Inflammation aigue et chronique
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REACTION INFLAMMATOIRE DEFENSE AGRESSION REPARATION MECANISMES DE DEFENSE AGRESSION MECANISMES DE DEFENSE NON SPECIFIQUES MECANISMES DE DEFENSE SPECIFIQUES MECANISMES DE DEFENSE AGRESSION MECANISMES DE DEFENSE NON SPECIFIQUES : MECANISMES DE DEFENSE SPECIFIQUES: REACTION INFLAMMATOIRE AIGUË REACTION IMMUNITAIRE REACTION INFLAMMATOIRE AIGUË INDUCTION HISTAMINE MAINTIEN LEUKOTRIENES PROSTAGLANDINES AMPLIFICATION ET REGULATION CYTOKINES REPARATION FACTEURS DE CROISSANCE vaisseau Ici !! TISSU CONJONCTIF CHORION D’UNE MUQUEUSE (COLIQUE) CONDUITE DIAGNOSTIQUE • Diagnostic positif : identifier les lésions et proposer un diagnostic • Diagnostic différentiel: éliminer d’autres pathologies susceptibles de donner des lésions similaires • Diagnostic étiologique: identifier la cause (ou le mécanisme) des lésions • Diagnostic de gravité: faire le bilan des lésions, en déduire leur sévérité et leur évolutivité, établir un pronostic DIAGNOSTIC POSITIF • Affirmer le diagnostic d’inflammation aiguë: – Œdème – Congestion vasculaire – Infiltrat inflammatoire DIAGNOSTIC POSITIF • Affirmer le diagnostic d’inflammation aiguë: – Œdème Oedème – Congestion vasculaire Vasodilatation – Infiltrat inflammatoire Granulome DIAGNOSTIC POSITIF • Affirmer le diagnostic d’inflammation aiguë: – Œdème – Congestion vasculaire – Infiltrat inflammatoire Phase vasculaire Phase cellulaire DIAGNOSTIC POSITIF • Affirmer le diagnostic d’inflammation aiguë: – Œdème – Congestion vasculaire – Infiltrat inflammatoire artériole capillaire capillaire artériole capillaire artériole TISSU CONJONCTIF DIAPEDESE MARGINATION INFILTRAT INFLAMMATOIRE Infiltrat inflammatoire aigu • Cas typiques – Polynucléaires neutrophiles – Monocytes et macrophages Infiltrat inflammatoire aigu • Cas typiques – Polynucléaires neutrophiles – Monocytes et macrophages CELLULES PHAGOCYTAIRES Infiltrat inflammatoire aigu • Cas particuliers – Polynucléaires éosinophiles • Parasitoses • Allergies INTERET POUR LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Inflammation aiguë • « Formes cliniques » – Inflammation oedémateuse – Inflammation cellulaire 2 MM Diagnostic • Gastrite aiguë oedémateuse et congestive Gastrite de stress Gastrite médicamenteuse (AINS) Muqueuse normale Diagnostic • Colite aiguë Diagnostic étiologique • Arguments directs: identification de la cause des lésions – Agent infectieux (virus, parasite) • Arguments indirects: identifier le mécanisme des lésions, ce qui oriente le clinicien dans la recherche de l’étiologie – Composition de l’infiltrat inflammatoire Arguments directs Diagnostic • Colite aiguë avec des inclusions nucléaires très caractéristiques Colite aiguë à CMV Arguments indirects Diagnostic • Colite aiguë riche en polynucléaires neutrophiles Colite aiguë bactérienne Diagnostic • Colite aiguë riche en polynucléaires éosinophiles Colite aiguë médicamenteuse Diagnostic de gravité • Importance des destructions tissulaires locales – Altérations des cellules parenchymateuses – Pertes de substance (ulcérations, ulcères …) – Formation d’abcès • Atteinte d’autres organes – Organes de voisinage – Organes à distance Diagnostic de gravité • Importance des destructions tissulaires locales – Altérations des cellules parenchymateuses – Pertes de substance (ulcérations, ulcères …) – Formation d’abcès • Atteinte d’autres organes – Organes de voisinage – Organes à distance Muqueuse normale Diagnostic • Colite aiguë, probablement bactérienne, avec lésions épithéliales d’intensité modérée Muqueuse normale Diagnostic • Colite aiguë, probablement bactérienne, avec lésions épithéliales sévères Prédiction de l’évolution clinique Gastrite ulcéro-nécrotique Berge d’ulcère Réparation d’une gastrite aiguë iatrogène Gastropathie ulcéro-nécrotique avec régénération Dysplasie de haut grade de l’estomac Diagnostic de gravité • Importance des destructions tissulaires locales – Altérations des cellules parenchymateuses – Pertes de substance (ulcérations, ulcères …) – Formation d’abcès • Atteinte d’autres organes – Organes de voisinage – Organes à distance Diagnostic • Appendicite aiguë sévère nécrosante avec péritonite aiguë A retenir • Diagnostic positif: trois signes – Œdème – Congestion – Infiltrat inflammatoire (polynucléaires neutrophiles) • Rôle de l’examen anatomopathologique dans: – Le diagnostic étiologique: • direct ou indirect – Le diagnostic de gravité: • Bilan des lésions locales • Extension à d’autres organes INFLAMMATION CHRONIQUE REACTION INFLAMMATOIRE DEFENSE AGRESSION REPARATION MECANISMES DE DEFENSE AGRESSION MECANISMES DE DEFENSE NON SPECIFIQUES : MECANISMES DE DEFENSE SPECIFIQUES: REACTION INFLAMMATOIRE AIGUË REACTION IMMUNITAIRE « Détersion » complète Réparation REPARATION • Etape 1: – Réparation du tissu conjonctif • Etape 2: – Réparation des cellules «parenchymateuses» (épithéliales, musculaires, nerveuses …) – Synonyme: Régénération REGENERATION • Deux conditions – La réparation du tissu conjonctif doit avoir commencé – Le tissu parenchymateux doit posséder la capacité de se régénérer Cas habituel Prolifération Différenciation Cellule souche Cellules adultes normales La quasi-totalité des tissus épithéliaux Tissus hématopoïétiques Cas particulier Prolifération Cellule adulte Cellules adultes normales Foie Des tissus incapables de régénération Prolifération Différenciation Cellule souche Cellules adultes normales Muscle (strié et lisse) Système nerveux central REGENERATION Migration Prolifération Différenciation Si tout va bien … • Détersion efficace • Réparation complète du tissu conjonctif • Régénération complète • Pas de séquelles Echec de la réparation Propriétés de l’agent agresseur Altérations des systèmes de défense « Détersion » incomplète Réparation incomplète Perturbations des mécanismes de réparation normale Facteurs de l’hôte Echec de la « détersion » et de la réparation Persistance de la cause de l’agression = Inflammation chronique Inflammations chroniques • Infections – Bactéries – Virus – Parasites • Pathologies à médiation immunitaire – Maladies auto-immunes – Pathologies médicamenteuses • Maladies d’étiologie inconnue … Diagnostic clinique AIGUE CHRONIQUE EVOLUTION DEFAVORABLE D’UNE INFLAMMATION AIGUE TYPIQUE Diagnostic clinique AIGUE CHRONIQUE Courte Inapparente LESION VUE D’EMBLEE AU STADE D’INFLAMMATION CHRONIQUE Diagnostic anatomopathologique • AIGUE – Oedème – Congestion vasculaire – Infiltrat inflammatoire (PN, monocytes, macrophages) • CHRONIQUE – Infiltrat inflammatoire (lymphocytes, plasmocytes) – Fibrose – Présence éventuelle de lésions épithéliales UNE INFLAMMATION CHRONIQUE PEUT SE COMPLIQUER DE PHASES AIGUES: « POUSSEES » 1. REPETITION DE L’AGRESSION INITIALE 2. LESIONS SECONDAIRES INDUITES PAR LA REACTION INFLAMMATOIRE Lésions épithéliales Migration ATROPHIE REGENERATION Migration Prolifération ATROPHIE + HYPERTROPHIE REGENERATION Migration Prolifération Différenciation METAPLASIE Métaplasie de la jonction oesogastrique Métaplasie intestinale Métaplasie bronchique Épithélium respiratoire normal Métaplasie malpighienne ou épidermoïde APPROCHE DIAGNOSTIQUE • Affirmer le diagnostic d’inflammation chronique • Evaluer la sévérité • Rechercher la cause • Evaluer les conséquences et les complications Exemple Gastrite chronique Diagnostic Diagnostic • Foyers de polynucléaires neutrophiles témoignant d’une poussée aiguë Activité Sévérité • Importance de l’atrophie glandulaire minime importante Sévérité • Importance de la fibrose Le système de Sydney comparer l’intensité de chaque lésion grâce à une échelle visuelle analogique Echelle visuelle analogique (1) H. pylori Neutrophiles Cellules mononuclées Echelle visuelle analogique (2) Atrophie antrale Atrophie fundique Métaplasie intestinale Grader l’atrophie 0 1 2 3 Diagnostic étiologique • Plusieurs mécanismes – Gastrite chronique auto-immune: maladie de Biermer – Gastrite chronique infectieuse: Helicobacter pylori • Diagnostic étiologique – Éléments indirects: • Localisation des lésions dans l’estomac • Caractéristiques des lésions – Eléments directs: • Mise en évidence de signes diagnostiques formels Classification des gastrites basée sur la répartition de l’inflammation et de l’atrophie : le système de Sydney H pylori +++ Gastrite chronique à Helicobacter pylori JR Warren B Marshall Nobel 2005 Détection de Helicobacter pylori Traitement Helicobacter Heilmannii Gastrite auto-immune • Type A, localisée au corps de l’estomac. • Associée à la présence d’auto-anticorps anti-cellules pariétales • Aspect histologique - fundus : infiltrat mononucléé, destruction progressive des glandes (atrophie, métaplasie) - antre normal (très rarement gastrite à H pylori) • Evolution vers anémie de Biermer : 15-20% • Complications néoplasiques exo- et endocrines (ECLomes) Complications • Métaplasie intestinale Indicateur d’une condition précancéreuse Complications • Evolution vers le cancer gastrique Diagnostic « différentiel » • Encore régénération/dystrophie ou déjà néoplasie ? Complications • Evolution vers le lymphome gastrique Diagnostic différentiel • Encore hyperplasie lymphoïde ou déjà lymphome ? – Etude immunohistochimique • Typage de l’infiltrat • Recherche de lésions lymphoépithéliales – Etude de clonalité Complications • Hyperplasie et néoplasie endocriniennes (conséquence de l’hypergastrinémie chronique) Ce qui doit figurer dans le compte-rendu • Le diagnostic: – Gastrite chronique • La topographie – Localisée: Fundus/antre – Diffuse • Le degré d’activité • La sévérité – Atrophie glandulaire (non atrophique, atrophie minime, modérée, sévère) • La cause – Helicobacter pylori • L’association à des complications: – Métaplasie intestinale – Dysplasie/Cancer Inflammations granulomateuses Le «granulome» • Au sens propre, toute forme d’infiltrat inflammatoire, quelle que soit sa composition Le «granulome» • Dans un sens restreint, le terme de «granulome» désigne une forme particulière d’infiltrat inflammatoire, contenant deux populations cellulaires caractéristiques : – Cellules géantes – Cellules épithélioïdes Cellules géantes Cellules géantes Cellules épithélioïdes Une origine commune • Cellules épithélioïdes • Cellules géantes Différenciation particulière de monocytes Inflammations granulomateuses • Définition anatomopathologique: Inflammations chroniques caractérisées par la présence d’un granulome (infiltrat) inflammatoire de composition particulière (cellules épithélioïdes et cellules géantes) • Inflammations dites aussi spécifiques Cellule de Langhans Cellule de Besnier Corps astéroïde NOMBREUSES ETIOLOGIES AGENT PATHOGENE NON DEGRADABLE (particules minérales, fils de suture …) INFECTIONS Tuberculose, histoplasmose, brucellose, … MALADIES D’ETIOLOGIE INCONNUE Sarcoïdose, maladie de Crohn, … Un mécanisme commun • Inefficacité de la phagocytose – Particules non organiques, impossibles à «digérer» – Particules organiques (bactéries, parasites …) sachant se protéger de la phagocytose • Différenciation particulière des monocytes – Cellules épithélioïdes : • Pas de capacités phagocytaires • Sécrétion d’enzymes et de médiateurs – Cellules géantes: • Forme de vieillissement des cellules épithélioïdes • Deux origines possibles – Fusion de cellules préexistantes (syncytium) – «Endomitoses» (plasmode) Rôle de l’examen anatomopathologique • Deux situations différentes – Découverte fortuite d’une lésion «granulomateuse» à l’examen anatomopathologique – Demande de recherche de lésion «granulomateuse» pour affirmer et/ou compléter un diagnostic clinique déjà fait ou soupçonné Tuberculose • Inflammation granulomateuse due à une mycobactérie, le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) Caractéristiques anatomopathologiques Nécrose caséeuse Caractéristiques anatomopathologiques Nécrose caséeuse - éosinophile - «anhiste» - homogène - à contours en carte de géographie Caractéristiques anatomopathologiques Couronne granulomateuse cellules épithélioïdes cellules géantes Arguments diagnostiques • Présence de nécrose • Caractères de la nécrose • Valeur diagnostique: très forte – La nécrose caséeuse, si elle est typique, est presque spécifique – Mais … «Fausses nécroses caséeuses» Histoplasmose Tuberculose sans nécrose caséeuse Pour affirmer le diagnostic • Il faut mettre en évidence l’agent causal: le bacille de Koch • Plusieurs techniques – Examen morphologique – Biologie moléculaire Examen morphologique Coloration de Ziehl-Neelsen Aspect caractéristique: diagnostic de mycobactérie Biologie moléculaire • Principe: détecter le génome du bacille de Koch par une technique de PCR appliquée à des échantillons de tissu • Intérêt: – Grande sensibilité – Identification précise de l’espèce de mycobactérie en cause Diagnostic différentiel Histoplasmose Sarcoïdose • Inflammation granulomateuse d’étiologie inconnue Caractéristiques anatomopathologiques Fibrose Pas de nécrose Caractéristiques anatomopathologiques Granulomes Pas de nécrose Fibrose périphérique Nombreux lymphocytes Inclusions «spécifiques» Caractéristiques anatomopathologiques Evolution vers fibrose cicatricielle Contribution de l’examen anatomopathologique • Diagnostic de présomption – Contexte clinique – Caractères anatomopathologiques • Pas de diagnostic de certitude C’est au clinicien de confirmer le diagnostic par des examens complémentaires bien choisis … Exemples de problèmes Granulome sans nécrose Tuberculose ou sarcoïdose ? Tuberculose Exemples de problèmes Granulome avec nécrose Tuberculose ou sarcoïdose ? Sarcoïdose Rechercher des lésions «granulomateuses» • Faire le bilan d’extension d’une maladie connue: – Exemple : la sarcoïdose • Contribuer à affirmer un diagnostic: – Exemple: la maladie de Crohn Maladie de Crohn • Inflammation granulomateuse du tube digestif d’étiologie inconnue • Une des deux formes principales de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, l’autre étant la rectocolite hémorragique Maladie de Crohn • Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments: – cliniques – endoscopiques – anatomopathologiques – évolutifs Inflammations virales Deux stratégies • Virus cytopathogènes – Se reproduire le plus vite possible et en plus grande quantité possible – La cellule hôte est détruite après usage • Virus non cytopathogènes – Se reproduire le plus longtemps possible même si c’est en petites quantités – La cellule hôte est respectée Deux mécanismes de lésions tissulaires • Virus cytopathogènes – Les lésions sont dues aux effets directs de l’infection des cellules par le virus • Virus non cytopathogènes – Les lésions sont dues au système immunitaire qui cherche à détruire les cellules infectées Deux tableaux anatomopathologiques • Virus cytopathogènes – Inflammations aiguës typiques • Œdème • Congestion • Infiltrat inflammatoire • Virus non cytopathogènes – Inflammations chroniques typiques • Fibrose • Infiltrat inflammatoire • Lésions épithéliales, augmentation du risque de cancer Rôle de l’examen anatomopathologique • Virus cytopathogènes – Identifier l’agent causal • Virus non cytopathogènes – Orienter vers une cause virale – Faire le bilan des lésions – Dépister les complications Identifier l’agent viral • Examen standard: inclusions virales – Dépôts intracellulaires de protéines virales • Microscopie électronique – Identification des particules virales • Immunohistochimie – Détection des protéines virales • Hybridation in situ – Détection du génome viral c’est là ! Cytomégalovirus Cytomégalovirus Virus d’Epstein-Barr Hépatites virales chroniques • • • • • Diagnostic positif Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique Diagnostic de sévérité Surveillance de l’évolution Diagnostic positif • Infiltrat inflammatoire • Lésions épithéliales • Fibrose Diagnostic positif • Infiltrat inflammatoire • Lésions épithéliales • Fibrose Diagnostic positif • Infiltrat inflammatoire • Lésions épithéliales • Fibrose Diagnostic différentiel • Les autres causes d’hépatite chronique – Arguments morphologiques – Arguments «cliniques» – Arguments biologiques Hépatite auto-immune: Infiltrat riche en plasmocytes Diagnostic étiologique • Arguments indirects – Distribution de l’infiltrat – Lésions associées • Stéatose : HCV • Arguments directs: peu utilisés sauf cas particuliers – Immunohistochimie – HIS, PCR in situ Diagnostic de sévérité • Intensité des lésions nécroticoinflammatoires: « activité » • Extension de la fibrose Phase non mutilante Phase mutilante Cirrhose EVOLUTION NATURELLE DE LA FIBROSE HEPATIQUE Le suivi de la fibrose hépatique Les moyens classiques: l’histopathologie • Les difficultés d’une évaluation (semi)quantitative: – Scores: stades de fibrose • Score de Knodell, score METAVIR: 4 stades • Score de Ishak (HAI): 6 stades – Attention: • Signification • Applicabilité • Limites: représentativité de la biopsie, reproductibilité de l’analyse • Utilisation Les moyens classiques: l’histopathologie • Les difficultés d’une évaluation (semi)quantitative: – D’autres techniques: • Evaluation à la «lyonnaise» (Michèle Chevallier) • Morphométrie – Limites: • Représentativité de la biopsie • Applications en routine Les techniques alternatives • Une approche biochimique: – Fibrotest® • Une approche fonctionnelle: – Fibroscan®
