Psychiatrie de l`adulte

Psychiatrie de l’adulte
Le cours se termine par un examen oral avec une question tirée au sort (une grosse question). On
peut refuser la première question et prendre la deuxième mais en partant avec 5 points de moins, on
a un temps de préparation d'une demi-heure.
1 Plan du cours
1. Classifications en psychiatrie
2. Addictions
3. Psychoses
4. Troubles affectifs: maniaco-dépression et dépression
5. Troubles anxieux: pathologie très fréquente
6. Troubles de personnalité
7. Synthèse des traitements médicamenteux: savoir ce que sont les médicaments et identifier
les effets secondaires
2 Manifestations cliniques en psychiatrie
Le diagnostic est difficile à cause des idiosyncrasies (caractéristiques individuelles) qui sont plus
nombreuses que dans les affections médicales. Elles influencent la façon dont les gens se
présentent.
On dispose d'une approche essentiellement symptomatique, on se base sur ce que le patient raconte
et ce que l'on observe. On ne dispose pas d’examens complémentaires probants pour supporter les
diagnostiques comme dans les autres maladies (radio et prélèvement pour une pneumonie par
exemple). Cela a un peu changé avec les neurosciences car on peut déterminer des caractéristiques
d'anomalie par IRM mais ce sont des données statistiques, on trouve des différences entre groupes
mais pas pour un individu particulier. De plus, les classification actuelles ne reposent pas sur des
mécanismes psychopathologiques.
Souvent, l’étiologie reste peu claire. L’origine multifactorielle est la règle, on peut avoir une
dépression pour de multiples raisons, l'origine peut être biologique et environnemental en même
temps (contexte social et histoire individuelle). Il peut aussi y avoir des facteurs alimentaires,
d'activités physique. Quand on parle de génétique, c'est extrêmement complexe, on ne peut pas
trouver un gène précis pour une maladie. L'origine génétique provient de l'addition des effets de
plusieurs gènes. Il est donc extrêmement compliqué de faire correspondre les profils génétiques aux
maladies psychiatriques.
3 Classification psychiatrique
Ça vaut la peine d'avoir une classification pour avoir en un mot la description de la maladie. On
peut alors la communiquer à d'autres professionnels. C'est aussi utile pour communiquer avec le
patient. Avec le nom, il peut chercher des renseignements, il peut s'identifier au diagnostique, ce qui
peut l'empêcher d'évoluer donc ce n'est pas que positif.
On peur réaliser de la prévention. On sait que les patients qui ont des épisodes psychotiques, au fur
et à mesure qu'ils répètent les épisodes, détruisent les neurones ce qui est toxique pour le cerveau et
1

on peut donc essayer de faire de la prévention pour limiter les dégradations. La catégorie permet
aussi une comparaison du traitement. On peut essayer le traitement A, le traitement B et les
comparer, trouver quel est le meilleur traitement. Pour cela il faut des critères diagnostiques pour
classer les patients. On peut faire des prévisions, à partir de la classification, on peut avoir une idée
de la probabilité d'évolution et mettre des choses en place par rapport à cette prédiction.
Il y a beaucoup d'équipes dans le monde qui font de la recherche, les premiers outils sont les
catégories. Pour pouvoir faire des études d'imagerie cérébral, il faut pouvoir comparer et donc
sélectionner les patients par rapport à certains critères, c'est pareil pour toutes les études.
Comment classifier en psychiatrie
Il existe trois possibilités de classification.
Dans l'approche catégorielle, le but est de délimiter des catégories sans recouvrement entre elles.
On fait des listes de symptômes. Cette approche suppose que chaque trouble est unique et chaque
diagnostic est sous-tendu par une cause pathophysiologique (modèle médical).
L'approche dimensionnelle est un reflet plus semblable à la réalité. Les personnes entre elles ne
sont pas identiques. On peut nuancer le classement. On quantifie différentes caractéristiques sur
plusieurs dimensions (MMPI). Mais il y a une controverses sur le nombre de dimensions
nécessaires et cette approche est peu opérationnel pour l’esprit humain.
Dans l'approche mixte, on utilise les deux en même temps, à l'intérieur des catégories, on fait une
approche dimensionnelle. On arrive à une approche prototypique en catégories mais avec des
nuances (par exemple, la catégorie chat est une catégorie générale mais il reste la possibilité de
rajouter des caractéristiques spécifiques).
Histoire de la classification
L'histoire est encore en court. Les syndromes de mélancolie et d'hystérie existait déjà dans les
littératures égyptiennes et sumériennes il y a 4000 ans. Philippe Pinel classifie les troubles mentaux
en quatre catégories: manie, mélancolie, démence et idiotie. Pour Kraepelin, les troubles mentaux
sont des maladies organiques. Manie et dépression sont réunis en une maladie: la maniaco-
dépression. Il la distingue de la dementia praecox (démense précoce) qu'on appelle aujourd'hui la
schizophrénie. Le diagnostic se fait par combinaison de traits cliniques. Cette séparation perdure
jusqu'à maintenant et est la base de la classification.
Cette séparation n'est pas étanche car dans des familles de maniaco-dépressif, il y a souvent des
schizophrènes, les gènes peuvent être commun aux deux infections ainsi que les mécanismes sous-
jacents. Pour le moment, on conserve quand même cette grande distinction.
Bleuler focalise la classification sur les processus psychopathologiques sous-jacents comme le
trouble des processus associatifs dans la schizophrénie. Daementia Praecox reçoit le nom de
schizophrénie. Les troubles de la personnalité apparaissent avec Prichard en 1835, on voit
l'introduction de l’insanité morale et de l’imbécillité morale. August Koch en 1891 est le premier à
parler de personnalité psychopathique.
Freud fait une division des névroses (dues à une excitation sexuelle refoulée) en névrose
d’angoisse, hystérie et névrose obsessionnelle. On ne retrouve plus la névrose dans le DSM sous ce
nom là, elle est divisée en plusieurs composantes car on a considéré que l'unification posait
problème, il n'y a en effet pas de consensus sur l'étiologie à travers les différents courants de pensée.
L'AMA (American Medical Association) rajoute en 1935 la dépression réactionnelle aux névroses.
Les concepts de Freud ont impliqué une extension des limites de ce qui était considéré comme
2

maladie mentale pour inclure des formes plus mineures de déviation de la personnalité. En gros et
malgré les progrès des 50 dernières années, les systèmes standards de classification sont basées sur
les concepts de Kraepelin et de Bleuler (troubles mentaux organiques, troubles affectifs et
schizophrénie) et de Freud (névroses et troubles de personnalité).
La base du DSM se retrouve dans cette histoire. La classification adoptée par APA (American
Medico-Psychological Association) en 1935 concerne surtout les pathologies chroniques de
patients institutionnalisés.
La WHO (World Health Organization) introduit en 1948, dans la 6° révision de l'ICD (International
Classification of Diseases) la classification des troubles mentaux. En effet, après la deuxième guerre
mondial, on voit un intérêt des militaires pour la psychiatrie. Le soldat atteint de trouble mental ne
serait pas opérationnel. On subsidie les courants de recherche, plusieurs systèmes de classification
apparaissent. L'ICD est toujours utilisé actuellement. Les psychiatres américains avaient participé à
son élaboration mais ils sont insatisfaits du résultat.
Stengel (psychiatre britannique) propose une classification dans laquelle les diagnostics seraient
décrits de manière opérationnelle sans référence étiologique.
En 1951, la US Public Health veut trouver une alternative à l'ICD-6 pour une usage aux USA. Cela
aboutit à la publication en 1952 de la première version de ce système, la DSM I (Diagnostic and
Statistical manual of Mental Disorders). Il est issu du système de classification développé par les
vétérans dans la suite de la 2° guerre mondiale. On veut obtenir un consensus de tous les courants.
Le DSM II paraît en 1968. A ce moment-là, il existe des désaccords entre européens et américains
sur la définition de la schizophrénie (très large chez les américains). Les désaccords aboutissent à
des différences de prévalence jusqu’au DSM III.
En 1972, on assiste à la publication dans Archives of General Psychiatry de «diagnostic criteria for
use in psychiatric research» où on propose pour la première fois des critères d'inclusion et
d'exclusion pour les 15 troubles qui selon les auteurs ont une validité empirique.
En 1972, également, Spitzer et Fleich publient un article qui passe en revue les études de fiabilité
des diagnostics psychiatriques. Ils concluent que la fiabilité est pauvre. Il y a un développement des
RDC (Research Diagnostic Criteria ) et des interviews semi structurées pour évaluer ces critères.
Ces deux éléments ont permis la publication du DSM III en 1980 et du DSMIII-R en 1987. C'est la
base de ce qui existe maintenant. Le DSM III est a-théorique, on ne connaît pas l’étiologie des
troubles mentaux. Les maladies mentales sont regroupées sur base de caractéristiques cliniques
communes.
Dans le DSM III, on utilise de façon révolutionnaire des critères d'inclusion et d'exclusion ainsi
qu'une évaluation multi-axiale. Les névroses sont supprimées et divisées en névrose d’angoisse,
trouble panique et trouble anxieux généralisé. Pour la première fois dans une classification, on a la
définition d’un trouble mental. C'est un sujet sensible car il y a des implications sociales et
politiques. Quand on n'était pas d'accord avec le régime, on était considéré comme fou. Donc, c'est
important de définir ce qu'est un trouble mental. On sépare aussi la dépression sur base d'étude
pharmacologique car ce ne sont pas les mêmes médicaments qui soignent les troubles anxieux et la
dépression même si maintenant, on utilise les mêmes antidépresseurs.
Le DSM IV est publié en 1994. Les révisions tiennent compte des recherches. On a une
convergence entre la CIM-10 (Classification Internationale des Maladies de l’OMS (ICD:
International Classification of Diseases) et le DSM IV. Le DSM est considéré comme une branche
spécifique de la classification des maladies. Dans le DSM IV, on essaie de recourir moins à des
consensus d’experts et plus à la littérature scientifique. On a une élimination de la distinction entre
troubles organiques et troubles psychologiques.
3

Le DSM IV TR (Text Revised) est publié en 2000. Il a les mêmes critères diagnostics que le DSM
IV mais les données des commentaires sont actualisées. On introduit des variables sociales et
culturelles avec l'ambition d’en faire un système de classification universelle.
Le DSM V était prévu pour 2011 mais il est retardé. On se demande si on va supprimer les troubles
de personnalité en incluant le groupe A dans la schizophrénie, le groupe B dans les troubles affectifs
et le groupe C dans les troubles anxieux (spectre de…). On verra l'apparition d’évaluations
dimensionnelles pour la dépression, l'anxiété, les troubles cognitifs et la distorsion de la réalité qui
pourront traverser tous les diagnostics.
Actuellement le DSM aboutit à de grosses impasses donc il y a nécessité de changer le système, il
faut plus de quantification dimensionnelle et un changement des frontières entre catégories qui
posent des problèmes importants pour la recherche. On peut avoir des troubles cognitifs dans
différentes maladies avec des substrats communs. Il y a des conflits importants et la parution est
donc retardée.
Définition d’un trouble mental
Comment distinguer le normal et le pathologique? Les choses se situent sur un continuum. Donc à
partir de quel moment, on considère qu'on tombe dans la pathologie?
Les enjeux sont importants. On veut estimer la prévalence dans la communauté pour allouer des
moyens par la santé publique. Les moyens dépendent de l'ampleur du problème. Si on a une
«pathologie», on a droit à des remboursements par l'assurance médicale. Il est aussi important de
déterminer des degrés «d’invalidité». Il y a aussi des implications légales sur le plan criminel.
Par exemple, une femme chauffeur de bus est agressée par un homme armé, elle donne ce qu'elle a,
le gars s'en va, il avait un complice dans une voiture, elle pense qu'ils vont lui tirer dessus. Ensuite,
elle ne sait plus se concentrer, elle fait des cauchemars, elle a donc un syndrome de test post-
traumatique. Cette patiente a droit à une incapacité de travail en raison du diagnostique et c'est un
accident du travail donc elle aura des indemnités données par rapport à une expertise. Donc le
diagnostique est très important dans ce contexte. Sur le plan criminel, c'est encore plus compliqué,
une maman égorge ses 5 enfants, est-ce qu'elle souffre d'une pathologie mentale? Est-elle
responsable de ses actes? Les réponses impliquent des décisions différentes: la prison ou la mise en
institution. Ce sont des situations très difficiles à juger. On doit dire oui ou non alors qu'en réalité,
c'est un continuum. On ne sait pas fixer de manière objective la limite entre le normal et le
pathologique.
Ce manque de clarté conceptuelle peut conduire à des abus, les diagnostics psychiatriques ont été
utilisé comme moyen de contrôle et de stigmatisation de comportements socialement indésirables
(par exemple dans l'ancienne URSS). Cela diminue aussi la crédibilité de la profession.
Les troubles mentaux sont définis comme des déviations quantitatives dans le comportement,
l'idéation et l'émotion par rapport à une norme.
Définition d’un trouble mental dans le DSM IV-TR
Spitzer propose la définition suivante d’un trouble mental: «Pour qu’un phénomène psychiatrique
ou mental soit considéré comme un trouble psychiatrique, il doit soit causer de la détresse
subjective régulièrement soit être régulièrement associé à une interférence significative de
l’efficacité ou du fonctionnement social». Il faut que la personne en souffre. Mais des patients
paranoïaques peuvent être persuadés qu'on leur en veut sans avoir de détresse. Il faut un impact sur
le fonctionnement social de la personne. Pour Robert Spitzer, l’homosexualité ne rencontre pas les
deux termes de cette définition, beaucoup sont satisfaits de leur condition et réussissent bien
4

socialement. L'homosexualité est donc retirée du DSM III.
Dans le DSMIV-TR, le trouble mental est défini comme un syndrome cliniquement significatif
comportemental ou psychologique qui est associé avec une détresse actuelle ou une incapacité ou
avec un risque significativement accru de souffrance, mort, douleur, incapacité ou une importante
perte de liberté. Par exemple les alcooliques n'ont pas de détresse, ils sont intégrés mais il y a un
perte par rapport à la santé. Le syndrome ne peut pas être simplement une réponse attendue et
culturellement admise à un événement particulier par exemple la mort d’un proche. Un patient de
70 ans a perdu sa femme il y a 2 ans, ils ont vécu ensemble 56 ans. Le patient se réveille la nuit en
ayant l'impression que sa femme l'appelle. Il pense tous les matins qu'il va la revoir, il est très triste,
il n'aime plus la vie. Est-ce une pathologie ou pas? Il n'y a pas de réponse à cela. C'est normal qu'il
soit triste mais si au bout de 2 ans, on a toujours aucune autre envie, on est fatigué tout le temps, la
réaction n'est-elle pas excessive? Il n'y a pas de réponse clair.
Quelque soit la cause originale, le trouble mental doit être considéré comme une manifestation
d’une dysfonction comportementale, psychologique ou biologique de l’individu. Si on a entrepris
un doctorat et qu'on travaille des années là-dessus mais que ça ne marche pas. Il serait logique qu'on
puisse réorienter son énergie vers d'autres buts, l'état de découragement qu'on ressent nous signale
qu'on s'est trompé et qu'on est sur une voie sans issue. C'est donc une réaction adaptative,
l'organisme signale que quelque chose ne va pas mais si l'état empêche de faire quoi que ce soit
pendant des mois, alors on peut se dire que ce qui était fonctionnel est devenu dysfonctionnel. Cette
dysfonction justifie un diagnostique psychiatrique.
Ni les comportements déviants (politiquement, religieusement ou sexuellement), ni les conflits entre
individu et société ne sont des troubles mentaux sauf si la déviance ou le conflit sont des
symptômes d’une dysfonction de l’individu. En fonction de l'évolution culturelle, ce qui est
pathologique ou pas évolue.
Définition d’un trouble mental: le critère d’incapacité ou de détresse
Problème du faux positif: on introduit dans le DSM 4 le terme «cliniquement significatif». Un
faux positif est quelque chose qui est décrit comme une pathologie et qui ne l'est pas.
Problème du faux négatif: les patients «Gilles de la Tourette» ne ressentent pas de détresse. Ce
sont des patients avec des tics moteurs et qui crient des insultes de façon automatique. Beaucoup de
patients ne ressentent pas de détresse mais ils ont une pathologie quand même.
Problème des conséquences de la détresse: la phobie des serpents en ville a comme seule
conséquence un évitement du zoo. Cette phobie mérite-t-elle un diagnostic de phobie spécifique?
Un quart de la population a une phobie des serpents mais ce n'est pas un problème.
Problème de l’origine de la détresse: si la détresse provient d'un sur-poids ou de cheveux bouclés,
peut-on parler d'un trouble mental? La détresse peut être liée à des problèmes sociaux.
Problème de redondance entre les critères: En cas de mutisme sélectif (incapacité à parler dans
situations sociales spécifiques comme à l’école), l'interférence avec le fonctionnement scolaire et
social est automatique.
Ironiquement, on a définit le TDLM (Trouble dysphorique du lundi matin) en y associant plusieurs
critères. On n'a pas un diagnostique psychiatrique juste en cas de détresse.
Wakefield définit le trouble mental ou médical comme une dysfonction nocive (harmful
dysfonction). Pour lui, il y a la nécessité d’être assez large pour inclure les problèmes induits par le
stress mais pas trop large pour ne pas inclure toutes les perturbations de l’homéostasie induites par
l’environnement. La dysfonction est une incapacité pour un mécanisme mental interne d’accomplir
5