Tournemine_Marion

INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la
REEDUCATION et
READAPTATION des PAYS de la LOIRE
54, rue de la Baugerie
44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
Le patient lombalgique chronique et la
thérapie cognitivo-comportementale :
quelles interactions avec le
kinésithérapeute ?
Marion TOURNEMINE
Année scolaire 2010/2011
Région des Pays de la Loire

Résumé :
L’importance de facteurs psycho-sociaux de chronicisation, tels le catastrophisme ou la
cinésiophobie, a été mise en évidence concernant la lombalgie chronique. Il est important de les
identifier suffisamment tôt pour prévenir le passage à la chronicité, mais également de bien les
comprendre car c’est en corrigeant les distorsions cognitives des patients qu’on pourra les aider à sortir
du cercle vicieux de la douleur chronique. L’utilisation des thérapies cognitivo-comportementales
(TCC) est alors recommandée par la HAS. Cependant, comment les kinésithérapeutes libéraux,
largement confronté à la lombalgiques chronique, allient-ils TCC et traitement physique ? Bien que
reconnue, l’utilisation des TCC semble encore difficile à mettre en place en milieu libéral. D’autre
part, une enquête par questionnaire a tenté de répondre à l’existence ou non de croyances concernant le
kinésithérapeute et il semble que les patients le choisissent selon des critères qui leur sont propres, de
sorte à se placer par avance dans les meilleures conditions pour améliorer leurs symptômes.
Cependant, il ne s’agit que d’une piste de réflexion qui demande d’être plus spécifiquement étudiée.
Summary :
The importance of psycho-social factors of chronicity, such as catastrophism and kinesiophobia,
was underlined concerning chronic low back pain. It’s important to identify them early enough to
prevent chronicity, but also to understand them well because patients would get out of the vicious
circle of chonic pain by correcting their cognitive ditorsions. The use of cognitive behavioral therapy
(CBT) is therefore recommended by the HAS. However, how physiotherapists in private practice, who
often face chronic low back pain, combine CBT and physical treatements? Although it’s known to be
reliable, the use of CBT still seems to be difficult to carry out in private practice. Moreover, a survey
was set to try to find if there are beliefs of patients regarding physiotherapists, and it seems that
patents choose their physiotherapists with standards of their own to put themselves in the bets
conditions to improve their symptoms. Nevertheless, this is only a lead and it requires to be studied
more specifically.
Mots clés :
lombalgie chronique – chronic low back pain
facteurs psychosociaux – psycho-social factors
thérapies cognitivo-comportementale – cognitive behavioral therapy
kinésithérapeute - physiotherapist

Sommaire
1 Introduction ........................................................................................................................ 1
2 La lombalgie ....................................................................................................................... 2
2.1 Anatomophysiologie .................................................................................................... 2
2.2 Biomécanique et pathologies ....................................................................................... 4
3 La douleur : comment devient-elle chronique ? ................................................................. 6
3.1 La douleur .................................................................................................................... 6
3.1.1 Anatomophysiologie de la douleur : les quatre composantes .............................. 6
3.1.2 La douleur aiguë, la douleur chronique ................................................................ 8
3.2 Les facteurs de passage à la chronicité ........................................................................ 9
3.3 Des facteurs psycho-sociaux d’amélioration ? .......................................................... 14
4 Enquête : quelle place les patients lombalgiques chroniques accordent-ils à leur
kinésithérapeute dans le cadre de la prise en charge de leur lombalgie ................................... 15
4.1 La mise en place de l’enquête .................................................................................... 15
4.2 Résultats et analyse .................................................................................................... 16
4.3 Critique des résultats ................................................................................................. 22
5 Quelle place pour l’aspect psychologique dans la rééducation des patients lombalgiques
chroniques par les kinésithérapeutes ........................................................................................ 24
5.1 La thérapie cognitivo-comportementale, un modèle encouragé ................................ 24
5.2 Les difficultés rencontrées ......................................................................................... 27
6 Discussion ........................................................................................................................ 28
7 Conclusion ........................................................................................................................ 29

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1 Introduction
Au cours de ma formation en kinésithérapie, l’opportunité de faire un stage dans un
centre d’évaluation et de traitement de la douleur m’a été donnée. Céphalées, lombalgies,
fibromyalgies, toutes ces pathologies avaient en commun leur chronicité, les patients présents
dans ce service souffrant tous depuis plus d’un an. Lors de leur prise en charge, l’accent été
mis sur la pluridisciplinarité nécessaire au bon déroulement de leur traitement. De cette
manière, chacun bénéficiait de séances de kinésithérapie, physiothérapie, et d’entretien avec
les médecins, diététicien ou psychiatre s’ils le souhaitaient. Des séances de groupe étaient
également programmées, concernant l’activité physique avec des sorties de marche, ou
concernant les groupes de parole menés par un psychologue. La prise en charge de ces
patients tenait parfaitement compte du modèle biopsychosocial de la douleur. Cependant, la
durée d’hospitalisation ne dépassait pas deux semaines, terme auquel les patients retournaient
à leur domicile. Leur prise en charge par la suite, en milieu libéral, allait-elle respecter ce
modèle interdisciplinaire ? C’est suite à cette interrogation qu’est née ma curiosité concernant
la prise en charge des patients douloureux chroniques en milieu libéral. Il est reconnu que
chez les douloureux chroniques, l’aspect psychique tient une place cruciale : leurs peurs et
croyances conditionnent leur état chronique. Partant de là, les recommandations quant au
traitement des douloureux chroniques sont formelles : il faut tenir compte de l’aspect
psychologique de ces patients dans leur rééducation, et pratiquer une prise en charge
pluridisciplinaire. S’il semble facile de mettre en place une telle démarche en centre, où les
professionnels de différentes spécialités sont regroupés, et où les patients sont disponibles,
comment faire en milieu libéral ? Cette interrogation prend d’autant plus d’importance quand
on sait que la lombalgie chronique, pathologie à laquelle on s’intéressera plus
particulièrement ici représente une grande partie de la patientèle en libéral.
Il sera alors abordé dans un premier temps l’anatomophysiologie et la biomécanique de
la région lombaire, ainsi que la physiopathologie conduisant à la lombalgie. L’étude des
différents facteurs psycho-sociaux de passage à la chronicité fera l’objet du deuxième axe de
développement autour de la douleur. D’après ce constat concernant l’existence de facteurs
psycho-sociaux rendant la douleur chronique, l’hypothèse de l’existence de facteur psycho-
sociaux d’amélioration sera posée. Alors dans un troisième temps, les résultats d’une enquête
par questionnaires seront examinés, pour établir si le kinésithérapeute est soumis à des
croyances de la part des patients lombalgiques chroniques, dans le but de favoriser leur
guérison. Enfin, il s’agira d’évaluer quelle est la place pour l’aspect psychologique dans la
rééducation des patients lombalgiques chroniques par les kinésithérapeutes, et notamment,
évaluer l’intérêt des thérapies cognitivo-comportementales et les difficultés rencontrées à leur
utilisation en libéral.

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2 La lombalgie
2.1 Anatomophysiologie
Avant d’évoquer la lombalgie, il semble pertinent de rappeler l’anatomie du rachis. Il est
composé de 26 os, s’étendant du bassin à la base du crâne, et formant une structure devant
répondre à deux impératifs a priori contradictoires : la rigidité et la souplesse. C’est sa
structure haubanée qui lui confère sa stabilité. En effet,
l’empilement des vertèbres est rendu solide par la
présence à chaque étage de tendeurs musculaires et
ligamentaires de courte portée, et par la présence d’un
grand système musculaire s’étendant de la ceinture
scapulaire ou des côtes au bassin. Sa souplesse quant à
elle réside d’une part dans l’existence de 26 vertèbres,
donc autant d’étage articulés, et d’autre part dans
l’organisation du rachis en quatre courbures alternées
(figure 1) permettant l’amortissement des contraintes,
mais également la résistance aux efforts de
compression axiale. Cette structure peut donc se
déformer tout en restant rigide sous l’influence des
différents tendeurs. Le rachis dans sa globalité joue
deux rôles essentiels : il forme le véritable pilier central
du tronc, et il assure la protection de l’axe nerveux,
puisqu’il abrite la moelle épinière au sein du canal
rachidien (1).
Dans cet empilement de vertèbres, chacune est articulée avec sa voisine. Une vertèbre
standard peut être divisée en deux parties : l’arc antérieur jouant un rôle majeur dans la
fonction de support du rachis, et l’arc postérieur, abritant le canal rachidien et donc la moelle
épinière. Chacune de ces deux divisions comporte les surfaces articulaires qui permettent aux
vertèbres de s’articuler entre elles. Dans l’arc antérieur se trouve le corps vertébral qui
s’articule avec celui des vertèbres voisines par l’intermédiaire du disque intervertébral, et dans
l’arc postérieur se trouvent les processus articulaires supérieurs
et inférieurs, deux de chaque, recouverts de cartilage hyalin,
qui s’articulent directement avec ceux des vertèbres adjacentes.
On a donc un système en trépied (figure 2) qui confère sa
stabilité aux articulations intervertébrales.
Chaque plateau vertébral est encroûté de cartilage hyalin
qui donne insertion aux fibres du disque intervertébral. Ces
disques présentent une structure très caractéristique en deux
parties : une partie centrale, le nucleus pulposus, substance
gélatineuse essentiellement composée d’eau, déformable mais
incompressible qui joue le rôle de pivot mobile sur lequel les
Figure 1: les courbures rachidiennes
Figure 2 : structure en trépied de la
vertèbre