagner une infection localisée telle
qu’une péritonite spontanée, une pneumopathie, une infection des voies urinaires ou biliaires.
La flore responsable des bactériémies est également classiquement dominée par les
entérobactéries. Le pronostic est sévère avec une mortalité plus lourde que celle observée
avec les péritonites spontanées.
3) Pneumopathies
Les pneumopathies sont fréquentes avec une prévalence de l’ordre de 20%, le diagnostic
bactériologique est plus difficile à établir, le pneumocoque pourrait être assez souvent en
cause. Des agents opportunistes et des levures doivent être recherchés en cas d’échec des
antibiothérapies probabilistes.
4) Autres infections
Les infections dermatologiques sont observées dans environ 10% des cas, et sont favorisées
par les œdèmes chroniques des membres inférieurs favorisant l’apparition d’ulcères cutanés.
Parmi les autres infections bactériennes que l’on peut observer chez les cirrhotiques, le risque
de méningites serait accru.
19
Outre les infections bactériennes, les malades cirrhotiques présentent un risque accru de
tuberculose, en général de mauvais pronostic. (4).
Les infections fongiques sont rares mais risquent de ne pas être reconnues. Les agents les plus
fréquemment rencontrés sont les Candida et les cryptocoques, responsables d’infections
systémiques, de péritonites, pneumopathies, et méningites. (5).
Les agents doivent être recherchés dans une infection sévère, non documentée au plan
bactériologique et/ou rebelle à l’antibiothérapie antibactérienne.
A noter également, en raison d’une immunodépression latente, un risque de développer une
infection à CMV (Cytomégalovirus), en général modérée et asymptomatique. (6).
20
III
Caractères des infections nosocomiales dans la
cirrhose
Depuis quelques années, l’attention a été attirée sur les modifications épidémiologiques
concernant la flore responsable des infections bactériennes observées chez les cirrhotiques.
Ces derniers sont en effet fréquemment hospitalisés dès que la maladie est évoluée et
compliquée avec souvent des séjours hospitaliers prolongés. Dans tous les domaines de la
pathologie, les infections nosocomiales se caractérisent par une sélection de germes de plus en
plus résistants aux antibiotiques.
D’autre part, toutes les mesures invasives, tant à visée diagnostique que thérapeutique,
exposent à un risque accru d’infections provoquées par des germes multi résistants. Il a été
ainsi montré une évolution du spectre de sensibilité des germes responsables de péritonites
spontanées de 1977 à 1997. (7). Alors que jusqu’en 1980, toutes les souches d’E.Coli avaient
un phénotype sauvage, c'est-à-dire, étaient sensibles à l’amoxicilline, la prévalence de ce
phénotype a régulièrement diminué et n’est plus que de 50% à la fin des années 90.
Actuellement, 20% des souches sont devenues résistantes à l’association Amoxicilline_Acide
clavulanique, tandis que près de 10% sont résistantes aux Céphalosporines de troisième
génération. Si l’on considère l’ensemble des entérobactéries, c’est 20% des souches qui sont
résistantes à ces dernières molécules.
Parallèlement à l’augmentation des résistances aux BGN (Bacilles Gram négatifs), nous avons
vu apparaître l’émergence des bactéries cocci à Gram+ pouvant présenter des phénotypes de
haut niveau de résistance aux antibiotiques : c’est ainsi, le cas de certaines souches
d’entérocoques (enterococcus faecium) et surtout Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline (SARM). L’épidémiologie des infections nosocomiales chez les malades
cirrhotiques est grandement modifiée par rapport aux données classiques que nous avons
précédemment rappelées.
Elle est en effet dominée par la prévalence des infections à Cocci à Gram+ devenues
majoritaires, cela est désormais bien montré par 2 études concordantes réalisées dans des
centres différents. (8, 9).
21
Nous montrons dans le tableau 1 la prévalence des différents germes que nous avons isolés à
l’origine des péritonites spontanées et des bactériémies observées dans notre centre : 94.4% et
87.3% des souches de staphylocoques dorés isolées lors des épisodes de PS et de bactériémies
étaient des SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline).
Les bactériémies et les péritonites spontanées nosocomiales ont une plus grande mortalité que
les mêmes infections communautaires.
Plusieurs études (10) se sont déjà attardées à rechercher si la nature des germes isolés pouvait
influencer le pronostic des infections. Les patients des infections à staphylocoques ont une
mortalité supérieure aux patients ayant présenté des infections à streptocoques ou aux
entérobactéries.
La gravité particulière des infections à staphylocoques est en rapport avec leur caractère
récidivant qui peut se manifester dans un grand nombre de sites (ascite, poumons, urine,
revêtement cutané, appareil ostéo articulaire)
Un point particulier que montre cette dernière étude (10) est le caractère cytologique des
péritonites spontanées en fonction des germes en cause. Les infections à cocci à Gram+ se
caractérisent par un nombre de leucocytes et polynucléaires dans l’ascite plus bas que les
infections à Bacilles à Gram négatif.
Ainsi 92% des péritonites spontanées à staphylocoques, 73% des péritonites spontanées à
streptocoques et ,64% des péritonites spontanées à entérocoques ont un nombre de
polynucléaires neutrophiles dans le liquide d’ascite inférieur à 250/mm3 alors que 39% et
15% seulement des péritonites spontanées à entérobactéries et aux autres Bacilles à Gram
négatif ont un nombre de polynucléaires neutrophiles inférieur à ce seuil.
La plupart des infections à cocci à Gram + étaient des bactérascites symptomatiques,
équivalent de péritonites spontanées, comme le montre une mortalité identique.
22
IV
Rôle du SARM dans les infections nosocomiales
chez le malade cirrhotique
Le SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) est un des principaux germes
responsables d’infections nosocomiales. Son rôle pathogène est favorisé par un portage
corporel transmis de façon manu portée, à l’origine d’infections systémiques.
Le rôle pathogène de ce germe dans les infections nosocomiales est bien démontré dans les
suites de la chirurgie, chez les patients hémodialysés, les patients immuno déprimés, et les
transplantés.
Les fosses nasales sont le principal réservoir de ce portage. Il a déjà été montré, par plusieurs
auteurs, une prévalence élevée de portage nasal de SARM à l’admission chez les malades
cirrhotiques (16%). (11). L’acquisition du portage pendant le séjour hospitalier est favorisée
par la durée d’hospitalisation. Les facteurs liés à la recolonisation des fosses nasales après
éradication sont d’une part la durée d’hospitalisation, et d’autre part le portage dans un autre
site, plus particulièrement les selles.
La prévalence des péritonites spontanées, bactériémies, et infections urinaires à SARM, est
significativement plus élevée chez les malades porteurs que chez les malades non porteurs ; et
le risque chez les malades porteurs de contracter une de ces infections provoquées par ce
germe est multiplié par un facteur 10. (Figure 1, et 2).
Les risques induits par ce portage ont pour conséquence que ce dernier est un facteur
indépendant de mauvais pronostic au sein de cette population de malades hospitalisés.
En revanche, le portage dans les selles de BGN (Bacilles à Gram négatif) multi résistants
n’expose pas à un risque accru d’infections provoquées par ces mêmes germes.
Les antibiothérapies prolongées et répétées jouent un rôle manifeste dans la sélection de
germes résistants. L’antibioprophylaxie des péritonites spontanées reposant sur la
norfloxacine joue vraisemblablement un rôle.
23
La prise de norfloxacine s’accompagne de l’apparition dans les selles d’entérobactéries
résistantes aux quinolones. Il en résulte cliniquement l’émergence d’infections provoquées
par des entérobactéries résistantes aux quinolones. (8). Il a également été
montré que
l’antibioprophylaxie au moyen de la norfloxacine favorise le portage nasal de SARM
(Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et l’émergence de péritonites spontanées et
bactériémies provoquées par le SARM. (10).
Le risque de portage nasal de SARM était de 34% chez les patients sous norfloxacine et de
22% chez les patients ne recevant pas de prophylaxie (p<0.02). (11).
Les prévalences de SARM dans les péritonites spontanées et bactériémies chez les malades
sous norfloxacine étaient respectivement de 43.5 et 70.6% vs 9 et 36.7% chez les malades ne
recevant pas de prophylaxie (p<0.001 et p<0.01). (12).
Les modifications de l’épidémiologie des infections nosocomiales chez les malades
cirrhotiques, caractérisées par la prédominance des germes à Gram+, ainsi que l’augmentation
des germes résistants à la norfloxacine, sont susceptibles de remettre en cause le bien fondé de
l’antibioprophylaxie par cette molécule dont l’usage devrait au moins être limité dans le
temps.
Les modifications de l’épidémiologie des infections devraient également conduire à des
modifications de la pratique de l’antibiothérapie probabiliste. L’utilisation des Bêta
lactamines dont les C3G restent légitimes car ces antibiotiques sont efficaces dans la plupart
des infections provoquées par les bacilles à Gram négatif, stréptocoques, ou entérocoques. En
revanche, l’usage des quinolones devrait être conditionné aux données de l’antibiogramme,
après documentation bactériologique de l’infection.
D’autre part, compte tenu de la responsabilité croissante du SARM, la vancomycine devrait
être utilisée plus largement en seconde intention, en cas d’efficacité insuffisante de
l’antibiothérapie probabiliste dans les 48-72 heures après initiation de cette dernière et avant
les résultats des prélèvements bactériologiques.
24
DEUXIEME PARTIE
ERADICATION DU PORTAGE
NASAL DU SARM
25
I Les stratégies d’élimination
Trois approches sont possibles en vu de l’élimination du portage nasal de Staphylococus
aureus. (13).
La première, consiste en l’application locale d’antibiotiques ou de désinfectant. Les plus
souvent utilisés l’étaient sous forme de sprays ou de pommades parfois associés à des
désinfectants locaux ; les résultats étaient pour la plupart décevants, montrant à la fois une
faible efficacité des applications et l’émergence rapide de résistances aux différents produits
utilisés.(14, 15, 16).
Récemment, un nouvel antibiotique, la mupirocine a été utilisé en application locale et semble
être très efficace quant à l’élimination des Staphylocoques dorés, offrant par conséquent une
réelle possibilité d’éliminer le portage nasal. Par ailleurs la mupirocine est mieux tolérée et il
ne semble pas se développer de résistances quand elle est utilisée sur de courtes périodes (2
applications par jour pendant 5 jours). L’application de mupirocine à ce rythme chez des
patients sains porteurs de Staphylococcus aureus a montré 91% d’élimination de portage.
Après 4 semaines de ce traitement de 5 jours, 87% d’entre eux restaient non porteurs (dans le
groupe placebo, les taux d’élimination à 5 jours et à 4 semaines était de 6 et de 7%)
A 6 mois, le portage nasal dans le groupe traité était de 48% versus 72% dans le groupe
placebo et à 1 an, 53% versus 76%. De la même façon, le portage manuel à 6 mois était
significativement réduit dans le groupe traité 15% versus 48% dans le groupe placebo. (17,
18, 19).
Les limites de l’efficacité de cet antibiotique semblent être liées à une possible recolonisation,
soit à partir d’autres sites corporels, soit à partir de sources externes chez des patients
initialement « éradiqués » avec succès.
Enfin, il semble que l’apparition de souches résistantes à cet antibiotique bien que rare soit
possible, essentiellement chez des patients traités sur de plus longues périodes, et à grande
échelle, avec développement de 2 types de résistance ; soit de bas niveau (CMI de 8 à 256
mg/l) en rapport avec une modification de l’enzyme cible, soit de haut niveau (CMI>500mg/l)
en rapport avec une enzyme de résistance plasmidique. (17, 20).
26
Une deuxième approche afin d’éliminer ce portage nasal, consiste en l’utilisation d’une
antibiothérapie par voie générale. Cependant, les résultats ont été décevants pour la plupart
des agents utilisés. Seule la Rifampicine semble avoir une efficacité, mais les effets
secondaires et l’émergence de résistances en limitent l’utilisation dans cette indication. (14).
Une troisième approche repose sur la notion d’interférence bactérienne, qui consiste à
provoquer une colonisation avec une souche de staphylocoques dorés de faible activité
pathogénique mais capable de prévenir une colonisation par des souches plus virulentes, en
supposant que les sites de fixation nasale seront occupés par les souches de faible virulence.
Des complications septiques dramatiques sont malheureusement survenues et cette stratégie
est pour le moment en suspens. (21, 22, 23).
De ces 3 approches, seule l’utilisation de mupirocine semble offrir de réels espoirs dans
l’éradication du portage nasal du staphylocoque doré.
27
II Résultats des stratégies d’élimination dans diverses
situations pathologiques
1) La Chirurgie
L’utilisation locale en prophylaxie péri opératoire chez des patients opérés ayant un portage
nasal clairement établi, montre une diminution du taux d’infection des sites chirurgicaux et
une diminution significative du taux d’infection nosocomiale à staphylocoques dorés. Le
protocole de traitement débute la veille de l’intervention par l’application locale de
mupirocine 2 fois par jour pendant 5 jours. Aucune résistance à la mupirocine n’a été
observée lors de l’utilisation sur de courtes périodes, la mupirocine apparaissant être un
traitement sans danger avec un effet protecteur chez les porteurs nasal de SARM
(Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et un traitement adjuvant notable pour
prévenir les infections nosocomiales chez les porteurs après intervention. (24).
2) L’hémodialyse
La rifampicine a longtemps été l’antibactérien le plus utilisé avec succès chez les patients
hémodialysés afin d’éradiquer le portage nasal de staphylocoques dorés. Cependant, les effets
secondaires et l’émergence rapide de souches résistantes à la rifampicine ont favorisé l’essai
de la mupirocine chez ce type de patients (14, 25).
Dans les différentes études réalisées, la mupirocine est utilisée sur de plus longues durées,
jusqu‘à 9 mois pour certaines, permettant d’éliminer le portage nasal de staphylocoque doré
et de diminuer significativement le risque d’infections à ce germe, au détriment cependant du
risque de développement de résistances. Il semble que ce risque soit majoré chez les patients
soumis à une dialyse péritonéale continue, d’autant plus que l’utilisation locale de la
mupirocine se fait sur de longues périodes. Cependant, l’élimination du portage nasal diminue
le taux d’infections au site de ponction. (26 ; 27).
28
3) L’infection VIH
Les études réalisées chez les patients infectés par le VIH montrent que l’application intra
nasale, 1 fois par jour, et ce 5 jours de suite, élimine le portage nasal de staphylocoque doré
pour plusieurs semaines., Mais la recolonisation ultérieure est fréquente, posant le problème
de l’existence d’autres sites réservoirs (comme les mains), de l’efficacité de l’éradication dans
la prévention des infections à ce germe et de l’intérêt de la seule éradication nasale dans la
prévention des infections si d’autres sites existent.
Par ailleurs, il semble exister une différence quant à l’efficacité dans la durée de l’éradication
selon que le patient soit porteur sain ou qu’il soit déjà symptomatique (71% d’éradication à 12
semaines versus 29% d’éradication à 10 semaines chez les malades).(28).
Toutefois, pour les patients VIH + ayant une histoire d’infections à staphylocoque doré et
ceux à haut risque de faire une infection à ce germe, le traitement préventif local par
mupirocine ne semble pas être remis en question si un protocole de traitement court est
institué et consécutif à la recherche locale du germe pendant les périodes à haut risque. (29).
4) Les unités de long séjour
L’application nasale pendant un temps très court de mupirocine chez les patients résidents
colonisés par le SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) ainsi que chez le
personnel paramédical, pourrait casser la chaîne de transmission du staphylocoque doré. (30).
29
III
Les limites de l’utilisation de la mupirocine
La mupirocine est apparue dans la pharmacopée de la pratique clinique en Angleterre en
1985, après avoir prouvé être un traitement extrêmement efficace des infections de la peau et
l’un des antibiotiques locaux les plus efficaces dans l’élimination des staphylocoques dorés
isolés dans le nez, y compris les souches multi résistantes. (31). Que ce soit la pommade ou la
crème pour application nasale, son utilisation s’est largement répandue dans plus de 90 pays.
Dans la plupart de ces pays, les indications actuelles de cette antibiothérapie locale incluent
l’éradication des souches de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline), alors
que l’indication initiale de la mupirocine était différente. En effet, l’indication originelle de
cet antibiotique était le traitement ou dans certains pays la prévention de la colonisation
bactérienne des lésions cutanées abrasives et des coupures. Malheureusement, des cas de
résistances ont été décrits très précocement après le début de son utilisation, limitant les
indications. (32)
30
IV
Mécanismes de son activité
La mupirocine est un antibiotique bactériostatique mais apparaît être bactéricide à un PH plus
acide, correspondant à celui de la majorité de la surface cutanée.
L’équipe de Yanagisawa a récemment postulé que la mupirocine se lie à la cible de l’ARNt
isoleucine synthétase(IleS), dans le voisinage immédiat d’un site ATP, et qu’elle est ainsi un
inhibiteur bi fonctionnel avec à la fois les caractéristiques de l’isoleucine et de l’ATP, c'est-àdire un analogue de l’isoleucineadénylate. (33).
31
V Emergence de résistance à la mupirocine
Comme nous l’avons vu précédemment, il existe deux types de populations résistantes: celles
qui montrent un faible niveau de résistance (CMI : concentration minimale inhibitrice=8256mg/l) et celles qui ont un haut niveau de résistance (CMI>256mg/l).
Plusieurs facteurs sont à considérer comme potentiellement susceptibles de favoriser les
échecs de ce traitement :
•
Les concentrations de l’agent bactérien rencontrées dans les couches profondes de la
peau sont plus faibles que celles rencontrées dans le nez.
•
L’existence de réservoir de bactéries constituant une réelle menace (rectal/fécal), ou
les applications de mupirocine sont, du fait de leur localisation, irrégulières ou
inefficaces (32).
•
La ré-acquisition bactérienne provenant d’autres individus de la même unité, soit par
le portage transitoire du personnel, soit parce que ce même personnel est colonisé avec
cet organisme.
•
Rarement, dans les services de dermatologie ou les unités grands brûlés, une
transmission aérienne et environnementale a été mise en évidence. Ainsi, les brassards
à tension artérielle ont été incriminés dans la dissémination des souches bactériennes,
chez les patients ayant une desquamation cutanée importante. (34).
1) Mécanismes de résistance à la mupirocine
Le niveau de résistance à la mupirocine est lié aux altérations de l’IleS.
La concentration d’antibiotique qui divise par deux l’activité enzymatique est bien corrélée à
la CMI.
Un faible niveau de résistance est probablement dû à des mutations sur le gène
chromosomique codant pour l’IleS. De récentes études ont aussi montré que la substitution
d’un seul acide aminé codant pour la synthétase d’E.Coli altère significativement sa
susceptibilité à la mupirocine. D’autres mécanismes ont été proposés afin d’expliquer la
résistance, notamment un complexe protéique ARNt synthétase altéré qui pourrait réduire la
capacité de la mupirocine à se lier à l’IleS.
32
Il a été montré in vivo, qu’un haut niveau de résistance était dû à l’acquisition d’un nouvel
ILeS, additionnel. (33, 35, 36).
2) Signification clinique des résistances
Il semble que pour les souches de faible niveau de résistance à la mupirocine (avec au moins
une CMI de 32mg/l), la signification clinique soit douteuse, et que les échecs de l’éradication
de ces souches aient d’autres explications, comme la multiplication de sites de portage de
staphylocoque doré.
L’avis général concernant les souches de haut niveau de résistance est que ces dernières ne
peuvent pas être éradiquées par la mupirocine. (37, 38, 39).
3) Bases génétiques des résistances à la mupirocine
Les souches de haut niveau de résistance à la mupirocine transportent un élément de
résistance appelé mupA sur un plasmide inhabituel qui pourrait être transféré par un processus
de conjugaison. (40). Le mupA code pour un polypeptide de 1024 acides aminés dont la
structure primaire présente une homologie significative avec l’IleS. Cependant, mupA
présente seulement 57% d’ADN identique avec l’IleS de staphylocoque doré, et pourrait
provenir d’un autre organisme, non encore identifié. (41).
Il est maintenant bien connu in vitro, que les souches de staphylocoques dorés sensibles à la
mupirocine peuvent parvenir à de hauts niveaux de résistance par des passages progressifs
dans des milieux à des concentrations croissantes en mupA, mais ne peuvent pas survivre in
vivo.
L’utilisation de la mupirocine seule (sans agent de diffusion systémique) dans des situations
où la diffusion ne peut être optimale ou est impossible, pourrait participer à la survenue de
telles mutations, particulièrement si les populations staphylococciques sont conséquentes.
(42).
33
4) Incidences de la résistance à la mupirocine
L’estimation de l’incidence de la résistance à la mupirocine pose plusieurs problèmes : réalité
de l’utilisation globale de la mupirocine, diversité et efficacité des méthodes de détection des
résistances à la mupirocine, qualité et quantité des inoculats. (43).
Une étude réalisée en 1990 dans une unité de dermatologie et quatre autres centres anglais a
mis en évidence sur 7137 souches de staphylocoques dorés testées, seulement 0.3% de
résistance à la mupirocine, et seule un sixième de celle-ci montrait un haut niveau de
résistance. Il n’y avait pas de façon évidente de colonisation croisée, de transfert ou de
réadmission de patients porteurs de ces souches. (44, 45).
Une autre étude réalisée sur une période de six mois en 1991 dans l’hôpital de Birmingham
n’a montré qu’un seul cas de résistance parmi 429 souches isolées. Cependant, durant la
même période et dans un secteur de dermatologie proche, une incidence de 8.3% sur 228
souches isolées a été montrée et une utilisation de mupirocine multipliée par six. (46).
Il n’y a pas de données quant à la durée et au rythme d’administration de la mupirocine, qui
pourrait mettre en évidence une utilisation sub normale ; soit plus de deux fois par jour
comme initialement recommandée, afin de diminuer la susceptibilité à l’émergence de
résistances. (47).
Plusieurs études réalisées entre 1986 et 1995 aux USA, en Nouvelle Zélande et en Australie
laissent finalement apparaître que, chez des patients traités pour brûlures, de haut niveau de
résistance à la mupirocine surviennent dans un contexte d’utilisation répétée, soit d’utilisation
sur de longues durées, alors que les auteurs recommandent moins de 10 jours de traitement et
de laisser un intervalle d’au moins un mois entre deux traitements. (48).
5) Origines de la résistance à la mupirocine
L’origine de l’existence de haut niveau de résistance à la mupirocine fait encore l’objet de
conjectures. De nombreuses études sont encore en cours. Les recherches concernant le mupA
ont été étendues aux souches de faible niveau de résistance, car son existence a été mise en
34
évidence chez ces souches de staphylocoques dorés. Par ailleurs, les laboratoires de
recherches sur les infections hospitalières ont également mis en évidence un staphylocoque
doré mupirocine et méthicilino sensible porteur d’un plasmide qui pourrait s’hybrider avec le
mupA. (49, 50).
La récente description d’un gène « mec A like » chez des souches de staphylocoques dorés
méthicilino sensibles, pourrait conforter la possibilité de l’existence d’autres gènes de
résistance tels que le mupA, qui pourraient être présents sur les chromosomes d’organismes
sensibles à la mupirocine, réalisant une fonction d’IleS. (51).
35
VI
Traitement des staphylocoques résistants à la
mupirocine
L’élimination des souches de haut niveau de résistance à la mupirocine requiert une approche
stratégique. Les blessures et autres sites colonisés ou infectés peuvent être traités. Un
traitement systémique peut être envisagé pour l’éradication du portage nasal ou cutané de
staphylocoque doré si celui-ci est également présent dans l’oropharynx ou dans les selles.
De nombreuses souches de haut niveau de résistance à la mupirocine ont été isolées chez des
patients en cours de traitement par la mupirocine, et il est peu probable que la mupirocine soit
capable d’éliminer ces souches de la peau et encore moins du nez (32).
L’émergence de résistance à la mupirocine et de fait, la perte potentielle d’une des armes les
plus efficaces sur l’éradication des souches de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline) a fait l’objet de nombreux débats concernant les indications de sa prescription.
Les indications hors AMM ont été réactualisées par Hudson en 1994 et incluent :
•
le traitement nasal péri opératoire dans tous les types d’interventions chirurgicales,
•
le traitement prolongé afin d’éradiquer le portage nasal de Staphylocoque doré chez
les patients hémodialysés, en dialyse péritonéale prolongée, en unité de soins intensifs
ou dans les cas familiaux d’infections à Staphylocoque ,
•
l’éradication de Staphylococcus
épidermidis
résistant à la méthicilline chez le
personnel médical et paramédical ainsi que chez les patients hospitalisés en chirurgie
thoracique. (17).
De nombreux autres agents ont démontré leur efficacité in vitro sur la destruction des souches
de haut niveau et de bas niveau de résistance à la mupirocine. Cependant des recherches sont
encore à faire concernant leur efficacité in vivo, leur toxicité éventuelle, leur mode
d’utilisation, leur indication, leurs associations possibles, et leur coût.
De tous les topiques testés jusqu’à présent, la mupirocine reste le traitement ayant le plus de
réussite sur l’éradication du SARM, et est encore largement utilisée. Elle doit être cependant
appliquée avec précaution et débutée chez des patients indemnes de tout portage chronique
extra nasal de SARM (52).
36
VII
Prévention de la résistance à la mupirocine :
L’apparition de résistance à la mupirocine conduit à devoir utiliser cet antibiotique le plus
judicieusement possible.
Toute utilisation prolongée et/ou trop largement répandue de la mupirocine, doit être proscrite
dans les hôpitaux et autre secteur hospitalier.
Les stratégies d’éradication du SARM doivent être relayées par les laboratoires qui sont à
même de détecter tout cas de résistance, de contrôler les prescriptions périodiques
d’antibiotiques et de réaliser des audits sur le contrôle des infections, afin de détecter
rapidement et d’intervenir le plus tôt possible dans le but de minimiser toute transmission.
Par ailleurs, les mêmes stratégies doivent être appliquées à tout agent utilisé pour contrôler les
SARM et particulièrement les souches de haut niveau de résistance à la mupirocine.
Aucun agent ne doit être utilisé comme substitut à la mupirocine dans le contrôle des petites
infections de même que les prescriptions d’antibiotiques usuels, sans que ceux-ci n’aient fait
l’objet d’études et d’audits de la part des professionnels de santé.
L’utilisation répétée d’antibiotiques et d’autres agents destinés à l’éradication de SARM doit
être contrôlée par des agréments hospitaliers et réévaluée régulièrement.
Leur utilisation prophylactique ou prolongée dans le cadre de la prophylaxie en chirurgie ou
de la prévention des infections chez les patients dialysés doit également faire l’objet d’études
et d’agréments régulièrement renouvelés et mis à jour, leur coût établi et le développement de
résistance aux staphylocoques attentivement surveillée. (31).
37
TROISIEME PARTIE
L’ETUDE
38
I Buts de l’étude
En raison d’une prévalence élevée du portage nasal de SARM chez les patients admis dans le
service de rééducation digestive, il est procédé à l’éradication du portage nasal de SARM au
moyen de la mupirocine depuis 2000. Les buts de cette étude prospective consistaient en
l’évaluation des effets de cette pratique sur :
•
L’incidence des infections systémiques à SARM
•
Les modifications de l’acquisition du portage du SARM durant le séjour hospitalier
•
L’incidence des résistances des souches de SARM isolées à la mupirocine.
39
II Malades et méthode
1) Description de l’étude
Sur une période de 55 mois (mars 2000 à septembre 2004), nous avons procédé à une étude
prospective. Ainsi, tous les patients dans le service de rééducation digestive ont été inclus
dans l’étude. Notre service reçoit des patients provenant d’autres hôpitaux de la région
parisienne.
La plupart de ces patients nécessitent un long séjour d’hospitalisation et de réhabilitation en
raison de sévères complications de la maladie.
Un total de 2242 patients fût inclus dans l’étude.
Les malades ont été répartis en trois groupes de patients :
•
Patients avec une maladie chronique du foie (MCF=1435) incluant des patients avec
des maladies alcooliques (n=1253) et non alcooliques (n=124) du foie, et des patients
présentant un carcinome hépatocellulaire (n=58).
•
Patients hospitalisés pour des pathologies médicales non hépatiques (PM=563),
incluant des patients hospitalisés pour sevrage alcoolique (n=301), des patients
hospitalisés pour des complications nutritionnelles et neurologiques de l’alcool
(syndrome de Gayet Wernicke et de korsakoff, dénutrition, polynévrites (n=86) et
autres maladies du tube digestif (n=176)
•
Patients hospitalisés en post chirurgie (PC=244), incluant ceux admis après chirurgie
digestive (n=169), et ceux admis après transplantation hépatique (n=75).
Le portage, nasal et dans les selles, était recherché dans les 48 heures suivant l’admission,
puis toutes les semaines pour le portage nasal durant la totalité du séjour hospitalier. Le
portage nasal était recherché par l’écouvillonnage (cinq rotations) de chaque narine
antérieure, le portage dans les selles était recherché par une coproculture.
Ces prélèvements étaient apportés au laboratoire de bactériologie dans l’heure suivante.
40
Les prélèvements étaient disposés sur des disques et agar supplémentés en Tétramycine
(10mg/l) ou ofloxacine (1mg/l) pour la détection simultanée de la résistance aux
aminoglucosides et aux fluoroquinolones habituellement associée à la résistance à la
méthiciline des souches de Staphylococus aureus.
Les disques étaient incubés pendant 48 heurs à 37 degrés. L’identification de Staphylococus
aureus était confirmée par des méthodes standards.
La sensibilité aux antibiotiques était déterminée suivant la technique de diffusion sur disque,
ainsi qu’elle est recommandée par le Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de
Microbiologie.
La concentration minimale inhibitrice (CMI) de la mupirocine était déterminée pour toutes les
souches à l’aide du test « Antibiotic gradient ship E ».(E test)
Les seuils pour la mupirocine étaient <7mg/l pour les souches sensibles, 8-64mg/l pour les
souches de bas niveau de résistance, 128-256mg/l pour les souches de niveau intermédiaire de
résistance, et supérieur ou égal à 500mg/l pour les souches de haut niveau de résistance.
Le portage nasal du staphylocoque doré était défini par la présence du SARM
(Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) dans les cultures nasales. Les porteurs
furent assignés à un traitement intra nasal de 5 jours avec la mupirocine. Le produit était
appliqué dans les 2 narines 2 fois par jour pendant 5 jours, le nez était ainsi massé pendant
une minute.
Durant le traitement avec la mupirocine, les patients étaient soumis à un lavage complet du
corps, shampoing, alternant un jour avec une solution chlorexidine 4% (hibiscrub) et les jours
suivants avec un savon plus doux.
Parallèlement, les mesures d’hygiène visant à diminuer et limiter la diffusion du SARM furent
renforcées : lavage des mains à l’aide de solution hydro alcoolique, port de gants, port de sur
blouses lors des soins.
Les échantillons nasaux furent collectés chaque semaine le long de l’hospitalisation hormis
les jours de traitement.
Le résultat des cultures de SARM fournissait la base d’évaluation de l’efficacité du
traitement.
Le traitement par mupirocine était considéré efficace quand la culture de l’échantillon nasal
prélevé au moins une semaine après le dernier jour de traitement était négative. Si la culture
nasale était toujours positive, le cas était alors considéré comme un échec thérapeutique.
41
Si les cultures nasales restaient négatives chaque semaine, le portage nasal était alors
considéré comme éradiqué.
Dans le cas de cultures nasales positives une ou plusieurs semaines après un premier contrôle
négative, le portage était considéré comme une réacquisition.
2) Les trois périodes de l’étude
Trois périodes furent considérées dans l’analyse :
•
Période 1 (Mars 2000 au 30 septembre 2001) :
L’éradication du SARM était débutée après deux cultures positives, et les patients exposés
aux réaquisitions furent retraités une ou deux fois avec le même protocole et les mêmes
critères que mentionnés ultérieurement.
•
Période 2 (1 octobre 2001 au 30 septembre 2002)
•
Période 3(1 octobre 2002 au 30 septembre 2004) :
A cause du risque des infections à SARM chez les porteurs
avant le début de
l’éradication, et l’émergence de souches résistantes à la mupirocine, l’éradication du
SARM fut débutée dès la première culture nasale positive, et les patients soumis à une
réaquisition ne furent pas retraités durant ces deux périodes.
Les infections systémiques causées par le SARM durant les 3 périodes furent colligées et
analysées.
3) Analyse statistique
Les données quantitatives sont exprimées suivant la moyenne +/- la déviation standard et la
médiane pour certains paramètres. Les comparaisons des variables quantitatives ont été
effectuées à l’aide du test de Student. Les comparaisons entre les 3 groupes ont été effectuées
à l’aide d’une analyse de la variance, les comparaisons ultérieures entre 2 groupes ont été
réalisées à l’aide du test de Bonferroni Dunn.
42
Les comparaisons de pourcentages ont été effectuées à l’aide du test du Χ2.Une analyse multi
variée a été effectuée suivant le modèle de la régression logistique. Le seuil de signification
était p<0.05. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Statview 5.0.
43
III
Résultats
1) Caractéristiques des patients
Les caractéristiques des patients sont montrées dans le tableau 2 :
Les malades du groupe PC (pathologies post chirurgicales) étaient les plus âgés alors que
ceux du groupe PM (pathologies médicales) étaient les plus jeunes dans les 3 périodes.
La durée moyenne du séjour hospitalier était comparable dans les 3 groupes, hormis dans la
période 3 avec un séjour hospitalier plus long chez les PC.
La prévalence des MCF (patients hospitalisés pour maladies chroniques du foie) décroissait
dans les période1, 2, 3 le long de l’étude avec respectivement : 68.1%,64.5%, 60.4%, tandis
que la population des malades PC croissait de 7.6%à 10.7% et13.6%, et que la prévalence des
malades du groupe PM restait dans la même proportion (24.3, 24.8, et 26%).
2) Prévalence du portage nasal à l’admission et du portage acquis durant
l’hospitalisation
Les prévalences du portage nasal à l’admission et du portage acquis durant l’hospitalisation
sont montrées dans le tableau 3 :
Le portage nasal à l’admission aussi bien que le portage nasal acquis étaient plus élevés chez
les patients hospitalisés pour maladie du foie (MCF) dans les 3 périodes sauf dans la période 2
pour le portage acquis.
Le portage à l’admission dans la population entière tendait à décroître, mais la différence n’a
pas atteint un seuil significatif (p=0.08).
Le portage acquis décroît aussi bien chez les patients hospitalisés pour maladie du foie (MCF)
(p=0.018), que dans l’ensemble de la population (p=0.006).
La culture des selles fut réalisée chez 511 patients dans la période 1, 263 patients dans la
période 2, et 632 patients dans la période 3. La prévalence du portage de SARM dans les
selles décroît de 9.4% dans la période 1 à 4.9% dans la période 2, et 3.3% dans la période
3(p<0.001).
44
La prévalence du portage de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) dans
les selles était plus élevée chez les porteurs nasaux de SARM à l’admission et chez les
porteurs acquis que chez les patients non porteurs durant l’étude, avec respectivement : 75 vs
15.6%, 92.3 vs 18%, 61.9 vs 13.7% dans les périodes 1, 2, 3 (p<0.0001).
La prévalence du portage dans les selles était plus élevée chez les malades ayant réacquis un
portage après éradication (39.2 vs 16.3% : p<0.001).
La prévalence des patients antérieurement hospitalisés dans un autre hôpital avant l’admission
dans notre service était respectivement 92.3, 92.7, et 90.1% dans les périodes 1, 2, et 3.
La prévalence des patients porteurs à l’admission tendait à être plus élevée chez les patients
qui étaient antérieurement hospitalisés en comparaison avec ceux qui ne l’étaient pas dans les
groupe 1 et 2 (respectivement 11.1 vs 8.2% ; et 7.6 vs 5.9%), et était significativement plus
élevée dans le groupe 3 (9.2 vs 3.1% ; p=0.0411).
3) Durée moyenne d’hospitalisation
Concernant les patients ayant un portage acquis, la durée moyenne d’hospitalisation, et le
temps s’écoulant entre l’admission dans notre service et l’acquisition de SARM sont montrés
dans le tableau 4 :
La durée moyenne d’hospitalisation était plus longue chez les porteurs que chez les non
porteurs dans les 3 groupes et pendant les 3 périodes.
Le délai entre l’admission et l’acquisition était comparable dans les 3 groupes tout au long de
l’étude.
4) Efficacité de l’éradication et prévalence de la réaquisition
L’efficacité de l’éradication et la prévalence des réacquisitions sont montrées dans le tableau
5:
L’efficacité allait de 96 à 100%. La prévalence des réacquisitions tendait à décroître au cours
de l’étude mais la différence n’est pas statistiquement significative. Le délai entre
l’éradication et la réacquisition était comparable durant les 3 périodes.
45
5)
Caractéristiques des infections à SARM :
Les caractéristiques des infections à SARM (Staphylococccus aureus résistant à la
méthicilline) sont montrées dans le tableau 6 :
81 épisodes d’infections systémiques à SARM sont apparus chez 69 patients. La prévalence
des infections était plus élevée chez les patients hospitalisés pour maladie du foie (MCF) que
chez les malades du groupe PC (pathologies post chirurgicales) et les malades du groupe PM
(pathologies médicales), avec respectivement 3.8 vs 2.5%, et 1.4% , (p=0.017).
Les principaux sites d’infections étaient les voies urinaire (35.8%), l’ascite (32.8%), et les
bactériémies (26.9%) chez les malades hospitalisés pour maladie du foie (MCF) ; et les voies
urinaires (57.1%) et bactériémies (28.6%) pour les autres malades.
Les autres infections répertoriées furent les pneumopathies avec SARM isolés dans les
aspirations bronchiques, les infections articulaires, et les pleurésies purulentes.
10 patients ont eu une infection cutanée avec culture positive à SARM.
Quand les malades (MCF) étaient comparés aux autres patients, davantage de malades MCF
étaient porteurs au moment de l’infection (83.6 vs 42.9% soit p=0.011), et le taux de mortalité
était plus élevé chez les malades MCF après infections (66.7 vs 21.4%, soit p=0.017).
Concernant les 3 périodes de l’étude, le pourcentage de patients chez qui l’éradication avait
été débutée au moment de l’infection était plus bas en période 1 que dans les périodes 2 et 3.
Les pourcentages de patients contractant des infections dans les 8 jours, et au-delà de 35
jours après l’admission restaient comparables durant les 3 périodes avec respectivement :
34.1 vs 28.6 vs 26.1%, et 31.8 vs 57.1 vs 30.4%.
Tenant compte du taux de portage total (portage à l’admission et portage acquis) durant le
séjour hospitalier, le pourcentage des patients contractant une infection était plus élevé chez
les porteurs que chez les non porteurs dans les 3 périodes avec respectivement 12.2 vs 1.6%,
11.9 vs 0.3%, 11.7 vs 0.1% pour les périodes 1, 2, et3, (p<0.0001).
46
L’incidence des infections à SARM a décru le long de l’étude ainsi que le montrent le
rapport du nombre d’infections/jours d’hospitalisation, ainsi que par le pourcentage des
infections dans chaque groupe de patients qui a décru :
•
de 7% en période 1 à 3.7% en période 2 et à 3.1% en période 3 chez les patients
hospitalisés pour MCF (p=0.0062)
•
de 2.4% à 1.8% puis 1.4% pour les périodes 1, 2, 3 dans les 2 autres groupes
•
de 5.5% en période 1 à 3% en période 2 et 2.4% en période 3 dans l’ensemble des
3 groupes (p=0.0024).
6) Facteurs associés à la mortalité :
Les facteurs associés avec la mortalité sont montrés dans le tableau 7 :
Une analyse multi variée a montré que l’âge, les hépatopathies, le portage de SARM (excepté
en période 2), et les infections à SARM étaient des facteurs indépendants associés à la
mortalité.
L’ Odd ratio des infections à SARM avait les valeurs les plus élevées dans les périodes 1 et 2,
en comparaison avec les autres facteurs, et décroissait en période 3.
La mortalité causée par les infections à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline) décroissait de 0.31% en période 1 à 0.19% en période 2 et 0.13% en
période 3 (p=0.035).
7) Résistance à la mupirocine :
A l’admission, 3 souches de faibles résistance furent isolées (2 en période 2, et 1 en période
3).
Concernant les souches acquises, 3 souches de faible niveau de résistance, et 9 souches de
haut niveau de résistances ont été isolées en période 1 ; 2 souches de bas niveau, et 2 souches
de haut niveau de résistance ont été isolées en période 2 ; et enfin, 3 souches de haut niveau
de résistance ont été isolées en période 3.
Toutes les souches de haut niveau de résistance, à l’exception d’un cas, furent isolées après
traitement par mupirocine.
47
QUATRIEME PARTIE
DISCUSSION
48
I Prévalence du portage
La prévalence du portage nasal du SARM observée dans notre étude, à l’admission tout
comme le portage acquis, s’avère élevée.
En effet, la prévalence du portage nasal à l’admission chez les patients hospitalisés pour MCF
(maladies chroniques du foie) était de 12.7%, 10.6%, et 10.7%, respectivement dans les
périodes 1, 2, et 3.
La prévalence du portage nasal acquis chez les cirrhotiques (MCF) était de 15.8%, 18.7%, et
11.9% respectivement en période 1, 2, et 3.
Le portage nasal du SARM à l’admission dans l’ensemble des patients étudiés tendait à
décroître le long de l’étude, mais la différence n’a pas atteint de seuil significatif (p=0.08).
Par contre, la prévalence du portage acquis décroît aussi bien chez les patients hospitalisés
pour cirrhose (MCF) passant de 15.9% en période 1 à 11.9% en période 3 (p=0.018) ; que
dans l’ensemble des patients étudiés (p =0.006).
Le dépistage du SARM dans les selles ne fut réalisé qu’à l’admission dans notre étude.
La prévalence du portage dans les selles décroît le long de l’étude avec respectivement en
période 1, 2, et 3 : 9.4%, 4.9%, et 3.3%, soit p<0.001.
La prévalence du portage de SARM dans les selles était plus élevée chez les porteurs nasal de
SARM à l’admission, ainsi que chez les patients ayant réacquis un portage après éradication
( p<0.001).
Conformément à diverses études antérieures, que nous parcourrons brièvement, la prévalence
du portage nasal du SARM est élevée chez les malades hospitalisés pour maladie du foie.
Une étude réalisée dans le service de rééducation digestive à l’hôpital Albert Chenevier par C.
Dupeyron, et al, a observé sur une année, de manière prospective, un total de 484 patients
(dont près de 70% était hospitalisé pour maladie chronique du foie). (53).
L’étude tenait d’une part à rendre compte de la prévalence du portage nasal du SARM chez
les cirrhotiques (portage à l’admission + portage acquis), et d’autre part à évaluer l’efficacité
de la mupirocine sur le portage nasal du SARM (les porteurs nasaux étaient soumis à un
traitement mupirocine de 5 jours).
117 des patients étaient porteurs de SARM soit un total de 24.2%, parmi lesquels 57(11.8%)
étaient porteurs à l’admission, et 60(12.4%) acquirent le portage durant l’hospitalisation.
49
Sur ces 117 patients, 86 furent traités au moyen de la mupirocine avec une efficacité à 98.8%,
mais 25.9% de ces derniers devinrent à nouveau colonisés.
Chez les patients recolonisés, la souche retrouvée était la même dans 70% des cas.
La durée du séjour hospitalier, et le portage dans les selles, étaient indépendamment associés
à la ré acquisition du portage nasal du SARM (p=0.0105, et p=0.0462).
Cette étude s’accorde avec les précédentes sur l’efficacité à court terme de la mupirocine (54,
55).
Concernant la ré acquisition du portage nasal, ces résultats sont en accord avec une autre
étude réalisée sur le personnel médical soignant, qui retrouvait une éradication du portage
dans 91%, avec une ré acquisition dans 18%(57).
Martin et al (57) ont observé une éradication dans 88% chez les patients VIH avec une ré
acquisition à 27%, 45%, et 71%, respectivement aux semaines 2, 6, et 10.
Le taux de ré acquisition dans l’étude de Dupeyron était plus élevé car les patients
séjournaient plus longtemps à l’hôpital après éradication, le nombre de traitement antibiotique
était plus élevé, et le taux de portage dans les selles plus important. (53).
La réduction du portage nasal n’a malheureusement pas été associée dans cette étude à une
diminution des infections à staphylocoques, contrairement aux résultats rapportés dans les
unités de dialyse et de chirurgie cardiaque (58, 59).
Cette étude s’est d’autre part confrontée aux problèmes de résistance à la mupirocine,
convenant par la suite de ne pas retraiter les patients à nouveau recolonisés, en raison d’une
part de la fréquence des ré acquisitions rapides, et d’autre part, de la favorisation de résistance
à la mupirocine.
Une autre étude, à nouveau réalisée
à l’hôpital Albert Chenevier à Créteil, évaluait la
prévalence du portage nasal, et dans les selles du SARM, ainsi que les conséquences de ce
portage sur l’épidémiologie des infections acquises en milieu hospitalier chez ce type de
patients. (11).
Il s’agissait d’une étude prospective qui incluait les patients cirrhotiques hospitalisés de1996 à
2000.
Un total de 748 patients fut inclus dans l’étude.
Le dépistage du portage du SARM (fosses nasales, selles), ne fut réalisé qu’à l’admission.
50
125 patients étaient porteurs de SARM à l’admission, soit un total de 16.7%. Sur les 748
patients, 173 étaient traités par antibiotiques pour une période d’au moins 10 jours, et 183
étaient sous norfloxacine comme prophylaxie primaire ou secondaire.
Une plus grande proportion des porteurs de SARM avait reçu de la norfloxacine par rapport
aux non porteurs (p<0.05).
Le pourcentage des péritonites spontanées était plus élevé chez les porteurs, sans atteindre de
différence significative. Les bactériémies et les infections urinaires étaient plus fréquentes
chez les porteurs de SARM (p<0.01).
Les infections à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) avaient un taux
plus élevé chez les porteurs de SARM dans les péritonites spontanées, les bactériémies, et les
infections urinaires (p<0.001).
Le taux de mortalité était plus élevé chez les porteurs par rapport aux non porteurs (p<0.001).
Cette étude a montré que le portage de SARM est un important pourvoyeur d’infections
causées par cette souche.
On rapportait que les entérobactéries, principalement E.Coli, étaient les principaux agents
responsables
des
péritonites
spontanées.
Cependant
ces
données
se rapportaient
principalement aux infections communautaires acquises. (2).
La prévalence des différentes bactéries retrouvées dans les infections des cirrhotiques
acquises à l’hôpital n’avait pas été étudiée de manière extensive jusqu’alors. Cette étude a
montré des changements dans la nature des bactéries à l’origine des péritonites spontanées.
Il est également noté une émergence de souches d’entérobactéries résistantes aux
céphalosporines de troisième génération depuis 1993 (7).
Dans cette étude, sur un total de 106 PSB, la prévalence de l’ensemble des entérobactéries
était seulement de 30.2% avec 20.8% d’E.Coli. Parallèlement, la prévalence des
streptocoques, entérocoques, et staphylocoques était respectivement de 24.5, 17, et 19.8%.
Les staphylocoques prédominaient dans les bactériémies, avec une grande prévalence de
SARM. Aujourd’hui, le SARM est reconnu comme un agent pathogène majeur.
Le réservoir écologique du SARM est les fosses nasales, et les études ont montré que les
narines étaient le principal site ou le staphylocoque pouvait être isolé (13).
Plusieurs facteurs pouvaient expliquer cette importante prévalence du portage, notamment, un
séjour hospitalier antérieur prolongé, une cirrhose en phase terminale avec majoration des
risques septiques, et un usage répété d’antibiotiques.
51
Dans cette étude, pour des raisons pratiques, le dépistage n’a été réalisé qu’à l’admission. Il
est ainsi possible que la prévalence du portage ait pu augmenter durant l’étude, pouvant alors
expliquer les 15 cas d’infections à SARM observées chez des patients initialement non
porteurs.
La norfloxacine réalise la décontamination intestinale sélective chez les cirrhotiques, car elle
est incomplètement absorbée par l’intestin, hautement active sur les BGN (bacilles à Gram
négatif), et faiblement active sur les bactéries anaérobies (60, 61).
Des études antérieures ont déjà montré que l’utilisation à long terme de la norfloxacine
entraînait une redistribution de la flore bactérienne des patients, avec l’émergence de souches
d’entérobactéries hautement résistantes aux quinolones, et l’apparition de SARM dans les
selles (62).
Plus récemment, nous avons montré que l’administration à long terme de la norfloxacine chez
les cirrhotiques favorise les péritonites spontanées, et les bactériémies à staphylocoques, et
risque de majorer le risque de portage du phénotype résistant (12).
52
II Facteurs liés à l’acquisition
1) La durée d’hospitalisation
Dans notre étude la prévalence des patients antérieurement hospitalisés dans un autre
hôpital avant l’admission dans notre service était respectivement de 92.3, 92.7, et 90.1%
dans les périodes 1, 2, et 3.
Ceci pourrait en partie expliquer la forte prévalence du portage à l’admission, chez des
patients qui pour la plupart, nous étaient adressés de divers hôpitaux dans les suites de
complications aigues de la maladie.
Par ailleurs, la prévalence des patients porteurs à l’admission dans notre étude tendait à
être plus élevée chez les patients qui étaient antérieurement hospitalisés en comparaison
avec ceux qui ne l’étaient pas dans les groupes 1, et 2 sans atteindre de différence
significative, mais s’avérait significativement plus élevée dans le groupe 3 (p=0.0411).
L’acquisition et la ré acquisition du portage nasal du SARM étaient ainsi étroitement liées
à la durée d’hospitalisation. Les longs séjours hospitaliers s’accompagnaient d’une
majoration certaine du risque de colonisation au SARM.
2) Le portage sur d’autres sites et dans les selles :
Bien que les fosses nasales soient le principal réservoir écologique du SARM, le portage
sur d’autres sites, notamment les selles, était source de ré acquisition.
En effet, malgré une éradication efficace du portage nasal du SARM au moyen de la
mupirocine, la présence de staphylocoques sur d’autres sites pérennise la colonisation, et
serait alors source de ré acquisition.
La prévalence du portage du SARM dans les selles était plus élevée chez les porteurs
nasaux de SARM à l’admission ainsi que chez les porteurs acquis par rapport aux non
porteurs, avec 75 vs 15.6%, 92.3 vs 18%, et 61.9 vs 13.7% respectivement dans les
périodes 1, 2, et 3 (soit, p<0.0001).
Enfin, la contamination par des sources extérieures, telles que le personnel médical, les
patients résidents, et le matériel médical, serait également la cause de nombreuses ré
acquisitions.
53
On ne recommande jamais assez d’insister sur la nécessité de respecter les règles
d’hygiène et d’asepsie rigoureuses, et de maintenir des barrières d’isolation avec gants et
sur blouses lors des soins prodigués aux patients colonisés à SARM (Staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline).
54
III
Effets sur l’incidence des infections à SARM
1) Rôle des infections à SARM dans le pronostic de la cirrhose
Le stade avancé de la cirrhose génère chez les patients une plus grande sensibilité au
développement des infections systémiques, notamment par un amoindrissement des
défenses immunitaires.
Comme évoqué dans les paragraphes précédents, la prévalence du portage nasal du
SARM est élevée dans la population des cirrhotiques.
Ce même portage prédispose aux infections à staphylocoques, retrouvant dans une grande
majorité des cas une souche identique à celle isolée dans les fosses nasales.
Ces infections à SARM, sont en relation étroite avec la morbidité et le taux d’infection
chez ces patients.
En effet, comme le relate notre étude, sur l’éventail des 81 épisodes d’infections
systémiques objectivées le long des 3 périodes, le nombre d’infections était
significativement bien plus élevé, dans chacune des périodes, chez les porteurs (au
moment de l’infection) que les non porteurs, avec respectivement en période 1 : 72.7 vs
27.3%, en période 2 : 85.7 vs 14.3%, et en période 3 :78.3 vs 21.7%.
Le nombre d’infections systémiques à SARM, dans chacune des 3 périodes, était
significativement plus élevé chez les patients hospitalisés pour cirrhose (MCF) comparé
aux patients hospitalisés pour PM et PC, avec respectivement en période 1, 2, et 3 :81.8 vs
9.1 vs 9.1%, 78.6 vs 0 vs 21.4%, et 77.3 vs 13.6 vs 9.1%.
Enfin, le taux de mortalité dans chacune des 3 périodes de l’étude en rapport avec les
infections à SAMR s’avère extrêmement élevé, avec, en période 1, 2, et 3 :56.8, 69.2%, et
56.5% ; révélant bien d’une part la participation du portage nasal dans le développement
des infections, et d’autre part, la mortalité associée à ces infections, en particulier chez les
malades cirrhotiques (66,7 vs 21,4% p=0,017).
55
2) Diminution de l’incidence des infections
Aucune étude menée jusqu’à ce jour chez les cirrhotiques, n’avait permis d’objectiver de
manière significative de diminution du nombre d’infections systémiques au moyen de la
mupirocine chez les porteurs nasals de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline).
L’étude réalisée dans notre service de rééducation digestive montre une diminution des
infections à SARM au cours des 3 périodes.
En effet, on retrouve d’une part une diminution du nombre d’infections par rapport au
nombre de journée d’hospitalisation, et d’autre part, une diminution du nombre
d’infections dans chacune des pathologies, retrouvant un pourcentage d’infections chez
les patients MCF passant de 7, à 3.7, puis 3.1% dans les périodes 1, 2, et 3 ; et de 2.4, à
1.8, puis à 1.4% dans les périodes1, 2, et 3 pour les 2 autres groupes de pathologie.
Enfin, dans l’ensemble des 3 groupes de pathologie, on a pu également observer une
diminution des infections, passant de 5.5% en période 1, à 3% en période 2, et 2.4% en
période 3 (p=0.0024). Enfin, nous montrons également une diminution de la mortalité
globale liée aux infections à SARM.
3) Facteurs liés aux infections chez les patients éradiqués
Bien qu’ayant montré dans notre étude la nécessité d’éradiquer le portage nasal du
staphylocoque doré chez les cirrhotiques, qu’en est il des infections retrouvées chez des
patients chez lesquels l’éradication avait été réalisée ?
Par ailleurs, l’étude rapporte, respectivement dans les périodes1, 2, et 3 : 12, 2, et 5
épisodes d’infections chez les sujets non porteurs de SARM.
Deux principaux facteurs pouvaient expliquer ces infections chez les patients éradiqués :
•
D’une part, le portage sur d’autres sites que les fosses nasales, maintenant une
colonisation endogène, susceptible de développer une infection.
•
D’autre part, le délai d’action propre de la mupirocine, et le fait d’avoir attendu 2
prélèvements successifs positifs avant de débuter le traitement en première période,
ont permis la survenue d’infections avant que la mupirocine ne puisse apporter son
effet escompté.
56
4) Données de la littérature
Diverses études de la littérature, dans différentes spécialités, rejoignent ou non, les données
retrouvées dans notre étude chez les patients cirrhotiques, quant à la réduction significative du
taux d’infections systémiques au moyen de la mupirocine.
a) Etude de Desai
Une première étude réalisée par Desai de 1998 à 2001, tentait de comparer des patients en
attente de transplantation hépatique, avec et sans portage nasal de SARM, et de déterminer les
conséquences du portage nasal du SARM en période de pré transplantation, sur l’incidence
des infections systémiques en post transplantation. (63).
374 patients furent inclus dans cette étude prospective, dans un centre de transplantation
hépatique.
Les patients étaient dépistés à l’admission pour la colonisation nasale du SARM, puis séparés
en 2 groupes : les porteurs (n=157), et les non porteurs (n=217).
Les patients dont les résultats montraient des cultures nasales de SARM positives, furent
traités par l’application de mupirocine, 3 fois par jour pendant 5 jours, et des bains de
chlorexidine.
L’incidence des infections systémiques à SARM dans la période suivant la transplantation,
était significativement plus élevée dans le groupe porteur que dans le groupe non porteurs,
avec 31% vs 9%, soit p=0.002.
L’incidence des autres infections n’était pas significativement différente dans les 2 groupes.
Le portage nasal était associé à un risque élevé d’infections chez les patients transplantés.
Bien que les fosses nasales étaient la principale souche des staphylocoques, d’autres sites
avaient pu jouer un rôle, et avaient donc fait l’objet d’un dépistage, à savoir les selles, l’aine,
et les creux axillaires.
57
Cette étude soulève l’intérêt du dépistage préopératoire du portage du SARM chez les
patients en attende de transplantation hépatique, et propose comme stratégie préventive
raisonnable chez les patients porteurs un traitement associant mupirocine et chlorexidine
pendant 5 jours.
b) Etude de Paterson
Une seconde étude, réalisée par l’équipe de Paterson, se confronte à la précédente pour
éclaircir les relations entre le portage nasal du SARM et les infections ultérieures, dans un
service de transplantation hépatique. (64).
L’étude consistait en un dépistage préventif du portage nasal du SARM chez 70 candidats à la
transplantation hépatique.
La mupirocine était administrée 2 fois par jour pendant 5 jours aux sujets porteurs, et les
premiers résultats étaient basés sur le développement d’infections à staphylocoque.
31 des 70 patients (44%) étaient porteurs nasals, et 27 des 31 porteurs ont été décolonisés
avec succès.
Cependant, 12 des 27 patients décolonisés, devinrent à nouveau colonisés à SARM, avec un
supplément de 9 patients initialement non porteurs, qui sont devenus nouvellement colonisés
à SARM le long de l’étude.
16 des 70 patients ont développé une infection systémique à staphylocoque doré. 15 des 16
infections étaient dues au SARM, et une souche de SASM (Staphylococccus aureus sensible à
la méthicilline) fut également isolée.
7 des 16 infections sont apparues chez des patients qui n’étaient pas colonisés à
staphylocoque doré ; et les 9 autres infections sont apparues chez des patients colonisés.
Malgré l’utilisation de la mupirocine, 23% des patients ont développé une infection
systémique à Staphylocoque doré dans ce service de transplantation hépatique.
Malheureusement, ces données sont comparables à d’autres séries précédemment publiées
dans ce même service de transplantation hépatique, avant l’utilisation de la mupirocine (65,
66).
Dans cette ancienne cohorte de patients hospitalisés pour transplantation hépatique, sous la
même équipe chirurgicale, et le même protocole d’immunosuppresseurs, 18 des 114 patients
58
(16%), non traités par la mupirocine, ont développé une infection systémique à staphylocoque
doré.
Ainsi, au terme de l’étude réalisée par Paterson, la mupirocine n’est pas parvenue à réduire les
infections à SARM dans ce service de transplantés.
Aucun cas de résistance à la mupirocine n’a été isolé pour expliquer les résultats de l’étude.
Ici encore, la colonisation du staphylocoque doré sur d’autres sites corporels pourrait
expliquer la non suffisance de l’application locale de mupirocine.
La colonisation du staphylocoque est en effet bien documentée pour se manifester au niveau
de l’aine, et des sites cutanés, tels que les plaies cutanées et les ulcères chroniques (52).
On a par ailleurs montré que l’appareil digestif était un réservoir de staphylocoques, et
pouvait représenter un site significatif de colonisation endogène, sources d’infections
soudaines au staphylocoque doré (67, 68).
Cette étude a donc montré que l’application de mupirocine chez les porteurs n’était pas
efficace sur la réduction des infections à SARM chez les transplantés.
Cependant, la recherche du portage nasal chez les patients candidats à la greffe n’était
effectuée qu’une fois par mois. Des malades pouvaient ainsi devenir porteurs, et développer
une infection à SARM avant qu’une éradication puisse être entreprise.
c) Etude de Wertheim
Une autre étude, différente des précédentes, réalisée par Wertheim de 1999 à 2001, tentait
d’évaluer sur une étude prospective, randomisée, double aveugle, placebo vs mupirocine,
l’efficacité de cette dernière sur les infections nosocomiales à staphylocoques chez les
patients non chirurgicaux. (69).
Les résultats de l’étude ne retrouvent pas de différence significative dans les 2 groupes quant
au taux des infections nosocomiales (2.6% dans le groupe mupirocine, et 2.8% dans le groupe
placebo) ; ni dans le taux de mortalité, et la durée d’hospitalisation (médiane de 8 jours dans
les 2 groupes).
Le dépistage nasal routinier du SARM, et l’application ultérieure de mupirocine, ne
fournissent pas de prophylaxie efficace contre les infections nosocomiales à staphylocoques
chez les patients non chirurgicaux. Cependant, l’application de mupirocine retardait le délai
59
d’apparition des infections à SARM, une hospitalisation courte pouvait ainsi masquer le
bénéfice de l’éradication.
d) Etude de Mody
Une autre étude, réalisée par Mody, dans une unité de long séjour pour personnes âgés sur
différents hospices (Ann Arbor, Michigan), évaluait la décolonisation du portage nasal du
SARM au moyen de la mupirocine, et les éventuelles infections ultérieures. (70).
La colonisation du SARM, et les infections à staphylocoques sont fréquentes chez les
personnes âgées. La mortalité due à une bactériémie à staphylocoque est plus importante chez
les personnes âgés, et supérieure à 60% parmi les résidents d’unité de long séjour (71, 72). Le
portage de SARM a été reconnu comme majorant le risque d’infections et de mortalité au sein
des patients d’unité de long séjour (73, 74).
Il s’agissait d’une étude randomisée, double aveugle, mupirocine vs placebo, où les patients
colonisés étaient soumis à traitement mupirocine de 15 jours, avec un suivi sur 6 mois.
Les échantillons de dépistage étaient prélevés au niveau des fosses nasales, et de plaies
éventuelles.
Dans cette étude, la mupirocine s’est révélée très efficace dans l’éradication du portage du
SARM, avec 93% des résidents éradiqués dans le groupe mupirocine.
La décolonisation persistait jusqu’au 45ème jour de traitement soit j60, et l’efficacité de la
mupirocine commençait à diminuer à partir de j90.
Dans cette étude, la recolonisation de 12 des 14 résidents retrouvait la même souche que la
souche dépistée initialement.
La rechute du portage du SARM chez les résidents d’unité de long séjour, était surtout due à
la persistance des facteurs de risque qui contribuaient à la colonisation initiale (74, 75, 76), à
savoir, une hospitalisation récente, l’usage répété d’antibiotiques dans les 30 jours précédant
l’entrée dans l’étude, et la présence de diabète.
Une approche pour réduire la recolonisation serait une utilisation intermittente de la
mupirocine, 2 fois par semaine, une fois par semaine, puis une fois par mois, utilisée pour
60
maintenir la décolonisation des patients sous hémodialyse (77, 78), sans le développement de
résistance.
Néanmoins, l’utilisation hebdomadaire de la mupirocine chez les patients colonisés d’unité de
long séjour était moins efficace, et s’accompagnait de résistance (79).
Près de 20% des participants de l’étude n’ont pas complété les 14 jours de traitement, ce qui a
entravé la possibilité de détecter de différence significative dans le taux d’infections entre les
2 groupes. Le nombre d’infections à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline) était par ailleurs trop restreint dans les deux groupes, pour objectiver de
différence significative, bien qu’une tendance à la réduction des infections s’observait dans le
groupe mupirocine.
e) Etude de Perl
Enfin, une étude réalisée par Perl, au Massachusetts, comparait sur une étude double aveugle,
placebo vs mupirocine, l’efficacité de la mupirocine dans la réduction du taux d’infections
post opératoire à staphylocoques au niveau des sites chirurgicaux, et sur l’incidence des
infections nosocomiales. (80).
Sur 4030 patients hospitalisés pour chirurgie générale, neurologique, ou cardiothoracique,
3864 furent inclus dans l’étude. Le portage était recherché avant l’intervention chirurgicale, et
les patients étaient suivis durant un mois.
Sur les 891 patients qui étaient colonisés à SARM dans les fosses nasales, 444 ont reçu la
mupirocine, et 447 ont reçu le placebo.
Parmi les porteurs nasaux de SARM, 4% de ceux qui ont reçu la mupirocine, ont présenté des
infections nosocomiales à staphylocoque, comparé au 7.7% de ceux traité par le placebo
(p=0.02).
Si la mupirocine n’a pas significativement diminué le taux global d’infections post opératoires
à staphylocoque doré au niveau des sites chirurgicaux, elle a en revanche diminué le taux
d’infections à SARM chez les patients porteurs. Mais la prévalence des infections à SARM
était peu élevée, et seulement 47% des infections sont survenues chez les patients porteurs
avant l’intervention chirurgicale, suggérant qu’un bon nombre de patients ont acquis
secondairement le portage.
61
D’autre part, les résultats de l’électrophorèse sur gel en champs pulsé, suggèrent que quelques
patients pourraient avoir été infectés avec une souche transmise par le personnel médical, ou
par d’autres patients.
Ainsi, dans ce type de pathologie, la mupirocine, sans risque (4 cas de résistance seulement),
peut être considérée comme un adjuvant raisonnable pour prévenir de telles infections chez
les patients porteurs, en association à l’application de règles d’asepsie rigoureuse.
La discordance entre les résultats de ces différentes études et nos propres résultats montre que
les conditions dans lesquelles est réalisée l’éradication et l’influence des facteurs liés à
l’hospitalisation jouent un grand rôle. En effet, le bénéfice d’une éradication du portage du
SARM risque de ne pas être mis en évidence si la population étudiée est à faible risque
d’infections sévères à ce germe, ou si la durée d’hospitalisation est trop courte.
Par ailleurs, si la recherche du portage n’est réalisée qu’à l’admission des patients, ou si
l’intervalle entre deux prélèvements est trop long, l’éradication initialement réalisée perdra
son efficacité en raison de l’acquisition du portage durant le séjour hospitalier entre deux
prélèvements.
62
IV
Effet sur les résistances : Justification des
modifications du protocole
L’observation des premiers résultats en première période de l’étude, nous a conduit à
modifier quelque peu les modalités de dépistage et de traitement.
En effet, en première période, la décolonisation au moyen de la mupirocine, ne fut débutée
qu’après deux prélèvements successifs positifs, et les patients exposés aux ré acquisitions
étaient retraités selon le même schéma thérapeutique.
Cependant, les premières données de l’étude, révélaient déjà un taux élevé d’infections
systémiques à SARM en première période, avec notamment, 13 cas d’ascite, 15 cas
d’infections urinaires, et 15 cas de bactériémies. Ceci nous a alors conduit à traiter les
patients colonisés dès la première culture positive dans les périodes 2, et 3.
D’autre part, hormis les 3 cas de souche de faible niveau de résistance à la mupirocine,
isolées à l’admission (2 en période 2, et 1 en période 3), nous avons assisté à l’apparition
de souches de résistance acquise.
En effet, 3 souches de faible niveau de résistance, et 9 souches de haut niveau de
résistance, ont été isolées en première période, probablement dû au retraitement des ré
acquisition, et nous conduisant à ne plus traiter les ré acquisition en période 2, et 3.
63
V Pourquoi ne pas avoir réaliser une étude randomisée ?
Bien que la réalisation d’une étude randomisée, double aveugle, placebo vs mupirocine,
eusse été plus objective pour démontrer l’efficacité de la mupirocine sur la réduction des
infections systémiques à staphylocoques dorés chez les patients cirrhotiques, notre choix
s’est porté sur une étude ne comportant pas de groupe contrôle, pour différentes raisons :
D’une part, la réalisation des 2 groupes, placebo et mupirocine, aurait posé le problème
d’une nouvelle source de contamination, à savoir le groupe placebo, véritable réservoir de
SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline), favorisant la transmission du
germe aux patients non porteurs. Il est en effet impossible d’isoler les patients porteurs
pour des raisons organisationnelles.
La conséquence pourrait en être l’absence de diminution de l’acquisition du portage, qui
est probablement le premier facteur responsable de la diminution de la prévalence des
infections.
D’autre part, la réalisation d’une étude randomisée demande également plusieurs
exigences, notamment quant à l’homogénéité et la stratification des 2 groupes de patients,
et aurait donc posé un grand problème de faisabilité, car la prévalence du portage nasal du
SARM est bien plus élevée chez les cirrhotique, qu’elle ne l’est dans les autres groupes de
patients.
Enfin, l’effet temps joue probablement un rôle dans la mise en évidence de l’efficacité de
l’éradication, car la diminution de la prévalence des infections est progressive et
consécutive à la diminution du portage global dans le service.
Une étude randomisée, limitée dans le temps, risque de conclure par excès à l’absence
d’effet positif du traitement éradicateur devant une différence de résultats insuffisante
entre les groupes ayant reçu le traitement et le placebo.
64
CONCLUSION
65
Notre étude a montré que l’éradication du portage de SARM (Staphylococcus aureus
résistant à la méthicilline) au moyen de la mupirocine diminue la prévalence des
infections à SARM dans une population de malades cirrhotiques, caractérisée par une
prévalence élevée de portage.
Ce résultat parait important en raison du rôle pronostique très défavorable que jouent ces
infections chez ces malades.
Il impose d’autre part une recherche hebdomadaire du portage afin d’éradiquer le portage
acquis, dont la diminution semble le facteur essentiel dans la diminution du risque
infectieux.
Le risque d’émergence de souches résistantes à la mupirocine peut être contrôlé si les
patients ne sont traités qu’une seule fois.
Ce risque de résistance est d’autant plus menaçant qu’il fait de la mupirocine une
utilisation et une prescription exclusivement hospitalières.
Enfin, cette pratique doit être complémentaire des mesures générales d’hygiène, en
particulier, celles concernant le lavage des mains des soignants, visant à diminuer la
transmission manu portée du SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline).
66
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75
ANNEXES
76
TABLEAU 1 : Principaux germes responsables des infections nosocomiales chez le malade cirrhotique
Bactéries
Péritonites
Bactériémies
Total
spontanées
E.Coli
13.7%
15.1%
14.2%
Total entérobactéries
24.6%
21.8%
23.5%
4.2%
5.3%
Autres
germes
à 6%
GramStreptocoques
23.5%
16.8%
20.9%
Entérocoques
23.5%
7.6%
17.2%
Staphylocoques
19.6%
39.5%
27.4%
1%
9.2%
4.3%
73.1%
69.2%
.dorés
Autres
staphylocoques
Total germes aérobies 67.6%
à GRAM+
Germes anaérobies
1.5%
1.3%
77
TABLEAU 2 :
Caractéristiques des malades :
Période 1
Période 2
Période 3
MCF
PM
PC
MCF
PM
PC
MCF
PM
PC
N
545
194
61
301
116
50
589
253
133
M/F
356/189
143/51
32/29
193/108
74/42
31/19
382/207
162/91
82/51
Age (années)
54.8* e ± 10.8
51.0* ef ± 12.1
57.0* f ± 12.1
57.0**c ± 13.4
56.5* ed ± 11.1
53.0* df ± 12.6
64.0* ef ± 16.3
Durée d’hospitalisation
(jours)
Moyenne
38.8 ± 39.1
37.8 ± 39.1
42.4 ± 30.8
39.7 ± 35
35.9 ± 40
39.5 ± 42.9
Médiane
29
29
32
29.5
24
28.5
54.4** b ± 10.5 51.9** bc ± 12.4
MCF ; Maladie chronique du foie
PM ; Pathologies médicales non hépatiques
PC ; Post chirurgical
ANOVA : * p < 10 -4 ; ** p = 0.0056 ; *** p = 0.0355
Les comparaisons entre deux groupes sont réalisées selon le test de Bonferroni / Dunn ; a : p < 0.05 ;
b, c : p < 10 -2 ;
d : p< 10 -3 ;
e, f : p < 10 -4
37.9*** ± 30.2 35.7*** a ± 33.7 44.3*** a ± 32.7
30
29
36
78
TABLEAU 3 :
Portage nasal de SARM selon les catégories cliniques dans les trois périodes de l’étude.
Portage nasal acquis
n (%)
Portage nasal à l’admission
n (%)
Causes
d’hospitalisation
Période 1
Période 2
Période 3
Période 1
Période 2
Période 3
p
MCF
69 (12.7)
32 (10.6)
63 (10.7)
86 (15.8)
55 (18.7)
70 (11.9)
0.018
PM
12 (6.2)
2 (1.7)
8 (3.2)
17 (8.8)
13 (11.4)
14 (5.6)
PC
6 (9.8)
1 (2)
13 (9.8)
11 (18)
6 (12)
14 (10.5)
p
0.0437
0.0025
0.0015
0.0390
0.1387
0.0317
Ensemble des
patients
87 (10.9)
35 (7.5)
84 (8.6)
114 (14.3)
74 (16.2)
99 (10.2)
MCF : Maladie chronique du foie
PM : Pathologies médicales non hépatiques
PC : Post chirurgical
0.006
79
TABLEAU 4 :
Durée du séjour d’hospitalisation et délai entre l’admission
et
l’acquisition chez les patients ayant présenté un portage acquis du SARM.
Durée d’hospitalisation
Causes
d’hospitalisation
MCF
PM
PC
Patients porteurs nasaux
n
Moyenne
Médiane
n
Moyenne
Médiane
n
Période 1
86
a
60.1 ± 64.8
36
17
d
79.2 ± 95
52
11
Période 2
55
b
65.3 ± 48.4
51
13
e
77.5 ± 79.2
56
6
Moyenne
53 ± 30.5
93.2 ± 103.1
Médiane
n
53
114
52
74
Ensemble
des
Moyenne
patients
Médiane
f
j
g
Patients non porteurs
Période 3
70
c
62.6 ± 55.5
42.5
15
k
53.5 ± 35
35
14
Période 1
459
a
34.8 ± 30.6
28
177
d
33.8 ± 25.9
28
50
Période 2
239
b
33.6 ± 28.1
27
101
e
33 ± 27.7
22
44
73.6 ± 47.8
40.1 ± 30.7
33 ± 24.5
69.5
99
31.5
686
28
384
i
h
f
j
g
62.3 ± 67.7
69.5 ± 59.1
62.8 ± 51.8
35 ± 29.5
32.5 ± 27.6
37
52
43
28.5
26
MCF ; Maladie chronique du foie
PM ; Pathologies médicales non hépatiques
PC ; Post chirurgical
SARM : Staphylococcus aureus methicilinorésistant
Les comparaisons sont réalisées à l’aide du test de Student.
a → h : p < 10 -4 ; i : p < 10 -3 ; j : p < 10 -2 ; k : p < 0.05
Période 3
519
c
34.6 ± 23
29
238
k
34.6 ± 33.3
28
119
i
41.4 ± 29
.9
35
876
h
35.5 ±
27.2
29
Délai entre l’admission et l’acquisition
Période 1
86
30 ± 44.4
21
17
30.8 ± 42
15
11
Période 2
55
27.6 ± 25.8
15
13
31.6 ± 29.5
24
6
Période 3
70
34.1 ± 38.6
21.5
15
14.3 ± 6
15
14
29.7 ± 19.6
15.8 ± 19.1
36.4 ± 32.2
28
115
11.5
74
27
99
30.1 ± 42.1
27.4 ± 25.8
31.4 ± 35.5
21
21.5
18
80
TABLEAU 5:
Efficacité de l’éradication et de la ré acquisition
selon les catégories cliniques dans les trois périodes de l’étude.
Causes
d’hospitalisation
Efficacité de l’éradication n (%)
Période 1
Période 2 Période 3
Ré acquisition n (%)
Période 1
Période 2
Période 3
MCF
97 (99)
66 (97)
122 (98.4)
28 (28.9)
11 (16.9)
25 (20.5)
PM
20 (100)
13 (100)
22 (100)
5 (20)
2 (15.4)
4 (19)
PC
11 (100)
5 (100)
24 (96)
2 (18.2)
3 (60)
2 (8.3)
Ensemble des
patients
128 (99.2)
84 (97.7)
168 (98.3)
35 (27.3)
16 (19.2)
31 (18.6)
MCF : Maladies chroniques du foie
PM : Pathologies médicales non hépatiques
PC : Post chirurgical
Nombre de jours entre l’éradication et la ré acquisition
Période 1
Période 2
Période 3
n
28
11
25
Moyenne
27.4 ± 17.5
25.8 ± 12.2
36.2 ± 20.2
Médiane
21.5
27
35.0
n
5
2
4
Moyenne
61.0 ± 48.1
30.5 ± 5.0
36.0 ± 6.6
Médiane
55
30.5
35.0
n
2
3
2
Moyenne
24.5 ± 24.8
120.0 ± 91.8
40.5 ± 29.0
Médiane
24.5
173
40.5
n
35
16
31
Moyenne
32.0 ± 26
44.1 ± 51.4
36.5 ± 19.3
Médiane
22.0
27.0
35.0
81
TABLEAUX 6 :
Caractéristiques des infections à SARM.
Nature des infections
Périodes
Ascites
Infections
Bactériémies
urinaires
Motif des hospitalisations
Autres
MCF
n (%)
PM
PC
Porteur au
moment
de
l’infection
n (%)
n (%)
1
13 (29.5)
15 (34.1)
15 (34.1)
1 (2.3)
27 (81.8)
3 (9.1)
3 (9.1)
32 (72.7)
12 (27.3)
2
5 (35.7)
6 (42.9)
2 (14.3)
1 (7.1)
11 (78.6)
0 (0)
3 (21.4)
12 (85.7)
2 (14.3)
3
5 (21.7)
11 (47.8)
6 (21.6)
1 (4.3)
17 (77.3)
3 (13.6)
2 (9.1)
18 (78.3)
5 (21.7)
Délai entre l’admission
et les infections
Moyenne
Médiane
Délai entre premier
prélèvement nasal
positif et l’infection
Moyenne
Médiane
Délai entre le dernier
prélèvement nasal
positif et l’infection
Moyenne
Nombre
d’infections
Efficacité de
Eradication
l’éradication (n/nombre total
n (%)
de jours
n (%)
Médiane
d’hospitalisation
%o)
Période avant
éradication
2
3
40.4 ± 57.1
p
Taux de
mortalité
n (%)
24 (1.41)
29.6 ± 31.4
41.1 ± 33.7
1
Non
porteur
41.5
19.5 ± 22.2
30.5 ±30.3
27
13.0 ± 20.8
18.6 ± 22.5
14
36.4 ± 61.4
8
6.3 ± 10.1
15
9
2.5
2
11 (30.6)
7 (70)
44 (1.40)
25 (56.8)
6
8 (66.7)
6 (75)
14 (0.74)
9 (69.2)
13 (72.2)
11 (84.6)
23 (0.59)
13 (56.5)
0.0059
MCF : Maladies chroniques du foie ; PM : Pathologies médicales non hépatiques ; PC : Post chirurgical
0.0022
82
TABLEAUX 7 :
A : Facteurs associés avec la mortalité en analyse uni variée :
Age
Périodes
Survivants Décédés
1
2
3
53.5 ±
11.4
54.1 ±
11.4
55.3 ±
12.5
58.2 ±
11.6
59.9 ±
10.7
64.1 ±
12
SARM
Pourcentage de mortalité
Portage (%)
Survivants Décédés
Survivants
Infections (%)
Décédés
-4
2.1
19.4
< 10
-4
38.5
0.0062
1.2
17.3
< 10
-4
37.1
< 10
-4
1.2
9.7
< 10
-4
p
MCF
PM
PC
p
0.0002
15.8
3.1
1.6
< 10
-4
20.7
46.2
< 10
0.0005
15.6
4.3
0
< 10
-4
21.4
-4
18.8
3.7
3
< 10
-4
15.6
< 10
P
p
B : Facteurs associés avec la mortalité en analyse multi variée :
Age
Périodes
OR
1
1.030
2
1.052
3
1.070
IC 95
1.0071.052
1.0211.083
1.0521.089
SARM
MCF
p
OR
0.0092
5.770
0.0011
5.728
-4
9.066
< 10
IC 95
2.59212.849
2.13215.394
4.77717.204
p
< 10
-4
0.0005
< 10
Portage nasal
IC 95
P
1.3162.151
0.0022
3.516
0.4520.9953
0.8997
2.009
1.3192.119
0.0019
3.404
OR
-4
MCF ; Maladies chroniques du foie ; PM : Pathologies médicales non hépatiques ; PC : Post chirurgica
Infections
IC 95
p
6.675
2.983-14.936
< 10
-4
15.737
4.216-58.742
< 10
-4
4.335
1.569-11.981
0.0047
OR
83
Prévalence des infections
chez les porteurs et non-porteurs
ISA
%
30
Bactériémies
IU
*
*
25
20
*
#
15
#
10
5
0
Porteurs SAMR
Non-porteurs
Figure 1
#
p < 0,01
84
Risques d’infections à SAMR
chez les porteurs et non-porteurs
ISA
%
Bactériémie
IU
Total
+
35
+
30
°
25
20
*
15
10
p < 0,001
#
*
#
°
5
*
#
°
0
Porteurs SAMR
Non-porteurs
Figure 2
+
85
RESUME
86
Synthèse
La cirrhose du foie génère chez les patients atteints de la maladie une immunodépression
certaine, qui fait des infections bactériennes, les complications les plus fréquentes et les plus
sévères de la maladie.
Nous avons assisté ces dernières années à de profondes modifications de l’écologie
bactériennes de ces infections, avec une augmentation de la prévalence des germes à
GRAM+, du risque d’infections nosocomiales à des germes de plus en plus résistants,
notamment le Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline.
L’augmentation de l’incidence des infections dues à ce germe est liée à un portage nasal
observé chez environ 16% des malades hospitalisés.
L’utilisation de la mupirocine, en application nasale biquotidienne durant 5 jours représente
une stratégie nouvelle et efficace dans l’éradication du portage nasal du SAMR
(Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline).
Notre étude, réalisée sur une cohorte de 2242 patients, pour la plupart des patients
cirrhotiques, a montré que l’éradication du portage nasal du SAMR au moyen de la
mupirocine diminue la prévalence des infections à SAMR, réduisant ainsi la mortalité dans ce
groupe de patients.
Enfin, la mupirocine apparaît comme un traitement adjuvant à bien d’autres mesures générales
d’hygiène, notamment le lavage des mains du personnel soignant, et le port de sur blouses,
visant à diminuer la transmission manu portée du SAMR (Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline).
Mots clés :
Cirrhose, Infection, Staphylococcus auréus
ADRESSE DE L’UFR
8, rue du général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX