Investigation d`ISO - CClin Sud-Est

Dépistage préopératoire
indications, méthode, décontamination
Docteur Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
Question 1
En préopératoire, quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer
pour réduire le risque infectieux ?
1.1 Dépistage et stratégies préventives préopératoires des infections
bactériennes
1.1.1 Staphylococcus aureus (SA)
Portage de S. aureus
• Fosses nasales antérieures (site préférentiel)
– Permanent 20% (10 – 30)
– Intermittent 30% (15 – 70)
• Cutané
– Relation avec portage nasal auquel il succède
• Tube digestif
– Isolé sans portage nasal nécessaire
Portage de SARM
• Réanimation : 3 à 15%
• Hors réanimation : 2% (ambulatoire) à 5%
(hospitalisation)
Relation portage - ISO
• Démontrée depuis longtemps
– Souches isolées similaires (nez – ISO)
• Risque ISO à SA de 2 à 10 > chez les porteurs (chirurgie
cardiaque ou orthopédique)
• Tenir en compte des patients non porteurs à l’admission,
détectés porteurs après l’acte
– Transmission croisée per ou postopératoire
– Non détection / réalisation de écouvillonnage, technique
laboratoire, niveau de portage
Facteurs de risque
• Facteurs indépendants en chirurgie
– Obésité
– Sexe masculin
– Pathologie cardiovasculaire
• Race blanche, maladie sous-jacente (diabète, dialyse, SIDA),
lésions cutanées chroniques, hospitalisation, portage
familial, activités collectives,…
Recommandations
 Il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique à la
recherche d’un portage nasal de Staphylococcus aureus sensible à la
méticilline (SAMS) en vue de son éradication préopératoire, quel que
soit le type de chirurgie. E-2
 Lorsque le taux d’ISO à staphylocoque doré, notamment en
chirurgie orthopédique prothétique et chirurgie cardiaque de classe I,
reste anormalement élevé (supérieur à 2%) après avoir remis en œuvre
et/ou s’être assuré de l’application des mesures habituelles de
prévention des ISO, il est recommandé de réaliser un dépistage nasal
des soignants et un dépistage nasal préopératoire des patients. Dans
cette situation, un traitement par la mupirocine est recommandé. B-2
Recommandations
 Le dépistage nasal du SARM est recommandé chez
les patients devant bénéficier d’une chirurgie cardiaque ou
orthopédique programmée, et venant de réanimation, de
moyen ou long séjour ou en cas de lésions cutanées
chroniques. B-2
 Il n’est pas recommandé d’utiliser la mupirocine de
manière systématique pour prévenir la survenue d’ISO chez
les porteurs de SARM. D-2
Préparation cutanée de l’opéré
l’incontournable, le discutable, les perspectives
Docteur Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
Centre hospitalier de Valence
Portage nasal de S. aureus
et conduite à tenir
Quoi de neuf en 2007
Revue et méta-analyse de Kallen et al. en 2005
• 3 essais randomisés contrôlés et 4 essais avant-après (non
randomisés)
–
–
–
–
au moins une dose préopératoire de mupirocine
définitions standardisées et suivi à 28 jours des ISO
chirurgie digestive, gynécologique, orthopédie et cardio-thoracique
11 088 patients
• groupes traités et contrôles comparables (essais randomisés)
• différences entre groupes (essais avant / après) : groupe muporicine plus
jeune ou plus âgé, nombre élevé de patients colonisés par S. aureus dans
le groupe contrôle
Revue et méta-analyse de Kallen et al. en 2005
– en chirurgie générale, pas de réduction des taux d’ISO
• 8,4% (M) vs 8,1% (C) ; RR = 1,04 (IC95% : 0,81 – 1,33)
– en orthopédie et cardio-thoracique, réduction des taux d’ISO lors de
l’utilisation de mupirocine
• essais randomisés : 6,0% (M) versus 7,6% (C), RR = 0,80 (IC95% : 0,58 – 1,1)
• essais avant-après : 1,7% (M) versus 4,1% (C), RR = 0,40 (IC95% : 0,29 – 0,56)
• pas de résistance de S. aureus à la mupirocine et une seule étude
rapporte des effets secondaires (rhinorrhée et prurit - 4,8% dans chaque
groupe)
• Conclusion des auteurs
– application de mupirocine intra-nasale en périopératoire associée à
une réduction de l’incidence des ISO en chirurgie orthopédique et
cardio-thoracique
– arguments supplémentaires pour son utilisation en chirurgie propre
quand le risque d’ISO à S. aureus élevé : coût et risque faible
Essai randomisé de Konvalinka et al. en 2006
• 257 patients de chirurgie programmée à cœur ouvert
–
–
–
–
porteurs de S. aureus (dépistage nasal 2 semaines avant chirurgie)
2 fois/j (semaine préopératoire) : mupirocine ou placebo
portage nasal en postopératoire éradiqué : 81,5% (M) et 46,5% (C)
pas de différence significative entre les taux d’ISO à S. aureus : 3,8%
(M) et 3,2% (C)
• 2 infections associées à des bactériémies et ayant conduit soit à une
complication sérieuse, soit au décès (C)
– biais dont pourcentage élevé d’éradication du portage nasal dans le
groupe placebo (vente libre de mupirocine au Canada)
• Conclusion des auteurs
– réduction des ISO à S. aureus par l’administration nasale préventive
de mupirocine non démontrée en chirurgie cardiaque
Comparaison historique de Nicholson et al. en 2006
• Chirurgie cardiaque
– Avril 2003 – septembre 2004 (1077 patients)
• prélèvement nasal + mupirocine avant entrée en salle d’opération de
tout opéré (puis 2 fois/j pendant 14 jours sauf si culture négative)
– Janvier 2002 – avril 2003 (954 patients)
• période sans mupirocine
• Résultats
– portage nasal = 21 % des patients et réduction des taux d’ISO
• 33% entre la première période (18/954) et la seconde (12/1077)
• surtout réduction de 75% des taux d’ISO à S. aureus : 16/954 (1,68%)
versus 4/1077 (0,37%)
• Conclusions des auteurs
– Impact sur les taux d’ISO à S. aureus en chirurgie cardiaque de
l’identification et l’administration nasale préventive de mupirocine
Le discutable ou l’incontournable à terme ?
• En chirurgie prothétique, orthopédique et cardio-thoracique
– Dépister en préopératoire le portage nasal de S. aureus
– Traiter par la mupirocine
Si je devais me faire opérer…
• Et si une prothèse devait m’être implantée…
– après avoir choisi une équipe opératoire qualifiée
– je souhaiterai dans l’état actuel des connaissances (2007)
• un dépistage nasal préopératoire d’un portage de S. aureus et le
cas échéant l’utilisation de mupirocine
• et s’il s’agit d’un SARM, une antibioprophylaxie adaptée
Quoi de neuf en 2012 ?
Décontamination par la mupirocine
• Premières études non favorables
− Pas d'impact sur les taux d'ISO (chirurgie générale,
cardiaque, neurologique), mais...
•
•
•
•
Patients non à haut risque
Taux d'ISO à SA endogène 5 fois plus faible (0,3 vs 1,7)
Taux d'éradication du portage +++
Patients dépistés pas tous traités « complètement » ni avec autre
décontamination associée
• SASM
− Hétérogénéité méthodologique (schémas de
décontamination, techniques de dépistage, …)
Décontamination par la mupirocine
• Etudes récentes favorables (SAMS)
Commentaires
• Essai randomisé multicentrique en double insu (patients à
haut risque en chirurgie propre)
• Dépistage rapide par PCR à l’entrée
− Toutes les souches étudiées = SASM
• Décontamination par mupirocine si SA+ associée à douche à
la chlorhexidine
− Pendant 5 jours, puis S3 et S6 si patient encore hospitalisé
• Irritation locale et cutanée
Décontamination par la mupirocine
• Etudes récentes (SARM)
- 21 754 patients / 8 services de chirurgie
- Intervention vs control en cross-over
- Dépistage rapide de SARM
- Décontamination nasale mupirocine + douche chlorhexidine
+ PCH-C + ATP / vanco chez les SARM+
Pas de différence entre les 2 groupes :
-Taux d’IN à SARM / 1 000 JH
-Taux d’ISO / 100 interventions
-Taux d’acquisition de SARM / 1 000 JH
Décontamination par la mupirocine
• Etudes récentes (SARM)
- Méta-analyse de 5 essais
- Taux d’ISO à SARM < dans le groupe intervention
- Pas de différence significative
Décontamination par la mupirocine
• Etudes récentes favorables
Décontamination par la mupirocine
• Etudes récentes favorables
Constats
• SA = facteur de risque connu pour chirurgie classe I (cardiovasculaire, orthopédie)
• Décontamination péri opératoire = efficacité démontrée
• Bénéfice = individuel, surtout en chirurgie cardiaque et pour
SAMS, moindre pour l’orthopédie
De très nombreuses questions
• Moment du dépistage ?
− Admission, domicile
− Technique de dépistage
− Site (nasal, autre)
• Modalités de décontamination ?
− Systématique, ciblée, avec ou sans dépistage
− Produit (mupirocine ou autre produit) : nombre de doses, durée,
répétition à distance de l’acte,
− Association : douche antiseptique, décontamination oro-pharyngée,
− Impact écologique
• SARM, autre microorganisme ?
Rendez-vous pour les premières réponses