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Communiqué de presse, version complète, 22.5.2008
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Erreurs de site opératoire – plus jamais!
La chirurgie peut être sûre. La Fondation pour la
sécurité des patients et l’association faîtière des
médecins suisse exerçant des activités chirurgicales
(fmch) lancent une nouvelle campagne de promotion de la
sécurité des patients.
La campagne indique au praticien des mesures concrètes
permettant d’éviter les erreurs lors d’interventions
chirurgicales. Quatre niveaux de prévention sont définis:
le premier niveau comprend l’information et
l’identification du patient dans le cadre de l’entretien
d’information. Le deuxième niveau consiste à marquer le
site de l’intervention, avec le patient, à l’aide d’un
feutre indélébile. Troisièmement, on vérifie si le bon
patient est dirigé dans la bonne salle immédiatement
avant son entrée en salle d’opération. La dernière mesure
de sécurité consiste à prévoir un temps mort pour
l’équipe d’intervention, avant le premier coup de
scalpel, au cours duquel tous les membres de l’équipe
confirment l’exactitude du nom et de la date de naissance
du patient. Une check-list permet en outre de vérifier
d’autres éléments: le type et le lieu de l’intervention
ainsi que, le cas échéant, les radiographies ou les
implants. Cette pause sert à interrompre brièvement le
«besoin d’agir» qui règne souvent avant l’acte

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chirurgical afin d’assurer que des erreurs
potentiellement catastrophiques pourront être prévenues.
Les erreurs de site opératoire portent non seulement sur
le côté de l’intervention, mais aussi sur le site de
celle-ci: erreur de doigt, d’étage de la colonne
vertébrale, voire de patient. Une erreur de site
opératoire est un événement désastreux, aux conséquences
souvent graves, pour le patient, l’équipe médicale,
l’hôpital ou le cabinet médical. Elles traumatisent tant
les patients que les prestataires de services – parfois
une vie durant. Bien que ces événements soient
relativement rares, l’étude de cas concrets montre bien
que la sécurité doit être renforcée par tous les moyens à
disposition.
La nouvelle campagne de la Fondation pour la sécurité des
patients n’apporte pas de nouveautés fondamentales – en
collaboration avec la fmch, elle a adapté aux spécificités
suisses un matériel déjà éprouvé dans d’autres pays et l’a
perfectionné et apprêté de manière didactique sous la forme
d’un dépliant et d’affiches. Une brochure d’information
complète fait en outre partie intégrante du matériel de la
campagne. Les recommandations visent à aider les hôpitaux
et les cabinets médicaux, resp. leur personnel, à établir
et à mettre en œuvre des lignes directrices internes. Le
dossier est adressé à tous les hôpitaux de Suisse. Quelques
hôpitaux et cliniques se sont déjà engagés à le mettre en

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œuvre. Par ailleurs, la Fondation pour la sécurité des
patients édifiera une plateforme d’échange pour les
hôpitaux pilotes.
Le matériel de la campagne est disponible sur le site Web
de la Fondation pour la sécurité des patients:
www.patientensicherheit.ch
La Fondation pour la sécurité des patients
La Fondation pour la sécurité des patients est une
plateforme fondée en 2004 et disposant d’une large assise.
Elle réunit des fédérations professionnelles et des
prestataires, des organisations étatiques ainsi que des
sponsors et des mécènes. La promotion de la sécurité des
patients est son objectif central. La Fondation entend
l’attendre en collaborant de manière partenariale et
constructive avec des prestataires, des autorités et
d’autres partenaires. Une gestion des risques cliniques
proactive et prospective ainsi qu’un changement des
mentalités sont essentiels. Il faut passer de la culture de
la culpabilité et de l’infaillibilité à une culture
d’apprentissage et d’acceptation de l’erreur, de la
recherche des fautes isolées à celle des causes systémiques
– tel est l’objectif de la Fondation.
www.patientensicherheit.ch
La fmch
La fmch, l’Association Suisse des médecins avec activité
chirurgicale, a été fondée le 18 septembre 2004 à Berne par
douze sociétés de chirurgiens (et d’anesthésistes) et leurs
3400 membres. Depuis lors, la fmch est l’organisation
faîtière des chirurgiens suisses, soit l’un des principaux
interlocuteurs pour toutes les questions de santé. La fmch
réunit aujourd’hui 16 associations professionnelles et plus
de 5000 médecins exerçant la chirurgie.
www.fmch.ch

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Contact
Veuillez adresser vos questions relatives au présent
communiqué de presse à la directrice adjointe de la
Fondation pour la sécurité des patients ou au chargé
d’information de la conférence de presse et de la fmch:
Paula Bezzola Tél. [phone]
Geri Staudenmann Tél. [phone]
Fax [phone]
Nous vous aiderons également volontiers à organiser une
Interview.