consentement éclairé Néoris (1)

Centre d'Ophtalmologie Futura
ophtalmologie-futura.fr
Docteur Francis FERRARI
67 1 06756 9
MALADIES ET CHIRURGIE DES YEUX
DIPLOME DE LA FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG
DIPLOME DE LA CLINIQUE UNIVERSITAIRE DE TUBINGEN (R.F.A.)
19, rue de la Glacière
67300 SCHILTIGHEIM
TEL : 03 88 33 15 40
FAX: 03 88 81 44 60
consultations sur rendez-vous tous les jours
fermé le vendredi après-midi
en cas d'urgence, et en cas de fermeture du cabinet,
veuillez appeler le C.H.U. au: 03 88 12 82 00
A LIRE OBLIGATOIREMENT !!!
(Décharge de responsabilité sur les conséquences opératoires)
Vous avez émis le désir de changer la couleur de vos yeux par une opération de
chirurgie esthétique.
Votre ophtalmologiste vous propose de répondre à cette demande par une chirurgie
cornéenne au laser associée à l’injection d’un colorant dans la cornée par cette
technique.
Seul un anneau coloré en périphérie de la cornée sera créé.
Votre attention est spécifiquement attirée sur le fait que cette technique est
irréversible.
L'intervention consiste en une opération à but esthétique. Le colorant injecté répond
à des normes européennes et son utilisation dans l’œil est autorisée par le
Laboratoire spécialisé qui le commercialise (Biochromaderm BioticPhocea, Marseille,
France).
La chirurgie ne va pas modifier la totalité de la couleur de l’œil. Seul un anneau
coloré prés du blanc de l’œil sera crée. Il se peut que cela donne l’impression que la
pupille est dilatée. Il se peut aussi que l’on perçoive deux pupilles : La pupille
naturelle et la pupille artificielle (créée au laser).
Cette technique est nouvelle et votre attention est particulièrement attirée sur le fait
qu'il n'y a pas à ce jour suffisamment de recul pour connaître les conséquences
médicales et suites opératoires de l'intervention.
Vu le manque de recul, il n’est pas certain que l’effet du tatouage soit permanent. Il
se peut qu’il disparaisse partiellement ou totalement dans le temps.
Il est également possible que la couleur change dans le temps.
Paraphe
Il se peut aussi que le colorant migre dans la cornée et que l’aspect esthétique se
modifie avec le temps, entraînant éventuellement une atteinte de la vision.
Le Médecin attire spécifiquement l'attention du patient sur les conséquences
possibles, afin de se dégager de toutes responsabilités, le patient étant totalement
conscient des risques qu'il prend avec cette opération de chirurgie esthétique.
Technique opératoire :
Dans un premier temps, un anneau cornéen sera crée en périphérie de la cornée au
moyen d’un laser femtoseconde. L’espace ainsi crée sera disséqué au moyen d’un
micromanipulateur. Le dernier temps consiste en l’injection du colorant dans l’espace
précédemment disséqué.
Réversibilité :
Il s’agit d’un tatouage cornéen. Cette technique est irréversible : l’œil ne pourra
jamais retrouver sa coloration d’origine.
Les complications de la chirurgie de coloration de l’œil :
L'attention du patient est spécifiquement attirée sur le fait que différentes
complications peuvent survenir après l'opération :
Différentes complications peuvent survenir :
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sécheresse oculaire
gène visuelle
inflammation/infection de la cornée
atteinte du champ visuel
décompensation de la cornée avec nécessité d’une greffe de cornée
kératite chronique
décentrement de l’anneau
perforation de la cornée
intolérance aux lentilles de contact
difficulté à réaliser une chirurgie réfractive
perte de l’œil, cécité partielle ou totale
Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toutes questions complémentaires
que vous souhaiteriez lui poser avant l'intervention.
Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a fourni
l’information au patient. Aussi vous demande–t-on de signer ce document dont le
double est conservé par votre médecin.
Assurance:
Paraphe
Il est spécifiquement indiqué au patient que l'opération se fait à ses risques et périls
et que pour l'instant le Médecin n'a pas trouvé d'assurance désirant assurer les
complications possibles de cette opération.
Couleur :
Je reconnais avoir choisi la couleur suivante :
Je soussigné ………………………………………………………………………reconnais
que la nature de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes
que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions
que j’ai posées.
J’ai reçu une information sur les coûts de la chirurgie.
J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et
( ) donne mon accord
( ) ne donne pas mon accord
Pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé ainsi que pour l’enregistrement
anonyme des images opératoires.
Date et Signature
Paraphe
Droit à l’image :
Pour la réalisation de l'acte opératoire ainsi que pour l'enregistrement anonyme des
images opératoires :
( ) Je donne mon accord
( ) Je donne mon accord pour que seuls mes yeux apparaissent sur le site
( ) Je ne donne pas mon accord
Etant précisé que ces images pourront être utilisées aux fins suivantes :
- montrer à d'autres patients les résultats obtenus
- publication dans la presse spécialisée
- mise en ligne sur le site du Cabinet Médical
Date et signature :
Paraphe