le formulaire de demande d`aide

Ce projet fait l’objet d’une
demande de cofinancement
par l’Union Européenne.
Programme Opérationnel Picardie – CCI : 2014FR16M0OP008
Page 1 sur 11
Version du 20/10/2016
Demande d’aide européenne
Programme opérationnel FEDER / FSE Picardie 2014-2020
Identification de l’opération
Fonds sollicité
Choisissez.
Dénomination du porteur de projet
____________________________________________
Intitulé de l’opération
____________________________________________
Personne à contacter
____________________________________________
Coordonnées
____________________________________________
Partie réservée au service gestionnaire
Service gestionnaire
____________________________________________
Référence de l’appel à projet, le cas échéant
____________________________________________
Date de dépôt de la demande d’aide
__ / __ / ____
Date de comité de pré-sélection ITI
__ / __ / ____
Type d’action concerné
___________________
N° Synergie
___________________
Le dossier de demande d’aide est composé de 6 parties :
- identification du porteur de l’opération ;
- description de l’opération ;
- plan de financement de l’opération ;
- obligations règlementaires européennes et nationales ;
- pièces à joindre à la demande d’aide ;
- lettre type de demande d’aide et d’attestation du porteur de projet.
Et de 2 annexes qui sont à renseigner obligatoirement, à dater, cacheter et signer :
- annexe 1 : plan de financement (dépenses et ressources prévisionnelles, recettes éventuelles)
- annexe 2 : indicateurs
Enfin, l’annexe 3 liste les services instructeurs du Conseil Régional auxquels vous adresserez votre dossier de demande d’aide
selon la thématique de votre opération. En cas de doute, la Direction Europe pourra réceptionner votre dossier et le transmettre
au service adéquat.

Page 2 sur 11
Identification du porteur de projet
NB : en cas d’action collaborative, cette partie doit être dupliquée et remplie par le porteur de projet et chacun des partenaires.
Activité, objet social
Raison sociale :
______________________________________________________________
Nature / statut juridique :
______________________________________________________________
Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE.
N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) :
___________________
N° NRA si vous êtes une association :
___________________
Activité principale exercée (APE) :
___________________
IBAN / BIC :
_________________________________________
Régime TVA (au titre de votre opération) :
☐ assujetti
☐ non assujetti
☐ partiellement assujetti, au taux de ____%
Adresse
N° et libellé de la voie :
______________________________________________________________
Complément d’adresse :
______________________________________________________________
Code postal :
|__|__|__|__|__|
Commune :
______________________________________________________________
Représentant légal
Nom et prénom :
______________________________________________________________
Qualité :
______________________________________________________________
Adresse (si différente) :
______________________________________________________________
Téléphone :
Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail :
______________________________________________________________
Personne en charge du suivi de l’opération
Nom et prénom :
______________________________________________________________
Qualité :
______________________________________________________________
Adresse :
______________________________________________________________
Téléphone :
Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail :
______________________________________________________________
A remplir uniquement par les entreprises
N° NAF :
|__|__|__|__|__|__|
L’entreprise appartient-elle à un groupe ?
☐ oui
☐ non
Quels sont les effectifs salariés actuels ?
____salariés (ETP)
dont ____CDI, ____CDD, ____agents temporaires
Eléments comptables au 31/12 de l’année n-1 :
Chiffre d’affaires :
___________________
Capitaux propres :
___________________
Excédent brut d’exploitation :
___________________
Dettes financières :
___________________
Résultat d’exploitation :
___________________
Crédits de trésorerie :
___________________
Résultat net :
___________________
Total du bilan :
___________________
Le service instructeur pourra prendre contact avec vous pour compléter ces informations.

Page 3 sur 11
Description de l’opération
Intitulé de l’opération :
____________________________________________
Localisation (lieu où se déroule l’opération) :
____________________________________________
Période prévisionnelle d’exécution :
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
NB : dans le cadre d’une opération relevant du champ concurrentiel et soumise à la règlementation des aides d’Etat, celle-ci ne
doit pas être commencée à la date de dépôt du dossier complet.
Description détaillée de l’opération
Contexte, présentation générale de l’opération :
Précisez le contexte global de votre opération (règlementaire, commercial, technique…), les besoins que vous
avez identifiés, et en quoi l’opération pour laquelle vous sollicitez une aide européenne répond à ces besoins et
est incitative (dans le cas où votre opération relève du champ concurrentiel, cette démonstration est
obligatoire).
Objectifs recherchés :
Plus-value de l’aide européenne à la réalisation de votre opération :
Précisez en quoi votre opération contribue aux objectifs (priorités stratégiques et opérationnelles) du programme
FEDER / FSE Picardie 2014-2020.

Page 4 sur 11
Principales actions présentées :
Décrivez les différentes actions mises en œuvre pour réaliser l’opération. Vous pouvez éventuellement joindre un
dossier de présentation détaillée de votre opération.
Résultats escomptés, cibles visées :
Décrivez les bénéfices et impacts de l’opération sur le territoire et sur les besoins identifiés, ainsi que les
réalisations concrètes escomptées.
Partenariat :
En cas d’action collaborative, précisez quels sont les partenaires, si la demande d’aide concerne l’ensemble de
ces partenaires ou seulement le porteur de projet, ainsi que le montage juridique choisi pour la conduite de
l’opération. N’oubliez pas que chaque partenaire doit avoir rempli la fiche « Identification du porteur de projet ».
Livrables attendus justifiant de la réalisation de l’opération :
Listez les différents livrables, ainsi que leur date prévisionnelle de livraison.
Calendrier détaillé de l’opération :
Ajoutez des lignes si nécessaire.
Date ou période
Phase du projet
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
____________________________________________
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
____________________________________________
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
____________________________________________

Page 5 sur 11
Moyens humains affectés à l’opération :
Fonction
Part d’équivalent temps plein (ETP)
consacrée
Tâches effectuées dans le cadre de
l’opération
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Autres moyens mis en œuvre pour la réalisation de l’opération :
Décrivez les moyens, matériels et immatériels (administratifs, logiciels…) qui seront utilisés pour permettre la
bonne exécution de l’opération et le suivi administratif de la demande d’aide européenne.
Résumé succinct de votre opération, pour les publications officielles :
A partir des éléments que vous avez détaillés dans les rubriques précédentes, décrivez en 5 lignes maximum
votre opération. En cas d’attribution d’une aide européenne, ce descriptif succinct sera diffusé dans la liste des
bénéficiaires sur les sites internet « Europe en Picardie » et « Europe en France » (Art. 115 du règlement (UE)
n°1303/2013 du 17 décembre 2013).
NB : si ces frais de personnel/frais de structure sont valorisés dans le budget de l’opération, leur éligibilité est conditionnée à
leur rattachement effectif à l’opération et à leur justification par une pièce comptable ou de valeur probante. Dès lors :
- pour les frais de personnels : les fiches de poste/ lettres de mission/contrats de travail des personnels affectés à
temps plein à la réalisation de l’opération sont suffisantes. Pour les personnels affectés pour partie à l’opération, des
fiches de temps permettant de tracer au cours de l’exécution du projet le temps passé sur l’opération sont à
renseigner obligatoirement.
- pour les frais de structure : leur prise en compte s’effectue au prorata selon une méthode équitable et dûment
justifiée sur la base d’une clé de répartition en lien avec l’activité de l’opération et l’ensemble des activités du porteur
de projet.
Investissement Territorial Intégré (ITI)
☐ sans objet
Si l’opération se déroule sur un territoire retenu
au titre de la démarche ITI, précisez lequel :
Choisissez.
L’opération s’inscrit-elle dans la stratégie
urbaine intégrée du territoire ?
☐ oui
☐ non
Si oui, à quelle(s)
problématique(s) se
rapporte l’opération ?
☐ Accompagner la ville renouvelée et solidaire
☐ Favoriser de nouvelles formes urbaines plus denses et plus durables
☐ Renforcer la place des quartiers de gare par une approche intégrée entre
ces espaces et la ville, et développer l’efficacité des pôles de mobilité liés
☐ Appuyer l’intégration entre les espaces de vallées et le tissu urbain