APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de

APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire
05/11/2015
BUJON Solène D1(CR:SAIDI Sonia)
Appareil locomoteur
Cécile Colavolpe
20 pages
Apports des techniques de médecine nucléaire
Sur l'ent il y a le diapo et un polycopier qui fait foi pour l'examen. J'ai retranscrit la totalité de ce
document sur le ronéo en ajoutant ce qui avait été dit en cours.
A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques
I. Définition de la scintigraphie
Principe de la médecine nucléaire : imagerie métabolique, fonctionnelle et moléculaire (s’oppose
à l'imagerie morphologique radiologique) basée sur l'administration d'un radiotraceur
(radiopharmaceutique) le plus souvent par voie intra veineuse. Le but est de visualiser un processus
biologique, un métabolisme ou une fonction, en utilisant un radiotraceur d’émission gamma
(scintigraphie) ou beta (tep-scan)
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Plan
A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques
I. Définition de la scintigraphie
II. Définition d'un radiotraceur
III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m
IV.Avantage et inconvénients de la scintigraphie
a. Avantages
b. Inconvénients
B. Prescription d'une scintigraphie osseuse et information au patient
I. Prescription d'un scintigraphie osseuse
II. Contre-indication effets secondaire, précaution
III. Information au patient
C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse
I. Déroulement de l'examen
II. Différents moments d’acquisition des images par rapport à l'injection
III. Différentes incidences des images scintigraphique
D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse
E. Interprétation des images et compte rendu des examens
I. Interprétation des images
II. Aspects normaux chez l'adulte et chez l'enfant
III. Compte-rendu de l'examen
F. TEMP-TDM
G. Scintigraphie au leucocytes marqués au Tc99m
H. Radiothérapie métabolique

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La scintigraphie osseuse se fait au diphosphonate (se fixe préférentiellement sur les os) marqué au
technétium (Tc99m) permet une imagerie fonctionnelle du squelette, plus particulièrement de
l'activité de remodelage ostéoblastique.
On administre au patient une certaine dose de radioactivité qui s'exprime en Becquerel. Cette
radioactivité est adaptée au poids. Donc pour un enfant, on administre une dose plus faible que pour
un adulte. L'élimination se fait par voie urinaire ce qui a des conséquence en terme de :
–image : marquage physiologique de l'appareil urinaire
–radioprotection : bien boire et uriner pour favoriser l'élimination et diminuer l'irradiation.
On détecte les signaux à l'aide d'une gamma-caméra qui détecte le rayonnement gamma.
II. Définition d'un radiotraceur
Le radiotraceur est composé
–une molécule vectrice : « froide » choisie en fonction du processus biologique d’intérêt que
l'on veut étudier (pour l'os : diphosphonate). Il faut bien comprendre le mécanisme
physiopathologique de cette molécule.
– un marqueur (=isotope radioactif) pour visualiser dans l'organisme. Le radio-isotope le
plus utilisé en scintigraphie est le Tc99m qui émet un rayonnement gamma d’énergie
relativement faible (140Kev) et de demie-vie courte de 6h.
Sur ce principe la médecine nucléaire permet de tout explorer.
III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m
Les diphosphonates marqués au Tc 99m se distribuent au niveau du squelette au prorata :
–du débit sanguin local
–et surtout de l'activité ostéoblastique (remodelage osseux, réparation osseuse)
La plupart des atteintes osseuses, qu'elles soient infectieuses, traumatiques, tumorales ou autres,
s'accompagnent d'une accélération du remodelage osseux local (hyperactivité ostéoblastique) et se
traduisent par une hyperfixation en scintigraphie osseuse car le traceur marque l'augmentation de
l'activité ostéoblastique.
La scintigraphie est donc un examen :
–sensible et précoce (hyperactivité ostéoblastique précède les remaniements anatomiques/
morphologiques)
–mais peu spécifique : un foyer hyperfixant en scintigraphie osseuse peut correspondre à
différents diagnostics étiologiques, le remodelage osseux peut suivre différents types
d'agressions (fracture, arthrose, métastase, infection..). Elle nécessite une confrontation aux
données cliniques et morphologiques.
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A cause de la nécessité de cette confrontation aux données morphologiques il existe aujourd'hui une
technique utilisée dans la majorité des cas qui consiste à coupler la scintigraphie à un scanner X
embarqué : machine hybride TEMP-TDM (vu plus loin). Cela permet d'améliorer la spécificité de
la scintigraphie osseuse en combinant les données anatomiques/morphologiques du scanner X et les
données fonctionnelles de la scintigraphie .
IV. Avantage et inconvénients de la scintigraphie
nb : Dans les questions en médecine, on discute souvent des avantages et inconvénients d'une méthode par
rapport à l'autre
a. Avantages
La scintigraphie donne des informations fonctionnelles et métaboliques (complémentaire des
données anatomiques de l'imagerie morphologique))
Cet examen est sensible et précoce : les données métaboliques/fonctionnelles sont plus précoce
dans un processus pathologique par rapport aux données morphologiques (si on se fait une petite
fissure, la radiologie sera normale mais la scintigraphie pourra déjà révéler une augmentation du
processus de réparation hyperfixant, l'ostéocondensation réactionnelle à la fissure visible au scanner
ou a la radiologie sera plus tardive ).
L'imagerie se fait en corps entier en un seul examen. Nb : ainsi l'irradiation n'est pas augmentée
avec le nombre de cliché que l'on fait. En effet la molécule est injectée une fois au patient et ensuite
on décide du nombre de clichés que l'on prend en faisant varier les incidences et les temps
d'acquisition.
L'examen est non invasif et faiblement irradiant.
b. Inconvénients
Exposition aux radiations ionisante (mais irradiant faiblement)
L'examen est souvent peu spécifique, à confronter au contexte clinique et données morphologiques
ajoutées par une imagerie morphologique centrée sur les anomalies de fixation.
Il y a une faible résolution spatiale (inférieur aux techniques radiologiques)
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B. Prescrire une scintigraphie osseuse et information au patient
I. Prescription d'un scintigraphie osseuse
La prescription médicale est indispensable, argumentée et justifiée (ordonnance, bon d'examen)
Le médecin prescripteur doit préciser les informations médicales nécessaires : indication/ motif de
l'examen (c'est le Principe de justification de l'exposition au rayonnement ionisant), antécédents
du patient, symptômes, hypothèses diagnostiques suspectées, traitements en cours, résultats des
autres examens complémentaires ( biologie, imagerie, précédentes scintigraphies..)
Chez la femme il faut chercher une éventuelle grossesse ou un allaitement (date des dernières
règles? Contraception éfficace ? ) en cas de doute, on réalise l'examen en première phase de cycle
et/ou on dose les BHCG.
Il faut recueillir le consentement éclairé et informer le patient.
Le principe de Justification : l'indication médicale de l'examen doit être précisée. L'exposition aux
radiations ionisantes doit être justifiée par le bénéfice médical pour la prise en charge du patient
(rapport bénéfice/risque) Il faut éviter toute exposition inutile et vérifier qu'aucune technique non ou
moins irradiante ne peut remplacer l'examen ionisant. Les informations justifiant l'exposition aux
rayonnements doivent figurer sur la demande / prescription du médecin prescripteur, et sur le
compte-rendu d'examen du médecin réalisateur de l'acte.
(Co-responsabilité préscripteur/imageur)
II. Contre indications , effets secondaires, précautions
Les contre-indications sont liées à l'exposition aux radiations ionisantes :
–La Grossesse : scintigraphie en première phase de cycle menstruel sauf si on est certain
d'une contraception efficace en cours. Doser le BHCG au moindre doute.
–Allaitement : arrêt transitoire de l'allaitement, en pratique pour les radiotraceurs marqués au
Tc99m (dont la demie-vie : 6h est relativement courte) , tirer et jeter le lait durant les 24h
suivant l'injection.
Il n'y a pas d'effet secondaire notable, ni d'allergie (au contraire des contrastes iodées en
radiologie).l'exposition aux radiations ionisantes(rayonnement gamma)est faible et n'a pas montré
de conséquences sur l'organismeà faible niveu de dose.(allergie exceptionnelles)
Les précautions sont liées à l'exposition aux radiation ionisantes.
Par principe de précaution, il est nécessaire de donner au patient des consignes de radioprotection :
–Pour limiter l'exposition du patient lui-même (la source de l'irradiation est le patient lui
même): hydratation et mictions fréquentes le jour de l'examen, plus particulièrement dans
les heures suivant l'administration du radiotraceur
–Pour limiter l'exposition de l'entourage : éviter les contacts rapprochés (<1m) et
prolongés (>1h) surtout pour les femmes enceintes et les jeunes enfants. C'est un principe de
précaution car l'irradiation est très faible.
Nb : il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour une scintigraphie osseuse.
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Données de comparaison sur l'irradiation :
L'irradiation naturelle en France en moyenne est de 2,4 mSv , la scintigraphie osseuse est à 4 mSv.
Faire une scintigraphie osseuse correspond à la radioactivité reçue en une année de façon naturelle.
Il existe d'autres examens de scintigraphie qui sont très faiblement irradiants et d'autres qui le sont
plus (scintigraphie cardiaque, TEP-scan). La scintigraphie est équivalente en terme d'irradiation à la
radiologie standard du bassin ou du rachis lombaire mais moins irradiante que le scanner thoracique
ou abdominale, que la TEP-TDM au 18-FDG ou qu'une scintigraphie myocardique.
Nb : les tableaux sont donnés à titre indicatif
Pour les examens de radiodiagnostic (radio et scan), la source de rayonnement est à l'extérieur du
patient et l'irradiation augmente avec le nombre d'acquisitions et l'étendue du champ examiné. Au
contraire , en médecine nucléaire, l'irradiation provient du radiopharmaceutique injecté (source =
patient) et est indépendante de la durée d'examen et de la réalisation éventuelle d'acquisitions
complémentaires. Attention,cependant pour la TEP-TDM, l'irradiation provient à la fois de l'activité
injectée mais aussi du scanner X comme en radiologie.
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