Stroke Diagnostic par imagerie en cas d`accident vasculaire

Société Suisse
de Neurologie (SSN)
Une information de la SSN aux médecins généralistes, internistes et pédiatres
Stroke
09.1
Pasquale Mordasini, Serafin Beer
Diagnostic par imagerie en cas
d’accident vasculaire cérébral aigu
Un diagnostic par imagerie rapide,
ciblé et en permanence disponible
joue un rôle clé dans la chaîne de
traitement de l’accident vasculaire
cérébral (AVC) aigu. Ce diagnostic
est, par ailleurs, partie intégrante
du concept d’unité neurovasculaire
(« Stroke Unit »). Les techniques
d’imagerie médicale modernes permettent un diagnostic précoce et
fournissent des informations essentielles pour l’instauration des différentes options thérapeutiques.
Réponses apportées par
l’imagerie médicale
Dans le diagnostic d’un AVC aigu,
l’imagerie diagnostique devrait répondre avec rapidité et fiabilité
aux quatre questions suivantes1 :
Hémorragie intracrânienne ? Occlusion vasculaire ? Zone de nécrose ?
Pénombre ? Cette approche permet
d’exclure une hémorragie intracrânienne, d’identifier et de localiser une
occlusion vasculaire et de faire la distinction entre un parenchyme cérébral
infarci et un parenchyme cérébral pouvant encore être sauvé (« pénombre »
ou « tissu à risque »). A côté de l’état
clinique du patient et du temps écoulé
depuis le début des symptômes, ces
informations sont déterminantes pour
le choix de l’option thérapeutique.
Grâce à la tomodensitométrie (TDM)
et à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), pratiquées selon des protocoles d’exploration adaptés, il est
possible de répondre à ces questions
en situation d’urgence.
Sommaire
Thème principal : Stroke
Diagnostic par imagerie en cas d'accident vasculaire cérébral aigu
Réponses apportées par l'imagerie médicale..........................................................1
Tomodensitométrie.......................................................................................................1
Imagerie par résonance magnétique......................................................................2
TDM ou IRM ?...................................................................................................................2
Neuroréhabilitation après infarctus cérébral
« Rescue and Recovery »..............................................................................................3
Base théoretique de la récupération fonctionnelle...........................................3
Neuroréhabilitation multidisciplinaire...................................................................3
Concepts thérapeutiques spécifiques et développements novateurs.......4
Pharmanews....................................................................................................................4
Chères lectrices, chers lecteurs,
Comme mentionné dans un précédent article sur le traitement de
l’infarctus cérébral aigu (Neurology.
ch 06.2), un diagnostic rapide est absolument fondamental en raison de
la fourchette thérapeutique étroite.
Les techniques d’imagerie médicale
modernes permettent un diagnostic
précoce et fournissent des informations essentielles pour le choix des
optionsthérapeutiques.Desmesures
de réhabilitation initiées tôt, un traitement intensif ainsi que l’initiation
cordonnée de thérapies multidisciplinaires sont déterminants pour le
succès de la réhabilitation.
Dr Pasquale Mordasini
Dr Serafin Beer
Tomodensitométrie
Avec la TDM sans injection de produit de contraste, les hémorragies intracrâniennes peuvent être différenciées des infarctus ischémiques. Un
thrombus intravasculaire peut être
visible sous forme de signe de l’artère
hyperdense (« hyperdense artery
sign », Fig. 1A). Des signes précoces
perceptibles à la TDM peuvent survenir dans les 3 heures suivant une occlusion vasculaire, particulièrement
dans les ganglions de la base ou dans
Auteurs de ce numéro :
Dr med. P. Mordasini pour le Stroke Team de
l'Inselspital Berne, Institut für diagnostische und
interventionelle Neuroradiologie, Inselspital,
Berne; Dr. med. S. Beer, Klinik für Neurologie und
Neurorehabilitation Valens
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2
le cortex insulaire (« insular ribbon
sign »). La détection de ces altérations
précoces et souvent subtiles nécessite toutefois une certaine expérience.
Au moyen de l’angioscanner, des
sténoses vasculaires ainsi que des
occlusions peuvent être mises en évidence à partir de la crosse aortique
jusqu’aux branches intracrâniennes
de troisième ordre (Fig. 1B). La TDM
de perfusion permet de déterminer
différents paramètres de perfusion
(CBF, CBV, MTT, TTP). En combinant
ces paramètres, il est possible de
tirer des conclusions sur la zone de
nécrose et sur un éventuel « mismatch » en tant que marqueur de la
zone de pénombre (Fig. 1C).
Imagerie par résonance
magnétique
Les séquences spin-écho conventionnelles permettent de visualiser des
altérations liées à un œdème cytotoxique ou vasogénique uniquement
après plusieurs heures. L’imagerie
de diffusion (DWI) permet toutefois
d’obtenir, déjà après quelques minutes, une représentation très sensible
de l’œdème cytotoxique. Cet œdème
correspond très largement à la zone
de nécrose2 mais peut aussi comporter des lésions réversibles issues de
la pénombre. La différence entre les
anomalies de diffusion et de perfusion
est appelée mismatch. Ce dernier reflète le degré de la pénombre. Le concept de mismatch diffusion-perfusion
présente quelques inexactitudes mais
il s’est tout de même imposé comme
une aide décisionnelle majeure pour
un éventuel traitement thrombolytique
dans une fenêtre thérapeutique de 3-6
heures après le début des symptômes. L’angiographie par temps de vol
(TOF - « time of flight ») permet une représentation des vaisseaux sensibles
aux flux, sans injection de produit de
contraste. Le protocole d’exploration
par IRM devrait comprendre : DWI, séquence pondérée en DP/T2, TOF artériel, perfusion, angio-RM avec produit
de contraste et séquence pondérée
en T1 après injection de produit de
contraste (Fig. 2). En complément, des
séquences de susceptibilité magnétique (T2*) sensibles au sang ou une
séquence FLAIR (« fluid attenuated
inversion recovery ») peuvent être pratiquées.
TDM ou IRM ?
En principe, à la fois la TDM (mutimodale) et l’IRM fournissent suffisamment d’informations pour répondre aux questions pertinentes
en cas d’un AVC aigu. La disponibilité de chacune de ces techniques
et l’expérience que possède chaque
centre sont décisifs. Une exploration
initiale par IRM présente néanmoins
certains avantages : la DWI permet
une représentation sensible très
précoce du parenchyme cérébral ischémique et est supérieure à la TDM
à cet égard. Par ailleurs, les infarctus
lacunaires récents sont représentés
avec plus de certitude. Grâce à l’IRM
de perfusion, une représentation de
l’ensemble du parenchyme cérébral peut être obtenue alors que la
TDM de perfusion ne montre qu’un
volume de quelques centimètres
d’épaisseur. L’IRM est équivalente à
la TDM pour visualiser les hémorragies aiguës et même supérieure en
cas d’hémorragies chroniques. L’IRM
montre une plus grande sensibilité
en cas de lésions au niveau de la fosse crânienne postérieure. En outre,
les patients n’ont pas à supporter les
contraintes liées aux rayons ionisants
et à l’administration de produits de
contraste iodés.
En raison de ces avantages, l’IRM
est de plus en plus employée en tant
que modalité d’imagerie médicale de
première intention. L’IRM fournit souvent des informations supplémentaires sur l’étendue et l’ancienneté
de l’infarctus, qui sont utiles pour la
prise de décisions quant à un traitement interventionnel.
Parmi les inconvénients de l’IRM figurent la complexité à pratiquer cet
examen ainsi que les mesures de
surveillance onéreuses à appliquer
chez les patients agités ou nécessitant une surveillance. Pour l’IRM, la
durée d’examen est d’env. 15 minutes, ce qui est supérieur aux 5 minutes nécessaires pour la TDM, durée
à laquelle il faut à chaque fois ajouter les changements de position du
patient, le traitement des données
et la reconstruction des images.
Fig. 1 :
A : TDM crânienne sans injection de
produit de contraste : représentation
hyperdense du segment M1 gauche
(„hyperdense media sign“).
B : Angioscanner : après naissance des
branches lenticulostriées, perte du
contraste dans les portions centrale
et distale du segment M1 de l’artère
cérébrale moyenne gauche.
C : TDM de perfusion : allongement du MTT
(mean transit time) dans le cortex frontopariétal et la substance blanche souscorticale mais pas dans les ganglions de la
base gauche. (Figure en couleur sur : www.
neurology.ch)
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Fig. 2 :
A : DWI : diffusion limitée dans la tête
du noyau caudé, le putamen et la capsule interne gauche.
B : Cartographie du coefficient apparent de diffusion (CAD) : valeur CAD
diminuée de plus de 50 % dans la zone
de diffusion limitée.
C : Perfusion : allongement du MTT
dans l’ensemble du territoire de l’artère
cérébrale moyenne gauche.
D : Signal hyperintense en séquence
pondérée T2 et tuméfaction débutante
des ganglions de la base et de l’insula.
E : TOF artériel : interruption du signal
dans le segment M1 proximal.
F : Angio-RM : contraste correct des
vaisseaux cervicaux.
Neuroréhabilitation après infarctus cérébral
La neuroréhabilitation multidisciplinaire constitue un pilier essentiel
dans un concept thérapeutique complémentaire complet. Une évaluation
et une instauration précoces de mesures de réhabilitation, un traitement
intensif et l’initiation cordonnée de
thérapies multidisciplinaires par une
équipe spécialisée sont déterminants
pour le succès de la réhabilitation.
« Rescue and Recovery »
Alors que le traitement aigu de
l’infarctus cérébral vise principalement à prévenir ou à minimiser les
lésions cérébrales structurelles (« rescue »), la neuroréhabilitation a pour
objectif de favoriser la récupération
(« recovery ») des fonctions cérébrales et de minimiser les répercussions
sur les activités personnelles et la vie
sociale. Ces interventions constituent
aujourd’hui la composante essentielle d’un concept thérapeutique complémentaire complet qui, dans le cas
idéal, se poursuit de la phase aiguë
jusqu’à la réintégration. Ce concept
se base sur le modèle biopsychosocial de la classification internationale
du fonctionnement, du handicap et de
la santé de l’OMS (International Classification of Functioning, Disability and
Health - ICF). Il enrichit la notion biomédicale classique (maladie, pathologie, trouble fonctionnel) par la prise
en compte des répercussions d’une
affection sur les activités personnelles
et la vie sociale tout en considérant
des facteurs contextuels majeurs.
Base théorique de la récupération fonctionnelle
Après une lésion cérébrale se produit une adaptation fonctionnelle
du pattern d’activation corticale. En
raison de la déficience de certaines
aires cérébrales, les fonctions affectées doivent être prises en charge
par d’autres aires. Cette « reprogrammation » est rendue possible par un
entraînement actif spécifique : en plus
des aires cérébrales à proximité immédiate des aires touchées, des aires de
l’hémisphère sain controlatéral sont
également sollicitées. Ces processus
de réorganisation d’abord compensatoires puis par la suite toujours plus
fonctionnels peuvent être observés au
moyen de l’IRM fonctionnelle et des
potentiels évoqués moteurs. Relative-
ment récemment, il a été découvert
qu’un infarctus cérébral unilatéral
entraînait un déséquilibre entre les hémisphères cérébraux : l’hyperactivité
résultante de l’hémisphère non touché
a un impact négatif sur la fonction et la
récupération.
Neuroréhabilitation
multidisciplinaire
Dans la présentation du traitement
aigu de l’infarctus cérébral paru dans
un précédent numéro (Neurology.ch
06.2), l’importance des unités neurovasculaires avait déjà été soulignée.
En plus de la prise en charge interdisciplinaire spécialisée, un avantage
majeur du concept d’unité neurovasculaire réside dans l’instauration précoce de mesures de réhabilitation.
L’initiation coordonnée de mesures interdisciplinaires de réhabilitation par
une équipe spécialisée s’est avérée
nettement supérieure par rapport à un
encadrement plus tardif dans une unité non spécialisée. Le déroulement est
structuré sur la base d’un cycle de réhabilitation clairement défini, avec des
objectifs spécifiques et des concertations d’équipe régulières intégrant le
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patient. Grâce à cette neuroréhabilitation structurée, il est possible
d’obtenir une réduction significative
de la mortalité, du placement en institution et de la dépendance.
Après un AVC, les mesures de réhabilitation devraient être instaurées
rapidement, après avoir évalué, à la
phase précoce, les risques individuels liés aux processus physiopathologiques. Dans la majorité des cas,
une mobilisation croissante et un
entraînement actif devraient déjà
être possibles quelques jours après
un infarctus cérébral, ce qui accélère la récupération et permet une
réduction significative des séquelles
à long terme et des limitations en
termes d’activité et de participation.
Ces effets positifs sont indépendants du degré de sévérité et de
l’âge. Pour cette raison, une telle
neuroréhabilitation spécialisée devrait être envisagée précocement
chez tous les patients victimes d’un
accident vasculaire cérébral.
Concepts thérapeutiques
spécifiques et développements novateurs
Les concepts thérapeutiques actuels reposent sur un entraîne-
Pfizer AG
Aricept® (donépézil) : traitement
de 1ère intention de la maladie
d’Alzheimer
Aricept®, inhibiteur sélectif de
l’acétylcholinestérase, a fait ses preuves dans le traitement de la maladie
d’Alzheimer : il permet une stabilisation des fonctions cognitives, le maintien des gestes de la vie quotidienne
et une réduction des troubles du comportement. Le recours à Aricept® entraîne un report de presque deux ans du
placement en EMS, ce qui représente
une épargne considérable si l’on considère les coûts de la santé publique. En
réduisant l’ampleur des soins, le traitement par Aricept® soulage également
les proches des malades.
ment individualisé orienté vers les
tâches et le quotidien, se déroulant dans des conditions propices à
l’apprentissage. Pour y parvenir, la
condition de base reste un entraînement le plus intense et actif possible
des fonctions perturbées et la mise
en pratique de ces exercices dans
les activités quotidiennes. Grâce
aux connaissances récentes sur
l’inhibition interhémisphérique, un
nombre croissant d’approches thérapeutiques visent à compenser ou
réduire ce déséquilibre. La thérapie
par contrainte induite (« constraintinduced training » - CIT), qui consiste
à immobiliser la main saine au moyen
d’une attelle ou d’un plâtre, permet à
la fois d’inhiber l’hémisphère sain hyperactif par inactivation et d’activer
l’hémisphère lésé par une utilisation
forcée. Des effets similaires peuvent
être obtenus par stimulation magnétique transcrânienne répétitive :
la stimulation facilitatrice à haute
fréquence de la région cérébrale
touchée et la stimulation inhibitrice
à basse fréquence (ou Theta-burst)
de l’hémisphère sain controlatéral
peuvent améliorer la récupération
fonctionnelle. Une autre possibilité
de moduler l’activité corticale est la
stimulation transcrânienne à courant
continu (« transcranial direct current
Merck Serono
Traitment à long terme de la
sclérose en plaques
Nouveau: désormais, Rebif Nouvelle
Formulation est disponible et remplace le Rebif actuel. Il ne contient pas
deserum-albuminehumaine,présente une meilleure tolérance cutanée locale et une immunogénicité reduite1.
Dessymptômespseudo-grippauxpeuvent être traités par des analgésiques
antipyrétiques2.
1.Giovannoni G. et al. Multiple Sclerosis
2009; 15: 219-228.
2.Compendium suisse des médicaments
2009.
Tous les textes publiés sous la rubrique Pharmanews sont des
affirmations émanant de l’industrie.
stimulation » - tDCS) qui, en fonction
de la polarisation (anodique ou cathodique), permet une stimulation
ou une inhibition de l’aire cérébrale
correspondante. Ces techniques permettent non seulement d’améliorer
les fonctions motrices mais elles
peuvent également être utilisées pour
corriger les troubles de la perception (par ex. négligence). Même si ces
techniques ne sont pas encore utilisées en routine, elles pourront peutêtre considérablement améliorer la
plasticité corticale et donc le succès du traitement dans le futur. Les
formes d’entraînement robotisé ou
assisté par ordinateur sont d’autres
innovations techniques importantes,
qui pourraient contribuer à élargir
les possibilités de réhabilitation. Les
développements techniques, la mise
au point de nouveaux concepts de
réhabilitation ainsi que la meilleure
sélection des sous-groupes appropriés devraient à l’avenir permettre
de mieux spécifier les possibilités
de réhabilitation. De cette façon, le
recours aux différentes ressources
devrait devenir plus efficace et plus
économique.
Bibliographie : www.neurology.ch
Edité en collaboration avec la Société Suisse de
Neurologie. Comité consultatif de rédaction :
Pr Dr C. Bassetti, Pr Dr Ch. Hess, Pr Dr L. Kappos,
Dr P. Myers, Pr Dr A. Schnider, Dr M. Wiederkehr ;
rédaction : S. Jambresic
Edition:
IMK Institut pour la médecine et la communication
SA, Münsterberg 1, 4001 Bâle, [email protected]
Parution: 6 x par an
ISSN 1661-4860 © IMK
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Edition n° 1, vol. 4, mars 2009