Imagerie cardiaque

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IMAGERIE CARDIAQUE
Dr Mickaël OHANA
Scanner
NHC
PLAN
Anatomie – Physiologie
Scanner cardiaque
Technique
Dosimétrie
Indications
Exemple de la FA
Recherche et développements
ANATOMIE – PLANS DE COUPE
ANATOMIE – PLANS DE COUPE
ANATOMIE – PLANS DE COUPE
ANATOMIE – PLANS DE COUPE
ANATOMIE – PLANS DE COUPE
ANATOMIE - CORONAIRES
ANATOMIE - CORONAIRES
ANATOMIE - CORONAIRES
85%
10%
5%
ANATOMIE - CORONAIRES
PHYSIOPATHOLOGIE
 La cardiopathie ischémique
 Inadéquation entre les besoins en oxygène et l’apport sanguin
 Peut être chronique : angor
 Douleur typique de l’angor d’effort
 Peut être aiguë : syndrome coronarien aigu
 Clinique : douleur thoracique
 Biologie : Troponine
 ECG
 Conséquence : infarctus du myocarde
 Dépendra de l’intensité et de la durée de l’ischémie
 Nécrose plus ou moins étendue
 Perte de la fonction contractile : Hypokinésie, Akinésie, Dyskinésie
Insuffisance cardiaque : chute de la fraction d’éjection
 Cause la plus fréquente : pathologie coronarienne athéromateuse
PHYSIOPATHOLOGIE
 Subtilités
 Réserve coronaire
 Plaques instables
 Infarctus à « coronaires saines »




Vasospasme
Thrombose
Embolie
Autre diagnostic !
50%
80%
SCANNER - DEFINITION
 Scanner cardiaque
 Coroscanner ++ : étude des artères coronaires
SCANNER - DEFINITION
 Scanner cardiaque ?
 Coroscanner ++ : étude des artères coronaires
 Dif ficultés techniques
 Coronaires mobiles avec la contraction
 Relativement immobiles pendant la diastole
 Nécessite donc
 Une diastole longue
 Une acquisition rapide
 ≥64 barrettes
 Une synchronisation à l’ECG
 Une injection de qualité
 Une équipe technique formée et efficace
SCANNER - ACQUISITION
 Diastole directement dépendante du rythme cardiaque
 A 60 bpm : 600ms
 A 80 bpm : 450ms
 A 100 bpm : 350ms
 Intérêt à réduire la fréquence cardiaque
 β-bloquants
 Contre-indications
 BPCO ou asthme sévères
 BAV II ou III
 Hypotension artérielle
 Bénéfice annexe : stabiliser le rythme cardiaque
 Réactions à l’apnée et à l’injection
 Injection IV lente de Tenormine (5 à 10mg)
 Ne pas prendre de thé/café/tabac pendant 12h avant l’examen
 Expliquer et mettre en confiance
SCANNER - ACQUISITION
 Acquisition rapide
 Directement dépendante du matériel
 Durée de rotation :
 350ms pour les scanners « standards »
 270ms pour les scanners les plus rapides
 La projection sur 180° permet de reconstruire une image axiale
 Résolution spatiale : 135 à 175ms
SCANNER - ACQUISITION
 Acquisition rapide
 Directement dépendante du matériel
 Durée de rotation :
SCANNER - ACQUISITION
 Acquisition rapide
 Directement dépendante du matériel
 Couverture dans l’axe z
 Correspond au nombre de détecteurs
 64 barrettes (0,625mm) : 4cm
 320 barrettes (0,5mm) : 16 cm
SCANNER - ACQUISITION
 Quel kilovoltage ?
 120kV
 Kilovoltage par défaut
 Bonne pénétrance des RX
 BMI entre 25 et 35
 100kV
 Augmenter le contraste de l’Iode
 Réduire l’irradiation : jusqu’à 40-50%
→ A privilégier ++
 Augmente le bruit : qualité d’image dégradée avec l’augmentation du
BMI
 Compensation : adaptation de la charge (mA)
 80kV
 Possible chez enfants et sujets très minces
SCANNER - GATING
 Nécessite un signal ECG parfait
 Bon positionnement des électrodes
 Bon discernement de l’onde R
 Vérifier au test d’apnée
SCANNER - GATING
 Acquisition PROSPECTIVE
 Mode d’acquisition séquentiel
 Déclenché par l’ECG
SCANNER - GATING
 Acquisition PROSPECTIVE
 Prérequis :
 FC basse (65-75 bpm maximum)
 FC régulière
 Avantages :
 Faible irradiation
 Inconvénients :
 Difficilement applicable
 Ne fournit qu’une seule phase du cycle
SCANNER - GATING
 Acquisition RETROSPECTIVE
 Mode d’acquisition spiralé
 Emission continue des RX
 Reconstruction a posteriori
SCANNER - GATING
 Acquisition RETROSPECTIVE
 Reconstructions
 Possible à toutes les phases du cycle
 S’exprime en pourcentage de l’intervalle RR
0%
 Avantages :
 Applicable à presque tous les patients
 Moins sensible aux irrégularités de rythme
 Etude possible du cycle cardiaque : multiphasique
 Inconvénient :
 Nettement plus irradiant
100%
SCANNER - INJECTION
 Objectifs
 Rehaussement artériel parfait : aorte et coronaires
 Rehaussement homogène des cavités gauches
 Absence de contraste résiduel dense dans les cavités droites
 Nécessite
 Un produit de contraste fortement dosé
 Un fort débit d’injection
 Un lavage au sérum physiologique
 Déclenchement
 Bolus-tracking – ROI dans l’aorte ascendante
 Exemple de protocole




60mL à 5mL/s
25mL + 20mL phy à 2,5mL/s
30mL phy à 5mL/s
Seuil à 100UH
SCANNER - IRRADIATION
 Acquisition rétrospective
 PDL : 500-900mGy.cm
 Soit entre 9 et 15mSv
 Acquisition prospective
 PDL : 150-300
 Soit entre 2,5 et 5mSv
 Coronarographie diagnostique :
 Réduction de l’irradiation




Réduire les kV
Modulation du courant : padding
Volume d’acquisition
Reconstruction itérative
entre 2,5 et 5mSv
SCANNER - IRRADIATION
 Exemple de la littérature
 Prospectif + ASIR + Padding à 0 + 80kV (IMC = 20)
 0,63mSv !
SCANNER - IRRADIATION
 Au final que choisir ?
SCANNER – POST-TRAITEMENT
 Post-traitements multiples… et chronophages !
 MPR
SCANNER – POST-TRAITEMENT
 Post-traitements multiples… et chronophages !
 MPR
 MIP
SCANNER – POST-TRAITEMENT
 Post-traitements multiples… et chronophages !
 MPR
 MIP
 VR
SCANNER – POST-TRAITEMENT
 Post-traitements multiples… et chronophages !




MPR
MIP
VR
Curvilignes
SCANNER - INDICATIONS
 Force du coroscanner
 Excellente valeur prédictive négative (>95%)
 Indication idéale :
 exclusion de la maladie coronarienne chez un patient de risque
intermédiaire
Age
60-69
Hommes
50-59
40-49
30-39
60-69
Femmes
50-59
40-49
30-39
DT typique
DT atypique
DT non cardiaque
Asymptomatique
SCANNER - INDICATIONS
 Anomalies de la morphologie des coronaires
 Anomalies de naissance
SCANNER - INDICATIONS
 Anomalies de la morphologie des coronaires
 Anomalies de naissance
 Fistules/Anévrysmes
SCANNER - INDICATIONS
 Anomalies de la morphologie des coronaires
 Anomalies de naissance
 Fistules/Anévrysmes
 Pont intramyocardique
SCANNER - INDICATIONS
 Suivi après revascularisation
 Contrôle des pontages
SCANNER - INDICATIONS
 Suivi après revascularisation
 Contrôle des pontages
 Contrôle des stents : stents proximaux
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des valves
 Valve aortique ++
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des valves
 Valve aortique ++
 Planification avant TAVI
SCANNER - INDICATIONS
 Etude du péricarde
 Péricardite chronique calcifiante
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires : Planification avant ablation de
foyers de FA
 Le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque (5% des +65ans –
10% des +80 ans)
 Tachycardie supraventriculaire secondaire à une activité atriale
anarchique
 Cliniquement : palpitations, dyspnée, syncope ou révélation par des
complications (accident vasculaire cérébral, décompensation
cardiaque)
 Diagnostic positif à l’ECG :
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires : Planification avant ablation de
foyers de FA
 Physiopathologie complexe
 Apparition de foyers extrasystoliques à l’origine de la FA
 Foyers prédominants autours des ostia des veines pulmonaires
 Remodelage endomyocardique
 → création de circuits de réentrées qui vont permettre la persistance de la
FA
 La destruction de ces anomalies anatomique permet d’éliminer
l’arythmie
 → base des techniques ablatives curatives
 Indications des techniques ablatives dans la FA
 FA paroxystique récidivante symptomatique avec traitement anti arythmique inefficace ou en première intention (patient volontaire)
 FA persistante symptomatique après échec du traitement médical
SCANNER - INDICATIONS
Etape 1 : positionnement des sondes
Abord veineux fémoral au Scarpa
Passage via la VCI dans l’AD
Ponction transseptale
(intérêt du guidage par ETO)
Positionnement des cathéters
(lasso et ablation) dans l’AG
Positionnement d’un cathéther
dans le sinus coronaire
Aiguille transseptale
SCANNER - INDICATIONS
Etape 2 : cartographie de l’AG
Utilisation de la sonde « lasso »,
dont la position est repérée en temps réel
par le système de navigation
Par tâtonnement, elle va reconstruire
les parois de l’AG, et ces données seront
fusionnées avec l’imagerie pré-procédurale
Modèle reconstruit par lasso - Modèle reconstruit par TDM
Elle permet aussi un recueil du signal ECG sur plus de 20 points (électrodes intégrées)
SCANNER - INDICATIONS
Etape 3 : ablation par radiofréquence
Utilisation de la sonde d’ablation RF irriguée
dont la position est repérée en temps réel
sur les images fusionnées cartographie/TDM
Etape 3.1 : Isolation des veines pulmonaires
Destruction point par point des jonctions veino-atriales (versant extérieur)
→ En prenant les massifs veineux gauche puis droit, puis en isolant l’inter-veine
Vue
endoluminale
des ostia des
VP droites
Schéma des
points de RF
Vue du
système de
navigation
Les points
rouges
représentent
les zones
traitées par
RF
SCANNER - INDICATIONS
Etape 3 : ablation par radiofréquence
Etape 3.2 : Compartimentalisation de l’AG
Destruction linéaire du tissu atrial (en première intention pour les FA permanentes)
→ Ligne du toit de l’AG (entre les veines pulmonaires supérieures)
→ Ligne isthmique gauche (entre la veine pulmonaire inférieure gauche et le sinus coronaire)
Ligne du toit
de l’AG
←
→
Ligne
isthmique
gauche
Défragmentation de l’AG
Destruction ponctuelle de zones arythmogènes
→ repérées par la cartographie à la sonde lasso
SCANNER - INDICATIONS
 Planification avant ablation de foyers de FA : connaissance
détaillée de l’anatomie avant procédure
SCANNER - INDICATIONS
Veines Pulmonaires droites
Anatomie normale avec 2 ostia : 80%
Les ostia droits sont généralement plus ronds et plus larges qu’à gauche
L’ostium de la VP supérieure est plus large que celui de l’inférieure
Une VP surnuméraire moyenne : 15%
Drainage de la veine pulmonaire moyenne :
- dans 80%, elle s’abouche directement dans la VP supérieure droite
- dans 5%, elle s’abouche dans la VP inférieure droite
- et dans 15%, elle s’abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire
Autres VP surnuméraires : 5%
Assez rares, ces VP accessoires sont quasiment toujours grêles.
Elles sont dénommées selon leur segment pulmonaire d’origine.
Elles sont doubles dans un nombre exceptionnel de cas (<0,5%)
Ostium commun droit unique : exceptionnel (moins de 0,5%)
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires
 Variations anatomiques
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires
 Variations anatomiques
SCANNER - INDICATIONS
Veines Pulmonaires gauches
Anatomie normale avec 2 ostia : 90%
A noter que certains auteurs décrivent un segment commun (court ou long)
entre VP inférieure et supérieure dans 80% des cas et parlent alors d’ostium commun.
En pratique, il s’agit plus d’une question de sémantique qui n’induit pas de conséquence clinique.
Il vaut donc mieux parler d’une anatomie normale avec 2 ostia séparés
Ostium commun gauche unique : 10%
Drainage de la veine pulmonaire moyenne :
- dans 80%, elle s’abouche directement dans la VP supérieure droite
- dans 5%, elle s’abouche dans la VP inférieure droite
- et dans 15%, elle s’abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire
VP surnuméraires : moins de 1%
Les VP accessoires gauches sont très rares et correspondent presque toujours à une VP lingulaire.
Habituellement, la VP lingulaire s’abouche dans la VP supérieure gauche.
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires
 Variations anatomiques
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires
 Variations anatomiques
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires
 Volumétrie de l’OG
 Volume >145mL = risque plus élevé de récidive
SCANNER - INDICATIONS
 Etude des veines pulmonaires
 Suivi après traitement
RECHERCHE ET DEVELOPPEMENTS
 Ultra-hot topic : coroscanner aux Urgences
 (ROMICAT II, ACRIN PA4005 et CATER)
RECHERCHE ET DEVELOPPEMENTS
 Ultra-hot topic : coroscanner aux Urgences
 (ROMICAT II, ACRIN PA4005 et CATER)
 Douleurs thoraciques ST- et TN Coroscanner en urgence
 Diminue la durée de passage aux urgences, le taux
d’hospitalisation, le coût total, sans augmentation de la morbidité
RECHERCHE ET DEVELOPPEMENTS
 Ultra-hot topic : coroscanner aux Urgences
 (ROMICAT II, ACRIN PA4005 et CATER)
 Douleurs thoraciques ST- et TN Coroscanner en urgence
 Diminue la durée de passage aux urgences, le taux
d’hospitalisation, le coût total, sans augmentation de la morbidité
 Et le « triple rule out » ?
CONCLUSION
 Scanner cardiaque




Coroscanner +++
Techniquement difficile
Très forte valeur prédictive négative
Va s’imposer en urgence !
MERCI POUR VOTRE ATTENTION !
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