APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire 05/11/2015 BUJON Solène D1(CR:SAIDI Sonia) Appareil locomoteur Cécile Colavolpe 20 pages Apports des techniques de médecine nucléaire Plan A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques I. Définition de la scintigraphie II. Définition d'un radiotraceur III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m IV.Avantage et inconvénients de la scintigraphie a. Avantages b. Inconvénients B. Prescription d'une scintigraphie osseuse et information au patient I. Prescription d'un scintigraphie osseuse II. Contre-indication effets secondaire, précaution III. Information au patient C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse I. Déroulement de l'examen II. Différents moments d’acquisition des images par rapport à l'injection III. Différentes incidences des images scintigraphique D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse E. Interprétation des images et compte rendu des examens I. Interprétation des images II. Aspects normaux chez l'adulte et chez l'enfant III. Compte-rendu de l'examen F. TEMP-TDM G. Scintigraphie au leucocytes marqués au Tc99m H. Radiothérapie métabolique Sur l'ent il y a le diapo et un polycopier qui fait foi pour l'examen. J'ai retranscrit la totalité de ce document sur le ronéo en ajoutant ce qui avait été dit en cours. A. Scintigraphie osseuse : Définition et bases physiopathologiques I. Définition de la scintigraphie Principe de la médecine nucléaire : imagerie métabolique, fonctionnelle et moléculaire (s’oppose à l'imagerie morphologique radiologique) basée sur l'administration d'un radiotraceur (radiopharmaceutique) le plus souvent par voie intra veineuse. Le but est de visualiser un processus biologique, un métabolisme ou une fonction, en utilisant un radiotraceur d’émission gamma (scintigraphie) ou beta (tep-scan) 1/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire La scintigraphie osseuse se fait au diphosphonate (se fixe préférentiellement sur les os) marqué au technétium (Tc99m) permet une imagerie fonctionnelle du squelette, plus particulièrement de l'activité de remodelage ostéoblastique. On administre au patient une certaine dose de radioactivité qui s'exprime en Becquerel. Cette radioactivité est adaptée au poids. Donc pour un enfant, on administre une dose plus faible que pour un adulte. L'élimination se fait par voie urinaire ce qui a des conséquence en terme de : – image : marquage physiologique de l'appareil urinaire – radioprotection : bien boire et uriner pour favoriser l'élimination et diminuer l'irradiation. On détecte les signaux à l'aide d'une gamma-caméra qui détecte le rayonnement gamma. II. Définition d'un radiotraceur Le radiotraceur est composé – une molécule vectrice : « froide » choisie en fonction du processus biologique d’intérêt que l'on veut étudier (pour l'os : diphosphonate). Il faut bien comprendre le mécanisme physiopathologique de cette molécule. – un marqueur (=isotope radioactif) pour visualiser dans l'organisme. Le radio-isotope le plus utilisé en scintigraphie est le Tc99m qui émet un rayonnement gamma d’énergie relativement faible (140Kev) et de demie-vie courte de 6h. Sur ce principe la médecine nucléaire permet de tout explorer. III. Physiopathologie des diphosphonates-Tc99m Les diphosphonates marqués au Tc 99m se distribuent au niveau du squelette au prorata : – du débit sanguin local – et surtout de l'activité ostéoblastique (remodelage osseux, réparation osseuse) La plupart des atteintes osseuses, qu'elles soient infectieuses, traumatiques, tumorales ou autres, s'accompagnent d'une accélération du remodelage osseux local (hyperactivité ostéoblastique) et se traduisent par une hyperfixation en scintigraphie osseuse car le traceur marque l'augmentation de l'activité ostéoblastique. La scintigraphie est donc un examen : – sensible et précoce (hyperactivité ostéoblastique précède les remaniements anatomiques/ morphologiques) – mais peu spécifique : un foyer hyperfixant en scintigraphie osseuse peut correspondre à différents diagnostics étiologiques, le remodelage osseux peut suivre différents types d'agressions (fracture, arthrose, métastase, infection..). Elle nécessite une confrontation aux données cliniques et morphologiques. 2/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire A cause de la nécessité de cette confrontation aux données morphologiques il existe aujourd'hui une technique utilisée dans la majorité des cas qui consiste à coupler la scintigraphie à un scanner X embarqué : machine hybride TEMP-TDM (vu plus loin). Cela permet d'améliorer la spécificité de la scintigraphie osseuse en combinant les données anatomiques/morphologiques du scanner X et les données fonctionnelles de la scintigraphie . IV. Avantage et inconvénients de la scintigraphie nb : Dans les questions en médecine, on discute souvent des avantages et inconvénients d'une méthode par rapport à l'autre a. Avantages La scintigraphie donne des informations fonctionnelles et métaboliques (complémentaire des données anatomiques de l'imagerie morphologique)) Cet examen est sensible et précoce : les données métaboliques/fonctionnelles sont plus précoce dans un processus pathologique par rapport aux données morphologiques (si on se fait une petite fissure, la radiologie sera normale mais la scintigraphie pourra déjà révéler une augmentation du processus de réparation hyperfixant, l'ostéocondensation réactionnelle à la fissure visible au scanner ou a la radiologie sera plus tardive ). L'imagerie se fait en corps entier en un seul examen. Nb : ainsi l'irradiation n'est pas augmentée avec le nombre de cliché que l'on fait. En effet la molécule est injectée une fois au patient et ensuite on décide du nombre de clichés que l'on prend en faisant varier les incidences et les temps d'acquisition. L'examen est non invasif et faiblement irradiant. b. Inconvénients Exposition aux radiations ionisante (mais irradiant faiblement) L'examen est souvent peu spécifique, à confronter au contexte clinique et données morphologiques ajoutées par une imagerie morphologique centrée sur les anomalies de fixation. Il y a une faible résolution spatiale (inférieur aux techniques radiologiques) 3/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire B. Prescrire une scintigraphie osseuse et information au patient I. Prescription d'un scintigraphie osseuse La prescription médicale est indispensable, argumentée et justifiée (ordonnance, bon d'examen) Le médecin prescripteur doit préciser les informations médicales nécessaires : indication/ motif de l'examen (c'est le Principe de justification de l'exposition au rayonnement ionisant), antécédents du patient, symptômes, hypothèses diagnostiques suspectées, traitements en cours, résultats des autres examens complémentaires ( biologie, imagerie, précédentes scintigraphies..) Chez la femme il faut chercher une éventuelle grossesse ou un allaitement (date des dernières règles? Contraception éfficace ? ) en cas de doute, on réalise l'examen en première phase de cycle et/ou on dose les BHCG. Il faut recueillir le consentement éclairé et informer le patient. Le principe de Justification : l'indication médicale de l'examen doit être précisée. L'exposition aux radiations ionisantes doit être justifiée par le bénéfice médical pour la prise en charge du patient (rapport bénéfice/risque) Il faut éviter toute exposition inutile et vérifier qu'aucune technique non ou moins irradiante ne peut remplacer l'examen ionisant. Les informations justifiant l'exposition aux rayonnements doivent figurer sur la demande / prescription du médecin prescripteur, et sur le compte-rendu d'examen du médecin réalisateur de l'acte. (Co-responsabilité préscripteur/imageur) II. Contre indications , effets secondaires, précautions Les contre-indications sont liées à l'exposition aux radiations ionisantes : – La Grossesse : scintigraphie en première phase de cycle menstruel sauf si on est certain d'une contraception efficace en cours. Doser le BHCG au moindre doute. – Allaitement : arrêt transitoire de l'allaitement, en pratique pour les radiotraceurs marqués au Tc99m (dont la demie-vie : 6h est relativement courte) , tirer et jeter le lait durant les 24h suivant l'injection. Il n'y a pas d'effet secondaire notable, ni d'allergie (au contraire des contrastes iodées en radiologie).l'exposition aux radiations ionisantes(rayonnement gamma)est faible et n'a pas montré de conséquences sur l'organismeà faible niveu de dose.(allergie exceptionnelles) Les précautions sont liées à l'exposition aux radiation ionisantes. Par principe de précaution, il est nécessaire de donner au patient des consignes de radioprotection : – Pour limiter l'exposition du patient lui-même (la source de l'irradiation est le patient lui même): hydratation et mictions fréquentes le jour de l'examen, plus particulièrement dans les heures suivant l'administration du radiotraceur – Pour limiter l'exposition de l'entourage : éviter les contacts rapprochés (<1m) et prolongés (>1h) surtout pour les femmes enceintes et les jeunes enfants. C'est un principe de précaution car l'irradiation est très faible. Nb : il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour une scintigraphie osseuse. 4/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Données de comparaison sur l'irradiation : L'irradiation naturelle en France en moyenne est de 2,4 mSv , la scintigraphie osseuse est à 4 mSv. Faire une scintigraphie osseuse correspond à la radioactivité reçue en une année de façon naturelle. Il existe d'autres examens de scintigraphie qui sont très faiblement irradiants et d'autres qui le sont plus (scintigraphie cardiaque, TEP-scan). La scintigraphie est équivalente en terme d'irradiation à la radiologie standard du bassin ou du rachis lombaire mais moins irradiante que le scanner thoracique ou abdominale, que la TEP-TDM au 18-FDG ou qu'une scintigraphie myocardique. Nb : les tableaux sont donnés à titre indicatif Pour les examens de radiodiagnostic (radio et scan), la source de rayonnement est à l'extérieur du patient et l'irradiation augmente avec le nombre d'acquisitions et l'étendue du champ examiné. Au contraire , en médecine nucléaire, l'irradiation provient du radiopharmaceutique injecté (source = patient) et est indépendante de la durée d'examen et de la réalisation éventuelle d'acquisitions complémentaires. Attention,cependant pour la TEP-TDM, l'irradiation provient à la fois de l'activité injectée mais aussi du scanner X comme en radiologie. 5/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire III. Information du patient sur la scintigraphie osseuse Il expliquer au patient le déroulement de l'examen : – – – – – – Information orale +/- écrite, consentement éclairé Il n'est pas nécessaire d'être à jeun Recherche de contre-indications : grossesse , allaitement Expliquer l’intérêt et le déroulement / la durée de l'examen (voir plus loin) Information sur l'exposition aux radiations : examen faiblement irradiant Consignes de radioprotection : boire et uriner souvent, éviter les contacts rapprochés et étroits avec les femmes enceintes et les jeunes enfants pendant le reste de la journée. C. Déroulement d'une scintigraphie osseuse I. Déroulement de l'examen On fait une injection intra-veineuse de diphosphonates marqués au tc99m en fonction du poids (principe d'optimisation) : environ 8 à 10 Mbq/kg Il faut hydrater le patient entre l'injection et les images (qualité de l'image). Le Patient doit effectuer une miction complète juste avant les images (il faut essayer d'éliminer les points chaud au niveau urinaire dus à l'élimination par cette voie du radiotraceur) Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d'examen. On effectue systématiquement une image corps entier 2-3h après injection ( = temps tardif ou osseux) : c'est un balayage du corps entier antérieur et postérieur par une gamma caméra double tête. La gamma caméra est à double tête. Le patient est en sandwich entre les deux et la caméra effectue un balayage, c'est à dire qu'elle se déplace lentement le long du patient. Elle enregistre l'empreinte postérieur et antérieur du patient. On peut ensuite ajouter des images complémentaires ( précoces, statiques, tomo). La gama caméra peut tourner autour du patient pour obtenir une image dans les 3 plans. La durée totale de l'examen est d'environ 3h (délais entre injection et image pour que le produit aille se fixer au niveau de l'os) il faut le préciser au patient. Les consignes de radioprotection sont redonnées en fin d'examen (hydratation, miction, éviction) 6/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire II. Différents moments d'acquisition des images par rapport à l'injection 1. Les images dynamiques ou vasculaires : immédiatement après injection, reflète le transport sanguin du radiotraceur. Ces images sont optionnelles et dépendent de l'indication 2. Les images précoces ou tissulaire : quelques minutes après injection , reflètent la diffusion extravasculaire du radiotraceur. Ces images sont optionnelles et dépendent de l'indication (notion de datation et d'évolution actuelle). Permettent de donner le caractère inflammatoire, évolutif ou récent d'une lésion osseuse ou articulaire. Quand il est positif il traduit un caractère d'évolution actuelle (récent) 3. Les images tardive ou osseusesproprement dites : réalisées environ 2h-3h après injection, au moment de la fixation osseuse optimale du radiotraceur, reflètent le remodelage ostéoblastique. Ces images sont systématiques quelque soit l'indication. III. – – – Différentes incidences des images Balayage planaire corps entier antérieur postérieur Image statique planaire localisées/ centrées sur une région d'intêret(face antérieure,postérieur,profils ,obliques...) Image tomoscintigraphique (rotation caméra autour de la région d'intérêt)) permettant la restructuration d'image en coupe dans les 3 plans (axial, coronal, sagittal) et une meilleure localisation d'un foyer hyperfixant. 7/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire D. Principales indications d'une scintigraphie osseuse Oncologie : recherche de métastases osseuse des cancers ostéophiles (notamment cancer du sein et de la prostate) ou en cas de signe d'appel. Les zones hyperfixantes sont habituellement explorées par clichés radiographiques centrés. Bilan de certaine tumeur primitives osseuses bénignes/malignes. Pathologie traumatique/orthopédique : suspicion de fissure occulte (en deuxième intention après radiographie normale ou douteuse), complication des prothèses articulaires, pseudarthrose.. Pathologies infectieuses ostéo-articulaires :Ostéomyélite aiguë ou chronique, arthrite septique, spondylodiscite, le plus souvent en 2e intention. Dans les indications infectieuses, la scintigraphie osseuse peut parfois être couplée à une scintigraphie aux leucocytes (polynucléaires) marqués (voir plus loin). Rhumatologie : Rhumatismes inflammatoires chroniques, arthrose, ostéonécrose, algodystrophie, maladie de Paget, douleurs ostéo-articulaires mal étiquetées... Pédiatrie: Boiterie, traumatisme, maltraitance, ostéomyélite, sarcomes osseux, ostéome ostéoïde... Pathologies métaboliques / Ostéopathies fragilisantes : Hypercalcémie, complications de l'ostéoporose et de l'ostéomalacie . E. Interprétation des image et compte rendu de l'examen I. Interprétation des images Les anomalies de fixation se présentent le plus souvent sous la forme de foyers d’hyperfixation, (traduisant une hyperactivité ostéoblastique) par rapport au tissu osseux voisin ou controlatéral. Plus rarement, il peut s’agir d’hypofixation (nécrose, ostéolyse) Il faut préciser(description sémiologique) : – Le type d’anomalie : hyperfixation le plus souvent ; plus rarement hypofixation – L’aspect de l’hyperfixation : focal / diffus ; homogène / hétérogène – La topographie / distribution: Osseuse et/ou articulaire, – La latéralisation droite / gauche – La topographie longitudinale sur un os long : diaphyse, métaphyse, épiphyse – Squelette axial (tronc)/ appendiculaire (membre) – Unique ou multiple ; répartition des foyers (symétrique ou non, etc) – Résultat du temps vasculaire et/ou précoce (si réalisés) : positif/négatif II. Aspect normal chez l'adulte et l'enfant Sur une scintigraphie osseuse normale, au temps osseux, on visualise : – une fixation homogène et relativement symétrique du squelette, physiologiquement plus marquée sur les zones de contraintes et reliefs osseux – une fixation physiologique variable de l’appareil urinaire (reins et vessie +/- uretères) 8/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire correspondant à l’élimination physiologique urinaire des diphosphonates – Tc99m Chez l’enfant, on visualise en plus une hyperfixation bilatérale et symétrique des cartilages de croissance (cf zones d’activité ostéoblastique très active en rapport avec la croissance) Scintigraphie osseuse normale chez l'adulte : temps tardif osseux, incidence de balayage antérieur et postérieur corps entier. Le sternum, pubis et crêtes iliaque sur la vue antérieur et le rachis le sacrum et l'ischion en postérieur sont proéminents sans tissus mous les recouvrants, ils sont donc proches des rayons lors des incidences, de ce fait ils sont plus marqués sur les images. Interprétation : fixation homogène et relativement symétrique plus marquée sur les zones de contraintes et reliefs osseux. Fixation physiologique de l'appareil urinaire : rein et vessie (élimination). Scintigraphie osseuse normale chez l'enfant Balayage corps entier antérieure et postérieur, temps osseux. La principale différence est la fixation des cartilages de croissance car le radiotraceur reflète l'activité ostéoblastique. Il doivent être bien symétrique. Interprétation : hyperfixation symétrique des cartilages de croissance Aspect pathologique chez l'adulte Balayage corps entier antérieur et postérieur, temps osseux interprétation : foyers d'hyperfixation multiples hétérogènes asymétriques disséminés de façon aléatoire prédominant sur le squelette axial et appendiculaire proximal : suspicion de métastases osseuses (certaines configurations sont très évocatrices de pathologies particulières) 9/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Aspect pathologique chez l'enfant Balayage corps entier antérieur et postérieur, temps osseux Hyperfixation intense hétérogène de la métaphyse supérieur du tibia gauche, isolée. Fixation physiologique des cartilage de croissance : tumeur osseuse III. Compte rendu de la scintigraphie osseuse Il suit le plan classique d'un compte-rendu d'imagerie – Données administratives: identification du patient, du médecin prescripteur, du médecin imageur, date de réalisation – 4 parties : – 1. Indication : Indication précise de l'examen (justification). Préciser si possible les antécédents, traitements, symptômes du patient, résultats des autres examens... Examen comparatif en cas de scintigraphie osseuse antérieure disponible. – 2. Technique : Matériel / technique utilisés Informations médico-légales utiles à l’estimation de la dose reçue: activité administrée en MBq ; +/- paramètres de l'irradiation liée au scanner pour la TEMP-TDM : CTDI (index de dose scannographique) et PDL (Produit Dose Longueur). Préciser si nécessaire les limites de l'examen (ex artefacts, mouvements, etc) – 3. Résultats : Description des anomalies (voir plus haut « interprétation des images ») – 4. Conclusion : Réponse à la question posée ; hypothèses diagnostiques ; +/) conduite à tenir NB : Appel téléphonique du médecin prescripteur en cas de résultat urgent 10/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Exemple d'image pathologique : Contexte : Atcd cancer prostatique, douleur osseuses Interprétation : foyer d'hyperfixation multiples hétérogènes asymétrique disséminés de façon aléatoire prédominant sur le squelette axial et appendiculaire proximal → métastase osseuse Contexte : Fracture atypique du bras droit, bilan du squelette en totalité . Le but de la scintigraphie est d'aller chercher des fractures à d'autre endroits pour faire une cartographie des fracture pour ensuite effectuer des radiographies centrées sur ces fractures et détailler ou pas le diagnostic de maltraitance. Interprétation : multiples foyers d'hyperfixation avec intensités différentes : fracture d'âges différents évocateur de maltraitance Contexte : Jeune homme avec douleur lombaire, fièvre et syndrome inflammatoire. Interprétation : Statique temps tissulaire et statique temps osseux, balayage corps entier. On voit au tardif que l'hyperfixation en regard de L4 et L5 ont un aspect en miroir. Un temps précoce est réalisé et montre que c'est positif, il y a donc un contexte inflammatoire de part et d'autre d'un disque du rachis → évocateur d'une spondylodiscite (IRM pour examen diagnostic mais peut avoir indisponibilité). 11/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Contexte :Douleur de cheville gauche avec impotence fonctionnelle, fièvre et syndrome inflammatoire Interprétation : c'est un enfant, temps osseux montre une fixation triangulaire métaphysaire tibiale inférieur gauche qui vient en contact du cartilage de croissance, le temps précoce est positif → ostéomyélite infectieuse à point de départ métaphysaire avec ambiance inflammatoire active. Contexte :Douleur, chaleur, oedème diffus du poignet gauche, Interprétation : temps tardif montre une hyperfixation diffuse avec une topographie plutôt articulaire (ensemble du poignet). Le temps précoce est positif. On a donc une arthropathie inflammatoire donc c'est une arthrite (septique, rhumatismal, cristalline..) Contexte : douleur cheville droite postérieure traumatique mais avec une radio initiale normale (modifications métaboliques/fonctionnelles précèdent les anomalies morphologiques) Interprétation : montre une augmentation pathologique de l'activité ostéoblastique. Fixation focale un peu linéaire horizontale. Positive au temps précoce, c'est donc évocateur d'une fracture de fatigue récente. 12/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Contexte : autre exemple de fracture de fatigue : symptôme clinique mais pas d'image radiologique Interprétation : Hyperfixation précoce et tardive, focale en regard du site fissuraire. Fracture de fatigue de métatarsiens au niveau de la base. Contexte : Patiente de 80 ans avec ostéoporose et douleurs rachidiennes brutales. Interprétation : Foyers hyperfixants, linéaires, Homogènes, symétriques, étagées qui touchent plusieurs plateaux. C'est une présentation classique de tassement vertébraux liés à l'ostéoporose, mais ce n'est pas assez spécifique pour faire le diagnostic, il faut faire un scanner pour vérifier les caractères de bénignité et d'ostéoporose Contexte : 70 ans , ostéoporose, douleur costales post-chute Interprétation : les foyers hyperfixants sont multiples (grilles costales des deux côtés et sternum) à premier abord, on peut se demander si ce n'est pas des métastases osseuses. Si on regarde leur répartition et leur sémiologie,on voit que les foyers sont alignés → cause traumatique à confirmer par image scanner si radiographie normale ou bien radiographie différée qui révélerait l'ostéocondensation tardive réactionnelle à la fracture que l'on ne voyait pas dans un temps plus précoce (cale..). Les métastases ont une topographie plus disséminée. 13/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Contexte : Sportif, lombalgie récente Interprétation : Sur l'image planaire on ne voit rien d'évident, quand on fait une acquisition tomographique cela fait ressortir les foyers : on voit une hyperfixation focale de l'isthme droit et gauche de L5 → lyse isthmique avec fragilité constitutionnelle(zone amincie) typique du grand sportif. On a gagné en sensibilité avec l'acquisition tomoscintigraphique. F. TEMP-TDM : Tomographie par Émission Mono-photonique couplée à une TomoDensitoMétrie La plupart des gamma-caméras scintigraphiques récentes sont couplées à un scanner X faible dose (machine hybride TEMP-TDM) et permettent de combiner les informations fonctionnelles volumiques d’une tomoscintigraphie et les informations morphologiques / anatomiques d’un scanner X. La gamma-caméra recueille l'image scintigraphique avec ses deux détecteurs et derrière, il y a un anneau plus gros pour le recueil de l'image TDM. Il faut deux volumes et deux images en coupe pour recaler sur le scanner. Donc on fait le balayage corps entier, il y a une région que l'on veut explorer en coupe et en scanner, sur cette région, on centre la tomoscintigraphie pour recueillir l'image que l'on recale à une image scanner. Le patient n'a pas changer de position. On peut voir où l'hyperfixation scintigraphique se projette sur le squelette. L’imagerie hybride TEMP-TDM osseuse permet d’améliorer la localisation des foyers hyperfixants et la spécificité diagnostique, par rapport à la scintigraphie osseuse planaire classique. 14/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Contexte : Bilan d'extension initiale du cancer de la prostate : foyer rachis lombaire inférieur latéralisé à gauche en scintigraphie planaire. On ne peut pas dire si c'est une métastase du cancer de la prostate ou vu l'âge du patient si c'est de l'arthrose. L'image planaire n'est pas spécifique. On centre sur cette région un image tomoscintigraphique couplée à un scanner. Interprétation : On voit la localisation sur l'interligne articulaire intersomatique, les remaniements morphologiques montrent en regard des becs d'ostéophyte, pincement et condensation qui sont des signes de l'arthrose. Contexte : Bilan d'extension d'un cancer prostatique, foyer hyperfixant du rachis dorsale latérale droit intense. On ne peu pas dire si c'est une métastase en pédicule ou une arthrose. Interprétation : L'hyperfixation se projette sur un interligne de corps vertébraux et il y a un ostéophyte antérolatéral droit et c'est lui qui est fixant → rachis arthrosique. On a innocenté le foyer. 15/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Contexte : bilan extensionnel de cancer de vessie, foyer hyperfixant à la partie droite du pubis (pas évident à voir mais on voit une asymétrie, la vessie est bien distincte au dessus). Interprétation : On voit en regard on lacune ostéolytique avec une lyse de la corticale sur cette partie du pubis → très suspect de métastases ostéolytiques Attention : Le traceur répond au remodelage ostéoblastique, ça marche bien pour des métastases condensantes qui fabriquent de l'os. Si on a un cancer pourvoyeur de métastases ostéolytiques qui activent les ostéoclastes plus que les ostéoblastes, le traceur peut fixer très faiblement voir pas du tout. La scintigraphie dans ce cas ne va pas du tout être un bon examen pour les pathologies osréolytiques (ex : le myélome) Contexte : Douleur de cheville droite post traumatique, radiographie initiale normale Interprétation :hyperfixation focale, en regard d'une solution de continuité de la marge postérieur du tibia droit → fissure occulte G. Scintigraphie aux leucocytes (polynucléaires) marqués au Tc99m et infections ostéoarticulaires Principe : accumulation spécifique des polynucléaires (PN) sur le site d’une infection bactérienne. On effectue un prélèvement du sang du patient, puis l'isolement des PN, le marquage des PN du patient par le Tc99m , la ré-injection des PN marqués au patient. On effectue les images 4h et 24h après ré-injection ; 16/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire – – Examen négatif : pas de fixation des PN marqués → pas en faveur d'une infection bactérienne Examen positif : fixation des PN marqués s’intensifiant entre les images précoces (H4) et tardives (H24) → en faveur d'une infection bactérienne La technique est un peu plus lourde. Contexte : fracture avec défaut de consolidation (pseudarthrose) : recherche d'argument en faveur d'une cause infectieuse) à la scintigraphie classique, le temps précoce est tissulaire le temps tardif fixe au niveau fémoral. On ne fait pas de différence entre la pseudarthrose qui donne un remodelage ostéoblastique ou bien une infection. On propose une scintigraphie aux polynucléaires marqués (accumulation : pseudarthrose favorisée par infection sous-jacente qu'il faudra traiter, pas accumulation pseudarthrose sans contexte septique) Interprétation : dans l'acquisition aux polynucléaires marqués on voit une accumulation au niveau de la fracture en faveur d'une surinfection. H. Radiothérapie métabolique dans le traitement des métastases osseuses hyperalgiques Traitement du cancer de la thyroïde : iode radioactif administré au patient pour détruire les reliquat tumoraux qu'il reste après résection. On peut utiliser le même principe pour l'os. Dans l'imagerie on va utiliser du rayonnement gamma qui va traverser le tissus et est peu énergétique. Mais dans ce cas on utilise un rayonnement beta – qui est très énergétique et a un parcours très court dans la matière. Le rayonnement ne sort pas du patient et aura un effet destructeur localement. On prend la même molécule vectrice que pour l'imagerie : Tc99m mais au lieu d'accrocher un gamma on accroche un beta –. Principe : Administration intraveineuse d’un diphosphonate marqué par un émetteur béta – (β-) (Samarium ou Strontium). Le rayonnement β-, délivrant une forte énergie sur une petite distance, permet une action thérapeutique locale sur les sites hyperfixants. Indications :Traitement antalgique des douleurs osseuses en rapport avec des métastases ostéoblastiques multiples qui fixent les biphosphonates marqués au Tc99m sur la scintigraphie osseuse diagnostique (obligatoire avant traitement). La présence de métastases ostéoblastiques fixant les biphosphonates-99mTc doit être confirmée avant le traitement (scintigraphie osseuse diagnostique récente < 2 mois) : les sites hyperfixants doivent coïncider avec les régions douloureuses. Contre indications absolues : Grossesse, allaitement, compression médullaire par une métastase 17/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire osseuse, leucopénie, thrombopénie Le samarium a une double émission gamma et beta -. Le rayonnement beta – n'est pas visible mais il traite le patient , le rayonnement gamma permet la création de l'image de la distribution du produit thérapeutique. Quizz : 1. La médecine nucléaire permet une imagerie fonctionnelle / métabolique 2. Un radiotraceur est une molécule vectrice d’intérêt marquée par un radio-isotope (qui permet de la visualiser) 3. Le Technetium 99m est le radio-isotope le plus utilisé, émetteur gamma, de demi vie 10 minutes et d’énergie 140kev 4. La détection radio-active par une gamma-caméra permet de réaliser une image 5. La scintigraphie osseuse est un examen irradiant 6. L’irradiation est plus élevée qu’un scanner abdominal 7. L’irradiation provient du patient lui-même 8. L’irradiation du patient augmente avec le nombre de clichés 9. Le patient doit boire et uriner fréquemment 10. Le patient doit éviter les contacts rapprochés et prolongés notamment avec les femmes enceintes et les jeunes enfant 11. Le radiotraceur utilisé est un biphosphonate marqué au Tc99m 12. Une hyperfixation traduit une hyperactivité ostéoblastique (activité réparatrice de l’os) 13. La scintigraphie osseuse est un examen très spécifique permettant d’affirmer un diagnostic 14. Le radiotraceur est éliminé par voie digestive 15. Les allergies au radiotraceur sont fréquentes 16. L’exposition aux radiations ionisantes est faible 17. L’exposition aux radiations ionisantes doit être justifiée 18/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire 18. La scintigraphie osseuse est contre-indiquée chez l’enfant 19. La scintigraphie osseuse est contre indiquée chez la femme enceinte 20. Les images du squelette (temps osseux) sont faites immédiatement après injection 21. Le patient doit vider sa vessie avant les images 22. Les indications de la scintigraphie osseuse se limitent à l’oncologie (métastases osseuses) 23. Le temps osseux (tardif) 2-3 h après injection, est réalisé de façon systématique 24. Le temps tissulaire (précoce) quelques minutes après injection est réalisé de façon systématique 25. Les images planaires (balayage, statiques) peuvent être complétées par une tomoscintigraphie pour préciser une anomalie 26. . En tomoscintigraphie, la rotation des détecteurs autour du patient permet d’obtenir des images en coupes dans les 3 plans 27. Sur certaines machines, la tomoscintigraphie peut être couplée à une acquisition scanner X 28. La TEMP-TDM est une machine hybride couplant une gamma-caméra à un scanner X 29. La TEMP-TDM améliore la spécificité de la scintigraphie osseuse planaire (meilleure localisation et informations morphologiques du scanner X) 30. La TEMP-TDM entraîne une irradiation supérieure à celle de la scintigraphie osseuse seule 31. Le compte rendu de tout examen irradiant doit mentionner l’irradiation reçue par le patient (paramètres dosimétriques) 32. L’activité injectée (MBq) est forfaitaire, la même pour tous les patients 33. Sur une scintigraphie osseuse normale, les zones les plus fixantes correspondent aux reliefs osseux les plus proches des détecteurs 34. Il existe une fixation physiologique de l’appareil urinaire (reins, vessie) 35. La scintigraphie aux leucocytes marqués est plus spécifique de l’infection 36. Le marquage d’un biphosphonate par un radio-isotope émetteur β– permet de faire de la radiothérapie métabolique (métastases osseuses) Les questions suivantes concerne l'image : 37. Il s’agit d’un enfant 38. Il existe une fixation physiologique des cartilages de croissance 39. Il existe une fixation pathologique de la métaphyse inférieure du fémur gauche 40. Il existe une fixation pathologique sus-pubienne 41. L’activité injectée (MBq) est plus faible chez l’enfant Réponse : 1 :vrai 2 : vrai 3 : faux 4 : vrai 5 : vrai 6 : faux 7 : vrai 8: faux 9 : vrai 10 : vrai 11:vrai 12 : vrai 13 : faux 14 : faux 15 : faux 16 : vrai 17 : vrai 18 : faux 19 : vrai 20 : faux 21 : vrai 22 : faux 23 : vrai 24 faux 25 : vrai 26 : vrai 27 : vrai 28:vrai 29 : vrai 30 : vrai 31 : vrai 32 : faux 33:vrai 34 : vrai 35 : vrai 36 : vrai 37 : vrai 38 : vrai 39 : vrai 40 : faux 41 : vrai 19/20 APPAREIL LOCOMOTEUR – Apports des techniques de médecine nucléaire Dedicasse à la team de l'amphi toujours présente Mathou, Paul, Florian, Guillaume, Marie lucie, Fanny, Floriane, Nicolas, à votre compassion pour ce ronéo et à la mauvaise influence de guillaume (oui oui j'ai tout réécrit ton démon ne me prendra pas) Dédicasse à mathou et ses siestes de 14h20 à 14h45, le syndrome cerebelleux nous rattrapera quoi qu'il arrive et tu le sais aussi bien que boutwei Dédicasse au pika de l'ambiance par ce que ce wei était exceptionnel avec vous, petite pensée particulière pour reymondddddd ! Dedicasse à ma relectrice qui a souffert autant que vous Et enfin dédicasse à mon espoir de faire un ronéo de l'espace jusqu'à ce que madame la prof commence à débiter son cours à un rythme interstellaire. 20/20