Les difficultés scolaires d’origine psychologique « Quand l’esprit est pré-occupé… » Sierre 14 novembre 2007 Olivier Revol Hôpital Neurologique, CHU, Lyon Haut Conseil de l’Education Bilan des résultats de l’Ecole, septembre 2007 40% des enfants sortent du primaire avec des lacunes acquis fragiles (25%) ou difficultés sévères (15%) Le redoublement est inefficace et contraire à l’égalité des chances Les outils d’évaluation sont insuffisamment utilisés Thimothée, 16 ans, 1ère S: « Il souffre… d’une infinie paresse… » Fainéants?… « Ces évènements me dépassent, feignons d’en être l’organisateur… » Molière L’Avare Causes d’échec scolaire Instrumentales manque de moyens Psychologiques mauvaise utilisation des moyens Des troubles de l’intelligence à l’intelligence troublée… Echec scolaire: causes instrumentales Les troubles de l’intelligence déficience globale précocité intellectuelle troubles spécifiques des apprentissages les enfants « dys » les enfants inattentifs Echec scolaire: causes psychologiques L’intelligence troublée des préoccupations - anxiété - dépression - dysharmonie d’évolution Troubles Anxieux Anxiété Généralisée Anxiété de Séparation Attaque de Panique Phobie Sociale Mutisme Sélectif Trouble Obsessionnel Compulsif. Troubles Anxieux Anxiété Généralisée Anxiété de Séparation Attaque de Panique Phobie Sociale Mutisme Sélectif Trouble Obsessionnel Compulsif. Les TOC chez l’enfant et l’adolescent Introduction un risque pour le développement affectif une entrave pour les apprentissages 3 % des enfants Clinique (1) : Obsessions = Peurs obsessionnelles Obsessions idéatives: idée lancinante « Oublier mon cartable à la maison » Sophie, 9 ans Obsessions phobiques: crainte angoissante « Attraper le SIDA en touchant ma petite copine » Kevin, 9 ans Obsessions impulsives: peur de commettre un acte absurde « Laisser tomber ma petite soeur » Niels, 15 ans Clinique (2) : Compulsions Comportements répétitifs, intentionnels, stéréotypés, se déroulant selon certaines règles. Le comportement ou le rituel est conjuratoire, destiné à neutraliser l’angoisse obsessionnelle. – Sophie : rituels de remémoration des événements de la journée, rituel de vérification. – Kevin: rituels de lavage – Niels : compulsions gestuelles Clinique (3) : Thèmes Obsessions – – – – – Peur de la saleté ou de la contamination Peur d’un danger pour soi ou autrui Obsessions d’ordre ou de symétrie Scrupules religieux Thèmes sexuels Compulsions – – – – Lavage Répétitions Vérifications Calcul mental Rangement Clinique (4) : Indices révélateurs de TOC précoces augmentation du linge sale collections incongrues stations dans la salle de bains lenteur improductive vérifications interminables colères injustifiées lésions dermatologiques trichotillomanie, onychophagie Obsessions / Compulsions : Du normal au pathologique développementales pathologiques banales, admises (rituel du coucher) brèves, limitées dans le temps facilité à s’en distraire contrôle facile pas ou peu de conduite d ’évitement pas de handicap ni de souffrance psychique pas de crises de colère fonction nécessaire au développement sophistiquées, complexes longues tenaces, persistantes contrôle difficile voire impossible conduites d ’évitement invalidantes handicap relationnel, familial, scolaire pouvant être majeur accès de colère +++ souffrance et épuisement psychique Symptomatologie propre à l’enfant pas d’égodystonie implication de l’entourage ignore qu’il s’agit d’une familial dans les rituels maladie, n’en parle pas à son parfois comportement entourage autoritaire et tyrannique symptômes fluctuants et crises de colères agressivité multiples manifeste (en cas parfois plus de 20 obsessions et d’interruption des rituels, ou /ou compulsions, éventuellement de refus de participation de concomitantes, envahissant la l’entourage familial) vie de l’enfant plusieurs heures par jour. Obsessions / Compulsions les plus fréquentes Obsessions crainte d’insulter un enseignant sentiment d’être sale, envahi de microbes peur d’attraper une maladie, de blesser un autre enfant, d’oublier ses devoirs crainte de commettre une erreur, une faute certitude d’avoir un défaut physique préoccupation pour la nourriture Compulsions gestes ou mimiques particuliers (pseudo tics) arithmomanie lavage des mains plusieurs fois par jour superstition bizarre (éviter de marcher sur les traits d’un carrelage) refus de toucher certains objets (poignées de porte, affaires des autres élèves) longues listes de vérification TOC: retentissement sur les apprentissages • retards ou évitement scolaire • troubles d’attention • hésitations +++ • perte de temps • devoirs faits au crayon • cahiers raturés ou trop propres • rituels d’alignement... chute inexplicable des résultats Pourquoi un diagnostic tardif ? manifestations non spécifiques (agitation, agressivité, colères, …) non révélation de la symptomatologie plus l’enfant est jeune, moins il éprouve l’égodystonie du trouble pour lui, c’est un phénomène normal et obligatoire « ça fait partie de moi, c’est normal » « J’en ai honte et ça n’intéresse personne » « J’avais peur que l’on me prenne pour une folle » Conclusions le TOC est une maladie fréquente chez l’enfant et l’adolescent conséquences potentiellement graves pour les apprentissages nécessité d’y penser et de le rechercher La dépression de l’enfant « une réalité sous-évaluée des solutions thérapeutiques Dépression de l’enfant perturbation durable de l’humeur, supérieure à 15 jours, évoquée devant des symptômes spécifiques à chaque période de vie entraîne une réduction prononcée du niveau d’activité et de la qualité de vie Dépression de l’enfant Une pathologie sous-évaluée - le mythe de l’enfance de l’insouciance et de la joie d’exister... au désespoir et à l’ennui de vivre - le poids des souvenirs personnels - des symptômes différents selon l’âge Aspects historiques Des descriptions « culturelles » Une reconnaissance médicale tardive... - Conférence de consensus 1995 - Recommandations de l’AFSSAP * avril 2005: prudence ! * mai 2006: une avancée ? Données épidémiologiques grande variabilité: méthodes d’évaluation (auto / hétéro) populations cibles (sujet, parents, enseignants) ce taux augmente avec l’âge : de 1% < 6 ans à 3% (12 ans) et 6-9% (ados) tout âge confondu : 5 % mais surtout...de manière séculaire : Birmaher et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996 Problème de Santé Publique prioritaire pour le XXI°s (+++) sex-ratio équivalent < 13 ans nette prédominance féminine à l’adolescence co-morbidité (Angold & Costello, 1993) : - Troubles du comportement - Troubles anxieux - Troubles attentionnels Origines de la dépression Vulnérabilité neurobiologique Environnement défavorable Perte Chez l’enfant d’âge pré-scolaire... Troubles du comportement - hyperactivité motrice - impulsivité, agressivité - alternance “ quête affective-rejet ” Troubles de l’humeur - tristesse silencieuse - pleurs - anxiété de séparation Troubles somatiques - insomnies - anorexie-boulimie - plaintes somatiques Chez le grand enfant… Auto-dépréciation avec douleur morale Troubles du comportement graves - vols - mensonges - agressivité - colères Echec scolaire - asthénie - difficultés de concentration - aggravation de troubles instrumentaux Dépression de l’enfant: conduite à tenir identifier le trouble de l’humeur traiter: • psychothérapie (bifocale chez adolescent) • psychotropes • mesures institutionnelles Identifier le trouble de l’humeur Entretiens Tests projectifs: • dessins • tests de personnalité Echelles d’humeur: auto-évaluation: CDI hétéro-évaluation: CDRS Identifier le trouble de l’humeur Entretiens Tests projectifs: • dessins • tests de personnalité Echelles d’humeur: auto-évaluation: CDI hétéro-évaluation: CDRS Identifier le trouble de l’humeur Entretiens Tests projectifs: • dessins • tests de personnalité Echelles d’humeur: auto-évaluation: CDI hétéro-évaluation: CDRS Echelles d’humeur hétéro-évaluation • CDRS auto-évaluation • CDI CDRS: Child Depression Rating Scale – Echelle d'hétéro-évaluation des troubles de l'humeur validée auprès des 6 à 12 ans • 17 items cotés de 1 à 5 ou 7 • le chiffre 0 est réservé aux cotations impossibles • score maximum de 113 TRAVAIL SCOLAIRE Déterminer dans quelle mesure les problèmes de concentration, motivation et les problèmes de comportement en classe affectent le travail scolaire. 0 1 2 3 4 5 6 7 Incotable Résultats conformes aux capacités Légère gêne dans certaines matières Importante gêne dans la majorité des matières Absence de motivation dans le travail Penser au diagnostic de dépression chez l’enfant dès qu’il existe une modification de son mode de vie, même en dehors de toute plainte exprimée.... «La douleur qui se tait n’en est que plus funeste.... » Andromaque Les dysharmonies d’évolution « Au-delà de la porte des étoiles… » Préambule une spécificité de la clinique française - H. Wallon (1948) - R.Misès (1967) - B.Gibello (1984) structure dysharmonique dysharmonie psychotique dysharmonie cognitive une relecture américaine • Cohen (1994) Multiplex Developmental Disorder Les dysharmonies d’évolution (classification française) impulsivité, agressivité contact atypique mais capacité d’échanges préservées débordement de la pensée par la vie fantasmatique - bouillonnement pulsionnel (fantasmes agressifs et destructeurs) - crudités des affects (+++) - confusion réel/imaginaire faible perception du trouble Cas clinique: Naïm, 6 ans grossesse traumatisante naissance acrobatique premier développement normal régression à 18 mois • • • • • n’accroche pas le regard colères +++ idées fixes (portes de garage) tics? (stéréotypies digitales) refuge dans son monde mais: • alphabet à 2 ans • répond à l’appel en petite section • compétences exceptionnelles (dates) Le profil clinique dysharmonie de développement symptomatologie intra et inter-individuelle extrêmement polymorphe - variabilité +++ - retard au diagnostic (rarement < 6 -7 ans) trouble de l’adaptation - scolaire (+++), familial, social Un enjeu diagnostic et thérapeutique... concept dynamique = trouble développemental non fixé importance de la précocité et de la qualité de la prise en charge = multidisciplinaire et pluriaxiale Multiplex Developmental Disorder (MDD) Cohen (1994), Tordjman (2001) altérations multiples décalages entre les acquisitions troubles du développement affectif troubles des interactions sociales troubles de la pensée troubles du comportement apparition dans les premières années de vie enfant ni autiste, ni schizophrène Décalage entre les acquisitions cognitif / affectif cognitif / social langage / motricité variabilité dans le temps impression d’étrangeté Troubles affectifs variation émotionnelles injustifiées conduites immatures (collage, violence…) anxiété • généralisée • paniques récurrentes • peurs et phobies singulières crainte de l’abandon, sensibilité à la perte Troubles des interactions sociales incompréhension des processus sociaux • désintérêt, détachement, évitement social malgré des compétences correctes • limitation des capacités d’empathie et de la compréhension des affects d’autrui difficultés +++ avec les pairs intuitions fulgurantes et paradoxales Troubles de la pensée perplexité et confusion pensées irrationnelles • • • • idées obsédantes pensées magiques, idées bizarres, illogismes... fantasmes de toute-puissance hyperinvestissement de personnages imaginaires difficultés à distinguer réalité et vie imaginaire Troubles du comportement instabilité psychomotrice +++ agressivité-impulsivité, colères tics besoin de « toucher », proximité physique MDD sont rejetés par leurs camarades MDD: Les troubles du langage précocité de l’acquisition • vocabulaire • syntaxe arrêts possibles du développement des composantes inquiétantes • mauvais emploi du « je » • pas de but de communication • monologue, Questions/Réponses • mots manipulés comme des objets • crudité de l’expression • prosodie spécifique, mécanique Evolution 1/3 Troubles Envahissants du Développement 1/3 troubles des conduites sociales 1/3 normalisation (TOC+++) Dysharmonie: démarche diagnostique anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) QI: dyssynchronie+++ tests de personnalité Pronostic évolutif: facteurs protecteurs repérage rapide des retards spécifiques cohérence de la prise en charge efficience intellectuelle préservée parents « supporters » bon investissement et réussite scolaire Comment aider... Interventions centrées sur : - l’enfant - rééducation orthophonique et psychomotrice - CATTP ou Hôpital de Jour - psychotropes (Risperdal® 0,2 à 2mg/j) - le milieu scolaire aménagements éducatifs (PPS, AVS, classes thérapeutiques) - les parents soutien et guidance - psychothérapie individuelle ou de couple (si nécessaire) - Parents d’enfants Multiplex anxieux +++ des contre-attitudes liées aux caractéristiques des MDD • deuils de l’enfant sain impossible (‡ des maladies fixées) • MDD souffle le chaud et le froid (« que des soucis quand il va mal ») • réverbération péjorative sur l’enfant des réactions dépressives dues aux caractéristiques des MDD importance de la prise en charge parentale (cf attente anxieuse avant consultation) Multiplex Developmental Disorder conclusions Multiplex Developmental Disorder conclusions Une roue sur le tarmac… Multiplex Developmental Disorder (dysharmonie, états limites, pré-psychoses, border-line…) conclusions un trouble du développement neuroaffectif en voie d’exploration un diagnostic à envisager des moyens de le reconnaître un pronostic réservé mais susceptible d’évolution positive (l’aider à atterrir…) Les difficultés scolaires d’origine psychologique Démarche diagnostique Démarche diagnostique anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) QI tests de personnalité Echelle de Conners Q U ES TIO N N AIR E A B R EG E DE C O N N ERS P O U R LES P A R EN TS [2] N om de l’e nfa nt : ................................... D ate de na issa nce : ................................ Q uest io nna ire co mp lété p ar : P ré no m : ..................................... la mè re le père les de ux le : ......................(da te à laq ue lle le q ue st io nna ire est re mp li) P la cer une c ro ix da ns la co lo nne q ui déc r it le m ie ux ce t e nfa nt O bserva tio n 1. A gité o u trè s act if 2. N erve ux, im p uls if 3. N e finit pa s ce q u’ il co m m e nce, att e nt io n d e cour te d uré e 4. To ujo urs re m ua nt 5. P erturbe les a utres e nfa nts 6. Ina tte nt if, fac ile m e nt d istra it 7. S es de ma ndes do ive nt ê tre im m éd ia te me nt sat is fa ites : fac ile m e nt fr ustré 8. P le ure so uve nt et fac ile me nt 9. C ha nge me nts d’ hu m e ur rap ide s et m arq ués 10. A ccès de co lère, co m por te me nt e xp lo s if e t im pré vis ib le pas du to ut 0 un pe t it p e u 1 Bea uco up 2 E norm é m e n t 3 Démarche diagnostique anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) QI: dyssynchronie+++ tests de personnalité Tests de personnalité interprétation des dessins Tests de personnalité interprétation des dessins tests « projectifs » – sous utilisés – plusieurs types selon âge et contexte: • Patte-Noire • Rorschach • TAT Les difficultés scolaires d’origine psychologique « Quand l’esprit est pré-occupé… » Conclusions « On ne peut rien obtenir d’un enfant qui a peur, encore moins d’un enfant qui a du chagrin … » Daniel Pennac, Chagrins d’école, 2007