Ventilation artificielle en préhospitalier

Ventilation artificielle en pr´ehospitalier ∗
SMUR Saint Germain en Laye
25 octobre 2002
Table des mati`eres
1 Structure et principe d’un ventilateur 3
1.1 Principe de fonctionnement du ventilateur . . . . . . . . . . . 3
2 Nettoyage et st´erilisation d’un ventilateur `a la base 4
3 Pr´eparation d’un ventilateur sur intervention 4
4 Monitorage de la ventilation m´ecanique 5
4.1 La fraction inspir´ee d’oxyg`ene (F iO2) ............. 5
4.2 La fr´equence (F) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.3 Volume courant (Vt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.4 La pression des voies a´eriennes . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.5 Le rapport I/E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.6 La pause inspiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.7 La capnographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5 R´eglage des param`etres de ventilation 7
5.1 Exemples de r´eglage des param`etres sur le BREAS LVT100 c
8
6 R´eglage des alarmes 8
7 Surveillance d’un ventilateur 8
8 Branchement du patient 9
∗bas´e sur un texte de la R´eanimation M´edicale – CHU Bichat
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9 Surveillance d’un patient ventil´e 10
9.1 Clinique.............................. 10
9.2 Para-clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
9.3 Biologique: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
9.3.1 Normes physiologiques des gaz du sang art´eriel . . . . 11
10 Adaptation du patient `a son ventilateur 11
10.1 La fr´equence totale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
10.2 La spirom´etrie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
10.3 La pression des voies a´eriennes: . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
10.4 Signification de la d´esadaptation . . . . . . . . . . . . . . . . 12
11 Principaux modes de ventilation 12
11.1 VC Ventilation contrˆol´ee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
11.2 VAC Ventilation assist´ee contrˆol´ee . . . . . . . . . . . . . . . 13
11.3 VS Ventilation spontan´ee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
11.4 PEP Pression expiratoire positive . . . . . . . . . . . . . . . . 13
11.5 VS-PEP Ventilation spontan´ee avec pression expiratoire po-
sitive................................ 13
11.6 VM-PEP Ventilation m´ecanique avec pression expiratoire po-
sitive................................ 14
11.7 Aide inspiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
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1 Structure et principe d’un ventilateur
Un ventilateur se compose de trois ´el´ements essentiels:
une unit´e pneumatique: les gaz y sont m´elang´es et emmagasin´es dans
un soufflet;
une unit´e ´electronique: pour r´egler et contrˆoler la ventilation;
le circuit patient (tuyauterie), qui v´ehicule les m´elanges gazeux inspir´es
et expir´es, et qui relie la machine au malade.
Le ventilateur fonctionne `a partir d’une ´energie ext´erieure: ´electricit´e
(Breas c
), gaz comprim´e (Oxylog c ).
1.1 Principe de fonctionnement du ventilateur
de fa¸con sch´ematique: Les gaz d’inspiration sont envoy´es dans un souf-
flet, o`u ils sont m´elang´es et emmagasin´es `a une pression constante qui peut
ˆetre r´egl´ee entre 10 et 100cm d’eau. ` A partir du soufflet, le gaz est conduit au
patient `a travers un syst`eme contrˆolant le processus d’insufflation de fa¸con `a
obtenir le volume/minute et le type de d´ebit d´esir´es. Un syst`eme identique
contrˆole l’expiration.
de fa¸con plus ´elabor´ee: Le moteur du ventilateur, fait circuler de fa¸con
rythm´ee les gaz dans la tuyauterie. La tuyauterie comprend, en suivant le
circuit des gaz, un certain nombre d’´el´ements indispensables:
– l’admission des gaz (oxyg`ene, air) r´egl´ee le plus souvent par des d´ebitm`etres.
Sur le BREAS c
, l’air est pris dans l’atmosph`ere et comprim´e par une
turbine;
– une ”prise d’air additionnelle” permettant au malade de ventiler spon-
tan´ement si l’appareil ne lui fournit pas une ventilation suffisante;
– une soupape de s´ecurit´e pour ´eviter les surpressions;
– un humidificateur, qui doit r´echauffer et humidifier les gaz avant leur
arriv´ee dans la trach´ee;
– Il est n´ecessaire soit d’utiliser des gaz st´eriles et d´epoussi´er´es, soit de
les filtrer pour ´eviter les infections de l’arbre trach´eo-bronchique;
– Un ajustage `a trois voies (raccord en Y ou en T) relie au malade la
branche de la tuyauterie amenant les gaz frais et la branche permettant
l’expiration;
– La branche permettant l’expiration comprend un spirom`etre et divers
dispositifs permettant d’agir sur la vitesse et le d´ebit expiratoire du
malade (valve de PEEP) qui normalement se fera passivement `a l’air
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libre. Pendant la dur´ee de l’insufflation, cette branche de la tuyauterie
est ferm´ee.
La machine va d´eclencher successivement et toujours dans le mˆeme ordre:
– la fermeture de la branche expiratoire;
– l’insufflation;
– l’arrˆet de l’insufflation, avec parfois une pause (valve expiratoire et
insufflatoire ferm´ee);
– l’ouverture de la branche expiratoire.
Par suite des r´esistances oppos´ees par la tuyauterie, l’humidificateur
et le malade lui-mˆeme, l’insufflation doit se faire sous pression positive
(sup´erieure `a la pression atmosph´erique); la pression retombe `a la pression
atmosph´erique lors de l’expiration. Ceci inverse donc le r´egime des pressions
physiologiques et retentit sur le retour veineux thoracique et la circulation
pulmonaire. Pour pallier cet inconv´enient, la dur´ee du temps inspiratoire
doit ˆetre inf´erieure `a celle du temps expiratoire.
2 Nettoyage et st´erilisation d’un ventilateur `a la base
Le ventilateur est dirig´e vers le local de nettoyage pr´evu `a cet effet. On
pratique alors le d´emontage complet et le nettoyage du circuit ”patient”. Ces
pi`eces sont alors st´erilis´ees `a l’autoclave. L’appareil doit ´egalement subir un
nettoyage ext´erieur complet.
Le fonctionnement du ventilateur est v´erifi´e, et signal´e par ´ecrit (papier
ou collant sur l’appareil).
Ainsi nettoy´e, le ventilateur peut alors ˆetre imm´ediatement r´e´equip´e.
Une fois le montage effectu´e, il convient de contrˆoler le fonctionnement
du ventilateur et d’effectuer un pr´er´eglage standard.
L’´etanch´eit´e du circuit et l’exactitude de l’affichage des valeurs mesur´ees
sont v´erifi´ees, les alarmes sont test´ees .
Ce test de fonctionnement est r´ealis´e en laissant fonctionner le ventilateur
sur un ballon durant 10 minutes.
Dans cette pi`ece est rang´e le mat´eriel n´ecessaire, st´erile sous sachet ou
en boite m´etallique. Il est ainsi possible de pr´eparer rapidement un appareil.
3 Pr´eparation d’un ventilateur sur intervention
Avant toute chose, s’assurer que le ventilateur a ´et´e nettoy´e et que son
fonctionnement a ´et´e v´erifi´e.
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V´erifier la machine : aspect ext´erieur, batterie, test `a la mise en route.
Se procurer un circuit patient (st´erilis´e sous sachet) , un filtre `a
usage unique (filtre anti-bact´erien).
S’assurer de la pr´esence d’un circuit de ventilation manuelle, d’un ballon
type Ambu c
et de son masque.
4 Monitorage de la ventilation m´ecanique
Tous les ventilateurs comportent les mˆemes grandes fonctions de base,
seule la pr´esentation change d’un appareil `a l’autre.
Tous les ventilateurs mesurent le volume courant (Vt), la fr´equence res-
piratoire (F), (et donc la ventilation/minute VE), et la pression des voies
a´eriennes (PAW). Seul change d’un appareil `a l’autre le mode l’affichage.
4.1 La fraction inspir´ee d’oxyg`ene (F iO2)
Elle se r`egle empiriquement en fonction de l’existence ou non d’une hy-
pox´emie et de sa gravit´e entre 21% (air ambiant) et 100% (oxyg`ene pur).
4.2 La fr´equence (F)
Elle correspond au nombre de cycles effectu´es par le ventilateur en une
minute. Celle-ci est tr`es variable (entre 14 et 20 cycles/minutes). Le pro-
duit de la fr´equence par le volume courant (Vt = entre 8 et 12ml/kg de
poids corporel) donne un volume total insuffl´e par minute ou ventilation mi-
nute (8 `a 16 litres/minute). Il est ´egalement essentiel de dissocier les cycles
m´ecaniques et spontan´es. le monitorage des modes de support partiel doit
en effet permettre d’appr´ecier l’activit´e spontan´ee des patients. Les cycles
spontan´es sont souvent d´etect´es parce qu’ils donnent une pression n´egative.
4.3 Volume courant (Vt)
La mesure des volumes expir´es (spirom´etrie) utilise de nombreuses tech-
niques. Leur pr´ecision est en g´en´eral suffisante pour le monitorage. Lorsqu’on
utilise des modes de support ventilatoire partiel, il est essentiel de mesurer
les Vt cycle par cycle, en s´eparant les cycles m´ecaniques et spontan´es.
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