Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins Des

Mise en œuvre de la gestion des risques
associés aux soins
Des principes et concepts essentiels
AFQUARIS, Rabat, 10/09/15
. Dr P.Roussel
Ancien chef de projet HAS
Coordinateur de la GDRAS en CH / France
. Lyne Pelletier
Consultante Qualité-Développement / Québec
1. 
Les évènements indésirables associés aux soins : une problématique
de santé publique
2. 
Une réponse dans le cadre d'une stratégie nationale de réduction
des risques
3. 
Comment aborder le risque en établissement de santé ?
3a. Des concepts nécessaires pour penser et agir ensemble
3b. Eléments de management
Une introduction nécessaire avant la présentation d’une application
concrète (maitrise de la prise en charge médicamenteuse et des risques
Associés au sein d’un établissement de santé)
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1. Les évènements indésirables associés aux soins :
une problématique de santé publique
•  Premières publica/ons : USA, 1994 et 1999 •  Pour la France : des données issues •  d'enquêtes au niveau régional (Aquitaine 2003) puis na/onal (ENEIS 2004, ENEIS 2009) •  d'enquêtes théma/ques (infec/ons nosocomiales, 2002, 2006, 2011) •  d'analyses d'accidents médicaux ayant donné lieu à une indemnisa/on •  d'une enquête DHOS 2009 •  Des événements fréquents, parfois graves, souvent évitables •  Un niveau de sécurité des soins globalement bas, comparé à d'autres secteurs d'ac/vité •  Un système explica?f (risque intrinsèque, complexité, instabilité) Dr P.Roussel / AFQUARIS Rabat / 11sept15
Ø 
ENEIS (DREES, 2004 et 2009)
- Pendant une hospitalisation : 275 000 à 395 000 EIG / an
(dont 95 000 à 180 000 peuvent être considérés comme évitables)
soit 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chir. / 4,7 en méd.)
soit environ 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits
En cause le plus souvent : actes invasifs
- Nombre d’admissions causées par un EIG : 330 000 à 490 000 / an
(soit 4,5% des admissions) dont 160 000 à 290 000 peuvent être
considérés comme évitables (soit 2,6% des admissions)
En cause le plus souvent : produits de santé
Patients âgés et fragiles plus exposés aux accidents évitables (pistes)
- Stabilité des constats dans le temps
Dr P.Roussel / AFQUARIS Rabat / 11sept15
Ø  D’autres données :
- Incidence des infections associées aux soins
. 5% des des patients hospitalisés présentent un ou plusieurs infections
acquises lors de l’hospitalisation (plus chez patients plus fragiles) 2006
. Responsables de 2,8% des décès hospitaliers (2002)
. Entre 20 et 30% des infections seraient évitables par des mesures de
prévention connues
- Rapports de l’Observatoire des risques médicaux / ONIAM (2014)
- Rapport DHOS / Etat des lieux dans les établissements (2009)
Ø  Au total : 3 secteurs à risques majeurs (actes invasifs, infections
nosocomiales, médicaments et produits de santé)
Ø  A noter : le retrait de compagnies d’assurance face aux
établissements de santé
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* Rapport DHOS / état des lieux dans les établissements (2009)
- 1575 établissements ayant répondu (représentativité acceptable)
- 99 % disent avoir un système de signalement accessible à tous
- 52 % disposent d’une méthodologie d’analyse
- 90 % disent avoir désigné un gestionnaire de risques (temps < 0,5 ETP pour la majorité)
- 76 % ont constitué une équipe de GDR (totalise moins d’un ETP pour 58%, avec travail
portant plus sur la qualité et moins sur sécurité et GDR)
- 52 % estiment avoir un programme de GDR (annuel ou pluriannuel)
- 36 % ont une GDR structurée (comité de pilotage avec rôle décisionnel, gestionnaire de
risque et équipe transverse, référents par pôle/service/domaine de risque)
- 26 % ont mis en place une stratégie formelle, systémique, globale et transverse
. stratégie et objectifs de sécurité validés par les instances
. démarche inscrite dans le projet d’établissement
. politique formalisée traduite en objectifs inscrits dans le CPOM
Et vous ?
Où en êtes vous ?
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Deux grandes familles d’EI associés aux soins considérés comme
inacceptables
1. Evènements indésirables liés à des complications évitables
. Accès rapide au bon traitement (ex : fibrinolyse sur infarctus et AVC)
. Prévention des complications redoutées (ex : antibioprophylaxie)
. Actes moins agressifs et mieux guidés (ex : chirurgie minimale invasive)
. Dépistage rapide des complications (ex : surveillance post-opératoire)
. Coordination des soins intra et extra hospitaliers
2. « Never events » (erreurs de patients, de côté, décès post-op en ascenseur
bloqué, etc.)
. Rares, lutte plus difficile car plus distante de la pratique médicale
. Moyens : Repérage de SAR, signaux faibles (EPR), audits, visites de risques,
analyse de processus, BPSécurité
Typologie d’évènements : EIG (gravité de niv. 4 & 5) et EPR (niv. 3)
Ratio estimé EIG/EPR : 1 EIG pour env. 600 EPR (pyramide de Bird, 1969)
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Des causes
. rarement liées au manque de compétence technique des professionnels
. le plus souvent liées à des défauts d’organisation, de coordination, de
vérification, de communication (1/3 des EIG qui pourraient être
évités)
. un manque de culture commune de sécurité +++
l 
Des enjeux nombreux
. enjeux de santé publique
. enjeux humains (patients, famille, professionnels)
. enjeux stratégiques (réputation de l’établissement, maintien ou
développement d’une activité à risques dans le cadre des SROSS)
. enjeux techniques et organisationnels
. enjeux médicolégaux, assurantiels et financiers
l 
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Un niveau de maturité institutionnel inégal en gestion des risques
La réalité du terrain (certification, enquête 2009)
E. « Intégré »
D. « Proactif »
A. « Pathologique »
B. « Réactif »
C. « Bureaucratique »
A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ?
Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas
encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.
B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident
C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés
Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais
négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à
long terme).
D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient
survenir
E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités
Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est
valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues
Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)
Exercice : Comment vous situez-vous sur la base de cette échelle ?
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9
2. Une réponse dans le cadre d'une stratégie na?onale de réduc?on des risques Ø  Loi HPST (2009) et réglementa?on associée dont : •  Décrets sur CME des établissements de santé publics et privés (2010) •  Décrets & circulaires rela/fs à la luVe contre les EI associés aux soins dans les établissement de santé (2010, 2011) dont le concept de coordina/on Ø  Des réglementa?ons théma?ques •  Radiothérapie (2009), Lactarium (2009), Prise en charge médicamenteuse (2011) •  Forma/on à la prise de fonc/on de chef d'établissement public de santé (2009) et à l'exercice de chef de pôle d'ac/vité (2010) •  Développement professionnel con/nu (2012) Ø  HCSP nov. 2011. Principes et préconisa/ons pour une poli/que globale et intégrée de la sécurité des pa/ents Dr P.Roussel / AFQUARIS Rabat / 11sept15
Ø  Procédure de cer?fica?on HAS des établissements de santé •  3ème procédure quadriennale : manuel V2010 (avril 2011) •  4ème procédure quadriennale : manuel V2014 (janvier 2014) (Structura/on par thèmes, par domaines, par PEP et/ou indicateurs) Ø  Disposi?f d'accrédita?on des médecins avec pra/ques à risque (2006) (ges/on via la HAS) Ø  Mise en œuvre d'indicateurs na?onaux en qualité-­‐sécurité des soins Ø  Disposi?fs de contractualisa?on en ARS et établissements de santé (CPOM, CBU médicament) Ø  1er programme na?onal pour la sécurité des pa?ents (2013-­‐2017) (4 axes, 90 ac/ons) Ø  Programme PACTE (HAS) (travail en équipe) Ø  Recommanda?ons •  professionnelles (HAS, société savantes) •  méthodologiques (HAS, CCLIN, SFPC, etc.) Ø  Visites de risques par les assureurs D’une approche incomplète, cloisonnée et excentrée (ex : vigilances)
vers une approche globale, décloisonnée et coordonnée centrée sur le patient.
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HAS. MeWre en oeuvre la ges?on des risques associés aux soins en établissement de santé. Mars 2012 (guide + « 8 pages » de présenta/on) 1 Fonc?on de gouvernance ou de pilotage (direc/on et CME) • 
• 
• 
• 
• 
A1. Effectuer le bilan de l’existant A2. Sur la base du bilan, définir une poli?que et la décliner en un programme d’ac?on QSSoins A3. Définir, adapter ou meWre en place les structures pour le pilotage, la coordina?on, l’analyse et le traitement des risques A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pra?ques de management associées A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats 2. Fonc?on de coordina?on en ges?on des risques associés aux soins • 
• 
• 
• 
• 
• 
A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et ou?ls validés (repérage, traitement) A7. Définir le système d’informa?on A8. Rendre lisible le disposi?f de la ges/on des risques associés aux soins A9. Organiser l’accompagnement des professionnels A10. Tracer les éléments d’iden/fica/on, d’analyse et de traitement des risques associés aux soins A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés inacceptables 3. Fonc?on de mise en œuvre opéra?onnelle • 
A12. Conduire les démarches préven?ves et correc?ves d’analyse et de réduc?on des risques Une approche systémique selon 3 fonctions, 12 axes de déploiement, et 34 fiches
techniques illustrées (méthodes et outils)
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Etablissement de santé. Eléments de sociologie (1)
l 
Une évolution rapide des connaissances et des techniques (instabilité de la
« norme »)
l 
Une adaptabilité nécessaire (diversité des situations, urgences, variation
des flux, réunion de compétences variées dans un espace temps limité,
etc.) (à ne pas confondre avec des pratiques non stabilisées)
l 
Une activité de type industrielle (stérilisation, LBM), semi industrielle ou
artisanale
l 
Des processus de soins plus efficaces mais plus complexes
l 
La prise volontaire de risque (recherche d’un bénéfice, voire d’une
performance accrue)
l 
Une évolution des organisations (T2A, DMS, développement de l’activité
ambulatoire, etc.)
l 
Des difficultés institutionnelles (finances, compétences, communication,
culture d’autonomie, etc.)
l 
Des retours d’expérience issus d’organisations complexes et performantes,
de nature industrielle (applicabilité ?)
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l 
Une maîtrise de la complexité recherchée par divers mécanismes de
régulation (exigences réglementaires et professionnelles, développement
des métiers, formations et qualifications associées, formalisation accrue,
démarches d’évaluation, RCP, etc.)
l 
Des exigences évolutives (cf. supra certification et réglementation / d’une
approche métier vers une approche « système »)
l 
Un accès rapide à l’information (internet)
l 
Une moindre tolérance envers les défaillances du système sanitaire
l 
Un poids accru des usagers et de leurs associations
l 
Une évolution des sanctions pénales (indemnisations croissantes)
l 
Le désengagement de compagnies d’assurance du secteur de la santé
l 
Une assurabilité plus coûteuse (établissements, professionnels)
l 
Des démarches de classement des établissements
Vers un positionnement stratégique de l’évaluation et de la gestion des risques
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Un cadre structurant
3a. Concepts nécessaires pour « penser et agir ensemble »
Des concepts essentiels
1.  Qualité et sécurité
Qualité : Définition (son évolution dans le temps)
Clarifier les relations entre les 2 termes
2. Approche des organisations par les processus
3. Concept de barrière de sécurité.
Typologie.
Concept de récupération
4. Concept de « défense en profondeur »
5. Bonnes pratiques de sécurité
6. Eléments de management
. Amélioration continue de la qualité
. Management du risque
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Concept 1 : Clarifier les relations entre
qualité et sécurité
8 dimensions
Critères spécifiques dans le
champ des soins
Une exemple :
Prise en charge de la douleur
Caractère
approprié
Dont responsabilisation,
personnalisation
. Respect des recommandations, du
terrain, etc.
Accessibilité
Accéder aux soins de
manière égale, sans perte de
chances
. Disponibilité des compétences
médicales et paramédicales
. Approvisionnement assuré
. Protocoles disponibles
Acceptabilité
Dont dignité, intimité,
empathie, confort
. Prévention et traitement systématique
de la douleur liée aux soins
. Information du patient
Continuité
Entre professionnels,
spécialités, établissements
. Médecin référent du patient
. Accès aux données du dossier
. Courriers de transmission
Délivrance au
bon moment
Délivrer les soins à la
demande
. Ecoute du patient, disponibilité du
personnel, du matériel
Sécurité
Innocuité
. Maîtrise de l’équipement (pompe)
. Compétences validées
. Protocoles validés, tenus à jour
Efficacité
Performance des soins
. Apaisement
Efficience
Efficacité au meilleur coût
. Maîtrise des coûts en situation
d’apaisement
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Spécifications
Pas de
qualité sans
mesure
Concept 2 : Approche des organisations par les processus (et points
critiques associés)
Enchaînement d’étapes au service d’un objectif (quoi, pourquoi, qui, quand, avec quoi)
Exemples :
Pilotage par
« la norme »
Transfert du patient au bloc opératoire,
Processus transfusionnel,
Circuit du médicament, etc.
Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
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Etc.
Pilotage par
les résultats
3. Concept de barrière de sécurité (ou barrière de défense)
Barrière de
prévention
1
Barrière de
récupération
Arrêt
Barrière
d’atténuation
des effets
Arrêt
2
3
4
1. Erreur prévenue
3. Accident constitué atténué
Ex : Demande de
précision relative à une
prescription non comprise
Ex : Hémorragie per-opératoire
2. Erreur récupérée
4. Accident constitué
Ex : Erreur de chimiothérapie
dépistée avant administration
Ex : Erreur de côté
-  Un système sûr combine les 3 types de barrières (ex : identité, préparation de matériel chirurgical)
-  Attention +++ : en milieux de soins
. une surestimation fréquente des barrières de prévention
. une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets
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Cas pratique : Erreur de patient avant transfert pour prise en charge
en plateau technique G4
UF
Plateau technique
Transfert
Départ UF
UF (quel que soit l’UF)
P
R
P
P
Retour UF
P
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La réponse
4. Concept de « défense en profondeur »
Approche systémique de la sécurité (modèle de Reason, années 80)
Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées
Causes patentes
Ex. Erreur de médicament
Ex. Erreur de voie d’administration
Etc.
Patient
Tâche
Arrêt
Accident
Soignant
Equipe
Arrêt
Conditions
de travail
Organisation
Contexte
institutionnel
Causes latentes
Ex. Allergie non connue du patient
Ex. Absence de coordination entre acteurs
Ex. Insuffisance d’organisation
Ex. Protocole inadapté
Etc.
Des outils d’analyse d’événements
indésirables structurés selon cette
logique (grilles ALARM, SFPC)
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Etape 1
Sélectionner un processus
Organiser la démarche
Etape 2
Analyser la situation
Identifier les risques
Etape 3
Evaluer et hiérarchiser
les risques
Etape 4
Traiter les risques
Etape 5
Suivre les risques et
pérenniser les résultats
5. Bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins
1. Le « briefing » @
8. Le détrompeur
2. Le « débriefing »
9. La délégation contrôlée
3. L’autocontrôle
4. Le contrôle croisé @
10. Le travail en binôme (et la répartition
organisée des tâches)
5. La liste des actions effectuées
ou à effectuer @
11. La gestion de l’interruption de tâches
6. La check-list
7. La communication sécurisée
12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la
demande d’aide @
@ : la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 de ces pratiques
Dr P.Roussel / AFQUARIS Rabat / 11sept15
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Un exemple en chirurgie ambulatoire
Segment 5
Patient J+1
(IDE)
Un système sûr combine les 3 types de barrières de sécurité
Un bon système est un système qui « se récupère bien »
Consultation de suivi
Segment 4
Patient J0
(IDE, MAR, Chir)
Astreinte et appel tél vers le patient en J+1
Information et documents remis au patient
Surveillance en UCA / Critères de sortie
Document Bloc - UCA
Critères de sortie de SSPI
Segment 3
Patient J-1
(Sec, IDE)
Check-list en BO
Document UCA - Bloc
Vérifications UCA pré-op en J0
Appel téléphonique vers le patient en J-1
Segment 2
Programmation
Organisation
(Cadres, MAR, Chir )
Programmation des entrées
Préparation du matériel
Programmation du personnel
Validation de la programmation
Segment 1
Eligibilité
du patient
(Chir, MAR, IDE, Sec)
Programmation (bloc intégré ++)
Demande de réservation de matériel
Demande de programmation
Information du patient éligible
Eligibilité du patient
Processus, barrières de sécurité,
défenses en profondeur, bonnes
pratiques de sécurité
Segment 6
J+30 ?
(Chir, DIM?)
Concept 6 : Amélioration continue de la qualité-sécurité
Une démarche ancrée dans l’existant
(Années 50 : Deming en industrie / Années 60-70, Berwick en santé)
4. Réagir
Suivi des actions (dont indicateurs)
Organisation des projets
Plan d’actions
Priorisation des actions
1. Prévoir
Décider la mise en œuvre
Choix du thème (critères)
Informer
Entrée via l’évaluation
3. Evaluer
2. Mettre en oeuvre
Approche par comparaison à un référentiel
Approche par les processus
Approche par les problèmes
Approche par les indicateurs & comparaison
Choix de la méthode
Identification du référentiel
Organiser les groupes
Former selon besoins
Par exemple dans le cadre d’une EPP, d’une RMM (HAS, Juin 2009), etc.
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Repérer, hiérarchiser, traiter, réduire et suivre les risques
B. Mettre à plat le
processus actuel
A. Organiser le projet
A. Identifier et
formuler le problème
B. Repérer, (quantifier)
et analyser les
dysfonctionnements
C. Identifier les
critères de qualité/sécurité
et objectifs à atteindre
A
BC
E
D
C. Identifier
la solution
F. Pérenniser
D. Ecrire le
processus nouveau
E. Evaluer
et ajuster si besoin
D. Mettre en place
le processus nouveau
D. Définir les
actions
d’accompagnement
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D. Définir les
indicateurs de
mesure
7. Eléments de management
La gestion des risques associée aux soins : une approche globale
centrée sur le patient (grandes catégories de risques)
Pollutions (eau, air)
Aspects juridiques
& réglementaires
Finances
Gestion de
l’innovation
Risques naturels
Communication
Organisation &
coordination des soins
Ressources
humaines
Médicaments &
dispositifs médicaux
Equipes
soignantes
Risques
professionnels
Systèmes
d’information
Déchets
Fluides
Energie
Dossier
du patient
Actes
thérapeutiques
Installations
techniques
Gestion des
compétences
Information
du patient
Patient / Entourage
Locaux &
équipements
Incendie
Hygiène
Approvisionnement
& achats
Prestataires
extérieurs
Linge
Ethique &
déontologie
Actes
diagnostiques
Circulation
& transports
Alimentation
Agressions
Malveillance
Management par projets
Conduite de projet
Responsabilité
Responsabilité
de
de la
la direction
direction
Amélioration
Analyse
Engagement de la direction
Engagement
Identification
Ecoute client et analyse des besoins
Politique Qualité
Politique Qualité
Objectifs Objectifs
Planification
Planification
Gouvernance
Boucle de
Direction
management
duPDCA
projet
Exigences relatives à la documentation
Identification des processus
Revue de direction
Communication
Déploiement
Communication
Déploiement
Mesures etMesure
enregistrements
Analyse
Analyse
Amélioration
Amélioration
Management
Management
des
des ressources
ressources
Boucle
Conduite
d ’exécution
du projet
PDCA
Réalisation
Réalisation du
du service
service
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Distinguer +++
1.  Risque géré et risque
managé
2.  Conduite de projet et
management par projets
HAS. MeWre en oeuvre la ges?on des risques associés aux soins en établissement de santé. Mars 2012 (guide + « 8 pages » de présenta/on) 1 Fonc?on de gouvernance ou de pilotage (direc/on et CME) • 
• 
• 
• 
• 
A1. Effectuer le bilan de l’existant A2. Sur la base du bilan, définir une poli?que et la décliner en un programme d’ac?on QSSoins A3. Définir, adapter ou meWre en place les structures pour le pilotage, la coordina?on, l’analyse et le traitement des risques A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pra/ques de management associées A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats 2. Fonc?on de coordina?on en ges?on des risques associés aux soins • 
• 
• 
• 
• 
• 
A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et ou?ls validés (repérage, traitement) A7. Définir le système d’informa?on A8. Rendre lisible le disposi?f de la ges/on des risques associés aux soins A9. Organiser l’accompagnement des professionnels A10. Tracer les éléments d’iden/fica/on, d’analyse et de traitement des risques associés aux soins A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés inacceptables 3. Fonc?on de mise en œuvre opéra?onnelle • 
A12. Conduire les démarches préven?ves et correc?ves d’analyse et de réduc?on des risques Une approche systémique selon 3 fonctions, 12 axes de déploiement, et 34 fiches
techniques illustrées (méthodes et outils)
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Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité (cohérence ?)
Le modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)
axe stratégique
solide
ou non ?
axe structurel
Organisation
Ressources
(temps, finacement,
compétences)
Politique institutionnelle,
objectifs & programmes
solide
ou non ?
solide
ou non ?
Une démarche
maîtrisée
selon 4 axes
simultanés
axe culturel
Culture qualité-sécurité
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axe technique
Méthodes
& outils
solide
ou non ?
Eléments de management
Des principes généraux de déploiement d’une démarche de gestion
des risques
Principe 1
On ne part pas de rien.
Principe 2
Les décideurs de l’ES (responsable d’établissement et président de CME) sont
responsables du projet de GDR. Ils en assurent la définition et la cohérence, le pilotage
et la totale supervision.
Principe 3
Les experts techniques (coordonnateur, qualiticiens, gestionnaires de risques) aident au
déploiement de la démarche. Ils en tracent les résultats.
Principe 4
La gestion des risques suit des étapes incontournables. Pour une thématique donnée :
identifier et organiser la démarche, analyser, hiérarchiser, traiter, suivre les risques
Principe 5
Privilégier et vulgariser des méthodes réalistes, qualitatives et d’inspiration clinique, plus
parlantes pour les décideurs.
Principe 6
L’emphase mise sur la sécurité ne doit pas faire oublier les autres dimensions de la
qualité des soins.
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Temps 1 : Mettre en œuvre le programme sous la forme de projets
maîtrisés (Fichet projet ?, Responsabilités, Groupe de travail)
Organiser
Identification
Analyser Décider
Fiche
du besoin
projet
1
Animateur
opérationnel
Priorité
Portée
Origine
Intitulé des actions
et projets
N°
Année
Programme d’amélioration de la qualité-sécurité des soins
Thème du volet :
Responsable du volet thématique :
Mettre en
oeuvre
solution
Evaluer
Pérenniser
Date de mise à jour :
Suivi des actions engagées (et jalons associés)
Temps 1
Organiser
Temps 2
Analyser
Temps 3
Décider
Fiche
projet
2
3
Fiche
projet
Projet 1
Projet 3
Un programme tenu à jour (jalons).
Des fiches projet pour les actions complexes
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Temps 4
Mettre
en œuvre
Temps 5
Evaluer
Pérenniser
Clôture
Remarques
Organiser
Mettre en
Identification
oeuvre
Analyser Décider
du besoin Fiche
solution
projet
Evaluer
Pérenniser
Des méthodes et outils partagés
Les étapes d’une démarche thématique de gestion des risques
1. Sélectionner
la situation à
risque et
organiser la
démarche
Des méthodes et outils
Choix de la situation à analyser(a priori, a
posteriori) dont échelle de gravité
+
Conduite des étapes
+
Fiche projet (a priori, a posteriori)
+
2. Analyser la
situation et
identifier les
risques
3. Evaluer et
hiérarchiser
les risques
4. Traiter les
risques
(actions
préventives &
correctives)
5. Suivre les
risques et
pérenniser
les résultats
Guide
HAS
Fiche
n°
9
+
+
+
+
19
20
Principes d’analyse d’un EI associé aux soins
+
21
Méthode ALARM
(a posteriori, gravité, en 1ère intention)
+
23
Arbre des causes
(a posteriori, gravité 2ème intention)
+
24
Analyse de processus (a priori, 1ère intention)
+
25
+
26
AMDE (a priori, en
2ème
intention)
Critères de hiérarchisation
+
Plan d’action
+
Bonnes pratiques sécurité (dont check-list)
27
+
27
+
28, 29
Audit et/ou indicateurs de suivi
+
16, 18
Fiche de retour d’expérience
+
30
+
22
RMM (NB : CREX, etc.)
+
+
+
Dr P.Roussel / AFQUARIS Rabat / 11sept15
+
Analyse de risques en chirurgie ambulatoire
Via méthode « AMDE processus »
Approche par segments puis par étapes, par défaillances
potentielles et barrières de sécurité (principe)
Segment 1
Eligibilité
du patient
(Chir, MAR, Sec)
Segment 2
Planification
Organisation
(Bloc, UCA/UA)
Temps 1 : Description du
processus selon ses étapes
n°
2.6
Quoi
En J-1 (14h au
plus tard)
. Finaliser le
programme
opératoire
(ordre de
passage au
boc, heure de
convocation en
UA sauf pour
OPH où les
heures sont
indiquées par le
chirurgien)
. Diffuser le
programme
Segment 3
Patient J-1
(IDE)
Segment 4
Patient J0
(IDE, MAR, Chir)
Temps 2 : Identification et analyse
des modes de défaillances potentielles
Segment 5
Patient J+1
(IDE)
Segment 6
J+30 ?
(Chir, DIM?)
Temps 3 :
Identification
des barrières de sécurité
Qui
Avec quoi
Modes de
défaillance
Effets
Conséquences
Causes possibles
des défaillances
Cbloc
ou
Adj
. Critères de
passage (allergie,
chir propre ou non,
capacité des
patients à sortir
pour 19h, durée de
séjour prévisible en
UA)
Critères de
programmation
(classe
d’Altenmeier)
difficiles à
respecter (voire
non respectés)
. Non respect des
recommandations
d’hygiène
hospitalière
. Impact infectieux
possible sur un
patient de classe
1 programmé
après un patient
pour intervention
de classe 2
. Croissance de
l’activité
ambulatoire
. Eligibilité de
nouvelles
pathologies en
ambulatoire
(montée en charge
des chirurgies à
potentiel infectieux
de classe 2)
1. Actions de prévention
. Anticipation par adaptation de la répartition
quantitative par pathologie au sein du créneau
réservé pour un chirurgien
. Disposer de salles d’intervention de type ISO5
(rapidité du renouvèlement d’air)
2. Récupération (détection avant incident)
???
3. Atténuation des effets après incident
. Garder le patient en chirurgie conventionnelle au
terme de J0
Durées
d’intervention et/
ou ordre de
passage non
adaptés
. Impact sur la
définition des
horaires de
convocation
. Impact sur
‘activité du bloc
(retards)
. Défaut de maîtrise
du Cadre de Bloc
de la durée de
l’intervention, du
type d’anesthésie,
des modalités de
fonctionnement de
l’UA (temps
préparatoire d’un
patient)
1. Actions de prévention
. Connaissance par le cadre de Bloc de la durée de
l’intervention, non pour la pathologie mais pour
chacun des patients (via le document type
d’annonce), du type d’anesthésie (ALR ? via ?), des
temps de préparation (via le cadre de l’UA)
2. Récupération (détection avant incident)
. Via la validation du programme par le MAR
Coordonnateur responsable des programmes, puis
via chacun des MAR à la réception du programme
3. Atténuation des effets après incident
. Ajustement du programme opératoire en J0
Un système sûr combine les 3 types de barrières
Dr P.Roussel / AFQUARIS Rabat / 11sept15