EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DES

VILLE-EVRARD
Etablissement Public de Santé
N FINESS – 930140025
Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale
FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUD
EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DES PATIENTS SOUFFRANT DE PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Colloque 30 novembre 2010
Dr Djea SARAVANE
Chef de Service‐Service des Spécialités . Pôle Cristales
Président de l’ANP3SM
Directeur de l’Enseignement – Faculté de Médecine
Membre Associé CHU de Sherbrooke‐ Canada
DEFINIR LA DOULEUR
• Quel que soit son mécanisme initiateur , la douleur :
 est une expérience subjective
 Un phénomène central modulé par des apprentissages antérieurs des motivations actuelles, des anticipations.
L’IASP propose de définir la douleur comme :
« une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable,
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite
en termes d’un tel dommage » .
Rend compte de l’ensemble des mécanismes générateurs
qui peuvent être d’origine physique ou psychique.
DS
DEFINITION DE LA DOULEUR
L’intérêt de cette définition :
 rend légitime les douleurs sans lésion
 de mettre sur un même plan les dimensions sensorielles et affectives.
Donc, c’est un phénomène multidimensionnel et multifactoriel et la prise en charge est nécessairement pluridisciplinaire
DS
LA DOULEUR EN SANTE MENTALE
Pourquoi en parler?
LA DOULEUR EN SANTE MENTALE: ?
Charte du patient :
‘ La prise en compte de la dimension douloureuse ,
physique et psychologique, des usagers en santé
mentale doit être une préoccupation constante de
tous les intervenants’
 Certification V2010:
PEP: Pratiques exigibles prioritaires: PEP
Critères 12a: Prise en charge de la douleur, IND :
recueil obligatoire et traçabilité de l’évaluation de
la douleur

DOULEUR EN SANTE MENTALE
HISTORIQUE DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE
PERCEPTION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE
INSENSIBILITE A LA DOULEUR et les hypothèses évoquées:
1) Incidence des psychotropes sur la perception douloureuse
2) Perte du sens de la douleur liée à l’évolution de la schizophrénie 3) Augmentation de l’insensibilité à la douleur chez les schizophrènes les plus âgés
4) Introduction de l’halopéridol : liaison de cette molécule aux récepteurs endorphiniques
5) Taux des opioïdes endogènes …..
Hypoalgésie et schizophrénie
 La schizophrénie serait associée à une sensibilité réduite à la
douleur (hypoalgésie):
• Anecdotes cliniques : (peu douleurs post-op,…)
• Faible prévalence de syndromes douloureux dans la schizophrénie
• Faible prévalence de la schizophrénie parmi les patients souffrant
de douleurs chroniques
• Études expérimentales
 Hypothèses neurobiologiques impliquant les opioïdes, la
dopamine, la sérotonine ou encore le glutamate:
 Augmentation des mécanismes inhibiteurs (CIDN)
ou
 Diminution de l’activité nociceptive spinal et supra-spinale
?
PERCEPTION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE
 Certaines pathologies psychiatriques s’expriment par une
expression douloureuse particulière
 D’autres par un déni de la douleur
MAIS LES PATIENTS:
• ressentent la douleur, mais ne réagissent pas, ne
l’expriment pas et l’expression de cette douleur se
fait dans un langage ou dans un comportement qu’il
faut savoir décoder
EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE
MENTALE

Évaluation difficile et rencontre des obstacles :
 Sensation exprimée par le patient : nature et devenir de ce
message ?
 Volonté d’écoute du patient souffrant
 Volonté d’observer le patient
 L’identification d’une situation complexe des signes qui vont
alerter
 Pas de verbalisation de la douleur, associées à des altérations
des perceptions et du schéma corporel
 Liés à la reconnaissance de la douleur par l’équipe soignante
insuffisamment formée dans ce domaine
EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE
MENTALE
Abord clinique basé sur une évaluation globale du malade et pas
uniquement de la maladie.
 Interrogatoire :
- Aléatoire dans un contexte de délire ou d’hallucinations.
 Examen clinique
- Procéder à un examen des patients en plaçant ses mains tour à
tour sur toutes les parties du corps et en demandant au patient si
ça lui fait mal.
- Prêter une attention particulière aux changements de
comportements et d’habitudes.
Evaluation de la douleur en santé
mentale

Examen clinique à la recherche d’une classification (
lésionnelle, périphérique,centrale…) et bilan
comportemental:
- ce qui se voit ( expression faciale, position,
mouvements)
- ce qui s’entend( vocalisation, verbalisation)
- ce qui se touche ( réaction de crispation)
- ce qui se mesure ( FC, TA, FR …)
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SANTE MENTALE


L’évaluation de la douleur n’est pas limitée à celle de son intensité
mais implique l’analyse de son étiologie, de son ou de ses
mécanismes physiopathologiques supposés, de sa place dans
l’histoire et la culture du patient mais aussi de l’impact de cette
douleur sur la qualité de vie, le comportement, la vie relationnelle.
Pas d’échelle d’évaluation spécifique de la douleur en Santé
Mentale.
EVALUATION DE LA DOULEUR
EN SANTE MENTALE
 Les instruments d’évaluations : POUR LES COMMUNICANTS
 Auto-évaluation


•
•
•
Schémas topographiques
Échelles unidimensionnelles :
EVA
Échelle verbale simple
Échelle numérique
Schémas topographiques :
‐ Diagnostic de localisation En demandant au patient de repérer la zone douloureuse (en montrant du doigt ou de la main)
-EVA
-Échelle Verbale Simple
EVA :
EVS : Est-ce que vous avez mal?
0 pas de douleur
NON
1 douleur modérée
UN PEU
2 douleur importante
BEAUCOUP
3 douleur très intense
ENORMEMENT
- Faces Pain Scale
Cette échelle est classiquement utilisée chez l’enfant mais peut
permettre une auto-évaluation de la douleur en psychiatrie ;
ne pas utiliser le mot triste et heureux.
0
2
4
6
8
10
EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE
MENTALE
 Les instruments d’évaluations:
DIFFICULTES DE COMMUNICATION OU NON COMMUNICANTS

-
Hétéro-évaluation :
L’échelle DOLOPLUS 2
L’échelle ECPA
L’échelle EDAAP
Évaluation de la douleur adolescent ou adulte polyhandicapé: EDAAP Évaluation douleur adolescent ou adulte polyhandicapé
Douleur et autisme

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
L’autisme ne semble pas souffrir lorsqu’il se blesse,
lorsqu’il se mutile.
Ne sait-il pas manifester ?
Ne perçoit-il pas la douleur ?
N’en a-t-il pas l’expérience ?
Ses perceptions, ses sensations sont différentes des
nôtres.
Douleur et autisme


Apparente insensibilité à la douleur dans l’autisme
Observations cliniques:
- absence de réflexe de retrait nociceptif face à des
situations aversives, comme par exemple l’absence de
réflexe lors d’une brûlure, pouvant traduire des
troubles quand à la perception de la douleur
Douleur et autisme: Observations

Conduites hétéro-agressives d’apparition brutale
dirigées vers les personnes( mord, frappe son
entourage ) ou les objets ( jette les objets, les casse )
immédiatement après ou dans les minutes qui suivent
une stimulation douloureuse survenant de façon fortuite
( brûlure, coupure… )
Douleur et autisme: Observations

L’enfant alarme son entourage par son changement de
comportement : gémissement, pleurs ou devient
anormalement prostrée. Parents confrontés à des
situations ou l’enfant parait souffrir ( cris répétés,
geignements ) et ou ils sont obligés de passer en revue
toutes les causes possibles de cet état de détresse (
douleurs dentaires, abdominales, otites…) au point de
donner dans le doute des antalgiques qui calment
l’enfant
Douleur et autisme: Observations

L’enfant exprime sa douleur ( hurlement, pleurs ) face à
un stimulus douloureux ( comme par exemple une douche
brûlante ) mais subit ce stimulus sans même tenter
d’intervenir sur la situation algique ou sur l’agent causal
PERCEPTION DE LA DOULEUR
La perception de la douleur est perturbée, avec
parfois des présentations atypiques :
→ Cris sans problème d’inconfort
→ Troubles du sommeil
→ Agressivité
→ Automutilation
→ Explosion violente inexpliquée

AUTO-MUTILATION
Les hypothèses :
→ Tentative de stimuler la libération d’endorphines
→ Réponse à la frustration
→ Réponse à la douleur avec une incapacité
d’expression typique de la douleur
→ Causes multi factionnelles provoquant un
dysfonctionnement dans le traitement des signes
environnementaux  sensations incompréhensibles :
seul langage de l’autiste.
•
PERCEPTION DE LA DOULEUR

HYPOTHESES:
- Dissociation paradoxale dans l’autisme:
° absence de réponses comportementales de réactivité à
la douleur
° absence d’expression émotionnelle
° absence de réflexe de retrait ( ex de l’avant bras à la
piqure)
° réponses neuro- végétatives importantes: tachycardie
réactionnelle à la piqure , augmentation du taux de noradrénaline plasmatique par rapport au témoin
L’absence de composante d’expression de la douleur ne
signifie pas qu’il ne ressent pas la douleur
PERCEPTION DE LA DOULEUR

HYPOTHESES:
- l’apparente analgésie observée est moins en
rapport avec une réelle analgésie endogène qu’en
rapport avec les troubles autistes:
° trouble de la communication verbale et non
verbale
° trouble de l’image du corps
° trouble de la symbolisation
PROBLEMATIQUE
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Nombre restreint d’études sur la sensibilité à la douleur des personnes
autistes
Peu d’études sur la prévalence de la douleur dans cette population
Mais ces personnes ont très souvent des pathologies somatiques associées
qui augmentent les risques de douleur
Ex: douleur associée à l’épilepsie ( Breau et al, 2004), taux élevé de
troubles gastro-intestinaux (Horvath et Perman, 2002), prévalence élevée
de douleur abdominale ( 40%)…
Nécessité de mener des études sur la nature et la fréquence des douleurs ,
afin de proposer des méthodes d’évaluation adaptées à leur spécificité
De plus , des études sur les mécanismes endogènes excitateurs et
inhibiteurs ( Marchand, 2008) impliqués dans la réponse à la douleur
s’avèrent nécessaire pour comprendre le vécu douloureux des ces
personnes ainsi que leur mode d’expression
PROJET DE RECHERCHE

Volet 1: Nature et fréquence des douleurs dans le
quotidien- modes d’expression ou de réactions face à ces
expériences:
On propose de faire remplir une série de questionnaires aux familles
et familiers des personnes autistes:
- Dalhousie Everyday Pain Scale: expériences de douleurs
quotidiennes
- Pediatric Pain and Coping Inventory: comportement typique de la
douleur observée
- Illness Behavior Encouragement Scale: réponse des parents à la
douleur de l’enfant
PROJET DE RECHERCHE

Volet 2: Adéquation des items des hétéroquestionnaires en fonction du contexte douloureux
et du mode d’expression de l’enfant:
On propose une série de questionnaires et seront demandés à
classer les items selon qu’ils sont applicables ou non dans
diverses situations douloureuses:
- Non-communicating children’s pain checklist revised
- Pediatric Pain Profile
- Face Legs Activity Cry Consolability ( FLACC)
PROJET DE RECHERCHE

Volet 3: Mécanismes endogènes- systèmes nerveux
central et autonome et hypothalamo-hypophysairesurrénalien:
- Mesure psychophysique de la perception des composantes
de la douleur
- Mesure des mécanismes excitateurs et inhibiteurs de la
douleur
- Mesure de l’activité du système nerveux autonome
- Mesure du cortisol salivaire
CONCLUSION

DOULEUR EN SANTE MENTALE : UN DEFI ?
Comment parler de la douleur au moment où l’on
souffre ?
 Comment transmettre la souffrance en le mettant en
mots ?
 Comment comprendre ce patient douloureux qui reste
silencieux ?
