Les dysharmonies d`évolution

Les difficultés scolaires d’origine
psychologique
« Quand l’esprit est pré-occupé… »
Sierre
14 novembre 2007
Olivier Revol
Hôpital Neurologique, CHU, Lyon
Haut Conseil de l’Education
Bilan des résultats de l’Ecole, septembre 2007
40% des enfants sortent du primaire avec des lacunes
acquis fragiles (25%) ou difficultés sévères (15%)
Le redoublement est inefficace et contraire à l’égalité
des chances
Les outils d’évaluation sont insuffisamment utilisés
Thimothée, 16 ans, 1ère S:
« Il souffre…
d’une infinie paresse… »
Fainéants?…
« Ces évènements me
dépassent, feignons d’en être
l’organisateur… »
Molière
L’Avare
Causes d’échec scolaire
Instrumentales
manque de
moyens
Psychologiques
mauvaise utilisation
des moyens
Des troubles de l’intelligence
à
l’intelligence troublée…
Echec scolaire:
causes instrumentales
Les troubles de l’intelligence
déficience globale
précocité intellectuelle
troubles spécifiques des
apprentissages
les enfants « dys »
les enfants inattentifs
Echec scolaire:
causes psychologiques
L’intelligence troublée
des préoccupations
- anxiété
- dépression
- dysharmonie d’évolution
Troubles Anxieux
Anxiété Généralisée
Anxiété de Séparation
Attaque de Panique
Phobie Sociale
Mutisme Sélectif
Trouble Obsessionnel Compulsif.
Troubles Anxieux
Anxiété Généralisée
Anxiété de Séparation
Attaque de Panique
Phobie Sociale
Mutisme Sélectif
Trouble Obsessionnel Compulsif.
Les TOC chez l’enfant et
l’adolescent
Introduction
un risque pour le développement affectif
une entrave pour les apprentissages
3 % des enfants
Clinique (1) : Obsessions
= Peurs obsessionnelles
Obsessions idéatives: idée lancinante
« Oublier mon cartable à la maison » Sophie, 9 ans
Obsessions phobiques: crainte angoissante
« Attraper le SIDA en touchant ma petite copine » Kevin, 9 ans
Obsessions impulsives: peur de commettre un
acte absurde
« Laisser tomber ma petite soeur » Niels, 15 ans
Clinique (2) : Compulsions
Comportements répétitifs, intentionnels,
stéréotypés, se déroulant selon certaines
règles.
Le comportement ou le rituel est
conjuratoire, destiné à neutraliser
l’angoisse obsessionnelle.
– Sophie : rituels de remémoration des événements de la
journée, rituel de vérification.
– Kevin: rituels de lavage
– Niels : compulsions gestuelles
Clinique (3) : Thèmes
Obsessions
–
–
–
–
–
Peur de la saleté ou de la contamination
Peur d’un danger pour soi ou autrui
Obsessions d’ordre ou de symétrie
Scrupules religieux
Thèmes sexuels
Compulsions
–
–
–
–
Lavage
Répétitions Vérifications
Calcul mental
Rangement
Clinique (4) : Indices révélateurs
de TOC précoces
augmentation du linge sale
collections incongrues
stations dans la salle de bains
lenteur improductive
vérifications interminables
colères injustifiées
lésions dermatologiques trichotillomanie,
onychophagie
Obsessions / Compulsions :
Du normal au pathologique
développementales
pathologiques
banales, admises (rituel du coucher) brèves, limitées dans le temps facilité à s’en distraire
contrôle facile
pas ou peu de conduite
d ’évitement
pas de handicap ni de
souffrance psychique
pas de crises de colère
fonction nécessaire au
développement
sophistiquées, complexes
longues
tenaces, persistantes
contrôle difficile voire
impossible
conduites d ’évitement
invalidantes
handicap relationnel, familial,
scolaire pouvant être majeur
accès de colère +++
souffrance et épuisement
psychique
Symptomatologie propre à
l’enfant
pas d’égodystonie
implication de l’entourage
ignore qu’il s’agit d’une
familial dans les rituels
maladie, n’en parle pas à son
parfois comportement
entourage
autoritaire et tyrannique
symptômes
fluctuants
et crises de colères agressivité
multiples
manifeste (en cas
parfois plus de 20 obsessions et
d’interruption des rituels, ou
/ou compulsions, éventuellement
de refus de participation de
concomitantes, envahissant la
l’entourage familial)
vie de l’enfant plusieurs heures
par jour.
Obsessions / Compulsions
les plus fréquentes
Obsessions
crainte d’insulter un enseignant sentiment d’être sale, envahi de
microbes
peur d’attraper une maladie, de blesser un autre enfant,
d’oublier ses devoirs
crainte de commettre une
erreur, une faute
certitude d’avoir un défaut
physique
préoccupation pour la nourriture
Compulsions
gestes ou mimiques particuliers
(pseudo tics)
arithmomanie
lavage des mains plusieurs fois
par jour
superstition bizarre (éviter de
marcher sur les traits d’un
carrelage)
refus de toucher certains objets
(poignées de porte, affaires des
autres élèves)
longues listes de vérification
TOC: retentissement sur les
apprentissages
• retards ou évitement scolaire
• troubles d’attention
• hésitations +++
• perte de temps
• devoirs faits au crayon
• cahiers raturés ou trop propres
• rituels d’alignement...
chute inexplicable des résultats
Pourquoi un diagnostic tardif ?
manifestations non spécifiques
(agitation, agressivité, colères, …)
non révélation de la symptomatologie
plus l’enfant est jeune, moins il éprouve
l’égodystonie du trouble
pour lui, c’est un phénomène normal et obligatoire
« ça fait partie de moi, c’est normal »
« J’en ai honte et ça n’intéresse personne »
« J’avais peur que l’on me prenne pour une folle »
Conclusions
le TOC est une maladie fréquente
chez l’enfant et l’adolescent
conséquences potentiellement
graves pour les apprentissages
nécessité d’y penser et de le
rechercher
La dépression de l’enfant
«
une réalité sous-évaluée
des solutions
thérapeutiques
Dépression de l’enfant
perturbation durable de l’humeur,
supérieure à 15 jours, évoquée devant
des symptômes spécifiques à chaque
période de vie
entraîne une réduction prononcée du
niveau d’activité et de la qualité de vie
Dépression de l’enfant
Une pathologie sous-évaluée
- le mythe de l’enfance
de l’insouciance et de la joie d’exister...
au désespoir et à l’ennui de vivre
- le poids des souvenirs personnels
- des symptômes différents selon l’âge
Aspects historiques
Des descriptions « culturelles »
Une reconnaissance médicale
tardive...
- Conférence de consensus 1995
- Recommandations de l’AFSSAP
* avril 2005: prudence !
* mai 2006: une avancée ?
Données
épidémiologiques
grande variabilité:
méthodes d’évaluation (auto / hétéro)
populations cibles (sujet, parents, enseignants)
ce taux augmente avec l’âge :
de 1% < 6 ans à 3% (12 ans) et 6-9% (ados)
tout âge confondu : 5 %
mais surtout...de manière séculaire :
Birmaher et al, J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 1996
Problème de Santé Publique prioritaire pour le
XXI°s (+++)
sex-ratio
équivalent < 13 ans
nette prédominance féminine à l’adolescence
co-morbidité (Angold & Costello, 1993) :
- Troubles du comportement
- Troubles anxieux
- Troubles attentionnels
Origines de la dépression
Vulnérabilité neurobiologique
Environnement défavorable
Perte
Chez l’enfant d’âge
pré-scolaire...
Troubles du comportement - hyperactivité motrice
- impulsivité, agressivité
- alternance “ quête
affective-rejet ”
Troubles de l’humeur
- tristesse silencieuse
- pleurs
- anxiété de séparation
Troubles somatiques
- insomnies
- anorexie-boulimie
- plaintes somatiques
Chez le grand enfant…
Auto-dépréciation avec douleur morale
Troubles du comportement graves
- vols
- mensonges
- agressivité
- colères
Echec scolaire
- asthénie
- difficultés de concentration
- aggravation de troubles instrumentaux
Dépression de l’enfant:
conduite à tenir
identifier le trouble de l’humeur
traiter:
• psychothérapie (bifocale chez adolescent)
• psychotropes
• mesures institutionnelles
Identifier le trouble de
l’humeur
Entretiens
Tests projectifs:
• dessins
• tests de personnalité
Echelles d’humeur:
auto-évaluation: CDI
hétéro-évaluation: CDRS
Identifier le trouble de
l’humeur
Entretiens
Tests projectifs:
• dessins
• tests de personnalité
Echelles d’humeur:
auto-évaluation: CDI
hétéro-évaluation: CDRS
Identifier le trouble de
l’humeur
Entretiens
Tests projectifs:
• dessins
• tests de personnalité
Echelles d’humeur:
auto-évaluation: CDI
hétéro-évaluation: CDRS
Echelles d’humeur
hétéro-évaluation
• CDRS
auto-évaluation
• CDI
CDRS: Child Depression Rating
Scale
– Echelle d'hétéro-évaluation des troubles
de l'humeur validée auprès des 6 à 12
ans
• 17 items cotés de 1 à 5 ou 7
• le chiffre 0 est réservé aux cotations
impossibles
• score maximum de 113
TRAVAIL SCOLAIRE
Déterminer dans quelle mesure les problèmes
de concentration, motivation et les problèmes
de comportement en classe affectent le travail
scolaire.
0
1
2
3
4
5
6
7
Incotable
Résultats conformes aux capacités
Légère gêne dans certaines matières
Importante gêne dans la majorité des matières
Absence de motivation dans le travail
Penser au diagnostic de
dépression chez l’enfant dès
qu’il existe une modification de
son mode de vie, même en
dehors de toute plainte
exprimée....
«La douleur qui se tait n’en est
que plus funeste.... »
Andromaque
Les dysharmonies d’évolution
« Au-delà de la porte des étoiles… »
Préambule
une spécificité de la clinique française
- H. Wallon (1948)
- R.Misès (1967)
- B.Gibello (1984)
structure dysharmonique
dysharmonie psychotique
dysharmonie cognitive
une relecture américaine
• Cohen (1994)
Multiplex Developmental Disorder
Les dysharmonies d’évolution
(classification française)
impulsivité, agressivité
contact atypique mais capacité d’échanges préservées
débordement de la pensée par la vie fantasmatique
- bouillonnement pulsionnel (fantasmes agressifs et destructeurs)
- crudités des affects (+++)
- confusion réel/imaginaire
faible perception du trouble
Cas clinique: Naïm, 6 ans
grossesse traumatisante
naissance acrobatique
premier développement normal
régression à 18 mois
•
•
•
•
•
n’accroche pas le regard
colères +++
idées fixes (portes de garage)
tics? (stéréotypies digitales)
refuge dans son monde
mais:
• alphabet à 2 ans
• répond à l’appel en petite section
• compétences exceptionnelles (dates)
Le profil clinique
dysharmonie de développement
symptomatologie intra et inter-individuelle
extrêmement polymorphe
- variabilité +++
- retard au diagnostic (rarement < 6 -7 ans)
trouble de l’adaptation
- scolaire (+++), familial, social
Un enjeu diagnostic et
thérapeutique...
concept dynamique
= trouble développemental non fixé
importance de la précocité et de la
qualité de la prise en charge
= multidisciplinaire et pluriaxiale
Multiplex Developmental Disorder
(MDD)
Cohen (1994), Tordjman (2001)
altérations multiples
décalages entre les acquisitions
troubles du développement affectif
troubles des interactions sociales
troubles de la pensée
troubles du comportement
apparition dans les premières années de vie
enfant ni autiste, ni schizophrène
Décalage entre les
acquisitions
cognitif / affectif
cognitif / social
langage / motricité
variabilité dans le temps
impression d’étrangeté
Troubles affectifs
variation émotionnelles injustifiées
conduites immatures (collage, violence…)
anxiété
• généralisée
• paniques récurrentes
• peurs et phobies singulières
crainte de l’abandon, sensibilité à la perte
Troubles des interactions
sociales
incompréhension des processus sociaux
• désintérêt, détachement, évitement social malgré des
compétences correctes
• limitation des capacités d’empathie et de la
compréhension des affects d’autrui
difficultés +++ avec les pairs
intuitions fulgurantes et paradoxales
Troubles de la pensée
perplexité et confusion
pensées irrationnelles
•
•
•
•
idées obsédantes
pensées magiques, idées bizarres, illogismes...
fantasmes de toute-puissance
hyperinvestissement de personnages imaginaires
difficultés à distinguer réalité et vie imaginaire
Troubles du comportement
instabilité psychomotrice +++
agressivité-impulsivité, colères
tics
besoin de « toucher », proximité
physique
MDD sont rejetés par leurs camarades
MDD: Les troubles du langage
précocité de l’acquisition
• vocabulaire
• syntaxe
arrêts possibles du développement
des composantes inquiétantes
• mauvais emploi du « je »
• pas de but de communication
• monologue, Questions/Réponses
• mots manipulés comme des objets
• crudité de l’expression
• prosodie spécifique, mécanique
Evolution
1/3 Troubles Envahissants du Développement
1/3 troubles des conduites sociales
1/3 normalisation (TOC+++)
Dysharmonie:
démarche diagnostique
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
QI: dyssynchronie+++
tests de personnalité
Pronostic évolutif:
facteurs protecteurs
repérage rapide des retards spécifiques
cohérence de la prise en charge
efficience intellectuelle préservée
parents « supporters »
bon investissement et réussite scolaire
Comment aider...
Interventions centrées sur :
- l’enfant
- rééducation orthophonique
et psychomotrice
- CATTP ou Hôpital de Jour
- psychotropes (Risperdal® 0,2 à 2mg/j)
- le milieu scolaire
aménagements éducatifs
(PPS, AVS, classes thérapeutiques)
- les parents
soutien et guidance
- psychothérapie individuelle
ou de couple (si nécessaire)
-
Parents d’enfants Multiplex
anxieux +++
des contre-attitudes liées aux
caractéristiques des MDD
• deuils de l’enfant sain impossible (‡ des maladies fixées)
• MDD souffle le chaud et le froid (« que des soucis quand il va mal »)
• réverbération péjorative sur l’enfant des réactions
dépressives dues aux caractéristiques des MDD
importance de la prise en charge
parentale (cf attente anxieuse avant consultation)
Multiplex Developmental Disorder
conclusions
Multiplex Developmental Disorder
conclusions
Une roue sur le tarmac…
Multiplex Developmental Disorder
(dysharmonie, états limites, pré-psychoses, border-line…)
conclusions
un trouble du développement neuroaffectif en voie d’exploration
un diagnostic à envisager
des moyens de le reconnaître
un pronostic réservé mais susceptible
d’évolution positive (l’aider à atterrir…)
Les difficultés scolaires d’origine
psychologique
Démarche diagnostique
Démarche diagnostique
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
QI
tests de personnalité
Echelle de Conners
Q U ES TIO N N AIR E A B R EG E DE C O N N ERS P O U R LES P A R EN TS [2]
N om de l’e nfa nt : ...................................
D ate de na issa nce : ................................
Q uest io nna ire co mp lété p ar :
P ré no m : .....................................
la mè re le père les de ux le : ......................(da te à laq ue lle le q ue st io nna ire est re mp li)
P la cer une c ro ix da ns la co lo nne q ui déc r it le m ie ux ce t e nfa nt
O bserva tio n
1. A gité o u trè s act if
2. N erve ux, im p uls if
3. N e finit pa s ce q u’ il co m m e nce, att e nt io n d e
cour te d uré e
4. To ujo urs re m ua nt
5. P erturbe les a utres e nfa nts
6. Ina tte nt if, fac ile m e nt d istra it
7. S es de ma ndes do ive nt ê tre im m éd ia te me nt
sat is fa ites : fac ile m e nt fr ustré
8. P le ure so uve nt et fac ile me nt
9. C ha nge me nts d’ hu m e ur rap ide s et m arq ués
10. A ccès de co lère, co m por te me nt e xp lo s if e t
im pré vis ib le
pas du to ut
0
un pe t it p e u
1
Bea uco up
2
E norm é m e n t
3
Démarche diagnostique
anamnèse
observation de l’enfant
examen clinique
recueil des informations (école, maison)
QI: dyssynchronie+++
tests de personnalité
Tests de personnalité
interprétation des dessins
Tests de personnalité
interprétation des dessins
tests « projectifs »
– sous utilisés
– plusieurs types selon âge et contexte:
• Patte-Noire
• Rorschach
• TAT
Les difficultés scolaires d’origine
psychologique
« Quand l’esprit est pré-occupé… »
Conclusions
« On ne peut rien obtenir
d’un enfant qui a peur,
encore moins d’un enfant
qui a du chagrin … »
Daniel Pennac,
Chagrins d’école, 2007