La nomenclature soins de santé des médecins

La nomenclature
soins de santé
des médecins
DR D VAN DAMME
La nomenclature des soins de santé
• L’INAMI, en collaboration avec ses différents
partenaires, élabore la nomenclature des prestations
de santé.
• La nomenclature est la liste des prestations qui sont
remboursées par l’assurance soins de santé
(consultations, visites, séances de kinésithérapie,
soins infirmiers, prestations techniques telles que
radiographies et analyses de sang, fauteuils roulants,
prothèses et implants, etc.).
Que contient la nomenclature ?
Pour chaque prestation, la nomenclature donne
l’information suivante :
• la qualification requise pour pouvoir porter en compte la
prestation à l’assurance soins de santé.
• un numéro de 6 chiffres identifiant la prestation (ou code
de nomenclature). Dans la plupart des cas, il y a deux
numéros par prestation : un pour les patients ambulatoires et
un pour des patients hospitalisés.
Que contient la nomenclature ?
Pour chaque prestation, la nomenclature donne
l’information suivante :
(...)
• une définition: une description de la prestation même,
complétée ou non par les conditions quantitatives ou
qualitatives quant aux conditions de remboursement.
• une valeur relative qui détermine le montant du
remboursement. Elle consiste en une lettre-clé et un
coefficient:
Que contient la nomenclature ?
Exemple : art 14 h) ophtalmologie….
247111 (Ambulant) – 247122 (Hospitalisé)
Trépanation et ablation d’une tumeur de
l’orbite par voie temporale …N (0,97994)500
Libellé Lettre clé
Tarif = 489,97 €
Remboursement = 489,97 € (100%)
Coefficient
Que contient la nomenclature ?
• Le coefficient indique la valeur relative de la
prestation individuelle.
• Le produit de la valeur de la lettre-clé multiplié par le
coefficient correspond au montant maximal des
honoraires qui peut être demandé lors d’une garde
officielle ou par le médecin conventionné
• La nomenclature prévoit en outre encore des règles
d’application expliquant les conditions de
remboursement d’une ou de plusieurs prestations.
Que contient la nomenclature ?
Exemple (2):
Art. 2 consultations et visites
101032 Consultation au cabinet du médecin généraliste agréé
N8
“Par consultation, il faut entendre l’examen du malade au
cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du traitement
d’une affection : les honoraires fixés pour la consultation
comprennent l’indemnisation pour la rédaction et la signature
des documents afférents à cet examen ou réclamés par le
malade à l’occasion de cette consultation”.
Que couvre l’honoraire d’une prestation ?
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•
Temps consacré à la prestation
Besoin d’une assistance
Coût du matériel, des disposables utilisés
Complexité de la prestation
Degré d’expertise nécessaire du prestataire
Acte intellectuel / acte technique
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Comment est déterminée la valeur
d’une prestation (1)?
La nouvelle prestation est comparée (durée, difficulté,
matériel (achat, entretien, amortissement..), et materiel
jetable utilisé…) avec d’autres prestations et ainsi on estime
qu’elle doit avoir une valuer supérieure ou inférieure (et de
combien…).
Bien qu l’on documente le plus possible , le système reste un
peu “artisanal”. Mais il faut convaincre les partennaires que
“c’est correcte”.
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Comment est déterminée la valeur
d’une prestation (2) ?
 Budget disponible – divisé par nombre de prestation
attendus ,+ règles limitatives
 Détermination du coût moyen/médian après
enquête au niveau des prestataires: grande disparité
selon le volume d’activité, le matériel et la méthode
utilisée…

LE BUT est d’obtenir une base de remboursement
pour les médecins conventionnés et pour les actes
repris dans la nomenclature  sécurité tarifaire pour
le patient
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Les honoraires mentionnés
dans la nomenclature
Dans le cadre de leur convention (activité complète ou
partielle), les médecins conventionnés doivent
respecter les honoraires mentionnés dans la
nomenclature, sauf dans deux situations:
• lors d’exigences particulières des assurés
• quand les revenus du ménage ou du titulaire
certains montants
dépassent
Les médecins non conventionnés doivent néanmoins
respecter les tarifs de la nomenclature dans certaines
situations
La base légale de la nomenclature
• Les prestations de nature préventive et curative sont
énumérées dans l’article 34 de la loi SSI.
• La nomenclature actuelle a été instaurée en annexe
de l’A.R. du 14-09-1984 établissant la nomenclature
des prestations de santé en matière d’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités.
• Les adaptations sont également publiées sous forme
d’A.R. en faisant référence à l’A.R. précité.
Qui établit la nomenclature?
Conseil Technique Medical
Commission National Médecins – Mutuelles
Commission de contrôle budgétaire
Comité de l’Assurance
Ministre des Affaires Sociales
Qui établit la nomenclature?
Conseil Technique Medical
• Deux tiers de praticiens issus des facultés de médecine
des universités de Belgique et des organisations
professionnelles représentatives du corps médical
• Un tiers de médecins des organismes assureurs
• Font des propositions ou formulent des avis pour
adapter le libellé de prestations de la NPS ou en
ajouter de nouvelles
• Pouvoir d’interprétation
3. Comment modifier la nomenclature? (1)
Initiatives
Article 35,§2, 1°
Article 35,§2, 2°
CTM
Mutualités
OrgProf
UNIV
CNMM
MB
MINISTRE
CCB
Signature
CE
CASS
Budget
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Finances
Où peut-on trouver la nomenclature ?
La nomenclature est consultable sur le site officiel
de l’INAMI via une base de données avec un moteur
de recherche (Nomensoft):
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–
par numéro de code
par mot contenu dans le libellé
par article sur base de l’arborescence
une combinaison de ces méthodes de recherche
Où peut-on trouver la nomenclature ?
• Voir le site de l’INAMI : www.inami.be rubrique
“Nomenclature des prestations de santé”
• Format PDF: texte classé par article, règles
interprétatives classées par article, tarifs des
prestations.
• Base de données Nomensoft
Où peut-on trouver la nomenclature ?
Nomensoft donne pour chaque numéro de code
entre autres:
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le libellé de la prestation
les honoraires et remboursements (avec historique)
la date d’entrée en vigueur
les valeurs-clés.
En cas de doute concernant un code de la
nomenclature?
• Consulter le site Internet de l’INAMI
• S’adresser au service soins santé INAMI
• Le cas échéant, la question est traité par le CTM
(pouvoir d’interprétation)
• Si nécessaire: règle interprétative fixée par le Comité
de l’assurance sur proposition du CTM
Points forts de la nomenclature
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Répertoire des prestations remboursées
Facturation simplifiée
Suivi des dépenses (audit permanent)
Suivi de l’activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où?
Suivi épidémiologique
Mise à jour possible (mais prend du temps)
Document public
Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique
Résulte concertation organismes assureurs, prestataires
(accord CNMM)→ sécurité tarifaire
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Points faibles de la nomenclature
 Délai d’introduction de modifications ou de nouvelles
prestations
 Complexification progressive par introduction de règles
d’application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler
 Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes
d’accessibilité aux soins
 Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares, à réserver à
des experts
 Volonté d’obtenir des décisions EBM, mais ….
 Mal connue des prestataires
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Questions?