10 Fiches Pratiques sur la Réfraction

FICHE PRATIQUE
Réfraction #1
Avec la nouvelle loi autorisant les opticiens à adapter les prescriptions, la réfraction est en
passe de (re)devenir une activité quotidienne. Varilux University, centre de formation d’Essilor
International, vous propose d’en revisiter les techniques de base dans une série d’articles
à paraître au fil des numéros de votre magazine Bien Vu. Ces articles sont des extraits du
Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique” que Varilux University s’apprête à publier.
Le questionnement
préliminaire
Avant tout examen de la
réfraction, il est nécessaire de
procéder à l’historique de cas
(ou anamnèse) détaillée du
client afin de prendre
connaissance des symptômes
qui l’ont motivé à consulter. Le
recueil de ces informations est
très précieux et permettra
d’orienter l’examen de vue de
façon ordonnée.
En premier lieu, cherchez à
comprendre les raisons de sa
visite, par quelques questions
ouvertes, comme :
Quelle est la raison de votre
visite ? De quel problème visuel
vous plaignez-vous ?…
Faites lui préciser ensuite, le
problème visuel et, en particulier :
- la nature exacte : fatigue
visuelle, vision floue, vision
double ?...
- la distance à laquelle il est
géné : de loin, à mi-distance,
de près, sur les côtés ?...
- les circonstances : lecture,
travail sur écran, conduite ?...
- le moment et la fréquence
d’apparition : le matin, le
soir, par intermittence, en
permanence ?...
- les conditions d’éclairage :
en lumière intense, sous
faible éclairage, en vision de
nuit, sensibilité à
l’éblouissement ?...
- la date et le mode
d’apparition : quand est-ce
arrivé, était-ce la première
fois, est-il apparu
brutalement,
progressivement ?...
- l’évolution du problème : le
problème s’est-il amélioré,
aggravé, quelle solution le
patient a-t-il trouvées pour
le soulager ?
- etc.
Au cours de cet entretien, vous
pourrez reformuler les réponses
de l’amétrope et, au besoin,
utiliser quelques questions
fermées ou demandez des
exemples pour vous faire
préciser ces réponses.
Outre l’état civil, il est ensuite
nécessaire de prendre
connaissance de l’historique de
correction et plus
particulièrement des
caractéristiques de
l’équipement précédent : soit
par son dossier ou une
information donnée par le
patient, soit par la mesure de la
correction optique portée.
L’historique de cas :
un premier contact essentiel
64 BIEN VU N° 145
MAI 2007
Par ailleurs, il est indispensable
de connaître l’usage qui sera
fait de la correction optique, en
particulier pour quelles
activités. Il est possible de se
les faire préciser par quelques
questions :
- Sur l’activité professionnelle :
description de l’activité,
distance de travail, station au
travail, éclairage, ambiance,
degré d’attention, durée de la
tâche etc…
- Sur les activités de loisirs :
sport, lecture, bricolage,
conduite, télévision, musique,
peinture, couture etc…
L’idéal pour les cas particuliers et
d’être en mesure de simuler les
conditions de vision de la
situation la plus fréquente, celle
du poste de travail ou de l’activité
de loisir principale par exemple.
Enfin, il est aussi important de
s’enquérir de toute particularité
qui pourrait affecter la vision du
client, par quelques questions
sur sa santé oculaire, comme :
les antécédents visuels familiaux,
maladies oculaires rencontrées,
opérations chirurgicales subies,
séances de rééducation suivies…
ou sur sa santé générale :
diabète, hypertension artérielle,
allergies, traumatismes, etc.
Recueillir l’historique de cas, est
de première importance. La
rigueur et le sérieux avec lesquels
ce premier entretien sera mené,
mettront le client en confiance
pour la suite de l’examen.
Analyse d’un cas
Tout au long de cette série des Fiches Pratiques
Réfraction nous suivrons le cas de Pierre, qui nous
consulte aujourd’hui pour la première fois.
Nous l’écoutons tout d’abord
nous exprimer spontanément
son problème visuel
Pierre : “Depuis quelques
temps, j’ai l’impression de ne
plus bien voir avec mes
lunettes, je fatigue en
travaillant à l’écran, suis obligé
de m’éloigner pour lire. Je
crois que ma vue a encore
baissé et que mes verres ne
sont plus suffisants”.
Puis nous lui posons quelques
questions générales
L’opticien : “Votre problème
de vision semble être localisé
en vision de près, mais que se
passe t’il quand vous regardez
de loin ?”
Pierre : “Tout va bien j’ai
toujours eu une assez bonne
vue de loin, je peux même me
passer de mes lunettes. C’est
pour lire que ça ne va plus”
Nous vérifions son équipement
précédent
L’opticien : “De puis quand
avez-vous ces lunettes ?”
Pierre : “A peu près 2 ans, je
pense. Elles ne semblent plus
être suffisantes”
L’opticien : “Puis-je me
permettre de vous demander
votre âge ?”
Pierre : “54 ans”
L’opticien : “C’étaient vos
premières lunettes ?”
Pierre : “Oui, je n’en avais
jamais eu besoin avant”
Puis nous mesurons sa
correction et trouvons
Verres progressifs
OD : +0.50 (-0,25) 85°
OG : +0.75 (-0,50) 95°
Addition 1.50
Nous nous intéressons ensuite
à ses activités…
L’opticien : “Quelle est votre
profession ?”
Pierre : “Je suis architecte”
L’opticien : “Qu’avez-vous à
lire ou à regarder dans votre
activité ?”
Pierre : “ Je travaille
beaucoup sur écran, mais
aussi sur des plans et je me
déplace très régulièrement
sur mes chantiers”
L’opticien : “Pouvez-vous
me décrire plus précisément
votre travail sur écran ?”
Pierre : “ J’ai un grand
écran situé à peu près à
cette distance (Pierre décrit
un écran situé à bout de
bras) avec beaucoup de
petits détails à regarder. Ca
va avec mes lunettes mais je
dois tout le temps relever la
tête maintenant”
L’opticien : “Et dans vos
loisirs, vous avez des
besoins de vision
particuliers ?”
Pierre : “Ma passion c’est
le golf et là pas de
problème !”
… puis à ses antécédents de
santé oculaire
L’opticien : “Avez-vous
connu des problèmes
oculaires particuliers ?”
Pierre : “Non, rien de
spécial”
L’opticien : “Et dans votre
famille, rien de particulier
non plus ?”
Pierre : “Non, pas que je
connaisse au moins, juste
des lunettes pour lire”
Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org
Le commentaire :
Pierre est le cas typique d’un
“emmétrope” devenu presbyte qui
décompense une hypermétropie
et dont l’astigmatisme est inverse
(axe cylindre moins proche de
90°). Il a été équipé d’un premier
progressif d’addition 1.50,
relativement élevée pour une
première correction, preuve qu’il
est venu s’équiper tardivement,
probablement vers l’âge de 50 ans
(on peut généralement doubler la
durée indiquée par le patient !).
Son problème de vision est tout à
fait classique, il faudra juste
surveiller la bonne correction de
son hypermétropie afin de ne pas
sur-évaluer son addition, d’autant
plus que son travail d’architecte
sollicite beaucoup sa vision de
près et sa vision intermédiaire
(écran).
A suivre…
Prochain
article :
Mesures
préliminaires
FICHE PRATIQUE
Réfraction #2
Nous poursuivons, en collaboration avec Varilux University, notre série d’articles sur
les techniques de base de la réfraction. Après notre première fiche consacrée au
“Questionnement préliminaire”, nous nous intéressons aux “Mesures préliminaires”.
Les mesures
préliminaires
L
a première étape de tout
examen de vue consiste en
quelques mesures
préliminaires simples. Elles permettent d’identifier et d’objectiver
le problème visuel du sujet mais
aussi d’observer très attentivement son comportement.
On y évalue la performance
visuelle du sujet en vision de loin,
ses capacités de lecture et son
comportement en vision
rapprochée puis on recherche
son œil préféré et l’on procède
enfin à un dépistage
d’éventuelles anomalies de la
vision binoculaire.
La distance habituelle de lecture
variant d’un sujet à l’autre, on
mesure la distance œil-texte à
laquelle le sujet se place
spontanément. On la compare à
la distance dite “de Harmon”, qui
sépare l’extrémité du coude de la
pince formée par le pouce et
l’index (voir figure). Cette donnée
morphologique correspond en
général à la distance de lecture ;
tout sujet doit pouvoir y lire
confortablement. On observe si le
patient lit naturellement en deçà
ou au-delà de cette distance.
On mesure l’acuité visuelle sur
une échelle de lettres placée à
4 ou 5 m, œil par œil puis les
deux yeux ouverts. Le sujet lit les
lettres à haute voix. Il a souvent
tendance à s’arrêter dès la
première difficulté. Il est alors
important de l’inciter à
poursuivre en lui demandant,
par exemple, “et sur la ligne
suivante, que pouvez-vous
lire ?”. On considère comme
acuité obtenue toute ligne sur
laquelle 3 lettres sur 5 sont
reconnues.
(© Essilor International)
Performance visuelle
en vision de loin :
de petite taille, on mesure la
distance à laquelle le sujet ne
peut plus voir nettement puis,
en reculant la cible, la
distance à laquelle il peut à
nouveau la voir nettement :
leur position ne doit différer
que de 1 à 2 cm. Cette
mesure est faite séparément
sur chaque œil et éventuellement en vision binoculaire.
- le punctum proximum de
convergence : à l’aide d’un
stylo lampe que l’on fait fixer
au sujet et rapproche
progressivement, on mesure
la distance à laquelle un œil
lâche la fixation (bris) et
lequel. Puis, en reculant le
stylo lampe, on mesure la
distance à laquelle l’œil
reprend la fixation (recouvrement). La norme est :
bris entre 5 et 10 cm,
recouvrement entre 10 et
15 cm; si bris au-delà de
20 cm, il y a insuffisance de
convergence.
Œil préféré
Tout comme il est droitier ou
gaucher, tout sujet possède le
plus souvent une préférence
pour un œil ou l’autre ; il est
Distance de lecture et distance de Harmon important de la connaître.
Pour cela, on peut utiliser le
Capacités de lecture
CheckTest™ * : on demande au
Capacités
et distance :
les 2 yeux ouverts, de
d’accommodation et de sujet,
Sur un test de lecture tenu en
viser une cible située à distance
mains par le sujet, on évalue ses convergence en vision
et de la centrer dans l’ouverture
capacités de lecture par les plus rapprochée :
circulaire du test (figure). L’œil
petits caractères qu’il puisse
“préféré” est celui pour lequel
Il est essentiel de les vérifier.
deviner. On note le plus petit
la cible reste la mieux centrée
Pour cela on recherche :
paragraphe lu sans oublier de
lors du masquage d’un œil puis
- le punctum proximum
préciser à quelle distance. Par
de l’autre ; il pourra
d’accommodation : en
exemple “lit Parinaud 2 à 40 cm”.
correspondre ou non à la
rapprochant une cible
88
BIEN VU N° 146
JUIN 2007
(© Essilor International)
latéralisation manuelle du sujet.
On débutera la réfraction par
l’œil non préféré afin d’entrainer
le sujet sur cet œil avant de
procéder à la réfraction de l’œil
préféré.
Détermination de l’œil préféré
avec le CheckTest™ *
Dépistage d’anomalies
de la vision binoculaire
Pour cela, on procède aux tests
suivants :
- Vérification de la fusion à l’aide
du filtre rouge : l’objectif est
d’évaluer la solidité de la fusion
du sujet en présence d’une
dissociation partielle des images
des 2 yeux. Le sujet regarde un
point lumineux placé à distance
et on intercale un filtre rouge
devant l’un des yeux. Si la fusion
est bonne, le sujet ne voit qu’un
seul point de couleur rose. Si elle
est faible, il voit soit 2 points, l’un
blanc et l’autre rouge, soit un
seul point, blanc ou rouge si l’un
des 2 yeux neutralise.
- Dépistage des hétérophories
ou tropies par le test du
masquage : l’objectif est de
dépister si le sujet a une
déviation latente dont la
Nous mesurons son acuité
visuelle de loin, en obturant un
œil puis l’autre à l’aide d’un
“masqueur” (de préférence
translucide afin d’éviter de
plonger l’œil dans l’obscurité et
de pouvoir en observer le comportement). En insistant pour
que Pierre devine les lettres,
nous obtenons avec sa correction : OD : 10/10, OG : 8/10.
Les deux yeux ouverts nous
atteignons 12/10, confirmation
que son acuité binoculaire est
supérieure à la meilleure de
ses acuités monoculaires.
Ses capacités de lecture sont
bonnes mais à une distance
clairement inconfortable : il
peut déchiffrer Parinaud 1,5
mais seulement à 45 cm et
avec effort, confirmation que
son acuité visuelle est bonne :
nous pouvons l’évaluer à environ 12/10 par le rapport de la
distance à laquelle il lit P1,5 (45
cm) et la distance pour laquelle ce paragraphe correspond à
10/10 (37 cm).
Avec une cible de quelques
petites lettres, nous vérifions
ses capacités d’accommodation et trouvons, pour l’OD
comme pour l’OG, son proximum d’accommodation à environ 40 cm soit 2,50 dpt. Ses
capacités de convergence ne
posent pas de problème : en
rapprochant le stylo-lampe on
note que l’œil gauche lâche la
fixation à 8 cm et la reprend à
12 cm.
Nous connaissons sa distance
de travail sur écran (environ 65
cm) mais ignorons sa distance
habituelle de lecture. Nous
mesurons sa distance de
Harmon et trouvons 42 cm. Sa
correction de vision de près est
La pratique de ces mesures
préliminaires apporte
généralement de nombreuses
informations et permet, le plus
souvent, de comprendre la plainte
du sujet avant de passer à
l’examen de la réfraction
proprement dit.
* disponible gratuitement auprès de Varilux University
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’analyse du cas de Pierre
commencée dans notre article précédent.
compensation peut lui poser
problème. Le sujet fixe une cible,
on place un “masqueur” devant
un des 2 yeux et le retire
rapidement : si l’œil démasqué se
ré-aligne sur la cible, le sujet est
eso ou exophore, en fonction du
sens du mouvement de
refixation. Si l’œil reste immobile,
le sujet est orthophore, sauf si
l’œil démasqué reste en position
déviée et qu’il se ré-aligne sur la
cible quand on place le
masqueur sur l’autre œil (exo,
eso, hypo ou hypertropie).
insuffisante puisqu’elle ne lui
permet pas de lire confortablement à cette distance.
Pour déterminer son œil préféré
nous lui tendons le
CheckTest™ qu’il prend de la
main droite (Pierre est droitier)
et lui demandons les
2 yeux ouverts de centrer, dans
l’ouverture circulaire, un optotype situé à distance.
“Masqueur” placé sur l’OG,
l’optotype reste quasiment
centré ; “masqueur” sur l’OD, il
s’excentre : l’œil préféré de
Pierre est le droit, on débutera
donc la réfraction par son œil
gauche.
Enfin, le dépistage d’anomalies
de la vision binoculaire ne
révèle rien de particulier : au
filtre rouge, Pierre voit un seul
point rose, plus rouge quand le
filtre est placé sur l’œil droit
(donc son œil dominant). Au
test du masquage en VL, on
observe un léger mouvement
Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org
du nez vers la tempe (=légère
ésophorie) et un mouvement
inverse en VP (=exophorie).
Le commentaire :
Les mesures préliminaires
nous confirment ce que nous
anticipions déjà lors du questionnement préliminaire :
Pierre nous consulte essentiellement pour un problème de
vision de près même si sa
vision de loin ne semble pas
parfaitement corrigée. Il ne
présente pas, par ailleurs, de
problème particulier comme
nous le confirment les différents tests pratiqués.
A suivre…
Prochain
article :
Recherche
de la sphère
FICHE PRATIQUE
Réfraction #3
Nous poursuivons notre série d’articles sur les bases de la réfraction en collaboration
avec Varilux University. Nous nous intéressons cette fois à la “Recherche de la
Sphère” et commençons ainsi la réfraction proprement dite.
Recherche
de la sphère
Pour la recherche de la sphère, on utilise la
méthode dite “du brouillard” : celle-ci consiste à
myopiser le sujet - c’est dire à placer devant l’œil
muni de la correction initiale, un verre de puissance
positive de manière à déplacer l’image rétinienne
en avant de la rétine – et à réduire
progressivement la valeur de ce brouillard jusqu’à
ramener l’image sur la rétine. Cette méthode plonge
le patient dans le flou et, ce faisant, vise à lui faire
relâcher son accommodation (qui si elle était mise
en jeu provoquerait alors un flou plus important).
La détermination de la sphère se fait œil par œil, en
commençant par l’œil non préféré, de manière à
entraîner le patient sur cet œil et s’assurer de sa
parfaite compréhension et coopération pour la
détermination de la réfraction de son œil préféré.
On procède comme suit :
1) Placer la correction initiale (réfraction
objective ou ancienne prescription) devant l’œil du
patient et mesurer son acuité visuelle.
2) Brouiller le sujet en ajoutant +1.50 D à la
correction de départ afin de faire chuter l’acuité
visuelle à environ 1/6, c’est à dire en dessous de
2/10 (figure 1) :
A. si l’acuité est supérieure à 1/6, la
correction initiale était probablement
insuffisamment convexe ; brouiller alors de +0.50 D
supplémentaire (soit +2.00 D).
B. si l’acuité est inférieure à 1/6, la
correction initiale était probablement
insuffisamment concave ; commencer à débrouiller.
100 BIEN VU N° 148
SEPTEMBRE 2007
Figure 1
(© Essilor International)
L
Principe de la méthode du brouillard
Brouillard de +1.50 D : acuité de 1/6
Figure 2
(© Essilor International)
a détermination de la réfraction subjective,
ainsi dénommée car elle fait appel à
l’intervention du sujet, est le plus souvent
réalisée à partir d’une “correction initiale” : mesure
objective à l’auto-réfractomètre ou ancienne
prescription. Elle consiste à rechercher, dans un
premier temps, la puissance de la sphère
correctrice puis, dans un deuxième temps, l’axe et
la puissance du cylindre correcteur.
Brouillard de +0.75 D : acuité de 1/3
3) Débrouiller progressivement par pas de
-0.25 D et vérifier que l’acuité progresse : en
théorie, chaque débrouillage de -0.25 D doit faire
progresser l’acuité d’un échelon sur l’échelle des
acuités en inverses (règle dite “de Swaine”) selon
la séquence idéale suivante :
Sphère de
Brouillage
+1.50 D
+1.25 D
+1.00 D
+0.75 D
+0.50 D
+0.25 D
Acuité en
inverses
1/6
1/5
1/4
1/3
1/2
1/1
Acuité
décimale
0.16 =1.6/10
0.2 = 2/10
0.25 = 2.5/10
0.33 = 3.3/10
0.5 = 5/10
1.0 = 10/10
Relation entre brouillage et acuité visuelle
Amétropie
estimée
Sph -1.50 D
Sph -1.25 D
Sph -1.00 D
Sph -0.75 D
Sph -0.50 D
Sph -0.25 D
Au cours du débrouillage :
- Si l’acuité ne progresse pas lors d’un
débrouillage de -0.25 D (voire même régresse), il est
probable que le patient ait accommodé de 0.25 D (ou
plus). Dans ce cas, attendre quelques secondes pour
laisser la possibilité au patient de relâcher son
accommodation
- La valeur de l’acuité permet à tout moment
d’estimer la sphère de brouillage en place et donc
l’amétropie du sujet selon la règle simple : amétropie
= valeur sphère – 0.25 D / Acuité (voir tableau). Par
exemple, avec une acuité d’environ 1/3 soit 3.33/10, la
sphère de brouillage est de +0.75 D et l’amétropie
peut être estimée à la sphère en place -0.75 D (cas de
la figure 2).
4) Continuer à débrouiller jusqu’à ce que l’acuité
visuelle atteigne un maximum et y plafonne :
l’acuité visuelle atteint un palier et la sphère une
valeur dite de “sphère de palier ». Noter qu’à la fin du
débrouillage, les 2 derniers pas ont un effet très
significatif sur l’acuité visuelle puisque celle-ci passe
de 5/10 à 10/10 en 2 pas de débrouillage de -0.25 D.
5) Retenir la sphère la plus convexe donnant
l’acuité visuelle maximale, ce afin d’éviter que
l’image rétinienne ne passe en arrière de la rétine et
que la suite de l’examen puisse être perturbée par
l’accommodation du sujet.
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’analyse du cas de Pierre
commencée dans les articles précédents.
Puisqu’il a une préférence
pour son œil droit, nous commençons la réfraction par l’œil
gauche. Nous masquons donc
l’œil droit, plaçons son ancienne correction devant l’œil gauche - sur le réfracteur ou la
lunette d’essai - soit : +0,75
(-0.50) 95° et mesurons son
acuité visuelle : elle atteint
juste 8/10.
Nous introduisons un verre de
puissance +1.50 D par-dessus
sa correction, Pierre se plaint
que tout est brouillé. Nous
insistons pour qu’il essaye de
deviner les “grosses lettres” et
découvrons qu’il peut en fait
déchiffrer plus de la moitié des
optotypes de la ligne d’acuité
3/10 : son acuité est supérieure à 2/10, la sphère de
brouillage est insuffisante.
Nous ajoutons alors +0.50 D,
en remplaçant la sphère de
+1,50 D par +2.00 D, et parvenons cette fois à faire chuter
l’acuité en dessous de 2/10.
Nous pouvons alors commencer à débrouiller en réduisant,
très progressivement, la sphère par pas de -0.25D. A chaque
débrouillage, nous insistons en
lui demandant “et sur la ligne
suivant quelles lettres pouvezvous deviner ?”, pour vérifier
que l’acuité progresse. Au premier pas de -0.25 D (soit
+1.75 D de brouillage), l’acuité
atteint de 2/10, avec -0.50 D
(soit +1.50 D) elle monte à
2.5/10.
Après 3 pas de
débrouillage (soit +1.25 D),
Pierre peut lire la ligne 3.33/10
soit 1/3: nous anticipons une
“sphère de palier” de +1.25 –
(3 x -0.25) = +0.50 D par rapport à sa correction initiale.
Nous
poursuivons
le
débrouillage : avec +1.00 D,
Pierre atteint 5/10, puis 8/10
avec +0.75 D. Avec un pas de
débrouillage supplémentaire
(+0.50 D), c’est un peu mieux
mais l’acuité ne s’améliore plus
ensuite (avec +0.25 D) et plafonne à 8/10. Nous avons
atteint la sphère de palier et
retenons la sphère de +0.50
ajoutée à son ancienne correction, soit une sphère correctrice de +1.25 D.
Etonnés que l’acuité visuelle
ne dépasse pas 8/10, nous
plaçons le trou sténopéïque
(qui par son faible diamètre
réduit le flou) : Pierre nous dit
qu’il voit mieux et arrive à
déchiffrer assez facilement la
ligne d’acuité 10/10, preuve
que son acuité pourra être
améliorée par la correction de
son astigmatisme.
De la même manière, nous
procédons à la recherche de la
sphère de l’œil droit et trouvons une sphère de palier de
+1.00 D - sa correction précé-
Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org
dente était +0.50 (-0.25) 85° avec une bonne acuité, supérieure à 10/10.
Le commentaire :
À l’examen de la vision de
loin, il apparaît que Pierre a
décompensé 0,50 D d’hypermétropie depuis sa dernière
correction, il y a 2 ans. Cela
peut expliquer, en tout ou
partie, le problème de vision
de près pour lequel il nous
consulte. L’acuité visuelle de
son œil droit est bonne ; en
revanche, celle de l’œil
gauche plafonne à 8/10 mais
semble améliorable.
A suivre…
Prochain
article :
Recherche
du cylindre
FICHE PRATIQUE
Réfraction #4
Dans ce 4e article de notre série, nous abordons la “Recherche du Cylindre”, étape clef
de la réfraction à laquelle nous consacrerons également notre “Fiche Pratique
Réfraction” # 5.
Recherche
de l’Axe du Cylindre
A
près avoir déterminé la valeur de sphère,
on procède à la recherche du cylindre,
soit par recherche complète, soit par
vérification d’une correction initiale (mesure de
l’auto-réfractomètre ou ancienne prescription).
C’est ce dernier cas que nous envisagerons.
On procède toujours en 2 temps : en
recherchant d’abord l’axe du cylindre (objet de
cette fiche # 4) et ensuite la puissance du
cylindre (qui sera abordée dans la fiche # 5).
La méthode retenue ici est celle des cylindres
croisés par retournement et l’observation d’un
test d’acuité visuelle ou d’un test de points.
Pour la recherche de l’axe du cylindre, on
utilise de préférence un cylindre croisé de ±
0.50 et on procède comme suit :
a. Placer le manche du cylindre croisé
dans la direction de l’axe du cylindre
(négatif) de la correction initiale. Il s’ensuit une
chute de l’acuité dont il est préférable d’avertir
le sujet.
b. Faire regarder une ligne de lettres de taille
moyenne ou une cible de points, retourner
rapidement le cylindre croisé et demander
au sujet la position du cylindre croisé qu’il
préfère. Pour cela, on pourra, par exemple,
utiliser la question "Est-ce moins brouillé…"
(cas du test d’acuité) ou "Les points vous
apparaissent-ils plus noirs…" (cas du test des
points) "… dans la position 1 ou dans la
position 2 ? ou est-ce pareil ?".
80
BIEN VU N° 148
SEPTEMBRE 2007
c. Tourner l’axe du cylindre correcteur de
5° dans la direction de l’axe négatif du
cylindre croisé préféré. Retourner à nouveau
le cylindre croisé et demander au sujet la
position qu’il préfère.
d. Renouveler l’opération jusqu’à ce que le
sujet n’ait plus ou quasiment plus de
préférence. La position du manche du cylindre
croisé indique l’orientation de l’axe du cylindre
correcteur.
En l’absence de correction initiale, il est
nécessaire de procéder à une recherche
complète de l’axe du cylindre. On y parvient par
une méthode d’encadrement. Celle-ci consiste
à déterminer le secteur de 0-90° ou 90°-180°
dans lequel se trouve l’axe du cylindre
correcteur puis, de la même manière, le secteur
45°-135° ou -45°+45°. Par déduction, on
localise l’axe dans un secteur de 45° que l’on
explore ensuite pour déterminer l’axe avec
précision. Un chapitre particulier est consacré
à cette recherche complète de l’axe du cylindre
dans le nouveau Cahier d’Optique Oculaire
"Réfraction Pratique" de Varilux University (*),
dont ces "Fiches Pratiques Réfraction" sont des
extraits.
(*) Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”
est présenté au Silmo sur le stand de Varilux University (Stand
d’Essilor). Son sommaire détaillé est disponible sur le site
www.varilux-university.org
Figure 1
(© Essilor International)
Figure 2
(© Essilor International)
Figure 4
Figure 3
(© Essilor International)
(© Essilor International)
Figures 1 à 4 : Recherche de l’axe du cylindre par vérification d’une correction initiale
Dans la séquence présentée, l’axe du cylindre de la correction initiale se trouve à 25°. On place le manche du cylindre dans
cette direction (figure 1) et le retourne en demandant au sujet la position qu’il préfère (figure 2). Puisqu’il préfère la position
2, dans laquelle l’axe du cylindre négatif du cylindre croisé se trouve à 25° + 45° = 70°, on tourne l’axe du cylindre correcteur
de 5° dans cette direction et le place donc à 30°. On positionne alors le manche du cylindre croisé à 30° (ce qui est
automatiquement réalisé par le réfracteur) et on le retourne à nouveau. Le sujet n’ayant plus de préférence pour la position
1 ou 2, l’axe est trouvé et indiqué par la position du manche, soit 30°.
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre commencée
dans les articles précédents.
Puisque Pierre a une préférence
pour son œil droit, le premier
œil est étudié est le gauche.
Nous avons trouvé, lors de la
recherche de la sphère, une
sphère de palier +0.50 D plus
convexe que sa correction
précédente qui était de +0,75
(-0.50) 95°. Nous la laissons en
place avec sa correction d’astigmatisme précédente soit
+1,25 (-0.50) 95°. Pour procéder à la vérification de l’axe du
cylindre, nous plaçons le manche du cylindre croisé à 95° et
le présentons, par retournement, en 2 positions. Puisque
sa vision a été rendue floue
par l’introduction du cylindre
croisé et que nous avons omis
de l’en avertir, Pierre nous dit
bien sûr qu’"il préférait comme
c’était avant" … Il ne voit tout
d’abord pas de différence
entre les 2 positions du cylindre croisé puis, après une 2e
comparaison, exprime quand
même une préférence pour la
position où l’axe négatif du
cylindre croisé est à 140° (95°
+ 45°). Nous tournons l’axe du
cylindre correcteur de 5° dans
cette direction et le positionnons donc à 100°. Nous
renouvelons l’opération avec le
manche du cylindre croisé
selon ce nouvel axe de 100°.
Même après plusieurs compa-
raisons, Pierre n’arrive plus à
faire de différence mais nous
répète que "c’était mieux
avant"... L’axe de son cylindre
correcteur est donc à 100°, il a
changé de 5°. A ce stade de la
réfraction, la correction trouvée
est OG : +1,25 (-0.50) 100°.
Lors de la réfraction de l’œil
droit qui suivra, nous procédons, de la même manière, à la
vérification de l’axe du cylindre
et trouvons qu’il a également
changé de 5°, ce qui lui donne
pour correction OD : +1.00
(-0.25) 80° à ce stade de la
réfraction.
A suivre….
Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org
Prochain
article :
Recherche de
la Puissance
du Cylindre
FICHE PRATIQUE
Réfraction #5
Dans ce 5e article de notre série de Fiches Pratiques Réfraction, nous terminons
la “Recherche du Cylindre” en abordant cette fois la recherche de sa puissance.
Recherche
de la Puissance
du Cylindre
U
ne fois déterminé l’axe du cylindre, il
nous faut rechercher sa puissance.
Utilisant toujours la méthode des
cylindres croisés, on procède le plus souvent
par vérification d’un cylindre correcteur initial :
soit celui de l’ancienne correction, soit la
mesure donnée par l’auto-réfractomètre.
On utilise, de préférence, un cylindre croisé de
± 0.25 et on procède comme suit :
a. Placer l’axe négatif du cylindre croisé
dans la direction du cylindre négatif
correcteur (figure 1)
d. Renouveler l’opération jusqu’à ce que le
patient n’ait plus ou quasiment plus de
préférence ou que celle-ci s’inverse (figure 4).
e. Contrôler la valeur de la sphère. Pour cela
rajouter +0.25 D à la sphère par (-0.50) D
de cylindre ajouté et vérifier que l’acuité
visuelle maximale est conservée
f. Retenir pour correction astigmate la
valeur du cylindre le plus faible donnant
l’acuité visuelle maximale.
En l’absence de correction initiale, on
b. Faire regarder une ligne de petits caractères, introduit progressivement un cylindre de
retourner le cylindre croisé et demander au (-0.25) D, (-0.50) D… à l’axe trouvé
(précédemment) en vérifiant l’augmentation
sujet la position qu’il préfère (figure 2)
c. Ajouter (-0.25) D au cylindre correcteur
si le patient préfère la position avec l’axe
négatif du cylindre croisé selon l’axe négatif de
la correction (figure 3) ; ou retirer (-0.25) D
(ou ajouter (+0.25) D) dans le cas contraire.
correspondante de l’acuité visuelle et, ce,
jusqu’à ce que le sujet ne perçoive plus
d’amélioration. On procède alors à la
vérification de la puissance du cylindre par la
méthode des cylindres croisés présentée
ci-dessus.
Figure 1
(© Essilor International)
Figure 2
(© Essilor International)
Le Cahier d’Optique Oculaire "Réfraction Pratique", dont ces Fiches Pratiques Réfraction sont des extraits, sera
disponible prochainement. Vous pouvez d’ores et déjà le commander auprès de Varilux University. Pour cela rendezvous sur www.varilux-university.org.
110
BIEN VU N° 150
NOVEMBRE 2007
Figure 4
Figure 3
(© Essilor International)
(© Essilor International)
Figure 1 à 4 : Recherche de la puissance du cylindre
Dans la séquence présentée, l’axe du cylindre correcteur se trouve à 30°. On place le cylindre croisé axe négatif à 30° (le
manche se trouve donc à 30°+45°=75°) puis on le retourne : dans la position 1 (figure 1) l’axe négatif du cylindre croisé
est en correspondance avec l’axe du cylindre correcteur ; dans la position 2 (figure 2) c’est l’axe positif. Le sujet préfère la
position 1 et "demande plus de cylindre négatif" selon l’axe de sa correction. On ajoute donc (-0.25) D au cylindre correcteur
et renouvelle l’opération. Cette fois le sujet n’a plus de préférence entre les deux positions du cylindre croisé (figure 3 et
4). La valeur de la puissance du cylindre est trouvée : c’est celle de sa correction initiale augmentée de (-0.25) D.
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre commencée dans les articles précédents
Puisque Pierre a une préférence
pour son œil droit, nous nous
intéressons en premier lieu à la
réfraction de son œil gauche.
Nous avons trouvé jusque là une
correction de +1.25 (-0.50) 100°.
Afin de vérifier la puissance du
cylindre, nous plaçons le cylindre
croisé de ± 0.25 axe négatif à
100° et le retournons. Pierre préfère nettement la position dans
laquelle l’axe négatif est à 100°.
Nous ajoutons (-0.25) D à la
valeur du cylindre, soit (-0.75) D
et renouvelons l’opération. Pierre
préfère toujours la position de
l’axe négatif selon l’axe du cylindre
de sa correction. Nous ajoutons
encore (-0.25) D et atteignons
(-1.00) D de cylindre. Pierre ne
voit plus de différence entre les
deux positions du cylindre croisé :
nous avons donc trouvé la nouvelle valeur de son cylindre :
(-1.00) D. Juste afin de le confirmer, nous ajoutons encore
(-0.25) D supplémentaire, soit
une valeur de cylindre de (-1.25) D
et proposons à nouveau le cylindre croisé dans ses deux positions.
Cette fois Pierre préfère la position dans laquelle l’axe négatif du
cylindre croisé est perpendiculaire à l’axe de la correction (qui est
également celle où l’axe positif du
cylindre croisé se trouve selon
l’axe de la correction). Nous
avons donc bien confirmation
que son cylindre est de (-1.00) D.
Nous vérifions alors l’acuité
visuelle : elle a progressé de 8/10
à 12/10.
Puisque nous avons ajouté
(-0.50) D de cylindre, nous procédons à une vérification de la
sphère : avec +0.25 D supplémentaire, Pierre ne perçoit pas
vraiment de changement, preuve
que la sphère peut être ajustée de
+0.25 D. Nous conservons donc
cette valeur de sphère et aboutissons à la nouvelle prescription
de l’OG : +1.50 (-1.00) 100°.
Lors de la réfraction de l’œil droit
qui suivra celle de l’œil gauche,
nous procédons, de la même
manière à la vérification de la
puissance du cylindre et trouvons
que celui-ci a augmenté de
(-0.25) D, ce qui donne pour
correction de l’OD : +1.00 (-0.50)
80° à ce stade de la réfraction et
une acuité visuelle qui atteint 12/10.
Le commentaire :
Dans le cas de Pierre, la recherche
de la correction d’astigmatisme,
par vérification de sa correction
initiale, aboutit à une rotation de
5° de l’axe du cylindre sur chaque
oeil et à une augmentation de la
puissance du cylindre de (-0.25)
D sur l’OD et de (-0.50) D sur
l’OG. Sur ce dernier oeil, le
changement significatif de cylindre explique le plafonnement de
l’acuité à 8/10 observé dans l'article précédent, après la recherche
de la sphère. Le trou sténopéïque
nous avait montré que l’acuité
était améliorable, la détermination
du cylindre nous l’a ensuite
Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org
confirmé. Sur l’OD, l’ajout de
(-0.25) D donne à Pierre une
vision un peu plus contrastée et
confortable même s’il n’apporte
pas de réel gain d’acuité visuelle ;
il pourra donc être conservé. Les
axes des cylindres correcteurs
sont symétriques et proches de
la verticale : l’astigmatisme est de
type inverse, le plus couramment
rencontré chez les sujets presbytes.
A suivre….
Prochain
article :
Equilibre
bi-oculaire
FICHE PRATIQUE
Réfraction #6
Dans ce 6e article de notre série Fiches Pratiques Réfraction, nous abordons une étape clef
de la réfraction, celle de l’équilibrage des corrections entre l’œil droit et l’œil gauche.
Equilibre bi-oculaire
es réfractions de l’œil droit et de l’œil gauche
ayant été déterminées en conditions de
vision monoculaire et à des moments
différents, il est nécessaire de s’assurer de leur
bonne correspondance. L’équilibre bi-oculaire a
pour but de vérifier la netteté simultanée des
images rétiniennes pour un même état
d’accommodation. Il nécessite de placer le sujet
en condition de vision bi-oculaire c’est à dire de
proposer au couple oculaire la vision simultanée,
mais séparée, d’un même test. Chaque œil voyant
séparément la même image, il est possible de
comparer la vision de l’œil droit et de l’œil gauche
et de rechercher la meilleure correspondance des
réfractions.
L
1) Dissocier la vision du patient
Diverses méthodes peuvent être utilisées pour
dissocier la vision des deux yeux du patient :
- Par masquage alterné : méthode la plus
simple, elle consiste à masquer rapidement un œil
puis l’autre et à demander au patient de comparer
la netteté de vision de ses deux yeux. On s’assure,
pendant ce test, que le patient ne se trouve jamais
en conditions de vision binoculaire (les deux yeux
ouverts), en particulier au tout début du test en
commençant par masquer l’œil encore ouvert
avant de découvrir l’œil resté fermé.
- Par prisme vertical : consiste à introduire un
prisme vertical de 3 D base inférieure sur un œil et
3 D base supérieure sur l’autre pour provoquer la
vision de deux images : l’une vers le haut vue par
un œil, l’autre vers le bas vue par l’autre œil.
L’inconvénient de cette méthode est de proposer
des conditions de vision assez artificielles, de
demander une comparaison sur des images
distantes l’une de l’autre et de nécessiter une
explication détaillée.
- Par filtres polarisés : nécessite l’utilisation de
tests d’acuité visuelle ou duochrome polarisés
associés aux filtres correspondants à polarisations
croisées entre elles. Bien que la vision du patient
soit légèrement moins nette, ce test est celui qui
se rapproche le plus des conditions naturelles de
vision, le patient ne s’apercevant généralement
pas de son état de vision bi-oculaire.
72 BIEN VU N° 151
DÉCEMBRE 2007
2) Brouiller binoculairement de +0,50 D
et faire comparer le flou introduit sur
l’OD et l’OG. L’acuité visuelle chute alors de
quelques dixièmes et les conditions de léger flou
permettent au sujet une comparaison plus aisée
(figure 1).
3) Egaliser la vision de l’OD et l’OG
dans le flou en rebrouillant de +0,25 D l’œil
voyant le moins flou, voire +0,50 D si nécessaire
(figure 2). On obtient alors soit l’équilibre entre
l’OD et l’OG, soit une inversion de la préférence
d’un œil par rapport à l’autre. La connaissance de
l’œil préféré est alors primordiale : elle permet de
s’assurer, si l’équilibre parfait entre OD et OG ne
peut être obtenu, que l’œil préféré reste favorisé
et d’éviter ainsi que la correction ne vienne
inverser la préférence naturelle d’un œil par
rapport à l’autre.
4) Débrouiller binoculairement par
pas de -0,25 D jusqu’à obtenir l’acuité
binoculaire maximale (figure 3).
5) Vérifier les acuités OD et OG afin de
s’assurer de leur équilibre ou que, s’il subsiste un
léger déséquilibre, il soit bien en faveur de l’œil
préféré.
Notons que la réalisation de l’équilibre bi-oculaire
nécessite que le patient ait une vision simultanée
stable et que l’utilisation d’un test d’acuité
suppose que les acuités visuelles des deux yeux
soient sensiblement identiques. En cas
d’instabilité de la vision simultanée, on préférera
dissocier la vision par masquage alterné et, en cas
d’acuités visuelles OD/OG différentes, on réalisera
l’équilibre à l’aide d’un test duochrome ou d’un
test des cylindres croisés dissociés sur une cible
en forme de croix.
Figure 1
(© Essilor International)
(© Essilor International)
Figure 2
Figure 1 : brouillage de +0,50 D
Figure 2 : équilibrage dans le flou
(© Essilor International)
Figure 3
Figure 3 : débrouillage binoculaire
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre commencée dans les articles précédents
Rappelons que, lors de la détermination
monoculaire de la réfraction, nous avions
trouvé : OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,50
(-1,00) 100°. Pour réaliser l’équilibre des corrections, nous utilisons la technique la plus
simple : celle du rebrouillage sur test d’acuité
et de la comparaison par masquage alterné.
Tout d’abord, à la fin de la réfraction du
deuxième œil, le droit en l’occurrence, nous
masquons celui-ci avant de découvrir l’œil
(gauche) resté caché et faisons procéder
immédiatement à une comparaison : Pierre
nous dit mieux voir de l’œil droit, ce qui constitue une première information. Nous introduisons alors + 0,50 D devant chacun des
deux yeux et lui faisons à nouveau procéder à
une comparaison : Pierre nous dit que « c’est
moins net qu’avant » mais confirme qu’il voit
mieux de l’œil droit. Nous ajoutons alors +0.25
D sur cet œil afin d’équilibrer la vision des
deux yeux dans le flou. Pierre estime alors que
sa vision est "à peu près pareille" de l’OD et
de l’OG. Nous réduisons ensuite les sphères
des deux yeux de -0,25, puis -0,50 D jusqu’à
obtenir l’acuité visuelle binoculaire maximale :
Pierre peut lire aisément la ligne d’acuité de
12/10 et même déchiffrer certaines lettres de
la ligne des 15/10.
A la suite de cet équilibre, nous ajoutons donc
+0,25 D sur l’œil droit et aboutissons aux
réfractions : OD +1,25 (-0,50) 80° et OG +1,50
(-1,00) 100°. On remarquera que l’équilibre bioculaire trouvé réduit la différence entre les
deux yeux obtenue lors de la réfraction monoculaire et aboutit à des sphères équivalentes
(= sphère + cylindre / 2) égales (à +1,00)
pour les deux yeux. Enfin, on notera que,
puisque l’œil préféré de Pierre est le droit, il
est essentiel de s’assurer ici que l’introduction
de +0,25 D sur cet œil n’induit pas une préférence pour l’œil gauche. Comme ce n’est pas
le cas, on peut conserver le nouvel équilibre
trouvé.
Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”, dont ces Fiches Pratiques Réfraction sont des
extraits, est désormais disponible. Vous pouvez le commander auprès de Varilux University en vous
rendant sur www.varilux-university.org.
Le commentaire :
Le cas de Pierre est un cas classique dans
lequel les corrections de l’œil droit et de l’oeil
gauche, déterminées en vision monoculaire,
ont ensuite besoin d’être équilibrées entre elles
de 0,25 D. Cet équilibrage, réalisé en condition
de vision bi-oculaire, est une étape importante
de la réfraction car il permet d’assurer un fonctionnement harmonieux des deux yeux simultanément.
A suivre….
Prochain
article :
Vérification
Binoculaire
FICHE PRATIQUE
Réfraction #7
A la suite de nos articles précédents consacrés à la détermination de la réfraction monoculaire
et à l’équilibre bi-oculaire, nous poursuivons et terminons, avec cette 7ème "Fiche Pratique
Réfraction", l’examen de réfraction en vision de loin en abordant la vérification binoculaire.
Vérification Binoculaire
E
2) Introduire +0.25 D devant les deux yeux, à
lle consiste, en fin de réfraction, à réaliser un
contrôle binoculaire de la sphère des deux
yeux et à procéder à un dépistage de la vision
binoculaire du sujet muni de sa nouvelle correction.
A) Contrôle binoculaire de la sphère
Les réfractions de l’œil droit et de l’œil gauche ayant
été déterminées puis équilibrées entre elles, il s’agit,
à ce stade de l’examen, de confirmer
binoculairement la valeur de la sphère à retenir.
Contrairement aux mesures réalisées
précédemment, on cherche ici, non seulement à
vérifier l’acuité visuelle maximale du sujet en
conditions de vision binoculaire mais aussi, au-delà,
à vérifier l’acceptation de la prescription par un test
d’appréciation du confort de vision.
l’aide d’un face binoculaire, et demander au sujet
“s’il voit mieux, moins bien ou si c’est pareil” avec
les verres introduits. Le patient doit signaler
l’apparition de flou ou un moindre confort (fig. 1).
a. S’il voit moins bien, la réfraction est juste (ou
éventuellement trop convexe) : c’est la réponse
recherchée, on passera au test suivant.
b. S’il ne perçoit pas de changement, la
réfraction est trop concave : ajouter +0.25 D sur
les deux yeux et recommencer le test.
c. S’il voit mieux, la réfraction est trop concave :
ajouter +0.25 D et recommencer le test ou
reprendre la réfraction.
3) De la même manière, introduire -0.25 D
devant les deux yeux. Le patient ne doit pas
percevoir de différence (figure 2).
On réalisera cette vérification binoculaire de
a. S’il voit mieux, la réfraction est trop convexe :
préférence lors de l’essai final de la prescription, sur
ajouter
-0.25 D et recommencer le test.
une lunette d’essai, en situation normale de vision et
b.
S’il
ne
perçoit pas de changement, la
non derrière le réfracteur. On préfèrera aussi faire
réfraction
est juste (ou éventuellement trop
regarder le sujet à l’infini (si nécessaire au travers
concave).
d’une fenêtre) et non à la distance conventionnelle
c. S’il voit moins bien, la réfraction est trop
du tableau d’optotypes. En effet, la position de ce
concave
: ajouter +0.25 D et recommencer le
dernier ne correspond pas au réel infini mais à une
test,
ou
reprendre
la réfraction.
proximité de l’ordre de 0.25 D (1/4 m = 0.25 D,
1/5 m = 0.20 D) qui peut nécessiter un ajustement
En résumé, la réponse recherchée lors de la
final de la sphère de -0.25 D sur les 2 yeux.
vérification binoculaire de la prescription est une
baisse de netteté et de confort avec +0.25 D et
On procède comme suit :
une absence de réel changement observé avec
1) Placer la réfraction trouvée sur la lunette
-0.25 D. On ajuste binoculairement la valeur de la
d’essai et faire regarder le sujet à l’infini.
sphère afin d’obtenir ce résultat.
Contrôle Binoculaire de la sphère
Figure 1
Figure 2
Figure 1 : avec +0.25 D : vision moins nette
76 BIEN VU N° 152
JANVIER 2008
Figure 2 : avec -0.25 D : vision inchangée
B) Dépistage de la vision
binoculaire
2) qu’il n’y a pas de déviation potentielle ou
phorie importante : par le sensible alignement
des images dissociées perçues par les deux
yeux (fusion) ;
A ce stade de l’examen, il est important de
procéder, pour chaque sujet, à une vérification
de la vision binoculaire. Il s’agit, plus
3) qu’il y a bonne perception du relief : par
précisément, de confirmer qu’avec sa nouvelle
l’impression de rapprochement ou éloignement
correction, le patient possède une bonne vision
lors de la fusion de deux images disparates
simultanée, qu’il réalise sans difficultés la fusion
(stéréoscopie) .
des images perçues par ses deux yeux et
possède aussi une bonne vision stéréoscopique. Différents tests peuvent être pratiqués. L’objet de
cette fiche pratique n’est pas de les présenter en
Quelques tests simples permettent d’y procéder détail ; on pourra pour cela se reporter à la
rapidement. Ils consistent à dissocier la vision
présentation qui en est faite dans le Cahier
binoculaire du sujet – au moyen de prismes, de
d’Optique Oculaire "Réfraction Pratique" (*).
filtres rouge et vert ou de filtres polarisés - afin L’objectif de la pratique de ces tests est de
de vérifier :
détecter une éventuelle anomalie de la vision
1) qu’il n’y a pas de suppression/neutralisation binoculaire afin d’en assurer la prise en charge
totale ou partielle de la vision d’un oeil : par la ou référer le sujet à un spécialiste de la question.
présence et permanence de deux images
(vision simultanée) ;
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre discutée dans les articles précédents
A la suite de l’équilibre bi-oculaire, les corrections trouvées ont été : OD +1,25 (-0,50) 80° et
OG +1,50 (-1,00) 100°. Afin de procéder au
contrôle binoculaire des sphères, nous plaçons
cette nouvelle correction sur une lunette d’essai
et demandons à Pierre de regarder à l’infini à
travers la fenêtre de notre salle d’examen.
- Nous introduisons un face binoculaire de
+0.25D et lui demandons si “c’est plus confortable, moins confortable, ou pareil” avec ces verres ; il nous répond que “c’est moins bien”.
- De la même manière, nous introduisons ensuite une face binoculaire de -0.25 D ; il nous
répond alors que "c’est mieux avec" ces nouveaux verres.
- En conséquence, nous modifions la sphère de
-0.25 D sur les deux yeux et renouvelons l’opération : cette fois avec +0.25 D “c’est moins bien”
et avec -0.25 D “c’est pareil”, réponse que nous
recherchions.
Pierre étant hypermétrope et donc particulièrement sensible à une éventuelle sur-correction
de sa vision de loin, nous conservons pour correction finale : OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,25
(-1,00) 100°.
Nous procédons ensuite à différents tests de
dépistage de la vision binoculaire (dont la description détaillée est donnée dans le cahier
“Réfraction Pratique*”) :
- Si nous dissocions sa vision binoculaire par
un prisme vertical, Pierre perçoit bien 2 images : il possède donc bien le 1er degré de la
vision binoculaire qu’est la “vision simultanée”,
ce que nous avions d’ailleurs déjà pu vérifier lors
de l’équilibre bi-oculaire.
- Au test de Schober, Pierre présente une légère exophorie : la croix rouge est légèrement
décalée du côté opposé à l’œil portant le filtre
rouge mais elle reste localisée à l’intérieur des
cercles verts ; nous faisons une observation
similaire avec le test de la croix polarisée.
Pierre réalise sans difficulté la “fusion” des
images de ses yeux droit et gauche et possède donc bien le 2e degré de la vision binoculaire.
- Enfin, au test des anneaux de Brock ou des
baguettes polarisés, Pierre voit bien s’avancer
vers lui ou s’éloigner de lui une partie du test,
preuve qu’il possède une bonne “vision stéréoscopique”, 3e degré de la vision binoculaire.
* Le Cahier d’Optique Oculaire "Réfraction Pratique", dont ces Fiches Pratiques
Réfraction sont des extraits, est disponible auprès de Varilux University.
Vous pouvez le commander sur www.varilux-university.org.
A la suite de ces quelques tests nous pouvons
conclure que Pierre ne présente pas d’anomalie
particulière de sa vision binoculaire.
Le commentaire :
Le cas de Pierre est un cas classique dans
lequel les corrections de l’œil droit et de l’oeil
gauche, déterminées en vision monoculaire à la
distance de 5 m ont besoin d’être modifiées de
-0.25 D pour assurer une bonne vision à l’infini
et un bon confort en vision de loin.
Le dépistage de sa vision binoculaire montre,
par ailleurs, qu’il possède une vision binoculaire
tout à fait normale et qu’il pourra porter confortablement sa nouvelle correction.
A suivre….
Prochain
article :
Détermination
de l’addition
du presbyte
FICHE PRATIQUE
Réfraction #8
A la suite des Fiches Pratiques Réfraction précédentes consacrées à la réfraction en vision
de loin, nous abordons la réfraction en vision de près et, plus particulièrement, la
détermination de l’addition presbyte. Parmi les diverses méthodes possibles, nous en
retiendrons deux : la méthode de “l’addition minimale” détaillée dans cette fiche #8 et la
méthode de la “réserve d’accommodation” qui fera l’objet de la Fiche Pratique Réfraction #9.
Addition du presbyte (1)
1- Méthode de l’addition minimale
Méthode la plus simple et la plus rapide, elle
consiste à chercher à redonner à tout sujet presbyte
une amplitude d’accommodation apparente de
3,50 D c’est à dire l’accommodation nécessaire pour
des activités habituelles de la vie quotidienne.
En pratique, on détermine d’abord l’addition
minimale nécessaire au presbyte pour lire tout juste
à 40 cm (proximité de 2,50 D), on y ajoute +0.75 D à
+1,00 D (pour atteindre la proximité d’environ
3,50 D) et on vérifie ensuite le confort de vision du
sujet en vision de près et la bonne adéquation de
l’addition trouvée avec sa distance habituelle de
lecture ou de travail.
© Essilor International
Abordons dans le détail les différentes étapes de
cette méthode :
Figure 1 :
détermination
de l’addition
minimale
1) Bien corriger la vision de loin
Toute bonne correction de la vision de près
commence par une bonne correction de la vision de
loin. On corrigera l’amétropie au maximum convexe
donnant au sujet la meilleure acuité : on évitera en
particulier toute sous-correction de l’hypermétropie
56 BIEN VU N° 153
FÉVRIER 2008
ou sur-correction de la myopie qui se traduirait par
une addition plus élevée en vision de près.
2) Déterminer l’addition minimale
à 40 cm
Pour cela, placer un test de lecture à 40 cm et
demander au sujet, les deux yeux ouverts, de lire les
plus petits caractères possibles. L’alternative
suivante se présente alors :
- soit le sujet est un "presbyte confirmé" et
ne peut pas lire les plus petits caractères ; on ajoute
alors binoculairement +0,25 D, +0,50 D etc… à la
correction de vision de loin jusqu’à ce qu’il puisse
tout juste deviner les plus petits caractères du test,
la valeur ajoutée (positive) est l’addition minimale.
- soit le sujet est un "jeune presbyte" et
peut encore lire les petits caractères. On ajoute
binoculairement -0,25 D, -0,50 D etc… jusqu’à ce
que le patient ne puisse tout juste plus lire ces
petits caractères : la valeur ajoutée (négative) est
l’addition minimale
3) Ajouter +0,75 D à +1,00 D
à l’addition minimale pour trouver l’addition à
proposer : on préfèrera +0,75 D pour le “jeune
presbyte” et +1,00 D pour le “presbyte confirmé”.
4) Vérifier le confort de vision du
patient
- Placer la correction de vision de loin et l’addition
trouvée sur la lunette d’essais et, à l’aide d’un test
de lecture tenu en mains par le sujet, lui faire
évaluer son confort de vision.
- Moduler la valeur de l’addition (de 0,25 à 0,50 D)
en fonction de la distance habituelle de travail ou
de lecture : la réduire pour une distance plus
éloignée que la distance d’examen (de 40 cm),
l’augmenter pour une distance de lecture plus
rapprochée.
- Vérifier la position de son proximum corrigé de
vision de près : pour cela lui faire rapprocher le
test jusqu’à rendre impossible la lecture des plus
petits caractères et vérifier que cela se produit à
une distance d’environ 25 cm (si < 20 cm l’addition
est trop forte, si > 30 cm elle est trop faible).
© Essilor International
Cette méthode permet de déterminer aisément
l’addition du presbyte pour des activités
habituelles de vision de près. Si le sujet travaille ou
lit à une distance inhabituelle, particulièrement
rapprochée ou éloignée, il faudra alors déterminer
l’addition pour cette distance. On verra, dans la
Fiche Réfraction # 9 comment y procéder avec
précision, en fonction de son amplitude
d’accommodation restante.
Figure 2 : principe de la méthode de l’addition minimale
Analyse d’un cas
Nous poursuivons l’étude du cas de Pierre discutée dans les articles précédents
A la suite de la réfraction de vision de loin, les
corrections trouvées sont : OD +1,00 (-0,50) 80°
et OG +1,25 (-1,00) 100°. Notons que nous
avons ajouté du convexe à la correction de
vision de loin qui était précédemment : OD
+0,50 (-0,25) 85° et OG +0,75 (-0,50) 95°, soit en
sphérique équivalent soit +0,37 D sur l’OD et
+0,25 D sur l’OG. Nous savons aussi, d’après
ses lunettes précédentes, qu’il portait jusque là
une addition de 1,50 D.
Pour déterminer son addition, nous plaçons le
test de lecture (Parinaud) à 40 cm et demandons à Pierre de lire le plus petit paragraphe
possible. Avec sa correction de vision de loin, il
arrive à lire le Parinaud 5 mais ne peut pas
déchiffrer le Parinaud 4. Pour aider Pierre à lire,
nous introduisons +0.25 D : il peut alors lire le
Parinaud 4 et commence à deviner le Parinaud
3. Avec +0,50 D, il peut lire le Parinaud 3 mais
hésite encore sur le Parinaud 2, même en forçant. Avec +0,75 D, il peut tout juste lire les plus
petits caractères de notre test : nous avons trouvé l’addition minimale, c’est +0,75 D.
A cette valeur nous ajoutons +1,00 D, par 4 pas
de 0,25 D sur le réfracteur ou en plaçant deux
verres de +1.00 D sur la lunette d’essais. Là,
Pierre nous dit que "c’est très clair, qu’il voit très
bien". Nous avons donc trouvé son addition :
c’est +1,75 D ; reste à l’essayer et la vérifier, en
conditions naturelles de vision (lunette d’essais)
et à sa distance spontanée de lecture (test tenu
en mains). Lors de cet essai Pierre nous confirme qu’il "lit parfaitement les plus petites lettres"
(Parinaud 2). Nous lui demandons alors de fixer
ce paragraphe et de rapprocher le test de lecture jusqu’à ce qu’il ne puisse plus lire, ce qui se
produit à environ 22-23 cm, ce qui est tout à fait
suffisant (car compris entre 20 et 25 cm).
Nous le questionnons alors sur ses activités : il
nous précise qu’en dehors de sa profession
d’architecte et de sa passion pour le golf, il a
souvent du bricolage très fin à réaliser à une distance plus rapprochée et qu’à ses heures de loisirs il est aussi musicien ! Cela va nécessiter une
étude plus précise de son addition ; nous l’aborderons dans notre prochain article.
* Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”, dont ces Fiches Pratiques
Réfraction sont des extraits, est disponible auprès de Varilux University.
Vous pouvez le commander sur www.varilux-university.org.
Le commentaire :
Le cas de Pierre est a priori un cas classique où
la détermination de l’addition ne pose pas de
problème particulier. L’utilisation de la méthode
de "l’addition minimale" permet de déterminer
rapidement la valeur de l’addition à proposer,
celle qui répond aux besoins habituels de vision
rapprochée.
A suivre…
Prochain article :
Addition du presbyte (2)
Méthode de la “Réserve
d’Accommodation”
FICHE PRATIQUE
Réfraction #9
Après avoir décrit, dans la Fiche Pratique Réfraction # 8, comment déterminer l’addition du
presbyte par la méthode de “l’addition minimale”, nous abordons, dans cette 2e fiche
presbytie, la détermination de l’addition par la méthode de la “réserve d’accommodation”.
Détermination de l’addition
du presbyte (2)
Méthode de la “réserve d’accommodation”
Méthode la plus classique et la plus universelle, elle
consiste à mesurer l’amplitude maximale d’accommodation du sujet et à en déduire la valeur de
l’addition à prescrire en fonction de la distance
habituelle de lecture ou de travail du sujet et de la
réserve d’accommodation que l’on souhaite lui
donner.
Tout comme pour toute détermination d’addition,
cette méthode se pratique, en vision binoculaire,
avec la correction de vision de loin du sujet et à
l’aide d’un test de lecture, de préférence fixe et
placé à une distance fixe de 40 cm.
On procède selon les différentes étapes suivantes :
1) Mesurer l’amplitude
d’accommodation restante
Tout comme dans la méthode de “l’addition minimale”,
on place le test de lecture à 40 cm et on demande
au sujet, les deux yeux ouverts, de lire les plus petits
caractères possibles. Deux cas se présentent alors :
• le sujet est un “presbyte confirmé” et ne peut
pas lire les plus petits caractères du test : on
ajoute des verres convexes par + 0,25 D jusqu’à
rendre tout juste possible la lecture des plus
petits caractères ; on note la valeur de puissance
convexe ajoutée.
• le sujet est un “jeune presbyte” et peut encore
lire les plus petits caractères, on ajoute des
verres concaves par -0,25 D jusqu’à ce que le
patient ne puisse plus lire les petits caractères ;
on retient l’avant dernière valeur de puissance
concave ajoutée.
78 BIEN VU N° 154
MARS 2008
Par exemple, avec un test placé à 40 cm :
• si le sujet a besoin d’une addition minimale de
+1,00 D pour deviner Parinaud 2 à 40 cm,
son amplitude d’accommodation est de 2,50 D
– (+1,00 D) = 1,50 D
• si le sujet ne peut plus déchiffrer Parinaud 2 avec
-0,75 D, on retient -0,50 D ; son amplitude
d’accommodation est de 2,50 D - (-0,50 D) = 3,00 D
2) Déterminer la valeur de
l’addition
© Essilor International
Figure 1 :
détermination de
l’amplitude
d’accommodation
restante
L’amplitude d’accommodation est donnée par la
formule :
Amplitude d’accommodation =
2,50 D – puissance ajoutée
C’est celle qui permet au patient de n’utiliser que les
2/3 de son amplitude maximale d'accommodation
restante à sa distance habituelle de vision de près et
donc de conserver une réserve d’accommodation
d’au moins 1/3 de son amplitude maximale (critère
de Percival). Elle est donnée par la formule :
Addition = 1 / distance de lecture
– 2/3 amplitude maximale d’accommodation
En reprenant les 2 exemples précédents avec une
distance de lecture de 40 cm :
- amplitude d’accommodation = 1,50 D ;
addition = 2,50 - (2/3) X 1,50 = 2,50 – 1,00 = 1,50 D
- amplitude d’accommodation = 3,00 D ;
addition = 2,50 – (2/3) X 3,00 = 2,50 – 2,00 = 0,50 D
Dans le cas d’une distance de lecture particulière
c'est-à-dire plus rapprochée ou plus éloignée que la
moyenne - on pourra soit faire le calcul pour la
distance considérée, soit se référer au tableau cidessous qui donne l’addition à proposer en fonction
de l’amplitude maximale de l’accommodation
restante, pour des distances respectives de 50, 40,
33 et 25 cm. On y voit, par exemple, que pour une
même amplitude d’accommodation restante de
2,00 D, la valeur de l’addition est de 1,25 D pour la
distance de lecture habituelle de 40 cm et peut
varier de 0,75 D pour 50 cm à 2,75 D pour 25 cm.
Amplitude
Maximale
d’accommodation
3.00
2.75
2.50
2.25
2.00
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
Addition
pour 50 cm
(=2.00D-2/3acc)
Addition
pour 40 cm
(=2.50D-2/3acc)
Addition
pour 33 cm
(=3.00D-2/3acc)
Addition
pour 25 cm
(= 4.00D-2/3acc)
0.50
0.50
0.75
1.00
1.00
1.25
1.50
1.50
1.75
0.50
0.75
1.00
1.00
1.25
1.50
1.50
1.75
2.00
2.00
2.25
1.00
1.25
1.50
1.50
1.75
2.00
2.00
2.25
2.50
2.50
2.75
2.00
2.25
2.50
2.50
2.75
3.00
3.00
3.25
3.50
3.50
3.75
3) Vérifier le confort de vision du
patient
Dans tous les cas, on procédera à un essai en
situation de l’addition, afin de confirmer le confort
de patient en vision rapprochée et la bonne
adéquation de la valeur de son addition avec ses
activités
On pourra suivre la séquence suivante :
• Placer la correction de vision de loin et
l’addition sur la lunette d’essai.
• Faire évaluer par le sujet, sur un test de lecture,
son confort en vision de près.
• Vérifier le parcours d’accommodation du sujet
en lui faisant rapprocher et éloigner le test de
lecture : rechercher le point le plus rapproché
mais aussi point le plus éloigné qu’il puisse voir
avec son addition et s’assurer de sa
compatibilité avec son activité habituelle de
vision rapprochée.
• Moduler au besoin la valeur de l’addition
trouvée en fonction de la distance habituelle de
lecture et selon les besoins visuels du sujet.
Parmi les deux méthodes proposées pour la
détermination de l’addition du presbyte présentées
dans ces fiches # 8 et # 9, on pourra utiliser pour
méthode de base la méthode de "l’addition minimale"
et, pour les cas particuliers, utiliser la méthode de la
"réserve d’accommodation".
Dans les deux cas, l’addition est déterminée à partir
de la mesure implicite ou explicite de l’amplitude
d’accommodation restante du sujet, donnée
fondamentale qui caractérise son état de presbytie.
Notons qu’il est impératif de connaître cette
donnée, faute de quoi la détermination de l’addition
ne saurait être qu’approximative, sa valeur pouvant
varier considérablement d’un sujet à l’autre.
Analyse d’un cas
Nous reprenons l’étude du cas de Pierre discutée dans les articles précédents
Les corrections trouvées en vision de loin sont :
OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,25 (-1,00) 100°.
L’addition obtenue par la méthode de "l’addition
minimale" est de 1,75 D.
Pour déterminer l’addition par la méthode de la
"réserve d’accommodation", nous plaçons le
test de lecture (Parinaud) à 40 cm et demandons à Pierre de lire le plus petit paragraphe
possible. Comme décrit dans la fiche # 8, Pierre
ne peut lire que Parinaud 5 avec sa correction
VL et a besoin d’une addition minimale de +0,75
D pour tout juste déchiffrer Parinaud 2. Son
amplitude maximale d’accommodation restante
est donc de 2,50 D – 0,75 D soit 1,75 D. Pour
respecter le critère de Percival, nous recherchons l’addition nécessaire pour que Pierre n’utilise que les 2/3 de cette amplitude maximale,
soit (2/3) * 1,75 = 1,16 D arrondi à 0,25 D inférieur soit 1,00 D. Pour lire à sa distance habituelle de 40 cm, son addition est de (1 / 0,40 m)
– 1,00 = 1,50 D. C’est cette addition que nous
pouvons lui proposer pour son équipement en
verres progressifs.
En discutant avec Pierre nous découvrons qu’il
aime, à ses heures de loisirs, réaliser des travaux
de bricolage très minutieux (à une distance de
30 à 35 cm) et jouer de la flûte traversière
(déchiffrage de partitions situées vers le bas à
une distance variant entre 50 et 70 cm). Il nous
faut vérifier si l’addition trouvée peut convenir à
ces activités.
- Pour ses travaux minutieux à 30-35 cm, Pierre
a besoin de mettre en jeu une accommodation
d’environ 3,00 D. Avec son addition de 1,50 D, il
lui faudrait accommoder de 1,50 D, quasiment
sa capacité maximale (de 1,75 D) qu’il ne peut
soutenir longtemps. Pour n’utiliser à cette distance que 2/3 de son amplitude maximale, il lui
faut une addition de (1 / 0,33 m) - (2/3 amplitude maximale de 1,50 D) = 2,00 D, soit 0,50 D de
plus que l’addition trouvée précédemment.
Nous lui proposons donc un équipement complémentaire avec les puissances adaptées OD
+3,00 (-0,50) 80° et OG +3,25 (-1,00) 100° et
réalisé, de préférence, avec des verres dégressifs offrant une profondeur de champ plus
grande.
- Pour ses activités musicales à distance de 5070 cm, il nous faut vérifier que le remotum de
vision de près à travers l’addition n’est pas trop
rapproché et ne le gêne pas pour la lecture des
partitions. Son addition étant de 1,50 D, ce
remotum se trouve en théorie à 67 cm ce qui
correspond sensiblement à la distance maximale de lecture de ses partitions. Il ne sera donc
* Le Cahier d’Optique Oculaire « Réfraction Pratique », dont ces Fiches Pratiques
Réfraction sont des extraits, est disponible auprès de Varilux University. Vous
pouvez le commander sur www.varilux-university.org.
pas gêné d’autant plus qu’avec son verre progressif il pourra utiliser la zone de vision intermédiaire, de moindre puissance.
En fin d’examen, nous procédons à un essai en
situation afin de valider l’ajustement de la prescription de l’équipement de vision de près - mais
aussi pour en démontrer les bénéfices - et pour
vérifier la netteté de vision à la distance des partitions. Pierre nous confirme que sa vision est
parfaitement nette à ces différentes distances.
Le commentaire :
Le cas de Pierre est un cas classique dans
lequel une activité particulière de vision de près
peut nécessiter une addition sensiblement différente de celle prescrite, en verres progressifs,
pour les activités courantes de la vie quotidienne. Il peut être avantageusement résolu en proposant un équipement complémentaire spécifique de vision de près, avec une valeur d’addition ajustée, et réalisé avec des verres unifocaux
ou, mieux, avec des
verres dégressifs.
A suivre…
Prochain article :
choix final de la
correction
FICHE PRATIQUE
Réfraction #10
Avec cette 10e et dernière fiche pratique nous abordons le “Choix Final de la Correction” et
apportons ainsi une conclusion à notre série sur la réfraction.
Choix Final
de la Correction
En fin d’examen vient le moment de la décision et
du choix final de la correction. Le résultat brut de
la réfraction peut rarement être prescrit en l’état.
Il convient d’en faire une interprétation et de
doser la prescription sur la base des données
recueillies au cours de l’examen.
Pour le choix de la prescription, il n’existe pas de
règles universelles. Cela dit, quelques principes
généraux peuvent être dégagés :
• D’une manière générale, on cherche à
privilégier le confort de vision à l’acuité
visuelle. Rappelons que l’acuité n’est qu’un
élément de la vision mais le seul considéré
lors de la réfraction. C’est la raison pour
laquelle on soumettra toujours la prescription
à l’“appréciation perceptuelle” du patient en
lui faisant essayer sa correction sur lunette
d’essais afin, au-delà de la pure acuité
visuelle, de lui faire évaluer son confort de
vision. On pourra alors préférer une légère
sous-correction à la correction totale.
• Un des premiers éléments à considérer est le
changement de correction occasionné par la
nouvelle prescription. On évitera les
modifications de correction trop
importantes et, au besoin, on parviendra à la
correction totale en plusieurs étapes. Si une
modification importante est nécessaire (par
exemple, supérieure à 0,75 D sur la sphère,
0.50 D sur le cylindre, 10° sur l’axe ou 0.75 D
sur l’addition), on ne manquera pas d’en
avertir le patient et de le prévenir de l’
“apprentissage” qu’il aura à faire de sa
nouvelle correction.
96 BIEN VU N° 155
AVRIL 2008
Selon le type d’amétropie, quelques principes
généraux peuvent aussi être dégagés :
• Le myope a la nécessité d’être bien corrigé
pour bénéficier d’une vision nette à distance.
Quand il est jeune et dispose encore d’une
amplitude d’accommodation conséquente, il
apprécie souvent d’être sur-corrigé afin de
bénéficier d’une plus grande "noirceur" de
vision. On évitera cependant de trop le surcorriger. A l’opposé, certains myopes ont pris
l’habitude d’une vision floue et l’apprécient :
on pourra les sous-corriger légèrement en
fonction de leur correction précédente.
• La correction de l’hypermétrope est
souvent délicate car celui-ci a pris l’habitude
d’accommoder et révèle rarement la totalité de
son amétropie lors de la réfraction. A
l’inverse, il est aussi très sensible à tout excès
de correction. On lui proposera donc la
puissance convexe maximale qu’il puisse
accepter sans prendre le risque de le pénaliser
en vision de loin.
• Dans le dosage de la prescription sphérique,
deux facteurs particuliers sont aussi à
considérer : le fait que la réfraction n’est pas
effectuée à l’infini (mais à la distance
conventionnelle du tableau d’acuité) et le
phénomène de la myopisation nocturne. Ils
pourront faire préférer une prescription
légèrement plus concave (de -0,25 à -0,50 D
par exemple).
• Par ailleurs, on s’assurera du bon équilibre
des corrections entre l’œil droit et l’œil
gauche en laissant persister, si l’égalité
parfaite ne peut être obtenue, un léger
déséquilibre en faveur de l’œil préféré.
• Chez l’astigmate, on ne prescrira de cylindre que
tant qu’il apporte un gain d’acuité visuelle perçu
par le patient et ce, en raison des effets
secondaires de déformations des images produits
par la correction, en particulier si l’axe est oblique.
Plus particulièrement, on ne corrigera les faibles
astigmatismes (inférieurs à 0.50 D) que s’ils
apportent un net gain de confort au patient. Enfin,
toute sous-correction éventuelle s’accompagnera
d’un ajustement de la sphère.
• Pour le presbyte, on dosera parfaitement la
correction de vision de loin, en évitant toute surcorrection du myope ou sous-correction de
l’hypermétrope pouvant se traduire par une
augmentation de l’addition. On veillera en
particulier à bien saturer les hypermétropies mais
sans excès. En verres progressifs, on évitera les
prescriptions de vision de loin trop convexes
pouvant engendrer une perception de flou latéral
en vision de loin et les sous-corrections de
l’astigmatisme se combinant avec les cylindres de
surface du verre. Par ailleurs, on veillera, tout
particulièrement chez le presbyte, au bon équilibre
entre les prescriptions de l’œil droit et de l’œil
gauche : au besoin, on vérifiera en vision de près
l’équilibre bi-oculaire réalisé en vision de loin.
Pour la vision de près, on prescrira l’addition juste
nécessaire et suffisante, en évitant l’excès souvent
demandé par les patients : celui-ci réduit le confort
de vision par limitation du champ de vision et, ce,
malgré la meilleure acuité visuelle apportée par le
grossissement. Le myope nécessitera souvent une
addition plus faible et l’hypermétrope une addition
plus forte. L’astigmate fort pourra parfois
demander une correction d’astigmatisme différente
entre vision de près et vision de loin. Sauf cas très
particuliers, les additions seront toujours
identiques. Enfin, on ne sur-corrigera jamais
l’addition en verres progressifs, source de
réduction du champ de vision et d’augmentation
des déformations périphériques.
En fin d’examen, on procédera toujours à l’essai de la
correction “en situation réelle d’utilisation” et sur
lunette d’essai. On fera évaluer son confort de vision
par le patient, tant en vision de loin que pour la lecture
mais aussi lors de l’exploration de l’environnement.
Son avis, souvent éclairé et pertinent, pourra s’avérer
précieux pour le choix final de la correction.
Analyse d’un cas
Nous reprenons et terminons l’étude du cas de Pierre discutée dans nos articles précédents.
Les corrections trouvées en vision de loin sont :
OD +1,00 (-0,50) 80° et OG +1,25 (-1,00) 100° avec
une addition de 1,50 D.
Avant de venir nous consulter, Pierre portait :
OD +0.50 (-0,25) 85° ; OG : +0.75 (-0,50) 95° addition 1.50. La variation de la correction de vision de
loin, bien que significative, reste limitée (elle n’excède pas 0,75 D sur la sphère, 0,50 D sur le cylindre et 10° sur l’axe). L’addition peut rester inchangée à 1.50 D car elle avait été sur-évaluée précédemment : Pierre décompense son hypermétropie
plus qu’il ne voit sa presbytie augmenter. C’est
cette prescription que nous pouvons lui proposer
pour son équipement en verres progressifs.
Pour ses travaux de bricolage minutieux, une correction de vision de près avec une addition augmentée de 0,50 D constituera un complément
utile à sa paire de verres progressifs. Nous lui proposons donc les puissances de vision de près de
OD +3,00 (-0,50) 80° et OG +3,25 (-1,00) 100° en
verres unifocaux ou dégressifs (à faible dégression
car l’addition reste faible et pour maximiser la largeur du champ de vision).
Nous procédons alors à un “essai en situation” :
nous plaçons la prescription de vision de loin sur
la lunette d’essais et demandons à Pierre d’évaluer
son confort de vision de loin à l’infini (à travers une
fenêtre) et lui demandons même de se lever et se
déplacer pour évaluer son confort en situation
dynamique. Nous ajoutons ensuite l’addition de
1,50 D pour démontrer à Pierre, sur un test de lecture, la performance de la nouvelle correction de
vision de près dont il bénéficiera ses verres progressifs. Nous y ajoutons ensuite +0,50 D pour lui
présenter la correction qu’offrira sa lunette spécifique de vision de près.
Cet essai final de la correction est primordial pour
finaliser le choix de la prescription et doit être systématiquement proposé en fin d’examen. Il est une
ultime vérification pour le praticien mais aussi une
ultime confirmation pour le sujet.
Le commentaire :
Le cas de Pierre est un cas classique d’un
presbyte en cours de décompensation de son
hypermétropie. Son addition n’a pas besoin
d’être augmentée mais sa vision de loin simplement besoin d’être plus complètement
corrigée. Pour ses besoins spécifiques de
vision rapprochée, lui proposer une paire de
lunettes complémentaire de vision de près
avec correction renforcée est le moyen de
pleinement le satisfaire et d’éviter l’usage
d’une addition plus élevée en verres progressifs qui réduirait inévitablement son confort
de vision au quotidien.
(*) Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction
Pratique”, dont ces Fiches Pratiques
Réfraction sont des extraits, est disponible
auprès de Varilux University. Vous pouvez le
commander sur www.varilux-university.org.
AVRIL 2008
BIEN VU N° 155 97