Apraxie gestuelle : troubles de l utilisation des objets

L’
apraxie gestuelle est définie par un “trouble de la réa-
l i s ati on des gestes en l’absence (ou ne pouvant pas être
expliquée par) d’un tro u ble moteur, un tro u ble sensitif
ou des mouvements anormaux” (1).
P ROBLÈMES DE T E R M I N O LOGIE ET DE CLAS S I F I C ATION
Toutes les apraxies ne sont pas apraxiques (liées à un trouble du
ge s t e ) : il faut bien sûr diff é r encier d’ab o rd les ap raxies ge s t u e l l e s ,
sujet de ce tex t e,des ap raxies non gestuelles. Le terme d’ap raxie est
utilisé pour des phénomènes dépendants d’autres mécanismes,
distincts des tro u bles purement gestuels. L’ ap raxie constru c t ive
ou l’apraxie de l’habillage sont liées à un désordre spatial et non
à un trouble du geste.
Au sein même des ap r axies ge s t u e l l e s , la cl a s s i fi c a tion et la
terminologie utilisées sont critiquables car elles ne reposent pas
sur un substrat phy s i o p at h o l ogi q u e. A i n s i , les classiques ap ra x i e s
i d é o m o t r ices et idéat o i res n’étaient pas définies par leur méca-
nisme, mais par le type de geste perturbé. Les troubles de la réa-
l i s a tion des pantomimes, des gestes symboliques et de l’imitat i o n
d é f inissaient l’ap raxie idéomotri c e, et les tro u bles de l’utilisat i o n
s é r ielle des objets, l ’ ap r axie idéat o i re. Or, cette term i n o l o gie et
cette cl a s s i fi c ation n’ap p o r tent rien sur la compréhension des
troubles praxiques. Lorsqu’un patient ne réussit pas à réaliser un
geste de pantomime ou un geste symbolique sur ordre verbal, la
q u a l i fi c ation d’ap raxie idéomotrice ne permet pas d’en déduire
le mécanisme, ni de savoir si le patient échoue parce qu’il ne sait
pas comment fa i re le geste ou s’il ne réussit pas à pro d u i re un
geste pourtant connu de lui. D’autre part , l ’ ap rax ie idéomotri c e
regroupe diff é ren ts types de gestes dont il n’est pas sûr que les
mécanismes sous-jacents soient identiques. L’ i m i t at i o n , qui néces-
site une analyse visuelle des postures présentées, n’est pas fo r-
cément du même ord re que la réalisation de pantomimes, qui fa i t
appel à un geste connu et à une consigne ve r b a l e. Quant à l’utili-
s ation d’un objet réel isolé, elle est, s u i vant les auteurs , classée en
ap raxie idéomotri c e,i d é at o i re, ou n’ap p a raît même pas dans la
cl a s s i fi c ation. Une re d é finition des termes a été pro p o s é e ,l ’ ap ra x i e
i d é a t o i r e correspondant aux tro u b les conceptuels et l’ap r a x i e
idéomotrice aux troubles de la production.
L’APPORT DES MODÈLES COGNITIFS
La modélisation cog n i t ive de l’orga n i s ation gestuelle permet une
m e i l l e u re analyse des mécanismes de l’ap ra x i e. Rothi et al. ( 2 , 3 )
ont proposé une modélisation séquentielle des pantomimes (réa-
lisation des gestes en l’absence de l’objet) dans 3 situations dif-
f é re n t e s : pantomime sur ord re ve r b a l , sur présentation visuelle
de l’objet, et en imitation visuelle du geste ( f i g u re ) . Cette modé-
lisation cognitive a l’intérêt de mettre en évidence l’existence de
3 voies initiales séparées rendant ainsi compte des dissociations
cliniques possibles entre ces 3 types de ge s t e, et en part i c u l i e r
entre pantomime et imitation. Ces auteurs montrent aussi le rôle
c e n t ral du système sémantique des connaissances sur l’objet et
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I S E A U P O I N T
La Lettre du Neurologue - vol. VIII - n° 9 - novembre 2004
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Apraxie gestuelle : troubles de l’utilisation des objets
Disorders in actual object use
●P. Pradat-Diehl*, A. Peskine*, M. Chevignard*
* Service de médecine physique et réadaptation, hôpital Salpêtrière, Paris.
■La classification et la terminologie des apraxies ne repo-
saient pas sur la physiopathologie.
■On peut distinguer 2 n i veaux dans la réalisation des ge s t e s
pour l’utilisation des objets : un niveau conceptuel et un
niveau de production.
■On peut re d é finir l’ap raxie idéat o i re comme un tro u bl e
c o n c eptuel et l’ap raxie idéomotrice comme un tro u b le de la
production.
■L’évaluation de l’apraxie gestuelle comporte l’utilisation
d’objets réels.
■L’ ap raxie gestuelle entraîne des difficultés en vie quoti-
dienne.
■Une rééducation permet le réap p re n t i s s a ge de l’utilisat i o n
des objets.
Mots-clés : Apraxie – Rééducation – Évaluation handicap.
P O I N T S F O R T S
P O I N T S F O R T S
Ap raxia was defined as “ d i s o rd e rs o f the execution of lear-
ned movement wh i ch cannot be accounted for by either we a k-
n e s s , i n c o o rd i n ation or sensory loss”. The study of ap ra x i a
was made difficult by inconsistency in terminology and clas-
s i fi c ation. A n a lysis o f the cog n i t ive mechanisms invo l ved in
p r axis enables a better understanding of praxis and pro p o s e s
t h at control of a movement depends on two systems: a
c o n c e ptual system involving semantic know l e d ge about objects
and tools, a c t i o n s , action sequences, and a production sys-
tem. Ap raxia assessment is not standardised and in a cl i n i c a l
p ractice invo l ves actual use of objects. The description and
cl a s s i fi c a tion of erro r s remains difficult. Ap raxia induces
d i s a bility in daily liv i n g , and effi c a c y of re h a b i l i t ation has
been shown, at least in training familiar objects use.
Keywords: Apraxia – Disability – Rehabilitation.
S U M M A R Y
S U M M A RY

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l ’ e xistence d’un lexique de ge s t e ,s o rte de répert o i re des ge s t e s
connus. À partir de ce modèle,l’étude sur l’imitation a été déve-
loppée depuis par Goldenberg et par Peigneux ( 4 ) . C ep e n d a n t , c e
modèle a un intérêt limité pour la compréhension de l’utilisation
réelle des objets.
L’ u t i l i s a tion des objets a été modélisée par Roy et Square ( 5 ) . C e s
a u t e u r s font l’hypothèse de 2 n iveaux distincts impliqués dans la réa-
l i s a tion des gestes. Un niveau conceptuel compre n d r ait des connais-
sances sémantiques sur les objets, leur utilisat i o n , les gestes et la
séquence d’utilisation. Un niveau de production perm e t t rait la mise
en route d’un ou plusieurs programmes moteurs d’action. L’ a t t e i n t e
des diff é rents niveaux pourrait être dissociée comme en témoignent
des observations de tro u b les isolés des connaissances sur l’objet, s u r
leur utilisation ( 6 ) , ou à l’inve rse des tro u bles isolés de pro d u c t i o n
p a rt i c u l i è rement bien mis en évidence dans des cas d’ap raxie pro-
gre s s ive dégénérat ive. L’ atteinte des diff é rents niveaux pourra i t
être associée et réaliser une apraxie “globale”.
APRAXIE ET LÉSIONS CÉRÉBRALES
L’ h é m i s p h è re ga u che est dominant pour l’orga n i s ation des ge s t e s
et le cort e x pariétal est part i c u l i è r ement impliqué dans cette fo n c t i o n
pour la connaissance des ge s t e s , leur orga n i s a tion temporelle et la
c o n f i g u r ation de la main. Sirigu et al. ( 7 ) ont montré la dissociat i o n
chez une patiente présentant des lésions pariétales postéri e u re s
b i l a t é rales entre une préhension anormale lorsque l’objet était saisi
dans le but d’être utilisé, a l o r s que la tra j e c t o i re du geste et la pré-
hension dans le simple but de déplacer l’objet était normale.
Les ap raxies sont liées à une lésion hémisphérique ga u che dans
le cadre d’une pat h o l ogie focale ou diff u s e. La lésion focale peut
ê t re due à un accident va s c u l a i re cérébra l , une tumeur ou un tra u-
m a tisme crânien, et alors l’ap raxie est souvent associée à une
h é m i p l é g ie droite et à une ap h a s i e. Les tro u bles gestuels de la main
ga u c he doivent être rap p o r tés à l’ap raxie et non à la maladresse due
à l’utilisation de la main non dominante. Les lésions diffuses sont
les anoxies cérébra l e s , mais surtout les pat h o l ogies dégénérat ive s
et en particulier les démences de type Alzheimer et plus ra re m e n t
des ap raxies dégénérat ives isolées au moins en début d’évo l u t i o n .
L’APRAXIE GESTUELLE ENTRAÎNE UNE GÊNE
EN VIE QUOTIDIENNE
Selon le principe de la classique dissociation automatico-volon-
t a i re, l ’ ap raxie ne serait mise en évidence qu’en situation de test, e t
s e rait sans conséquence dans la vie quotidienne. Cette améliorat i o n
en situation a des limites, et chez de nombreux patients on peut
o b s e r ver une gêne dans des actes aussi ro u t i n i e rs que mange r,
fa i re sa toilette, ou allumer une ciga re t t e ; dans des fo rmes moins
s é v è re s , la gêne est limitée à l’utilisation d’objets inhabituels. La
re l a tion entre la gêne fonctionnelle et l’ap raxie a été montrée
maintenant par de nombreux auteurs, remettant ainsi en cause le
d o gme de la dissociation automat i c o - vo l o n t a i re et l’idée que
l ’ a p raxie n’a pas de conséquence dans la vie quotidienne. La
r é a l i s ati on de 3 t â ches de vie quotidienne était fo rtement corr é l é e
aux tests classiques d’apraxie (pantomime, imitation, utilisation
d’un objet) dans l’étude de Goldenberg et Hagman (8). Hannah-
P l a d y et al. ( 9 ) , de l’équipe de Heilman, ont montré une corr é-
l ation entre la sévérité de l’ap raxie et une échelle d’incapacité en
vie quotidienne (toilette, habillage, etc.).
ÉVALUATION DES TROUBLES DE L’UTILISATION
DES OBJETS
En pratique clinique,il n’y a pas de batterie standardisée norma-
lisée permettant simplement l’évaluation et la caractérisation de
l ’ ap ra x i e. Dans un contexte ex p é ri m e n t a l , la bat t e rie d’éva l u at i o n
des praxies (BEP) construite par P. Peigneux (10) à partir du
modèle de Rothi permet une évaluation rigoureuse.
En pratique cl i n i q u e , un premier bilan simple a re c o u rs à quelques
objets courants :en hospitalisation objets de la toilette (brosse à
Figure.
I
Entrée auditive/verbale
II
Entrée visuelle/objet
Modèle cognitif de l’apraxie (2-4)
Modèle de réalisation des gestes de pantomime, sur ord re verbal (I), présentation visuelle de l’objet (II) et imitation (III).
III
Entrée visuelle/geste
Stock sémantique
(Actions)
Analyse auditive Analyse visuelle
Système de reconnaissance des objets
Analyse visuelle
Analyse visuospatiale
Lexique de gestes d’entrée
Lexique de gestes de sortie
Lexique phonologique d’entrée
Lexique phonologique de sortie
Mémoire tampon phonologique
Système moteur
Connaissances
du corps
Système moteur
“Patterns innervatoires”

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La Lettre du Neurologue - vol. VIII - n° 9 - novembre 2004
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d e n t s , ra s o i r,p e i g n e ,e t c. ) , en consultation objets de bu r eau (agra-
fe u s e,c i s e a u x , e t c.). Les objets les plus habituels peuvent avo i r
été réappris, il faut alors utiliser des objets moins habituels.
La pre m i è re étape est de quantifier le nombre d’objets bien ou
mal utilisés afin d’affirmer ou non le diagnostic d’apraxie.
La difficulté est ensuite de classer les erre u rs. Une descri p t i o n
a n a lytique permet d’observer des erre u rs d’ori e n t ation de l’objet
(brosse à dents tenue les poils dirigés vers les lèvres et non vers
les dents, ciseaux posés sur le papier), des erreurs de préhension
( b rosse à dents saisie près de la tête), des erre u rs d’ori e n t ation du
geste (mouvement de l’arri è r e ve rs l’avant pour se peigner les
ch eveux). Le geste est souvent globalement maladro i t , non re c o n-
n a i s s a bl e, ou avec des essais-erre u r s qui sont aussi signifi c a tifs des
t ro u b les praxiques. Les erre u rs pers é v é r at ives sont fréquentes.
L’ u t i l i s ati on d’un objet pour un autre (on donne la brosse à dents
et le patient fait le geste de se peigner) est observée en situation de
test plus qu’en situation réelle où l’on observe surtout des erre u rs
de choix de l’objet (l’action en cours était de se peigner et le
p a tient prend la brosse à dents à la place du peigne). L’ a n a ly s e
des erre u rs est difficile en temps réel et nécessite un enregi s t re-
ment vidéo. Cependant, la nature des erreurs n’est pas suffisante
pour décrire le mécanisme de l’apraxie.
La composante conceptuelle repose sur l’étude des connaissances
s é m a n t i q u e s : ap p a r iement par classes d’objets (par exe m p l e
objets de la cuisine, de la toilette, etc.), appariement fonctionnel
de l’objet et de sa cible (le tourn evis ap p a rié avec la vis et non
avec le clou ou le boulon), et sur les connaissances du geste pour
utiliser un objet. Le choix de l’objet pour une tâche donnée est
aussi utile.
L’ e xamen de l’utilisation réelle des objets est complété par la réa-
l i s atio n de gestes d’imitation et, si les tro u b les du langage qui
sont fréquemment associés le perm e t t e n t , par des pantomimes
d’utilisation sur consigne verbale.
RÉÉDUCATION DE L’APRAXIE GESTUELLE
Des études ex p é rimentales ont permis d’affi rmer l’efficacité de
la rééducation de l’ap ra x i e. L’étude la plus rep r é s e n t at i ve a été
p u bliée par Goldenberg et Hagman ( 8 ) . Ils montrent l’effi c a c i t é
d’un entraînement réalisé dans des situations de vie quotidienne
et utilisant le guidage (kinesthésie) des gestes et leur imitat i o n .
Ces progrès correspondent au réap p re n t i s s a ge de l’utilisat i o n
d ’ o b j e t s , sans qu’il y ait d’effet sur des objets non entra î n é s .
L’ a m é l i o rat ion persiste quand les patients continuent l’utilisat i o n
des gestes acquis dans la vie quotidienne. La rééducation a donc
un effet de réapprentissage spécifique de certains gestes mais ne
semble pas permettre l’adaptation à des tâches nouvelles.
CONCLUSION
L’ ap raxie gestuelle est un symptôme neuro l ogique qui a long-
temps été laissé à l’écart du fait d’une term i n o l ogie peu précise
et d’une cl a s s i fi c ation peu utilisabl e. A c t u e l l e m e n t , les modèles
c o gnitifs associés à l’étude anatomique fonctionnelle nous per-
mettent de mieux évaluer ces symptômes. L’ a p raxie gestuelle est
associée à une gêne en vie quotidienne et est améliorée par une
rééducation spécifique.
■
R
É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S
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I. L’apraxie gestuelle :
a. peut entraîner une gêne en vie quotidienne.
b. n’entraîne pas de gêne en vie quotidienne du fait de la disso-
ciation automatico-volontaire.
c. peut bénéficier d’une rééducation spécifique.
d. la rééducation du langage permet à elle seule de rééduquer
l’apraxie.
e. n’est évaluée qu’à partir de l’imitation de gestes.
II. Dans l’apraxie gestuelle :
a. on peut différencier un système conceptuel et un système
de production.
b. le système sémantique n’est pas impliqué.
c. le trouble touche préférentiellement les objets inhabituels
mais peut toucher les objets familiers en cas de forme grave.
d. l’atteinte cérébrale causale peut être indifféremment gauche
ou droite.
e. la région cérébrale la plus impliquée est le cortex pariétal.
A U T O - É V A L U A T I O N
A U T O - É V A L U A T I O N