POLYTRAUMATISME:DEFINITION, ÉVALUATION ET ORIENTATION
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POLYTRAUMATISME:DEFINITION, ÉVALUATION ET ORIENTATION Dr ALI MAJDOUB GÉNÉRALITÉS Première cause d’années de vie perdues Première cause de décès chez les 15-35 ans Décès des Traumatisés graves : 0-1 h: 50% 30 % décès auraient pu êtres évité si une évaluation et orientation correcte DÉFINITION QUELLES DÉFINITIONS POUR QUEL PATIENT ET DANS QUELLES SITUATIONS ? Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme VIOLENT, quelles que soient les lésions apparentes ÉVALUATION SUBJECTIVE ET NON REPRODUCTIBLE Ce qui est violent pour moi peut ne pas l’être pour un autre les critères de Vittel !! Oui mais !! En préhospitalier et pour l’orientation SUR UNE SERIE DE 339 PATIENTS L’analyse multivariée retenait comme critères indépendants pour prédire une lésion traumatique grave au SCE : le score de Glasgow inférieur à13, le trauma pénétrant et le remplissage supérieur à 1 L de colloïdes. Sur les seuls éléments cliniques, 164 patients n’auraient pas eu de scanner, ou un scanner ciblé ET POUR LES SCORES DE GRAVITÉ ? SCORE ISS = INJURY SEVERITY SCORE en intrahospitalier et après bilan ? Patients ayant un ISS > 15 avec deux régions dont AIS >2 pourrait être considérer comme polytraumatisé INCLUSION DE 28,212 PATIETS - AGE MOYEN 42,9 - 72% HOMMES - 28% FEMMES - ISS MOYEN 30,5 Un polytraumatisé est un blessé présentant :au moins deux lésions dont L’AIS ≥ 3 associé à au moins une des conditions suivantes - PAS ≤ à 90 mm Hg - un GCS ≤ 8 - déficit de base ≤-6 - trouble de coagulation avec INR ≥ 1.4 - âge ≥ 70 ans ÉVALUATION CAUSES DE DÉCÈS PRÉCOCE 4% 1% 4% DTRESSE NEUROLOGIQUE 40% Detresse hemodynamique Neuro+Hémo Defaillances multiples Autres 51% Sauaia et al.J Trauma 1995 ENJEUX DU POLYTRAUMATISE La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie!! Sous estimation = piège mortel… Le temps perdu ne se rattrape pas… « GOLDEN HOUR » STAY AND PLAY vs SCOOP AND RUN LES DÉCÈS ÉVITABLES CHEZ LES POLYTRAUMATISÉS Sur une série de 246 traumatisés avec une taux de décès de 21% Les principales causes évitables était Indication chirurgicale non posée Délais avant chirurgie trop important Erreurs de réanimation Lésion méconnue 48% 40% 10% 8% Kreis JR DJ.JTrauma 1986;26:649-654 LÉSIONS RENCONTRÉES -Hémorragie (HED,HSD,HIP, méningé) -Fracture face •Si Rachis Crane = 45 % •Si crane Rachis = 8 % Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, contusion myocardique, isthme aortique -Traumatisme organe plein (rate foie rein) de contusion à hémorragie active -Perforation organe creux fracture du bassin Fractures (fermées/ouvertes) Lésion vasculo-nerveuses •Orthopédiques =85% •Crane = 60 % •Thorax = 45% •Abdomen =30% Toutes les associations lésionnelles sont possibles 65% DES TRAUMATISMES CRANIENS 58% DES TRAUMATISMES THORACIQUES 81% TRAUMATISME DES EXTRIMITES ( 37% fractures ouvertes) LES INTERFÉRENCES LÉSIONNELLES Effet de sommation (association) alors que chaque lésion seule n’est pas grave Le pc vital est mis en jeu par l’association hémorragie de plusieurs étiologies exp fx tibia +fx rate Effet d’occultation (masquer) TC +T. abdom = pas de réaction péritonéale Effet d’amplification Aggravation réciproque ( cercle vicieux) T. thoracique T. cérébral L’OBJECTF DE L’EVALUATION • PATIENT STALE • PATIENT STABILISÉ • PATIENT INSTABLE PATIENT INSTABLE DETRESSE HEMODYNAMIQUE ± ± DETRESSE RESPIRATOIRE ± DETRESSE NEUROLOGIQUE DETRESSE HEMODYNAMIQUE CLINIQUE : • Pâleur, Tachycardie (précoce) • Chute tensionnelle (longtemps masquée par la réaction adrénergique) • Marbrures cutanées • Agitation, Confusion, Prostration, Tachypnée FACTEURS AGGRAVANTS : acidose ,hypothermie, trouble de la crase CAUSES DE LA FIBRINOLYSE: HRP, TC SÉVÈRE, CP SÉVÈRE LES PIÈGES : choc obstructifs contusion myocardique saignement parfois sous estimé plaies du cuir chevelu, épistaxis ATTENTION A L’EXPANSION VOLUMIQUE Objectifs hémodynamiques : si TC associé PAS : 110-120 mm Hg si non PAS entre 90 et 80 OBJECTIFS BIOLOGIQUES Hb > à 8g/dl Plaquettes >50 000 mm³ TP > 50% Fibrinogène > 1 g/l Hématocrite acceptable entre 20 et 30 %. Sur une periode de 18 mois , 89 patients Courbe ROC prouvr que le score TICCS a une valeur desriminante avec une aire sous la courbe = 0.98; 95% CI: 0.92 to 1.0). Un cutoff of de 10 montre la meilleure Sensitivité (100%; 95% CI: 53.9 to 100) et specificité (95.9%; 95% CI: 88.2 to 99.2). VPP 72.7%, ET une VPPN 100.0% DETRESSE RESPIRATOIRE CLINIQUE: Dyspnée Sieurs cyanose Signes de lutte CAUSES: Troubles de la commende centrale Obstruction des VAS Épanchement pleural compressif Lésions de la paroi thoracique Atteinte parenchymateuse Dans tous les cas il faut éliminer et en urgence un épanchement pleurale suffocant nécessitant un drainage en urgence INDICATIONS D’INTUBATION CHEZ UN PATIENT TRAUMATISÉ - Arrêt respiratoire ou apnée - Insuffisance respiratoire aigue avec hypoxie hypercanie et non ameliorer par un apport d’oxygene - Traumatisme cranien grave (eg, Glasgow Coma Scale score [GCS] < 8) - Incapacité de protection des VAS(eg, loss of gag reflex, depressed level of consciousness) - Traumatisme thoracique grave (eg, flail chest, pulmonary contusion,penetrating trauma) - obstruction des VAS (eg, crushing facial or neck injuries) DETRESSE NEUROLOGIQUE Le diagnostic est fait après correction de la fonction respiratoire et hémodynamique !! CLINIQUE : GCS SNL état des pupilles CAUSES Traumatisme crânien Traumatisme médullaire Traumatisme périphérique (pas prioritaire) Tout patient comateux est un blessé médullaire Au terme de l’examen clinique initial il faut : Évaluer les détresse vitales et déterminer un ordre prioritaire de prise en charge initiale Examen très important mais limité TRAUMATISME OUVERT OU BALISTIQUE ET PATIENT INSTABLE BLOC REANIMATION ET EXPLORATION TRAUMATISME FERME ET PATIENT INSTABLE FAST ECHO AU BLOC Si signes physiques évoquant une traumatisme thoracique grave,tamponnade,contusion myocardique, rupture de l’isthme Estimation de la volémie Echographie transoesophagienne PATIENT STABILISÉ CONCLUSION « Il y a plus de vieux ivrognes que de vieux médecins» François Rabelais 1489 1553
