Confusion aiguë chez la personne âgée
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Confusion aigüe chez la personne âgée Confusion aiguë chez la personne âgée Définition Confusion aigüe chez la personne âgée • Altération globale, fluctuante et réversible des fonctions cognitives – L’existence de troubles cognitifs rend difficile la distinction entre confusion et démence – Toute aggravation aiguë des capacités cognitives d’une personne doit être considérée a priori comme une confusion aiguë et prise en charge comme telle La confusion aiguë est une URGENCE MÉDICALE qui nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge médicale 2 Diagnostic Confusion aigüe chez la personne âgée • Évoquer le diagnostic en cas de changement rapide du comportement habituel ou d’inversion récente du cycle veille-sommeil (cycle nycthéméral) – – – – – Perturbation de la conscience de soi et de son environnement Trouble de l’attention Troubles cognitifs Troubles de la vigilance Troubles psychiatriques • Caractéristiques des symptômes – Début brutal ou rapidement progressif – Fluctuation des signes sur 24h avec recrudescence le soir 3 Les causes de confusion aiguë (1) Confusion aigüe chez la personne âgée • La confusion aiguë est souvent d’origine multifactorielle – Rechercher systématiquement une cause médicamenteuse (changement de traitement, de posologie, sevrage brutal aux benzodiazépines, auto-médication, etc.) – Connaître et repérer les principaux facteurs prédisposants et déclenchants 4 Les causes de confusion aiguë (2) Confusion aigüe chez la personne âgée • Les principaux facteurs prédisposants – – – – – – – – Démence ou troubles cognitifs chroniques Immobilisation, contention physique Déficit sensoriel (visuel, auditif) Comorbidités multiples Dénutrition Polymédication Antécédents de confusion, notamment post-opératoire Troubles de l’humeur, en particulier les états dépressifs 5 Les causes de confusion aiguë (3) Confusion aigüe chez la personne âgée • Les principaux facteurs déclenchants – Infections (infection urinaire, pulmonaire, etc.) – Facteurs médicamenteux et toxiques (alcool, etc.) – Troubles métaboliques et endocriniens (déshydratation, hypo ou hypernatrémie, hypercalcémie, hypo ou hyper glycémie, dysthyroïdie, etc.) – Troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, trouble du rythme paroxystique, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire) – Douleur aiguë, rétention aiguë d’urine (globe vésical), fécalome – Affections neurologiques (accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, épilepsie, etc.) – Facteurs psychologiques (deuil, période d’adaptation à la vie en institution, difficultés avec d’autres résidents, mésentente avec le personnel, etc.) – Autres (chirurgie, anesthésie générale, subocclusion, fièvre, contention, privation sensorielle, etc.) 6 Prise en charge médicale : urgence (1) Confusion aigüe chez la personne âgée • Il est parfois nécessaire d’hospitaliser – En urgence • Pronostic vital ou fonctionnel menacé • Dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage • Difficulté ou impossibilité à réaliser en ambulatoire des examens complémentaires nécessaires • Surveillance médicalisée pluriquotidienne nécessaire et non réalisable dans l’établissement – Dans un second temps • Inefficacité des 1ère mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre dans l’établissement • Alimentation et/ou hydratation insuffisante de la personne • Impossibilité pour l’établissement d’assurer une qualité suffisante des soins 7 Prise en charge médicale : urgence (2) Recherche de la ou des causes de la confusion Confusion aigüe chez la personne âgée • Enquête étiologique de 1ère intention – Examen clinique • Orientation, attention, mémorisation (MMSE dès que possible) • Recherche d’un globe vésical, d’un fécalome, d’une cause de douleur – Examens complémentaires • Ionogramme sanguin, urée, créatinine et clairance, calcémie, glycémie capillaire, hémogramme, C-réactive protéine (CRP) • Saturation en O2,bandelette urinaire, électrocardiogramme (ECG) – Tomodensitométrie cérébrale (TDM) non systématique • En cas de signes de localisation neurologiques, de suspicion d’hémorragie méningée, de traumatisme crânien même mineur • Si le bilan de 1ère intention est négatif et selon la clinique • TDM cérébrale (recherche d’un accident vasculaire ou d’un hématome sous-dural) ; électroencéphalogramme (recherche d’une épilepsie) ; analyse du liquide céphalorachidien (recherche d’une infection) 8 Prise en charge médicale : urgence (3) Traitement (1) Confusion aigüe chez la personne âgée 1. Corriger ou traiter les facteurs précipitants ou déclenchants 2. Traitement symptomatique de la confusion – Mise en œuvre systématique de mesures non médicamenteuses – Un traitement médicamenteux ne sera prescrit que si les mesures non médicamenteuses sont insuffisantes, en cas de : • Symptômes comportementaux sévères (agitation importante) ou émotionnels (anxiété sévère) avec souffrance significative • Symptômes mettant en danger la personne ou autrui • Symptômes empêchant des traitements ou des examens complémentaires indispensables Aucun médicament n’a d’autorisation de mise sur le marché pour « confusion aiguë de la personne âgée » 9 Prise en charge médicale : urgence (4) Traitement (2) Confusion aigüe chez la personne âgée • Les mesures non médicamenteuses – Favoriser l’apaisement • Rassurer la personne et son entourage • Accueillir la personne dans un lieu approprié à l’ambiance calme et où elle ne peut pas échapper à la surveillance des soignants • Éviter l’obscurité totale pendant la nuit • Ne pas recourir à la contention en dehors d’une situation d’urgence médicale – Préserver la communication • Être attentif aux mimiques, aux gestes • Pallier les déficits sensoriels (port des appareils auditifs, des lunettes) – Éviter l’isolement • Ne pas maintenir la personne alitée et maintenir la mobilité physique – Lutter contre la déshydratation, la dénutrition et les complications du décubitus 10 Prise en charge médicale : urgence (5) Traitement (3) Confusion aigüe chez la personne âgée • Le traitement médicamenteux n’est indiqué que ponctuellement si les mesures non médicamenteuses sont insuffisantes – La durée de la prescription est la plus courte possible (24 à 48 h maximum) – La dose est la plus faible possible – L’effet est évalué dès la 1ère prise et avant de renouveler la prescription, réévalué plusieurs fois par jour – Le traitement est arrêté dès le contrôle des symptômes gênants obtenu 11 Prévention de la confusion Confusion aigüe chez la personne âgée • Limiter au maximum la prescription des médicaments potentiellement confusogènes • Maintien d’un bon état d’hydratation et d’un bon état nutritionnel • Stimulation, maintien d’une mobilité physique, y compris si la personne est confinée au lit • PROSCRIRE LA CONTENTION, en dehors d’une situation médicale d’urgence 12
