La dépression avec apathie

1
Introduction
• La dépression est très fréquente chez la personne âgée,
mais négligée, méconnue ou mal traitée
– 15% à 30% des sujets âgés ont des symptômes dépressifs significatifs
– En institution, la dépression toucherait 40% des résidents
– 10% à 15% des résidents présenteraient un épisode dépressif majeur
dans la 1ère année suivant l’admission
• Non traitée, la dépression a des conséquences graves
– Elle diminue la durée de vie
– Elle augmente le risque de suicide
– Elle augmente le risque somatique et le recours aux soins
(dénutrition, aggravation des comorbidités, etc.)
– Elle aggrave le pronostic fonctionnel et la perte d’autonomie
– Elle augmente le risque d’institutionnalisation
2
La crise du vieillissement
• La crise du vieillissement doit être d’emblée distinguée de
la dépression et de la crise suicidaire
– Elle est une étape fréquente avec l’avancée en âge, à l’approche de
la mort
• Elle permet à la personne une représentation psychique de sa propre fin
de vie
• Elle peut entraîner une régression transitoire qui n’est pas pathologique
et doit être respectée, sans médicalisation abusive
• La personne doit alors être entendue, écoutée, accompagnée
– La crise du vieillissement se traduit par l’expression d’un mal-être,
vis-à-vis duquel il s’agit de rester vigilant afin de repérer
précocement l’émergence d’une décompensation dépressive ou
d’une crise suicidaire
•
Oser parler de la mort avec la personne permet de rechercher
d’éventuelles idées suicidaires
3
Définitions du DSM-IV-TR *(1)
• La dépression
La dépression est un trouble pathologique de l’humeur qui se
manifeste d’abord par une humeur triste durable et/ou une perte de
l’élan, de l’intérêt et du plaisir pour la plupart des activités (symptômes
de premier rang)
D’autres symptômes cognitifs, affectifs, comportementaux et physiques
peuvent compléter le tableau clinique (symptômes de second rang)
* Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders
4
Définitions du DSM-IV-TR (2)
• Symptômes de 1er rang
– Humeur dépressive, présente pratiquement toute la journée,
presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple, se sent
triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple, pleurs)
– Perte d’intérêt ou de plaisir, pour toutes ou presque toutes les
activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours
(signalée par le sujet ou observée par les autres)
• Symptômes de 2d rang
– Augmentation ou diminution significative de l’appétit ou du
poids, en l’absence de régime
– Insomnie ou hypersomnie
– Agitation ou ralentissement psychomoteur
– Fatigue ou perte d’énergie
– Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou
inappropriée (voire délirante)
– Diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer, ou indécision
– Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes
5
Définitions du DSM-IV-TR (3)
• Syndrome dépressif majeur ou caractérisé
Présence pendant un minimum de 2 semaines d'au moins 5
symptômes, dont au moins un de 1er rang (humeur dépressive et/ou
perte d'intérêt ou de plaisir), presque toute la journée et tous les
jours durant cette période
• Syndrome dépressif mineur
Présence pendant un minimum de 2 semaines de 2 à 4 symptômes de
la dépression dont au moins 1 symptôme de 1er rang (2/3 des cas de
dépression chez la personne âgée)
• Dysthymie
Présence de 2 des symptômes de la dépression majeure dont au
moins un de 1er rang, pendant au moins 2 ans. Elle touche plus
souvent les sujets très âgés, de sexe masculin, et est davantage
associée à des symptômes anxieux
6
Particularités cliniques chez la personne âgée
• La dépression de la personne âgée répond aux mêmes
critères que ceux de l’adulte plus jeune. Néanmoins, elle
peut prendre des formes atypiques, avec des symptômes
moins spécifiques au premier plan
̶
̶
̶
̶
̶
̶
Expression moindre de la tristesse
Plaintes somatiques au premier plan (dépression masquée)
Présence d’une plainte subjective de mémoire, voire de troubles
cognitifs avérés (dépression à début tardif)
Présence d’idées délirantes (dépression délirante)
Anxiété et/ou troubles du caractère marqués (dépression hostile,
dépression anxieuse)
Association à une apathie
7
Particularités cliniques chez la personne âgée
Dépression et plaintes somatiques (1)
• Cause et/ou conséquence ?
– Les maladies chroniques, notamment douloureuses et/ou
invalidantes, sont des facteurs de risque de dépression
– 60% des personnes âgées dépressives expriment des plaintes
somatiques, avant même la tristesse
UN PIÈGE À ÉVITER
Attribuer à une symptomatologie dépressive des signes
physiques sans avoir vérifié au préalable l’absence de pathologie
somatique sous-jacente dont l’humeur dépressive serait la
conséquence directe
8
Particularités cliniques chez la personne âgée
Dépression et plaintes somatiques (2)
• Un piège diagnostique : la dépression masquée
– Des symptômes physiques au premier plan
• Ils exposent la personne à un risque d’escalade thérapeutique
• Des symptômes psychiques de dépression doivent être
systématiquement recherchés devant des plaintes somatiques multiples
– Les plaintes somatiques les plus fréquentes
• La fatigue
• Les douleurs, récurrentes et résistantes aux traitements habituels, de
localisation et d’intensité variables, sans rythme précis
• Les troubles du sommeil (hypersomnie ou insomnie)
• Des symptômes divers (troubles de la mémoire, plaintes cardiaques
et/ou respiratoires, constipation, perte d’appétit- amaigrissement,
prurit généralisé, etc.)
9
Particularités cliniques chez la personne âgée
Dépression et troubles cognitifs (1)
• Une forte intrication chez la personne âgée : cause et/ou
conséquence ?
– Les symptômes dépressifs sont-ils réactionnels aux troubles
cognitifs ?
– Sont-ils une forme d’expression des dysfonctionnements cérébraux
en lien avec la démence ?
– Les troubles cognitifs sont-ils une forme d’expression d’une
dépression, sans lien avec un processus démentiel ?
En pratique, observer chez une personne âgée un syndrome dépressif
doit faire rechercher des troubles cognitifs et inversement
10
Particularités cliniques chez la personne âgée
Dépression et troubles cognitifs (2)
• Une forme clinique : la dépression à début tardif (1)
– Dépression survenant au-delà de 60 ans chez une personne n’ayant
aucun antécédent de dépression
• La forme de dépression la plus fréquente chez la personne âgée
• Fréquence des troubles cognitifs associés
– Facteur de risque d’évolution vers une maladie d’Alzheimer ou
apparentée
– Moindre efficacité des traitements médicamenteux, évolution
chronique plus fréquente, risque de rechute augmenté
11
Particularités cliniques chez la personne âgée
Dépression et troubles cognitifs (3)
• Une forme clinique : la dépression à début tardif (2)
– La dépression vasculaire est une forme de dépression à début tardif
associée aux pathologies et aux facteurs de risque vasculaires
• La lutte contre les facteurs de risque vasculaire permet une prévention
• L’imagerie cérébrale montre des lésions de type vasculaire
PIÈGES À ÉVITER
• Penser que les troubles cognitifs « protègent » de la dépression
• Attribuer d’emblée les changements d’humeur, de comportement
ou l’aggravation de troubles cognitifs à une démence sans
rechercher d’autres signes de dépression
12
Particularités cliniques chez la personne âgée
Autres formes de dépression (1)
• La dépression avec apathie (1)
̶
L’apathie est un déficit de la motivation, caractérisé par un
émoussement affectif, une perte d’initiative et une perte
d’intérêt
• La dépression et l’apathie sont 2 syndromes distincts mais qui ont
des symptômes communs ou proches et qui sont associées dans 50%
des cas
• L’apathie peut être prise à tort pour un ralentissement ou de la
dépression
• Il est important de les distinguer car leurs prises en charge
respectives sont différentes
• L’apathie est observée de façon isolée, ou au cours d’une affection
cérébrale (maladie d’Alzheimer, pathologies vasculaires, maladie de
Parkinson, dégénérescence lobaire fronto-temporale, etc.), ou
encore dans la dépression vasculaire
13
Particularités cliniques chez la personne âgée
Autres formes de dépression (2)
• La dépression avec apathie (2)
̶
Comme pour beaucoup de syndromes dits "silencieux", nonperturbateurs, l’apathie n'est souvent pas repérée, et négligée
̶
• Les personnes apathiques ne se plaignant pas spontanément de leurs
symptômes, c'est souvent l'entourage qui remarque et signale leur
manque d’implication dans de nombreuses activités quotidiennes, ou
une indifférence à ce qui les entoure
Les outils diagnostiques de référence de l’apathie sont :
• L’Inventaire apathie (IA)
• Le NPI-ES, item apathie, en cas de troubles cognitifs (Inventaire
neuropsychiatrique, version équipe soignante)
14
Particularités cliniques chez la personne âgée
Autres formes de dépression (3)
• La dépression avec apathie (3)
ÉLÉMENTS CLÉS POUR DIFFÉRENCIER APATHIE ET DÉPRESSION
Signes spécifiques
Dépression
Tristesse
Perte d'espoir
Culpabilité
Idées suicidaires
Troubles du sommeil
Anorexie
Apathie
Démotivation
Absence d'initiative
Absence de
persévérance
Émoussement affectif
Retrait social
Signes communs
Perte d'intérêt
Manque d'élan
Ralentissement
Fatigue
Non conscience du trouble
(+/-)
15
Particularités cliniques chez la personne âgée
Autres formes de dépression (4)
• La dépression délirante
Un délire de survenue récente doit faire rechercher les autres
signes de dépression
Grande variabilité des idées délirantes, dont les plus fréquentes
sont les idées d’incurabilité ou les idées de ruine
̶
̶
• La dépression hostile
̶
̶
Apparition d’une irritabilité ou d’une agressivité inhabituelle,
d’une opposition
Un changement marqué et récent du comportement doit faire
rechercher d’autres signes de dépression
16
Particularités cliniques chez la personne âgée
Autres formes de dépression (5)
• La dépression avec anxiété
Les antécédents de troubles anxieux ou survenant avec l’âge
(anxiété généralisée, troubles phobiques, stress post-traumatique,
etc.) favorisent la survenue d’états dépressifs
La personne verbalise généralement son anxiété
L’anxiété peut prendre 2 formes : avec inhibition de l’action ou, au
contraire, une agitation anxieuse
̶
̶
̶
• La dépression mélancolique : une urgence
̶
̶
Symptomatologie sévère avec prostration et mutisme ou au
contraire, agitation et importants troubles du caractère
Risque suicidaire très élevé, imposant le plus souvent une
hospitalisation en urgence
17
Repérage de la dépression (1)
• Le risque de dépression chez la personne âgée doit être
une préoccupation constante du soignant, notamment
dans certaines situations à risque (1)
̶
Contexte personnel
• Les maladies chroniques douloureuses et/ou invalidantes, nécessitant
une prise en charge astreignante ou lourde, ou faisant redouter une
aggravation
• Certains traitements médicamenteux ou le fait d’être
polymédicamentée
• La perte d’autonomie physique ou psychique
• Les antécédents d’épisodes dépressifs personnels ou familiaux
• La présence de troubles cognitifs
• La fonction d’aidant auprès d’une personne dépendante
• Un alcoolisme ou une addiction à une drogue, un psychotrope, etc.
18
Repérage de la dépression (2)
• Le risque de dépression chez la personne âgée doit être
une préoccupation constante du soignant, notamment
dans certaines situations à risque (2)
̶
Contexte environnemental
• L’entrée en institution et la 1ère année suivant l’admission (10% à
15% des résidents)
• Solitude et isolement social
• Survenue d’événements potentiellement traumatiques : deuils,
pertes affectives, conflit familial, rupture de liens familiaux, entrée en
institution, vente du domicile antérieur, mise sous protection
juridique, annonce d'une maladie grave, hospitalisation, perte
brutale d'autonomie, etc.
Vérifier que l’humeur dépressive n’est pas la conséquence
d’un trouble somatique ou d’une cause environnementale
19
Repérage de la dépression (3)
• Les signes d’alerte (1)
Les signes d’alerte sont des signes d’apparition récente, qui marquent
un changement par rapport à l’état habituel de la personne
̶
Les signes physiques peuvent être au 1er plan (dépression masquée)
• La fatigue, le ralentissement moteur
• Les douleurs, récurrentes et résistantes aux traitements habituels, de
localisation et d’intensité variables, sans rythme précis
• Les troubles du sommeil (hypersomnie ou insomnie)
• Des symptômes divers (plaintes cardiaques et/ou respiratoires,
constipation, troubles de l’appétit, amaigrissement, prurit généralisé,
etc.)
20
Repérage de la dépression (4)
• Les signes d’alerte (2)
̶
Signes psychiques (humeur et comportement)
̶
•
•
•
•
•
•
•
Un sentiment de tristesse, de vide
Une démotivation
Des changements de caractère
Des troubles du comportement
Une anxiété inhabituelle
Des idées délirantes
Des idées de mort, voire des idées suicidaires
Signes cognitifs
•
•
Des difficultés à se concentrer, à maintenir son attention
Des troubles de la mémoire
Le repérage par l’équipe soignante de signes d’alerte de dépression,
de détresse doit faire l’objet de transmissions écrites
21
Outils de repérage et d’aide au diagnostic (1)
• En cas de suspicion de troubles cognitifs, évaluer par le
MMSE (Mini mental state examination)
• En l’absence de détérioration cognitive ou en cas de
détérioration légère (MMSE > 20)
– La Mini GDS (geriatric depression scale) : outil de repérage en 4
questions, 1ère étape de la démarche diagnostique
– La GDS : échelle d’auto-évaluation de référence (15 ou 30 items)
– L’Inventaire Apathie : évaluation de l’apathie (versions soignant,
patient, accompagnant)
L’utilisation des outils d’évaluation permet d’objectiver les troubles,
donne aux professionnels l’occasion de partager leur vécu des troubles
et valorise la parole des soignants
22
Outils de repérage et d’aide au diagnostic (2)
• La Mini GDS (Geriatric Depression Scale)
23
Outils de repérage et d’aide au diagnostic (3)
L’Inventaire apathie permet une évaluation parallèle de l’apathie qui peut être
confondue avec la dépression. Trois types d’évaluation sont possibles, auprès du
soignant, auprès du patient par un auto-questionnaire, auprès de l’accompagnant.
24
Outils de repérage et d’aide au diagnostic (4)
• En présence de détérioration cognitive modérée à sévère
avec difficultés de communication (MMSE ≤ 20)
– L’échelle de dépression de Cornell pour la démence est un outil
d’aide au diagnostic de dépression chez les personnes atteintes de
démence.
• La cotation des 19 items est réalisée par un médecin.
• Le score total fournit une indication et ne permet pas de poser à lui
seul le diagnostic de dépression
– L’Inventaire neuropsychiatrique, version destinée aux équipes
soignantes (NPI-ES). La dépression et l’apathie sont deux des 12
symptômes neuropsychiatriques explorés par le NPI.
Il est nécessaire de repérer le plus précocement possible les signes de
dépression chez une personne âgée car la dépression l’expose à des risques
somatiques (dénutrition, aggravation de comorbidités, etc.), fonctionnels
(perte d’autonomie) et suicidaires très élevés
25
Outils de repérage et d’aide au diagnostic (5)
L’échelle de
dépression de
Cornell
26
Outils de repérage et d’aide au diagnostic (6)
• NPI-ES (Item Dépression)
27
Démarche diagnostique (1)
• Les points clés
– Confirmer le diagnostic d’un état dépressif
– Rechercher si les symptômes dépressifs sont secondaires à une
autre pathologie ou l’expression d’une autre pathologie
– Évaluer la gravité de la dépression (risque suicidaire)
• Les étapes
– Évaluation globale : aucun outil de repérage ne se suffit à luimême, le diagnostic est clinique avant tout
– Évaluation du risque suicidaire
• La dépression est associée à un risque important de suicide, y compris
en EHPAD et le suicidant âgé est souvent très déterminé (30% de
décès après passage à l’acte chez les personnes de plus de 65 ans)
• L'évaluation du risque suicidaire doit donc être systématique en cas de
dépression, car il n’est pas lié à la sévérité de la dépression
28
Démarche diagnostique (2)
• Évaluation globale (1)
– Entretien avec la personne, voire ses proches, afin de rechercher :
Les autres symptômes dépressifs (critères du DSM-IV-TR)
Des antécédents personnels ou familiaux de dépression
Le mode de début des symptômes et leur évolution
Des facteurs de risque de dépression, personnels ou
environnementaux, un facteur déclenchant ou précipitant
• Une consommation d’alcool ou d’une drogue, d’un psychotrope, etc.
• Les traitements en cours et d’éventuels changements récents dans les
traitements
•
•
•
•
– Évaluation psychologique et cognitive
• Recherche d’un déficit cognitif (au minimum par le MMSE)
• Recherche éventuelle d’une apathie (Inventaire apathie, NPI-ES)
• Recherche de symptômes psychotiques (délire, hallucinations), d’une
irritabilité, d’une agressivité
29
Démarche diagnostique (3)
• Évaluation globale (2)
– Examen clinique complet
•
•
•
•
Pathologies somatiques, en particulier douloureuses
Difficultés d’alimentation et statut nutritionnel
Déficits sensoriels, notamment ouïe et vision
Niveau d’autonomie physique et dans les activités de la vie
quotidienne (échelle ADL – activities of daily living ; échelle IADL –
instrumental activities of daily living)
– Examens paracliniques (selon la clinique)
• NFS, bilan de coagulation, ionogramme sanguin et fonction rénale,
enzymes hépatiques, glycémie, fonction thyroïdienne, et en fonction
de la clinique : calcémie, B12, folates, si anomalie de la NFS
• Autres examens : ECG, EEG, imagerie (notamment cérébrale), etc..
30
Démarche diagnostique (4)
Maladies et médicaments exposant à un risque de dépression
•
•
Maladie de Parkinson
Hydrocéphalie chronique
•
•
Hypercorticisme
Déficit androgénique chez l’homme
•
•
Apnée du sommeil
Carences en vitamines (B1, B6, B12,
etc.)
•
Accident vasculaire cérébral (fin de
phase aigüe, rééducation)
Maladie d’Alzheimer et autres
démences
Infarctus du myocarde
Insuffisance cardiaque et/ou
respiratoire
Diabète
Hypo ou hyperthyroïdie
Hyperparathyroïdie
Cancers
Douleur chronique (rhumatismale
ou autre)
Déficit sensoriel (vue, ouïe)
•
•
•
Corticoïdes
Clonidine
Béta-bloquants
•
•
•
L-dopa
Amantadine
Neuroleptiques
•
Maladies
neurologiques •
Maladies
cardiovasculaires
•
•
•
Maladies
•
endocriniennes
•
•
•
Maladies
diverses
Médicaments
31
Démarche diagnostique (5)
• Évaluation du risque suicidaire (1)
– Rechercher des signes de gravité de la dépression
• Des signes d’une dépression mélancolique
• Des signes psychologiques
– Intensité de la tristesse
– Désespoir, dévalorisation : « Je ne vaux plus rien »
– Sentiment d’incurabilité, d’impuissance : « Je n’y arriverai pas, je ne
guérirai pas »
– Sentiment de punition méritée
– Expression d’idées suicidaires
• Des signes physiques
– Sévérité de l’anorexie, de la dénutrition, de la déshydratation
• Des signes fonctionnels
– Sévérité du repli sur soi
– Comportements liés à la fin de vie
– Une amélioration inexpliquée et soudaine de l'humeur
32
Démarche diagnostique (6)
• Évaluation du risque suicidaire (2)
– Rechercher systématiquement des idées suicidaires en cas de
dépression
• Si la personne exprime spontanément des idées suicidaires, ne jamais
les banaliser
• Si la personne n’exprime pas spontanément d’idées suicidaires, les
rechercher activement, oser poser la question, oser parler de la mort
DES PIÈGES À ÉVITER
• Penser que parler du suicide à quelqu’un peut l’inciter à le faire
• Penser que les personnes qui veulent se suicider ne donnent pas d’indication
à leur entourage sur leur intention avant de le faire
• Penser que les personnes qui expriment un désir de se suicider ne le font
que pour attirer l’attention. Huit personnes sur 10 en parlent avant de passer
à l'acte !
33
Démarche diagnostique (7)
• Évaluation du risque suicidaire (3)
– Rechercher si la personne a envisagé un scénario suicidaire, à
quelle échéance, et si les moyens envisagés sont à sa portée
(dangerosité suicidaire)
• En EHPAD, les moyens les plus utilisés sont la pendaison et le saut d’un
lieu élevé
– Évaluer la progression des idées de mort
34
Démarche diagnostique (8)
• Évaluation du risque suicidaire (4)
– Le repérage de signes d’alerte suicidaire doit déclencher la mise
en œuvre d’un protocole d’évaluation du risque et une prise en
charge psychologique par le médecin traitant et/ou le psychologue
de l’établissement et/ou un psychiatre
– Toute tentative de suicide est une urgence justifiant une
hospitalisation
35
Prise en soins (1)
• Trois objectifs
Amélioration des symptômes
Restauration fonctionnelle
Prévention des rechutes et des récidives
̶
̶
̶
• Trois volets complémentaires (intégration des ressources
sanitaires et médico-sociales de proximité)
– Les traitements médicamenteux
– La prise en charge non pharmacologique
– Le suivi
La prise en charge est globale, pluridisciplinaire et coordonnée
impliquant le médecin traitant, le médecin coordonnateur
et l’ensemble de l’équipe, en lien avec les proches
36
Prise en soins (2)
• Un recours à un avis spécialisé est envisagé en cas de
gravité de l’état et/ou d’inefficacité du traitement
–
–
–
–
En cas de doute diagnostique
En cas de signe de gravité de la dépression
En cas de complexité du traitement (comorbidités)
En cas d’échec du traitement de 1ère intention
• Une hospitalisation est envisagée lorsque le pronostic vital
ou fonctionnel est engagé et en cas de refus de soins d’une
dépression sévère ou de verbalisation d’idées suicidaires
• Les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer et ayant
des troubles dépressifs modérés (score supérieur à 3 au
NPI-ES) sont éligibles à un PASA (Pôle d’activités et de soins
adaptés)
37
Prise en soins
Traitements médicamenteux (1)
• Indications du traitement médicamenteux
– Dépression mineure persistant plus de 4 semaines, après un
suivi rapproché
– Tout état dépressif caractérisé
• Critères prioritaires de choix du traitement
antidépresseur
– Profil pharmacologique chez la personne âgée (comorbidités,
autres traitements, etc.)
– Réponse antérieure à un traitement anti-dépresseur
– Tolérance et effets indésirables prévisibles
– Compliance prévisible (troubles cognitifs, etc.)
– Risque suicidaire et dangerosité potentielle d’une intoxication
médicamenteuse
38
Prise en soins
Traitements médicamenteux (2)
• Les différentes classes d’antidépresseurs
– Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
sont les produits de 1ère intention
• Attention aux interactions médicamenteuses
• Attention aux effets secondaires (hyponatrémie, hémorragie
digestive haute en cas d’association avec les AINS, symptômes
extrapyramidaux, apathie, chutes)
̶
– Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSNa)
•
Utilisation chez la personne âgée moins documentée
•
Effet souvent plus stimulant en particulier en cas d’apathie
Les antidépresseurs tricycliques (imipraminiques)
•
Initiation par un spécialiste (souvent réservés aux dépressions
résistantes à 1 ou 2 traitements de 1ère intention)
•
Effets indésirables parfois sévères: anticholinergiques, risque
cardio-vasculaire, toxicité en cas de surdosage
39
Prise en soins
Traitements médicamenteux (3)
• Durée et suivi du traitement antidépresseur
– Posologie progressive jusqu’à la dose préconisée dans l’AMM
du produit
– Ne juger l’efficacité qu’après 6 à 12 semaines de traitement
– Après rémission de la symptomatologie, le traitement à dose
efficace sera poursuivi pendant au moins 6 mois en cas de 1er
épisode, et un an en cas d’antécédents dépressifs (prévention
des rechutes)
– Adaptation de la prescription, en lien avec un spécialiste, en
cas d’efficacité insuffisante
En cas de maladie d’Alzheimer, il est conseillé :
- de prescrire un antidépresseur sans effet anticholinergique
- d’éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou
anticholinergique
40
Prise en soins
Traitements médicamenteux (4)
• Les autres traitements psychotropes
– Ils ne sont pas systématiquement indiqués
– La prescription d’un anxiolytique est possible et de courte
durée en cas d’anxiété intense ou de troubles du sommeil
– La prescription de neuroleptiques est exceptionnelle et
doit être réservée au spécialiste
41
Prise en soins
Prise en charge non pharmacologique (1)
• Elle est systématique, dès le diagnostic de dépression établi
• Elle est élaborée dans le cadre d’une alliance thérapeutique,
dans un climat d’empathie, avec la personne et ses proches
• Elle propose divers types d’interventions
–
–
–
–
Mise en place d’un support psycho-social
Soutien psychologique et comportements adaptés au quotidien
Psychothérapies structurées
En cas de résistance et/ou de sévérité extrême:
électroconvulsivothérapie ou sismothérapie (en milieu hospitalier)
42
Prise en charge non pharmacologique (2)
Prise en charge psycho-sociale
• Mise en place d’un support psycho-social après évaluation
globale de la situation de la personne
– Évaluation de l’état de santé, de l’autonomie, de la situation financière
et sociale, du soutien possible de la part de l’entourage, de la
nécessité éventuelle d’une mesure de protection juridique, etc.
– Il s’agit de cibler les facteurs de risque de dépression, de rechute et de
récidive sur lesquels il est possible d’intervenir
• Réhabilitation psycho-sociale pour favoriser la restauration
d’une estime de soi
– Stimulation de la mémoire
– Réapprentissage de certains savoir-faire
– Exercice physique et/ou approche rééducative
43
Prise en charge non pharmacologique (3)
Soutien psychologique (1)
• Le soutien psychologique est précoce et systématique
• Il constitue la base de l’alliance thérapeutique
– La personne est informée sur la maladie dépressive, le traitement,
le suivi
– La personne est motivée à la prise régulière du traitement
– La famille, l’entourage sont associés à la prise en charge avec
l’accord du patient
• L’ensemble de l’équipe est impliquée au quotidien
– Le soutien psychologique est à la portée de tous les soignants
– Les professionnels sont sensibilisés aux comportements adaptés
en cas de dépression (fiches Stim-EHPAD)
Une écoute bienveillante est à la portée de tous les soignants. Mais pour que cette
écoute acquiert un caractère plus spécifiquement thérapeutique, il est important
que le professionnel soit formé. Lorsqu’un psychologue intervient dans la structure,
il peut proposer des entretiens réguliers de soutien psychologique
44
Prise en charge non pharmacologique (4)
Soutien psychologique (2)
• Comportements à privilégier au quotidien
–
–
–
–
Reconnaître l’existence de la tristesse de la personne
Adopter une attitude bienveillante
Privilégier l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne
Valoriser la participation aux actes de la vie quotidienne, aux
ateliers, activités
• Connaître la personnalité antérieure de la personne (histoire, intérêts
présents et passés)
• Tenir compte de ses centres d’intérêt et de son humeur dans la prise
en charge et lors de la présentation des activités de la journée
– Mettre en avant les aspects positifs d’une situation
• Ne pas entretenir ses idées noires et ruminations
• Discuter avec la personne des visites qu’elle a reçues
45
Prise en charge non pharmacologique (5)
Soutien psychologique (3)
• Comportements à éviter au quotidien
– Ne jamais forcer la personne à accomplir un geste ou à participer
à une activité
• Ne pas solliciter de façon incessante
• Ne pas aller trop vite, ni faire ou proposer plusieurs choses à la fois
– Ne pas faire la morale à la personne, ne pas lui faire de remarques
humiliantes ni du chantage
• Pas d’abus de pouvoir, de réprimande, de ton autoritaire
• Pas d’infantilisation
– Ne pas laisser la personne seule dans sa chambre, dans l’obscurité
• Ne pas laisser la personne s’ennuyer
– Ne pas tout faire à sa place
– Ne pas tenir des discussions anxiogènes
– Ne pas parler de façon monocorde
46
Prise en charge non pharmacologique (6)
Psychothérapies
• L’âge n’est pas une contre-indication aux psychothérapies !
• Leur mise en œuvre nécessite un thérapeute formé à ces
techniques et à la prise en soins des personnes âgées
• Divers types de psychothérapies peuvent être proposés
– La thérapie de soutien
• Pas de remise en cause du fonctionnement psychique de la personne
mais offre d’un soutien, d’une écoute
– Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
• Basées sur la compréhension des relations entre les situations décrites
par le patient, les émotions, les cognitions et les comportements qui
en découlent
– Les techniques de psychothérapie centrées sur le corps
• Réinvestissement du corps comme objet de plaisir, de relation
– Les psychothérapies d’inspiration analytique
– Les thérapies familiales
47
Prise en soins
Suivi
• Une évaluation au minimum hebdomadaire de
l’efficacité de la prise en charge est prévue au début
• Des réévaluations de suivi sont planifiées
• Le patient et l’entourage ont été informés des modalités
de suivi et ont été motivés pour ce suivi
48
Prévention (1)
• En EHPAD, trois cibles de prévention de la dépression
sont envisageables
– Favoriser le bien-être des résidents (bientraitance, estime de soi,
autonomie)
– Aider les personnels à mieux appréhender les questions liées à
la fin de vie, la mort
– Organiser pour mieux accompagner
• Une ressource nécessaire : les recommandations de
l’ANESM* sur la qualité de vie en EHPAD
̶
̶
̶
̶
Volet 1- De l’accueil de la personne à son accompagnement
Volet 2 - Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne
Volet 3 - La vie sociale des résidents
Volet 4 - L’accompagnement personnalisé de la santé du résident
*Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
49
Prévention (2)
• Favoriser le bien-être des résidents
– Préparer les personnes à leur entrée en EHPAD (bientraitance,
estime de soi, autonomie)
• S'assurer du consentement de la personne
• Proposer un accueil progressif (visites préalables, participation au
déjeuner, activités, accueil de jour, accueil temporaire, etc.)
• Repérer précocement les facteurs de risque de dépression, voire les
signes naissants ou déjà installés
– Valoriser les capacités : un objectif du projet de vie individualisé
• Aider la personne dans sa confrontation avec la perte d’autonomie
• Valoriser ce dont elle est capable et favoriser une bonne image
d’elle-même
– Garantir une prise en charge de qualité des pathologies
chroniques et soulager la douleur
• Les maladies chroniques et la douleur sont des facteurs de risque de
dépression
50
Prévention (3)
• Aider les personnels à mieux appréhender les questions
liées à la fin de vie, la mort
Certaines personnes expriment leur besoin de parler de leur mort prochaine,
de partager leur approche spirituelle, voire religieuse. Les professionnels
doivent pouvoir les entendre, les écouter, et les aider ou leur proposer une
aide.
– Sensibiliser, former les personnels au repérage des signes de
dépression et au risque suicidaire chez la personne âgée
– Prévoir un espace et des temps d'échange sur la vieillesse, la fin
de vie, la mort, le suicide, la spiritualité
– Prévoir des temps de réflexion pluridisciplinaire en cas de
situation difficile
51
Prévention (4)
• Organiser pour mieux accompagner : des points clés (1)
Il s’agit d’optimiser la qualité de vie des résidents en questionnant
régulièrement l’organisation de l’établissement, dont les dysfonctionnements
sont des sources de mal-être et donc des facteurs de risque de dépression
– Favoriser le soin relationnel
• Former les professionnels au soin relationnel, à la bientraitance
(diverses techniques de soins sont possibles)
• Accorder au soignant le temps d’entrer en relation avec l’autre, au
quotidien
• Offrir une relative souplesse dans l’organisation afin de s’adapter au
mieux au rythme de chacun
– Proposer un environnement à la fois étayant et convivial
• Il tend à allier certaines incapacités
• Il offre des lieux partagés et des lieux privatifs où chacun peut se
sentir chez soi
• Il est ouvert sur l’extérieur (jardin, terrasse, etc.)
52
Prévention (5)
• Organiser pour mieux accompagner : des points clés (2)
– Proposer des animations et des projets d’ouverture sur
l’extérieur
• Animations variées et adaptées
• Participation encouragée mais jamais contrainte
• Ouverture sur la vie de la cité (activités intergénérationnelles,
activités culturelles, etc.)
– Soutenir le maintien des liens familiaux
• Soutien socio-psychologique, participation des proches à la vie dans
l’institution
– Faire du repas un moment de plaisir
• Horaire adaptable, durée suffisante des repas, respect des goûts des
personnes, aides humaines et/ou matérielles, participation des
résidents à la préparation du couvert, convivialité, etc.
53
Prévention (6)
• Organiser pour mieux accompagner : des points clés (3)
– Considérer la toilette comme un moment privilégié de la relation
entre la personne et le soignant
• Comment respecter au mieux la pudeur, l’intimité de la personne ?
• Un rythme quotidien est-il vraiment nécessaire ?
• À quel moment de la journée la personne préfère-t-elle faire sa
toilette ?
• Est-il nécessaire de la réveiller pour la toilette si elle dort ?
• Comment préfère-t-elle faire sa toilette ?
• Une toilette complète est-elle nécessaire chaque jour ? etc.
54
Conclusion
• La dépression et ses conséquences graves chez les
personnes âgées sont l’affaire de tous, à tous les niveaux
de la prise en charge, tant dans le repérage précoce des
signes, que dans la prise en soins et la prévention
• Si les médicaments sont indiqués, ils ne résument pas la
prise en charge. Ce sont l’attention bienveillante et le
soutien quotidien, sous toutes ses formes, apportés à ces
personnes par un personnel formé qui font le socle de
leur efficacité
• L’organisation au sein de l’établissement cible le bienêtre de tous, résidents et professionnels
55