PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU BASSIN :

PROCÉDURES
INTERVENTIONNELLES DU BASSIN :
QUELLE VOIE D’ABORD CHOISIR ?
T MOSER, X BUY, J JEANTROUX,
CH TOK, F IRANI, A GANGI
Strasbourg - France
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : QUELLE VOIE D’ABORD CHOISIR ?
• Les procédures de radiologie interventionnelle de la ceinture
pelvienne sont nombreuses et variées :
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Biopsies
Injections tests et thérapeutiques (anesthésiques, corticoïdes …)
Cimentoplasties
Ablation tumorale
Ponctions et drainages
Ostéosynthèse percutanée
• Les voies d’abord sont multiples et moins bien systématisées qu’au
niveau rachidien. Les modalités de guidage sont également plus
complexes
• L’objectif de cette présentation est de proposer une systématisation
des procédures interventionnelles du bassin en rappelant les points
d’anatomie indispensables, en présentant les principales techniques
et en décrivant les voies d’abord assurant une sécurité maximale
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : RAPPELS ANATOMIQUES
• La ceinture pelvienne est un anneau constitué du sacrum, des os
coxaux et des fémurs proximaux, réunis par les articulations sacroiliaques, coxo-fémorales et la symphyse pubienne
• Chaque os coxal a une configuration hélicoïdale avec un étage
supérieur iliaque et un étage inférieur pubo-ischiatique réunis au
niveau de l’acétabulum
• Le bassin comporte de nombreux orifices de passages musculotendineux et vasculo-nerveux, essentiellement représentés par
l’arcade crurale en avant et l’échancrure sciatique en arrière
• Cette anatomie complexe est difficile à appréhender en fluoroscopie
et nécessite souvent le scanner comme technique de guidage
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : REPÈRES ESSENTIELS
À l’étage iliaque, les repères essentiels sont
le nerf fémoral (dans le dièdre ilio-psoas), les
vaisseaux iliaques et le tronc lombo-sacré (en
avant des ailerons sacrés), les racines dans
les foramens sacrés, les viscères pelviens.
Approche antérieure
(aile iliaque)
Approche postérieure
(tubérosité iliaque,
sacro-iliaque)
Approche postérieure
(aileron sacré)
Approche trans-iliaque
(promontoire)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : REPÈRES ESSENTIELS
Au niveau de la grande échancrure sciatique,
les repères essentiels sont le nerf fémoral et
les vaisseaux iliaques externes, les
vaisseaux iliaques internes et les branches
glutéales, le plexus sacré en avant du
piriforme, les viscères pelviens.
Zone dangereuse !!!
De nombreux vaisseaux
traversent l’échancrure sciatique
Approche postérieure
(muscle piriforme, nerf
sciatique)
Approche postérieure
(accès viscéral pelvien)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : REPÈRES ESSENTIELS
Au niveau du toit de l’acétabulum, les repères
essentiels sont le nerf fémoral et les
vaisseaux iliaques externes, le nerf sciatique,
les viscères pelviens.
Accès facile au toit de
l’acétabulum tant que la tête
fémorale n’est pas visible !!!
Approche antérieure à
éviter (trans-péritonéale)
Approche latérale
Approche postérieure
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : REPÈRES ESSENTIELS
Au niveau de l’articulation coxofémorale, les repères essentiels sont le
paquet vasculo-nerveux fémoral, le nerf
sciatique, les viscères pelviens.
Approches antérieure et
postérieure strictes proscrites !
Approche antéro-latérale
(pilier antérieur)
Approche postéro-latérale
(pilier postérieur)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : REPÈRES ESSENTIELS
Au niveau de l’ischion, les repères
essentiels sont le paquet vasculonerveux fémoral et le nerf sciatique
Approche antérieure
(symphyse pubienne)
Approche latérale
(grand trochanter)
Approche postérieure
(nerf sciatique)
Approche postérieure
(nerf pudendal)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : INJECTIONS
• Il existe une grande variété d’injections à but diagnostique (test
anesthésique) ou thérapeutique. Les cibles sont articulaires (sacroiliaques, coxo-fémorales, symphyse pubienne, néo-arthrose iliotransversaire…), nerveuses (pudendal, sciatique, cutané latéral de la
cuisse …) ou musculo-tendineuses (piriforme, ilio-psoas, glutéaux…)
• On utilise des aiguilles fines (22G parfois 20G) permettant une
approche directe avec un risque balistique négligeable
• Le guidage fluoroscopique ou échographique est le plus efficace
(mais scanner pour le nerf pudendal)
• Les produits injectés sont habituellement un mélange d’anesthésique
local (effet immédiat) et de corticoïde retard (effet prolongé). La
viscosupplémentation de la hanche représente un cas particulier
Patiente de 45 ans présentant des douleurs périnéales gauche.
Quelle est votre attitude?
Infiltration du nerf pudendal sous contrôle scanner
L’aiguille spinale est positionnée au contact du nerf pudendal dans le canal
d’Alcock
L’injection de produit de contraste confirme la bonne position dans le
dédoublement du fascia obturateur interne
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : BIOPSIES
• Grande variété de lésions osseuses tumorales ou pseudo-tumorales
– localisations métastatiques (tumeurs solides, hémopathies)
– lésions bénignes
– Sarcomes
• Le choix de l’aiguille est fonction de la minéralisation lésionnelle et
de la lyse corticale
• L’approche évite les éléments vasculo-nerveux et viscéraux et
respecte les principes carcinologiques en cas de suspicion de
sarcome
• Les biopsies articulaires (sacro-iliaques) sont réalisées en cas de
suspicion d’infection
• Les biopsies des parties molles sont moins fréquentes
• Le scanner est la technique de choix pour guider les biopsies
Lésion lytique de l’aile iliaque chez une femme de 60 ans aux antécédents de
cancer mammaire. Quelle approche choisir pour la biopsie ?
Biopsie sous contrôle scanner par voie antérieure dans l’axe de l’aile iliaque
Cette approche permet de réduire le trajet extra-osseux (donc le risque hémorragique) et
d’échantillonner un maximum de la lésion
Une tréphine 14,5 G est utilisée dans ce cas pour franchir la corticale résiduelle
Diagnostic : métastase d’un carcinome mammaire
Lésion lytique de l’ischion révélée par une pseudo sciatique chez un homme de 75
ans sans antécédents. Quelle approche choisir pour la biopsie ?
Biopsie sous contrôle scanner par voie
postérieure avec une aiguille coaxiale semiautomatique 16G
L’approche doit éviter les paquets vasculaires
fémoral et obturateur en avant et le nerf
sciatique en arrière
Diagnostic : métastase d’un carcinome à
cellules claires (rein)
Lésion lytique du petit trochanter révélée des douleurs inguinales chez une femme
de 49 ans aux antécédents de cancer du sein. Quelle approche choisir pour la
biopsie ?
Adducteurs
Ischion
Gluteus major
Biopsie sous contrôle scanner par voie postérieure évitant le nerf sciatique avec une
aiguille coaxiale semi-automatique 16G
Diagnostic : métastase d’un carcinome à cellules claires (rein)
Lésion lytique du pubis chez un homme de 53 ans.
Quelle approche choisir pour la biopsie ?
Biopsie sous contrôle scanner par voie antérieure évitant les pédicules fémoraux et
obturateurs avec une aiguille coaxiale semi-automatique 16G
Diagnostic : hémangioendothéliome épithélioïde osseux
Homme de 58 ans avec maladie exostosante. Ostéochondrome sacré suspect de
dégénérescence sarcomateuse. Quelle approche choisir pour la biopsie ?
Biopsie sous contrôle scanner
par voie postérieure avec
inclinaison cranio-caudale du
statif (20°)
L’abord coaxial trans-sacré entre
l’articulation sacro-iliaque et les
foramens sacrés permet d’éviter le
passage par l’échancrure sciatique
qui est proscrit pour des raisons
carcinologiques
Patiente de 27 ans enceinte au troisième trimestre avec suspicion de sacroiliite infectieuse gauche. Quelle est votre attitude?
Biopsie sacro-iliaque gauche sous contrôle IRM
La patiente est installée en décubitus latéral
Une aiguille non ferromagnétique est utilisée
Diagnostic : prélèvements négatifs
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : PONCTIONS - DRAINAGES
• Les ponctions – drainages permettent le diagnostic étiologique et le
traitement des collections du bassin
• Les collections du bassin siègent habituellement dans la fosse
iliaque et sont en rapport avec une sacro-iliite infectieuse ou parfois
l’extension paravertébrale d’une spondylodiscite
• Le calibre des aiguilles (18G) et des drains (14F) doit être suffisant
pour permettre l’écoulement d’un liquide purulent
• L’approche extra-péritonéale rasant la face interne de l’aile iliaque
est la plus sure
Patient opéré en 1975 d’une scoliose avec prise de greffe
iliaque. Ostéite iliaque avec fistulisation cutanée en 1995.
Fièvre et psoïtis en 2007. Quelle est votre attitude?
Drainage
Ostéite chronique avec abcès de
la fosse iliaque gauche
Drainage 14F par ponction directe
sous contrôle scanner évitant les
vaisseaux épigastriques et
iliaques
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : CIMENTOPLASTIES
• La cimentoplastie permet de consolider un os fragilisé par
l’ostéoporose ou une tumeur
• Le promontoire, les ailerons sacrés, les tubérosités iliaques et
l’acétabulum peuvent être renforcés car le ciment procure
uniquement un soutien en compression
• Le matériel est le même que pour la vertébroplastie (trocarts de 1015G, ciment acrylique)
• La fluoroscopie est indispensable pour l’injection du ciment
• Le scanner est utile pour guider la mise en place des aiguilles et
apprécier la répartition du ciment
Patiente de 83 ans présentant des douleurs du bassin empêchant la marche.
Quelle est votre attitude?
Cimentoplastie pour fracture par insuffisance des ailerons sacré et de la tubérosité iliaque
gauche
La mise en place des aiguilles ne présente pas de difficulté technique. L’injection du ciment est
prudente pour éviter la fuite dans les foramens sacrés et bénéficie du contrôle scanner
Patiente de 69 ans présentant un myélome multiple et des douleurs du bassin.
Quelle est votre attitude?
Cimentoplastie
Mise en place des trocarts
10G selon une approche
postéro-latérale sans risque
particulier
Injection du ciment sous
contrôle fluoroscopique pour
éviter toute fuite articulaire
Patient de 44 ans présentant un cancer bronchique et des douleurs de la
hanche droite. Quelle est votre attitude?
Cimentoplastie seule en l’absence de
masse des parties molles
Après repérage du nerf sciatique, mise en
place d’un trocart 10G sous contrôle
scanner et injection de ciment sous
contrôle fluoroscopique
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : ABLATION TUMORALE
• Différentes méthodes permettent l’ablation tumorale percutanée :
radiofréquence, laser, cryothérapie …
• Les applicateurs (électrodes / aiguilles / sondes …) sont insérés dans
la tumeur sous contrôle du scanner
• Les principales indications sont palliatives à but antalgique
(métastases osseuses, myélome)
• Les indications curatives concernent certaines tumeurs bénignes pour
lesquelles la chirurgie serait délabrante (ostéome ostéoïde) et parfois
les métastases uniques quand la maladie est contrôlée
Patiente de 54 ans présentant une métastase hyperalgique d’un cancer
bronchique. Quelle est votre attitude?
Ablation par radiofréquence
Les électrodes sont introduites dans l’axe de l’aile iliaque
et progressivement retirées pour couvrir toute la tumeur
Une technique bipolaire est employée pour éviter de
brûler les structures adjacentes
L’injection de sérum glucosé entre la lésion et le caecum
permet de protéger celui-ci
Patient de 29 ans présentant une douleur de hanche droite avec un diagnostic
de synovite non spécifique porté en arthroscopie. Quelle est votre attitude?
T2
Dyn Gd
Ablation par laser
L’imagerie révèle le nidus d’un ostéome ostéoïde
Une approche postérieure évitant le nerf sciatique est
utilisée pour mettre en place l’aiguille contenant la fibre
optique
Patient de 56 ans présentant une métastase douloureuse du petit trochanter
(carcinome bronchique). Quelle est votre attitude?
Ablation par radiofréquence
Comme le nerf sciatique () est au
contact de la masse tumorale, une aiguille
fine est positionnée à l’interface pour
injecter du CO2 et refouler le nerf
L’électrode est ensuite introduite et la
radiofréquence est réalisée en toute
sécurité
Patient de 65 ans présentant une localisation douloureuse d’un myélome multiple.
Quelle est votre attitude?
Ablation par radiofréquence et
cimentoplastie combinées
L’électrode de radiofréquence est
introduite dans l’axe de la tubérosité
iliaque à travers le trocart de
vertébroplastie qui est retiré au
maximum (risque de brûlure cutanée)
L’injection de ciment est réalisée
après refroidissement (risque de
polymérisation accélérée)
PROCÉDURES INTERVENTIONNELLES DU
BASSIN : QUELLE VOIE D’ABORD CHOISIR ?
• La connaissance de ces repères anatomiques essentiels permet de
réaliser une large gamme de procédures interventionnelles en toute
sécurité
• Le scanner est véritablement la modalité de choix pour le guidage
de ces procédures
• La fluoroscopie est nécessaire pour les injections de ciment
• L’échographie est parfaite pour guider les injections thérapeutiques
musculo-tendineuses et articulaires