Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences
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Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences Rapport intermédiaire Novembre 2008 50, rue du faubourg St Antoine 75012 Paris Tél. : 01 53 33 32 60 Fax. 01 53 33 32 69 www.meah.sante.gouv.fr Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Ce document comporte Auteurs Contacts 82 pages (dont d’annexes) Sophie Guéant, interne de santé publique Dr Ariski Taleb Dr Maxime Cauterman [email protected] [email protected] [email protected] Résumé Dans le cadre d’un projet d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur aux urgences, co-piloté par la Mission d’expertise et d’audit hospitalier et la Société française de médecine d’urgences, 50 services d’accueil des urgences volontaires ont été sélectionnés en avril 2008 sur l’ensemble du territoire national. La première partie du projet avait pour objectif de mesurer d’éventuels écarts entre les pratiques et les recommandations. Une enquête prospective, un audit de dossiers, un questionnaire de connaissances et un audit organisationnel ont été réalisés dans chaque service. Les points d’amélioration potentiels ainsi repérés, font l’objet, dans la deuxième partie du projet, d’actions d’amélioration accompagnées d’indicateurs de suivi. Le rapport présente les objectifs et le phasage du projet, les outils diagnostiques qui permettent aux équipes de s’interroger sur leurs pratiques, l’organisation et le niveau de qualité du service qu’ils produisent, ainsi que les résultats obtenus par les services. Les axes d’amélioration ont pour objectifs, au niveau des pratiques professionnelles, d’obtenir de meilleurs taux d’évaluation standardisée de la douleur à l’admission, d’améliorer la pertinence des prescriptions d’antalgiques et de réévaluer systématiquement la douleur. Les moyens déployés portent d’une part, sur des aspects organisationnels, managériaux et logistiques et d’autre part, sur la formation et sur la standardisation des pratiques, notamment par le biais de protocoles de soins. Mots-clés 2 Qualité, douleur, urgences, évaluation, gestion opérationnelle Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire CHARTE ETHIQUE DES PROJETS D’AMELIORATION DES ORGANISATIONS CONDUITS PAR LA MEAH 3 L’objet des interventions MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte, et les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ». Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration. En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins. Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants. La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé. Le financement des chantiers est assuré sur fonds publics (fond de modernisation des établissements de santé publics et privés). La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des marchés publics. Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt avec les cabinets de conseil. Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients. Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins. Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire SOMMAIRE 1. INTRODUCTION ................................................................................................................................................................. 6 2. LE PROJET PROPOSE PAR LA MEAH ET LA SFMU ........................................................................................................... 8 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. OBJECTIFS ET PHASAGE DU PROJET................................................................................................................................................ 8 LE THEME CHOISI : LA DOULEUR AUX URGENCES............................................................................................................................ 10 L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ...................................................................................................................... 11 LES EQUIPES ENGAGEES DANS LE PROJET..................................................................................................................................... 11 LE SERVICE « MOYEN » DU GROUPE DE TRAVAIL ............................................................................................................................ 12 2.5.1. Activité ............................................................................................................................................................ 12 2.5.2. Ressources ...................................................................................................................................................... 13 2.5.3. Temps de passage ........................................................................................................................................... 14 3. LES CONSTATS DES PHASES 1 ET 2............................................................................................................................... 15 3.1. LA PHASE 1 : ETAT DES LIEUX DE LA DOULEUR DANS LES SERVICES................................................................................................ 15 3.1.1. Méthodologie déployée ................................................................................................................................... 15 3.1.2. Principaux constats......................................................................................................................................... 16 3.2. LA PHASE 2 : ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES, DES ORGANISATIONS ET DES CONNAISSANCES ........................................................ 21 3.2.1. Méthodologie déployée ................................................................................................................................... 21 3.2.2. Principaux constats......................................................................................................................................... 23 4. 4.1. 4.2. 4.3. LA SUITE DE LA DEMARCHE ........................................................................................................................................... 26 LA MISE EN PROJET ...................................................................................................................................................................... 26 LES AXES D’AMELIORATION IDENTIFIES.......................................................................................................................................... 28 L’OUVERTURE D’UN ESPACE PROJET POUR LA COMMUNAUTE DES URGENTISTES ............................................................................. 33 5. ANNEXES ........................................................................................................................................................................ 34 5.1. REVUE DE LA LITTERATURE .......................................................................................................................................................... 34 5.1.1. Aspects réglementaires ................................................................................................................................... 34 5.1.2. Modalités thérapeutiques ................................................................................................................................ 36 5.1.3. La nécessité d’évaluer pour bien traiter ......................................................................................................... 37 5.1.4. Les problèmes récurrents de l’oligoanalgésie ................................................................................................ 38 SYNTHESE GENERIQUE DE L’EPP SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES .......................................................... 40 LISTE DES SERVICES PARTICIPANT A LA DEMARCHE ....................................................................................................................... 48 PRESENTATION DES OUTILS DE LA PHASE 1 (ETAT DES LIEUX DE LA DOULEUR DANS LES SERVICES) ................................................. 49 5.4.1. La fiche de recueil prospectif .......................................................................................................................... 49 5.4.2. Le format de restitution individuelle ............................................................................................................... 50 PRESENTATION DES OUTILS DE LA PHASE 2 (ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES ET ORGANISATIONS)................................................... 66 5.5.1. La fiche de recueil rétrospectif ....................................................................................................................... 66 5.5.2. Le questionnaire professionnel ....................................................................................................................... 72 5.5.3. L’interface de saisie en ligne .......................................................................................................................... 79 5.5.4. L’audit des organisations ............................................................................................................................... 81 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 4 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Glossaire CCMU CPOM DMS DREES EPP ETP FMC HAS HIA IAO MAINH MeaH UHCD SAU SFAR SFMU 5 Classification clinique des malades des urgences Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens Durée moyenne de séjour Direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques Evaluation des pratiques professionnelles Equivalent temps plein Formation médicale continue Haute autorité de santé Hôpital d’instruction des armées Infirmier(e) d’accueil et d’orientation Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers Unité d’hospitalisation de courte durée Service d’accueil des urgences Société française d’anesthésie et de réanimation Société française de médecine d’urgence Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 1. Introduction Depuis 2003, la MeaH propose du support aux équipes des urgences volontaires qui souhaitent s’interroger sur leurs organisations. Deux types de programmes nationaux (appelés chantiers MeaH) sont proposés. Dans un premier temps, les chantiers expérimentaux (dits pilotes) permettent de recueillir – auprès d’un nombre limité de services volontaires – les bonnes pratiques organisationnelles dans un champ donné. Dans un deuxième temps l’extension de ces bonnes pratiques est proposée à un plus grand nombre d’établissements, par vagues successives : ce sont les chantiers déploiement. Le thème de la réduction des temps de passage a été inscrit au premier programme de travail de la MeaH puis a été le premier thème à être déployé dès 2006… La première vague d’accompagnement : le chantier pilote (2003 – 2005) De juillet 2003 à avril 2005, la MeaH a accompagné 8 services des urgences volontaires pour s’engager dans une démarche de réduction des temps de prise en charge des patients. Cette première vague d’établissements accompagnés a permis : de valider l’objectif avec les professionnels et leur société savante, la SFMU (Société française de médecine d’urgence) ; d’élaborer une méthodologie d’intervention reproductible ; de proposer un document de capitalisation des bonnes pratiques d’amélioration identifiées ou mises en œuvre1 ; d’obtenir les premiers résultats quantitatifs en termes de diminution des temps de passage moyens et de diminution du nombre de patients concernés par des temps de passage longs2. La seconde vague d’accompagnement : le chantier d’approfondissement (2005-2007) Fort de ces enseignements et résultats, un second chantier a été lancé en 2005 avec 9 nouveaux services des urgences. Ces travaux ont permis : d’explorer de nouvelles pistes organisationnelles (circuits courts notamment) ; de mieux accompagner les chefs de services dans l’amélioration de leurs pratiques de management et de pilotage : expression d’objectifs, suivi en routine des indicateurs, animation d’équipe… d’obtenir d’encore meilleurs résultats quantitatifs. Depuis 2006, le déploiement Au regard des résultats obtenus, du degré de maturité des travaux engagés sur cette thématique depuis 2003, des attentes fortes des professionnels et des pouvoirs publics, la MeaH a proposé dès mars 2006, puis en juin 2007 et à nouveau au premier semestre 2008 à des vagues de 25 à 40 services des urgences de s’engager dans une démarche comparable mais présentant les évolutions suivantes : 1 Réduire les temps d’attente aux urgences - Retours d’expériences. Ed Berger-Levrault, et sur le site Internet de la MeaH 2 Rapports de fin de mission disponibles sur le site Internet de la MeaH (Dossiers thématiques / Urgences / Documentation) 6 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire un meilleur transfert de compétences vers les équipes afin d’assurer une meilleure pérennité des changements; une allocation des ressources en conseil allouées sur l’accompagnement de la mise en œuvre des plans d’actions plutôt que sur le diagnostic ; un tempo plus serré, les chantiers se déroulant sur 12 mois au lieu de 18 à 20 mois. Ces chantiers de déploiement ont également permis d’enrichir les retours d’expériences disponibles pour l’ensemble de la communauté des urgentistes1 En 2008, 142 services se seront vu offrir un accompagnement, soit plus de 20% des services et plusieurs milliers de professionnels impliqués. L’expérience acquise par la MeaH permet de dégager les enseignements généraux suivants : la réduction des temps de passage aux urgences est un objectif structurant pour l’organisation d’un service et l’animation de son équipe ; c’est un objectif permettant également au service de travailler sur son positionnement dans l’établissement ; une telle démarche permet aux équipes hospitalières de progresser sur des compétences réutilisables telles que la gestion de projet et la mise en œuvre du changement ; il s’agit réellement d’une démarche d’amélioration de la qualité. Pour autant, la MeaH a souhaité faire évoluer son offre d’accompagnement, pour les raisons suivantes : l’expérience a montré que tous les services n’étaient pas prêts à s’engager sur un objectif de réduction des temps de passage soit parce qu’il est trop éloigné de la perception que les équipes ont de la qualité, soit encore parce que la performance en termes de temps de passage est déjà bonne ; le niveau d’expression des attentes et des objectifs des équipes s’engageant, même si la réduction des temps de passage demeure un socle commun, évolue de plus en plus vers l’expression d’objectifs médicalisés ; la SFMU, très engagée au côté de la MeaH depuis 2003, souhaite voir évoluer l’offre d’accompagnement et aborder des problématiques de qualité des prises en charge ; les établissements déjà accompagnés par la MeaH aimeraient se voir proposer des suites au chantier sur les temps de passage de même que la MeaH aimerait explorer la pérennité des changements intervenus dans ces services et leur capacité à mobiliser sur un nouveau projet, les compétences acquises. Enfin, l’obligation des équipes médicales d’évaluer leurs pratiques professionnelles (EPP) offre une opportunité d’aborder de nouvelles thématiques et de poursuivre le mouvement entamé avec les chantiers « Améliorer la prévention et la prise en charge des escarres » et « Améliorer la prise en charge des AVC » qui est de « mettre les organisations au service des bonnes pratiques cliniques ». 1 7 Réduire les temps d'attente aux urgences - Retours d'expériences (Dossiers thématiques / Urgences / Documentation) Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 2. Le projet proposé par la MeaH et la SFMU L’idée originale de ce projet a émergé lors de la rencontre organisée par la MeaH avec les équipes ayant participé à ses chantiers, lors du congrès Urgences 2007. La collaboration avec la SFMU a été immédiate, notamment pour ce qui est du choix du symptôme ou de la pathologie. La Haute autorité de santé (HAS) a été informée et consultée tout au long de la construction du dispositif. 2.1. Objectifs et phasage du projet Un principe a guidé la construction du dispositif : offrir du support aux équipes dans la mise en œuvre d’un projet d’amélioration de la qualité des soins et leur permettre de valider des EPP. Le projet proposé poursuit plusieurs objectifs, tous synergiques : un objectif de qualité : améliorer la prise en charge de la douleur dans les services volontaires demeure le principal ; un objectifs réglementaire : permettre à plusieurs centaines de médecins urgentistes de valider quelques crédits pour leur obligation d’EPP et de FMC ; un objectif scientifique : produire un état de la prise en charge de la douleur, explorer le lien entre temps de passage et qualité ; un objectif d’apprentissage : élaborer une plateforme permettant à la MeaH de proposer des thèmes de travail sur un mode de déploiement type « campagne ». Six grandes phases composent le projet : 1. Une phase de préparation : avec la SFMU, choix du thème de travail, définition des enjeux et objectifs, communication et sélection des services volontaires, passation de l’appel d’offre et sélection du prestataire, élaboration des supports et outils ; 2. Une première phase de mise en œuvre avec les services volontaires : lancement, description des ressources du service, mise en œuvre d’un recueil prospectif, présentation par les équipes de leur projet en sous commission CME (phase 1) ; 3. Une deuxième phase de mise en œuvre : audit de l’organisation des services, cartographie du processus de prise en charge de la douleur, questionnaire aux professionnels, audit de dossiers (phase 2) ; 4. Une troisième la phase de mise en œuvre du projet au cours de laquelle les services font la synthèse de leur diagnostic et élaborent leurs plans d’actions (phase 3) ; 5. Une quatrième phase de mise en œuvre du projet, dédiée à la mise en œuvre du plan d’actions. Au cours de ces troisième et quatrième phase, les équipes continue de produire régulièrement les indicateurs relatifs à la prise en charge de la douleur, par audit de dossiers ponctuel et très ciblé (phase 4) ; 6. Une dernière phase, dont l’objet est la valorisation des résultats obtenus et la capitalisation (notamment, tirer les enseignements permettant à la MeaH de renouveler une telle campagne). 8 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire JALONS : Le jalon de début de la phase 1, puis chaque jalon jusqu’en fin de phase 4 est matérialisé par l’organisation d’une journée nationale (5 journées au total) offrant l’occasion de faire un point sur l’avancement du projet, de présenter les données produites à la phase précédente et d’introduire la phase suivante (présentation des outils et formation). Répartie au cours des différentes journées, le plan de formation est le suivant : Après-midi de la première journée : gérer un projet Après-midi de la deuxième journée : cartographier un processus Après-midi de la troisième journée : élaborer un plan d’actions Après-midi de la quatrième journée : mettre en œuvre le changement Après-midi de la cinquième journée : pérenniser le changement. Après une procédure d’appel d’offre, la société Agéal a été retenue pour accompagner la MeaH et la SFMU dans l’animation de cette campagne. Le volume financier engageable sur ce marché est de 98 800€ HT, soit 1 975€ par service engagé. 9 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 2.2. Le thème choisi : la douleur aux urgences Lors de la phase de préparation du projet, le choix du thème a longuement été débattu, avec la SFMU comme avec la HAS. L’enjeu était de trouver un symptôme ou une pathologie : fédérateur pour l’ensemble d’une équipe ; dont la prise en charge est bien codifiée, consensuelle et si possible fait l’objet de la publication de guidelines et recommandations ; dont l’incidence est importante ; dont les opportunités d’améliorations sont réelles. Le syndrome coronarien aigu, l’asthme aigu grave, les pneumopathies infectieuses, la douleur thoracique, et la douleur ont émergé comme priorités selon la SFMU. Compte tenu de son incidence, de l’existence d’une conférence de consensus, de l’implication de l’ensemble de l’équipe soignante dans sa prise en charge, la prise en charge de la douleur aux urgences a finalement été retenue. Pour étayer ce choix et avancer dans la préparation du chantier, une revue de la littérature a été produite 1. En voici les principaux éléments : d’un point de vue réglementaire, la prise en charge de la douleur est une priorité au niveau national, au niveau de chaque institution, pour chaque professionnel et notamment pour les urgentistes… Les textes précisent notamment : o au niveau institutionnel : l’importance de faire figurer la prise en charge de la douleur dans le projet médical et de prendre en compte cette dimension dans la démarche de Certification des établissements et dans les relations des établissements de santé avec leur tutelle (contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens par exemple) ; o au niveau des pratique : l’importance de se doter de réglettes d’évaluation et d’évaluer, de protocoliser, de se former, de travailler en équipe, de faciliter la prescription et la dispensation de tous les antalgiques, notamment la morphine et ses dérivés. d’un point de vue épidémiologique, les taux d’incidence de la douleur aux urgences sont relativement élevés, retrouvés dans 70 à 80% des passages aux urgences. d’un point de vue de la pratique, une conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur aux urgences a été publiée en 1993 sous l’égide de la SFMU. L’OMS définit également des stratégies de prise en charge. L’utilisation d’échelles unidimensionnelles d’autoévaluation est recommandée. Les prises en charge semblent marquées par un défaut d’évaluation standardisée, par un soulagement incomplet (oligoanalgésie) notamment du fait d’un moindre recours aux antalgiques de palier 3. Les enfants et les patients âgés semblent être les populations les moins bien prises en charge. L’analyse de la littérature confirme donc l’importance du problème (incidence élevée), l’existence de recommandations et les opportunités d’amélioration. 1 Voir Annexe 5.1 10 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 2.3. L’évaluation des pratiques professionnelles1 L’évaluation des pratiques professionnelles est définie par la Haute autorité de santé (HAS) comme « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations de bonnes pratiques et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS. Elle inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques ». La finalité de l’EPP est l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins. Il ne s’agit donc pas seulement d’évaluer mais d’intégrer à la pratique clinique des modalités de prise en charge actualisées et harmonisées. L’EPP est obligatoire pour les médecins depuis la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 (décret du 14/04/05). Elle fournit des points pour la formation médicale continue – elle permet en effet de s’approprier efficacement des recommandations de bonne pratique (évaluation formative). D’autres professions de santé sont également impliquées dans la mise en place de l’EPP à travers l'obligation de formation continue (loi du 09 août 2004). Par ailleurs, la Certification des établissements de santé comporte un volet d’évaluation des pratiques professionnelles. Pour toutes ces raisons, l’EPP en établissement de santé est le plus souvent une démarche collective, entraînant toute ou partie d’une équipe, ou d’un service. Une vingtaine de méthodes ont été élaborées par la HAS et peuvent être téléchargées 2, parmi lesquelles l’audit clinique, la revue de pertinence des soins, le staff-EPP, … Ces méthodes nécessitent un temps d’autoformation, et une appropriation de la démarche. Pour autant, elles ne sont pas imposées. En effet, selon la HAS, « la réussite de la politique d’EPP passe par le développement de modes d’exercice médical qui incluent une dimension d’évaluation (avant tout fondée sur l’analyse des résultats cliniques et la concertation professionnelle) plutôt que dans la mise en oeuvre de méthodes d’évaluation surajoutées à l’exercice médical traditionnel. ». Du point de vue des équipes participantes, le chantier « Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences » peut être considéré comme un programme d’évaluation pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur aux urgences, pouvant à ce titre être validant pour l’EPP. 2.4. Les équipes engagées dans le projet L’appel à candidature a été lancé à la mi avril 2008, via la liste de diffusion de la SFMU ainsi que par courrier à l’ensemble des chefs de services. Au 7 mai 2008, 82 candidatures complètes avaient été reçues et signées du chef de service et du chef d’établissement, soit 14% des services des urgences français. Les services des urgences qui se sont porté candidats sont plutôt déjà bien engagés dans les démarches d’EPP : 55% d’entre eux déclarent avoir fini une première démarche d’EPP et seuls 18% d’entre eux n’y sont pas encore engagés. Parmi les thèmes les plus fréquemment retrouvés, ont trouve : la pertinence des hospitalisations +++ la prise en charge des suicidants la prise en charge des AVC et de façon plus ponctuelle, les entorses, coliques néphrétiques, maladie veineuse, SCA, céphalées aiguës, Nombre de candidatures par statut d'établissement 5 CH 10 1 1 7 Privé CHU L’évolution du dispositif réglementaire de l’EPP est prévue dans la prochaine loi Hôpital Patient Santé Territoire, prévue début 2009. Il PSPH existe donc à l’heure actuelle des incertitudes sur les modalités pratiques de l’EPP, notamment sur le processus de validation. HIA 2 du 65 11 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire douleurs abdominale, appendicite aiguë, fracture du col du fémur, personnes âgées, prescription de scanners, insuffisances cardiaques… Dans cet échantillon, les CHU étaient plus souvent engagés dans des démarches d’EPP, suivis des CH, des PSPH puis des privés (respectivement 71%, 57%, 60% et 40% d’EPP finalisées). Au final, les 50 services participant à la démarche présentent les caractéristiques suivantes : 40 centres hospitaliers, dont 3 universitaires, 1 hôpital d’instruction des armées (HIA), 4 établissements privés à but non lucratif participants au service public hospitalier (PSPH), et 5 privés lucratifs; 22 ayant participé au chantier de la MeaH sur la réduction des temps de passage aux urgences ; 28 n’ayant jamais fini d’EPP (dont 11 n’en ayant pas non plus en cours) ; 31 ayant déjà travaillé sur le thème de la douleur (hors EPP). Groupe projet Intitulé de Carte de France Ile-de-France « Douleur aux Urgences » V al-d’Oise 62 Pas-de-Calais 02 60 14 M anche 91 M arne Finist ère 35 M euse 10 Eure-et -Loir 72 56 A ube Indre-et -Loire V endée Indre 03 V ienne 71 39 Saône-et -Loire Jura A llier 23 17 16 Puy-de-Dôme Loire 15 Haut e-Savoie 73 47 Lot -et Garonne 3 40 Landes Gers 2 1 64 PyrénéesA t lant iques 48 Lot 12 31 0 34 Hérault Drôme Haut es-A lpes 84 V aucluse A lpes-deHaut eProvence 13 B ouches-duRhône 83 V ar A lpesM arit imes 06 Corse 11 09 A ude A riège 66 0 30 Gard Tarn 65 Haut esPyrénées A rdèche 04 81 Haut eGaronne 05 26 Lozère A veyron 82 Tarn-et Garonne 32 Isère 07 46 Gironde Savoie 38 43 Haut e-Loire Cant al Territ oirede-B elf ort Rhône 19 Corrèze 24 Dordogne 33 Légende 90 74 A in 69 42 63 Haut e-V ienne Charent e 01 Creuse 87 Charent eM arit ime Doubs Nièvre 36 86 25 Côt e-d’Or 58 18 Cher 79 DeuxSèvres 68 Haut Rhin Haut e-Saône 21 37 M aine-et -Loire 85 V osges 70 Y onne Loir-et -Cher 49 67 B asRhin 88 Haut eM arne 89 Loiret 41 44 LoireA t lant ique 52 45 Sart he M orbihan M oselle 54 M eurt he-et M oselle 28 53 Ille-et -V ilaine M ayenne Essonne 57 55 51 Eure 61 Orne 94 V al-De-M arne 08 A rdennes A isne 27 Calvados Côt es d'A rmor Haut s-deSeine Oise 22 93 92 Y velines Somme 76 Seine-M arit ime 50 29 78 Nord 80 95 Seine-St -Denis 59 PyrénéesOrient ales 2B Haut eCorse 2A CorseduSud Pénétration de l'EPP aux Urgences 18% 55% 27% EPP finie Si pas d'EPP finie, EPP en cours Si pas d'EPP finie, pas d'EPP en cours Leurs attentes s’expriment en termes : de gestion de projet : utilisation des d’outils, échanges de pratiques, dynamique nationale et de management (se fixer des objectifs, mobiliser l’équipe autour d’un projet commun) ; d’organisation – d’un point de vue général (protocoliser, outiller, homogénéiser les pratiques…) ou sur des points très particuliers (l’évaluation initiale, les interfaces avec l’hospitalisation, les délais d’administration) ; de pratiques professionnelles (développer l’utilisation des classes II et III, évaluer la pertinence des prescriptions…). 2.5. Le service « moyen » du groupe de travail 2.5.1. Activité Le service moyen engagé dans la démarche voit passer chaque année 26 570 patients adultes dont les principales caractéristiques sont les suivantes : moyenne d’âge de 47 ans, médiane = 41 ans ; 1,12 homme pour 1 femme ; 43,7% des motifs de venue relèvent de la traumatologie ; 25,5 % des patients sont hospitalisés à la suite du passage aux urgences ; 25,4% des patients ont un acte d’imagerie ; 10% des patients bénéficient à la fois d’un avis spécialisé, d’examens de biologie et d’un acte d’imagerie. 12 77 Seine-et -M arne Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 2.5.2. Ressources Les conventions de calcul suivantes ont été retenues : un interne = 0,6 ETP ; un chef de service = 0,5 ETP ; les cadres sont décomptés dans les paramédicaux. Ainsi mesurées, les services bénéficient en moyenne des ressources en personnel suivantes : Groupe SFMU-MeaH « douleur » (41 services ayant répondu) ETP médecins Dont ETP seniors Dont ETP juniors Taux de séniorisation ETP paramédicaux ETP autres ETP totaux* 12,3 10 2,3 81,3% 34,8 8,6 55,7 Groupe MeaH « temps de passage » (données consolidées pour 46 services) 15,9 12,4 3,5 75,3% 43,3 10,6 72,6 Le service moyen de la démarche douleur est plus petit que le service moyen de la démarche temps de passage. Il est néanmoins plus séniorisé. En rapportant les ressources humaines à 10 000 nouveaux passages annuels, ont obtient les chiffres suivants : Groupe SFMU-MeaH « douleur » (41 services ayant répondu) ETP/10000p médecins Dont ETP/10000p seniors Dont ETP/10000p juniors ETP/10000p paramédicaux ETP/10000p autres ETP/10000p totaux 4.63 3.76 0.86 13.1 3.24 20.96 Groupe MeaH « temps de passage » (données consolidées pour 46 services) 4.85 3.38 1.07 13.22 3.23 21.3 Les services de la démarche douleur apparaissent un petit peu moins bien dotés que ceux de la démarche temps de passage. On retiendra cependant la consistance des données entre les deux démarches, en termes de volume comme de répartition selon les catégories professionnelles En termes de ressources matérielles, les principales informations relevées (41 services répondants) sont les suivantes : 860 m² de zone de soins ; 13,2 places réparties dans 10 boxes en moyenne ; 8,1 lits d’UHCD ; une zone d’attente couchée intermédiaire (en zone de soins) dans 50% des services ; 14 postes informatiques (76,5% des box équipés) ; existence d’un dossier médical informatisé dans 61% des cas ; existence d’un logiciel métier dans 49% des cas ; 13 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire existence d’une prescription informatisée dans 51% des cas ; existence de champs spécifiques de la prise en charge de la douleur dans le dossier dans 66% des cas. On retiendra également les éléments suivants : il existe une fonction IAO dans 71% des services ; les services sont sectorisés dans 68% des cas (dont 43% médecine/chirurgie, 17% court/long, 25% debout/couché, 14% non précisé) 2.5.3. Temps de passage Quelques informations relatives aux temps de passage ont été produites lors de la première phase des travaux. Présentant un temps de passage total moyen comparable au groupe de services engagés sur le chantier sur la réduction des temps de passage aux urgences, les services du groupe douleur présente un temps plus court pour les patients hospitalisés et pour les patients de plus de 75 ans et plus long pour les patient bénéficiant d’une consultation seule. Groupe SFMU-MeaH « douleur » (50 services ayant répondu) 166 mn 281 mn 259 mn 186 mn Consultation seule Patients hospitalisés Patients de plus de 75 ans Tous patients Groupe MeaH « temps de passage » (données consolidées pour 46 services) 113 mn 305 mn 292 mn 191 mn O Accueil Distribution des temps de passage En termes de distribution (cf. courbe ci-après), ces nouveaux établissements sont à nouveau très comparables au groupe « temps de passage » (plotés avec les croix jaunes), quoiqu’un peu en deçà concernant le taux de 100% patients de une heure. O Accueil pris en charge en moins 90% i Point info Distribution des temps de passage i Point info % cumulés de patients Distribution des temps de 100% 90% 80% % cumulés de patients 80% passage 70% 60% 70% 60% 50% 40% 30% 50% 20% 40% 10% 0% 0:00 30% 1:00 2:00 3:00 4:00 20% consultation 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 Durée en heures consultation 14 6:00 7:00 8:00 9:00 Durée en heures 10% 0% 0:00 5:00 Hospitalisation Total Hospitalisation 9:00 10:00 Total 11:00 12:00 10:00 11:00 12:00 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 3. Les constats des phases 1 et 2 3.1. La phase 1 : état des lieux de la douleur dans les services Lors de la première phase de mise en œuvre, une enquête prospective a été réalisée dans les 50 services participant au chantier afin d’établir un état des lieux de la douleur. 3.1.1. Méthodologie déployée L’enquête consiste en un recueil « au fil de l’eau » de 250 fiches par services. Les items concernent : - le patient : âge, sexe, patient communicant (oui/non), motif de recours principal (cardiologie, pneumologie, traumatologie, abdominal/digestif, gynécologique/obstétrique, fin de vie/soins palliatifs, psychiatrie, autres) ; - le passage aux urgences : date et heure d’arrivée et de sortie, prescription d’examens complémentaires (biologie, imagerie), demande d’avis spécialisé, mode de sortie (hospitalisation, domicile, autres - décès, fugue, …-) ; - la douleur : présente à l’admission (oui/non), évaluation (oui/non), intensité (de 0 à 10) ; - la prise en charge : traitement de la douleur (oui/non), type de traitement (morphinique, non morphinique, anesthésie locale et locorégionale, non médicamenteux). L’évaluation de la douleur et son traitement étaient observés aux trois temps de la prise en charge : temps initial (après l’admission), lors de la première réévaluation, et à la sortie. Ce recueil a eu lieu pour tous les services sur une semaine, 24 heures sur 24, du lundi 26 mai à 10h, au lundi 2 juin à 10h. Seuls les patients adultes (âge supérieur à 15 ans et trois mois, selon la définition utilisée par le PMSI) ont été inclus. Il n’y avait pas d’autre critère d’inclusion ou d’exclusion. Si un service avait moins de 250 passages de patients adultes dans la semaine, il incluait tous les patients. Si le nombre de passages était plus important, alors, selon l’affluence, il incluait un patient sur 2, sur 3, sur 4, etc. Ce ratio était déterminé a priori puis éventuellement ajusté au jour le jour par le chef de projet qui était garant du nombre total de patient inclus. En moyenne, autour de 35 patients devaient être inclus chaque jour. Dans la plupart des résultats présentés, la population de référence (sauf indication) est celle des patients communicants – pouvant recevoir une évaluation de la douleur de type échelle visuelle analogique (EVA) ou échelle numérique (EN) – et considérés comme douloureux à l’admission. 15 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 3.1.2. Principaux constats Une forte participation des équipes L’enquête prospective a permis de recueillir 11 617 fiches sur une période d’une semaine, du lundi 26 mai 2008 au lundi 02 juin 2008, dans les 50 services participant au chantier. Le plus petit nombre de fiches saisies est de 91, le plus grand de 359. Dix services (20%) ont saisi moins de 200 fiches. Ces services présentent un nombre de passage hebdomadaire plus faible et malgré l’inclusion de tous les patients sur la période donnée, le nombre de fiches n’a pas pu atteindre 200. Un établissement n’est pas dans ce cas et a eu des difficultés d’ordre méthodologique. La douleur : un symptôme fréquent … Dans l’échantillon constitué, 68% des patients communicants sont considérés comme «douloureux à l’admission », ce qui correspond à une réponse positive à une question de type « avez-vous mal ? ». Cette proportion est un peu plus faible que dans la littérature, ce qui peut s’expliquer par un dépistage moins important de la douleur aux urgences. En effet, certains patients peuvent paraître non douloureux mais rapporter néanmoins une douleur si on leur pose la question. Les motifs de recours traumatologie et abdominal/digestif sont sans surprise ceux associés à une plus grande fréquence de la douleur : respectivement 82% et 81% des patients. Le pourcentage de patients communicants et douloureux à l’admission selon le motif de recours est représenté dans le tableau suivant. Motif de recours Traumatologie Abdominal/Digestif Fin de vie /Soins palliatifs Gynécologie / Obstétrique Autres Cardiologie Neurologie Pneumologie Psychiatrie Nombre de patients communicants et douloureux 3793 944 11 149 1343 390 247 143 62 Nombre de Proportion de patients patients douloureux communicants 4642 82% 1172 81% 14 79% 194 77% 2399 56% 791 49% 507 49% 345 41% 389 16% … souvent intense Lors du recueil prospectif, la proportion de patients évalués de manière standardisée, c’est-à-dire en utilisant l’EVA ou l’EN, est très importante : 75% des patients communicants sont évalués initialement. Ceci est à relier au caractère incitatif de la méthode de recueil (une fiche d’items à remplir pour chaque patient) et ne reflète pas forcément les pratiques des services en routine. S’ils sont « douloureux à l’admission », 90% des patients sont évalués. En revanche, si les patients ne sont pas perçus comme douloureux à l’admission, ils ne sont évalués que dans 46% des cas. Evaluer systématiquement tous les patients au début de la prise en charge permet de révéler une proportion importante de patients ayant des douleurs modérées (EVA initiale comprise entre 4 et 5), et sévères (EVA comprise entre 6 et 10), respectivement 29% et 45% des patients communicants et douloureux à l’admission. Selon les recommandations, ces patients doivent recevoir un traitement médicamenteux à visée antalgique qui soit efficace et adapté à leur niveau de douleur. Les graphiques suivants détaillent le résultat de l’évaluation initiale. 16 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Résultat de l'évaluation initiale Patients communicants EVA=0 20% 6 EVA 10 36% Résultat de l'évaluation initiale Patients communicants et "douloureux à l'admission" 3% 6 EVA 10 Résultat de l'évaluation initiale Patients communicants et "non douloureux à l'admission" 5% 23% 1% 1% 45% 20% 1 EVA 3 4 EVA 5 24% 4 EVA 5 93% EVA=0 29% Légende EVA = 0 EVA = 1 à 3 EVA = 4 à 5 EVA = 6 à 10 Dans l’échantillon, le délai moyen entre l’arrivée du patient aux urgences et la première évaluation est de 18 minutes (variant de 3 minutes en moyenne à 64 minutes selon les SAU, chez les patients communicants et douloureux à l’admission). Cinquante pourcent des patients sont évalués en moins de 5 minutes après leur arrivée (patients communicants et douloureux à l’admission). … mais insuffisamment traité Schématiquement, les patients ayant des douleurs légères (EVA comprise entre 1 et 3) devraient se voir proposer un antalgique de palier I (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, …). Les patients ayant des douleurs modérées (EVA comprise entre 4 et 5) devraient recevoir un antalgique de palier II (médicaments contenant des dérivés morphiniques mineurs : codéine, dextropropoxyphène, …), seuls ou en association avec des antalgiques de palier I, et les patients ayant des douleurs sévères (EVA comprise entre 6 et 10) devraient recevoir un antalgique de palier III (morphine et dérivés morphiniques majeurs). D’autres antalgiques peuvent être utilisés en association (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote,…), de même que les anesthésies locales ou locorégionales. Les traitements non pharmacologiques sont parfois indispensables (immobilisation d’une fracture, vessie de glace, etc.). L’étude prospective ne permet pas de juger de la pertinence des prescriptions de manière fine. Dans un souci de simplification de la grille d’audit, les traitements sont répartis en quatre classes : morphinique, non morphinique, anesthésie locale et locorégionale, non médicamenteux. La classe morphinique contient des antalgiques de palier II et III. Un patient peut recevoir plusieurs traitements. L’étude montre que seuls 57% des patients communicants douloureux à l’admission et 59% des patients communicants présentant une douleur avérée (EVA>0), quelque soit le résultat de l’évaluation initiale, sont traités pour la douleur (traitement pharmacologique et/ou non pharmacologique) au moins une fois au cours de la prise en charge. Le type de prise en charge initiale est indiqué dans le graphique et le tableau suivants. 17 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Proportion de patients douloureux 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prise en charge initiale : type de traitement 69% 54% 7% 11% 11% 5% 3% 2% Non méd AL et ALR EVA initiale Morphinique AL et ALR Non méd Aucun traitement 1-3 4-5 6-10 1-3 4-5 6-10 1-3 4-5 6-10 1-3 4-5 6-10 1-3 4-5 6-10 30% 21% EVA initiale 1-3 Non morphinique 48% 40% 1% 2% Non morphinique EVA initiale 4-5 9% Morphinique Aucun traitement EVA initiale 6-10 % moyen de patients pris 75% des SAU ont un % % minimum en charge (50 SAU) compris dans l'intervalle 21% 13-26% 0% 40% 29-56% 2% 54% 49-66% 20% 1% 0-0% 0% 2% 0-2% 0% 9% 2-12% 0% 5% 0-7% 0% 3% 0-4% 0% 2% 0-4% 0% 7% 0-8% 0% 11% 3-13% 0% 11% 3-16% 0% 69% 56-79% 26% 48% 35-62% 16% 30% 15-38% 0% % maximum 74% 79% 91% 8% 9% 59% 25% 17% 10% 28% 37% 39% 100% 93% 77% On voit donc que le traitement de la douleur est souvent insuffisant et à l’évidence pas toujours adapté au niveau de douleur du patient. Le délai d’administration du premier traitement est en moyenne de 54 minutes (variant de 10 à 133 minutes selon les SAU) chez les patients communicants et douloureux à l’admission. Le fait d’avoir ou non bénéficié d’une évaluation initiale modifie le délai d’administration du premier traitement : chez les patients communicants et douloureux à l’admission mais qui n’ont pas été évalués de façon standardisée pour la douleur, le délai d’administration est en moyenne de 81 minutes alors qu’il est de 53 minutes chez les patients évalués initialement. Par ailleurs, plus l’évaluation initiale conclue à des douleurs fortes, plus ce délai est raccourci, surtout pour les EVA initiales supérieures à 6 (60 minutes pour les patients EVA 1 à 3, 58 minutes pour les patients EVA 4 à 5, 47 minutes pour les patients EVA 6 à 10). Réévaluer la douleur pour juger de l’efficacité du traitement : une nécessité, pas encore un réflexe Seul un patient sur deux (49%) ayant reçu un traitement antalgique est réévalué. Ce taux varie de 18 à 78% selon les établissements. Parmi les patients ayant des douleurs sévères (EVA initiale 6) et recevant des traitements médicamenteux à visée antalgique, ce taux est de 61% (patients communicants et douloureux à l’admission). 18 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Le délai moyen entre l’administration du traitement et la réévaluation est de 67 minutes. Ce délai n’est pas modifié par l’intensité de la douleur initiale mais il est un peu plus court chez les patients recevant un traitement morphinique (56 minutes en moyenne). A la sortie, 56% des patients ayant reçu un traitement antalgique sont réévalués (de 20 à 100%). Les graphiques suivants montrent que la proportion de patients non douloureux (EVA=0) ou avec des douleurs légères (EVA comprise entre 1 et 3) augmente au cours de la prise en charge. Résultat de l’évaluation (patients communicants et douloureux à l’admission) Evaluation initiale Réévaluation Proportion de patients évalués (patients communicants et douloureux à l’admission) 37% 90% Evaluation finale (à la sortie du SAU) 48% Les résultats des réévaluations permettent de juger de l’efficacité de la prise en charge, à l’approximation près que le statut des patients non évalués n’est pas connu. Il permettent également de calculer le taux de patients soulagés à la sortie, qui est défini comme le ratio entre le nombre de patients douloureux initialement avec une EVA initiale supérieure ou égale à 4 (éligibles à un traitement antalgique) et le nombre de patients évalués à la sortie avec EVA finale strictement inférieure à 4 (douleur légère ou absente) (patients communicants et douloureux à l’admission). La proportion de patients soulagés à la sortie est en moyenne de 65% (minimum : 41%, maximum : 100%). La proportion de patients soulagés parmi ceux ayant une EVA initiale supérieure ou égale à 6 est un peu plus faible (60% ; minimum : 36%, maximum : 100%). Par ailleurs, plus d’un patient sur quatre (27%), ayant fait l’objet d’une évaluation à la sortie et retournant à domicile après le passage aux urgences a des douleurs modérées à sévères (patients communicants et douloureux à l’admission). 19 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Du point de vue du service participant, l’enquête prospective a permis de répondre aux questions suivantes : la douleur est-elle un phénomène important dans mon service ? Quelles sont les caractéristiques des patients douloureux dans mon service ? Elle a également permis une sensibilisation des équipes sur la nécessité : - d’évaluer de façon standardisée la douleur pour mieux la dépister et pour mieux adapter les traitements ; - d’adapter le type de traitement au niveau de douleur du patient ; - et de réévaluer la douleur pour juger de l’efficacité du traitement. Comme l’observation des pratiques et l’utilisation d’une fiche de suivi ont tendance à induire de meilleures pratiques (taux d’évaluation, traçabilité, etc.), une enquête rétrospective (sur dossiers), sur une période antérieure au lancement du projet national, a été mise en place. D’autres outils diagnostiques ont été proposés pour explorer l’organisation du service autour de la prise en charge de la douleur, ainsi que le niveau de connaissance des professionnels sur ce thème. 20 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 3.2. La phase 2 : état des lieux des pratiques, des organisations et des connaissances Dans la deuxième phase du projet, les services ont pu analyser leurs pratiques professionnelles, leur organisation et leurs connaissances autour de la prise en charge de la douleur des patients aux urgences. Les outils qui étaient mis à leur disposition et les principaux constats sont détaillés dans ce chapitre. 3.2.1. Méthodologie déployée Pratiques professionnelles : étude rétrospective de 50 dossiers Le choix d’un audit de dossiers a été fait pour trois raisons. Tout d’abord, disposer d’une évaluation fiable de la situation initiale. Ensuite, produire et communiquer des données régulièrement - une nécessité du pilotage de projet et de la conduite du changement. Enfin, pour juger de l’efficacité globale du plan d’actions - ce qui nécessite s’appuyer sur des données avant et après les interventions. L’audit de dossiers consiste à tirer au sort 50 dossiers sur une période déterminée et de remplir pour chaque dossier une grille d’audit (élément figurant dans le dossier : oui/non/valeur) qui a pour base la grille utilisée lors du recueil prospectif avec plus de précisions sur la prise en charge thérapeutique (notion d’antalgique administré en préhospitalier ; catégories d’antalgiques plus précises ; focus sur les antalgiques de palier III IV : dose administrée, surveillance de la saturation, présence d’une titration), sur le patient (poids, grossesse/allaitement), sur le mode de sortie, et la prescription de sortie. Les critères d’inclusion sont les mêmes que pour le recueil prospectif : patients adultes (>15 ans et 3 mois), ayant été admis aux urgences pendant la période donnée, quels que soit leur motif de recours et le mode de sortie. L’objectif est d’obtenir à chaque fois au moins 30 dossiers de patients algiques (classiquement, l’incidence est autour de 70%) Pratiques professionnelles : analyse de processus L’analyse de processus consiste à décrire sous la forme d’un schéma synthétique le processus de prise en charge de la douleur dans un service. En suivant le parcours de prise en charge d'un patient (douloureux ou non) dans le service de manière détaillée, on peut identifier : - les étapes majeures de la prise en charge des patients (évaluation initiale, administration du premier traitement, réévaluation, etc.) ; - les professionnels responsables de chacune des étapes ; - les outils et supports d’information nécessaires pour bien gérer l’étape et son interface ; - les principaux dysfonctionnements (ou étapes insuffisamment définies) et leurs causes possibles ; - les opportunités d’amélioration. Cet outil diagnostic a été présenté lors de la séance de formation de la deuxième journée nationale. En atelier de travail, les responsables de projet ont pu s’approprier l’outil et confronter leur processus. Organisation de la prise en charge de la douleur : questionnaire L’organisation de la prise en charge de la douleur dans le service a été explorée à l’aide d’un questionnaire simple 40 questions portant sur les aspects suivants: 1/ Stratégie et institutionnel : inscription de la prise en charge de la douleur dans les projets institutionnels, activité du CLUD ; 2/ Ressources humaines et pilotage : fixation, suivi et communication des objectifs d’amélioration de la prise en charge de la douleur, référent douleur, formations ; 3/ Opérations : aspects matériels (réglettes, armoires à stupéfiants), protocoles ; 4/ Information et supports : gestion documentaire, information aux patients. 21 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Le questionnaire, sous forme d’un tableur Excel, fournit : - une synthèse de la note obtenue pour chaque axe, sous la forme d’un graphique en radar ; - une comparaison de ses résultats à la moyenne obtenue par les autres services ; - des suggestions d’axes d’amélioration. Connaissances des professionnels sur la douleur et sa prise en charge : questionnaire Le questionnaire consiste à tester les connaissances et les perceptions autour de la prise en charge de la douleur des patients aux urgences. Il s’adresse aux professionnels des services participant au projet, quelle que soit leur catégorie professionnelle et a pu être saisi en ligne de façon anonyme du 23 juillet au 1er septembre. Les vingt questions, sous forme vrai/faux ou QCM, portent sur : - la douleur et ses conséquences, - sa prise en charge (évaluation, traitements), - et le défaut de prise en charge (oligoanalgésie), en particulier chez certaines populations à risque. Les résultats ont été communiqués lors de la troisième journée nationale. Le questionnaire permet : - aux équipes participantes, de se situer les unes par rapport aux autres ; - aux responsables de projet, d’orienter les actions d’amélioration sur des données objectives, en ciblant éventuellement certaines catégories professionnelles ; - aux professionnels, de prendre conscience des enjeux de l’amélioration de la prise en charge de la douleur et de certaines idées reçues. Le questionnaire a été validé par la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU). Les questions sur la pertinence des traitements sont basées pour l’essentiel sur la conférence de Consensus d’avril 1993 portant sur le traitement médicamenteux de la douleur de l'adulte dans un Service d'Accueil et d'Urgence. Les questions sur la perception de la douleur par les professionnels sont issues de travaux, communications et recommandations en langue anglaise. 22 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 3.2.2. Principaux constats Audit de dossiers : des problèmes de traçabilité 2414 fiches ont été saisies dans l’ensemble des 50 services (de 13 à 52 fiches saisies par service) à partir de dossiers tirés au sort dans la semaine du 03 au 09 mars 2008. Pour le service participant, le premier audit de dossiers permet de répondre aux questions suivantes : avant le début du projet, les patients étaient-ils suffisamment évalués ? Les traitements mis en place étaient-ils pertinents et efficaces par rapport au niveau de douleur ? Les délais étaient-ils satisfaisants ? Dans l’échantillon constitué, les résultats sont synthétisés dans le tableau suivant. Indicateur Temps de passage Proportion de patients évalués initialement* Résultats de l’évaluation initiale† : - EVA = 0 - EVA = 1 à 3 - EVA = 4 à 5 - EVA = 6 à 10 Délai arrivée - première évaluation† Proportion de patients ayant reçu au moins un traitement* Délai entre l'arrivée et la 1ère administration d'un traitement* - EVA = 1 à 3 - EVA = 4 à 5 - EVA = 6 à 10 Proportion de patients traités dont la douleur a été évaluée initialement et réévaluée moins de 60 min après le traitement* Proportion de patients évalués à la sortie* Proportion de patients soulagés (patients ayant eu une évaluation initiale (ou une réévaluation si pas d'évaluation initiale) ≥ 4 ET une évaluation finale < 4) ° * patients communicants et douloureux à l’admission Valeur moyenne Audit rétrospectif – Audit prospectif – mai mars 2008 2008 3 h 35 minutes 3h37 minutes 28% 90% - 20,5% - 17% - 23,5% - 39% 34 minutes 49% 1h 17min - 1h 18min - 1h 13min - 46min - 20% - 20% - 24% - 36% 18 minutes 57% - 54 min 59 min 58 min 47min 1% 15% 7,5% 48% 68% 57% † patients communicants ° patients communicants et traités. L’interprétation doit prendre en compte le pourcentage de patients évalués à l’admission et à la sortie La qualité des données recueillies conditionne l’interprétation des résultats obtenus : comme il n’est pas toujours possible, à partir du dossier, de retracer la prise en charge du patient de façon exhaustive, on peut raisonnablement penser que les chiffres obtenus sont, en réalité, meilleurs. Or les soignants ne considèrent pas toujours la traçabilité de la prise en charge comme une nécessité, et donc pas forcément comme un problème. L’audit joue un rôle de révélateur des pratiques, il objective des écarts par rapport à une norme ou un objectif fixé. Comme la règle de l’audit est de considérer que ce qui n’est pas noté, n’est pas fait, l’enjeu de la traçabilité est double : sur le plan légal, en cas de plainte, et sur le plan de la qualité des soins. C’est un préalable 23 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire indispensables aux autres actions portant sur la pertinence des prescriptions (comment mesurer leur qualité si elles ne sont pas notées ?), et le processus de prise en charge. Organisation de la prise en charge de la douleur : une grande hétérogénéité Sur les 42 questionnaires reçus, 66% des critères sont respectés, avec un minimum à 31% et un maximum à 90%. Le tableau suivant présente les résultats globaux pour les quatre volets du questionnaire : Valeur moyenne % Min. Max. Stratégie et institutionnel 69% 29% 100% Ressources humaines et pilotage 63% 17% 100% Opérations 70% 21% 95% Information et supports 50% 0% 80% Aspect organisationnel Les points suivants semblent acquis dans la grande majorité des cas : - il existe une volonté institutionnelle d’amélioration de la qualité de prise en charge de la douleur des patients (79% des services ont un des axes du projet d’établissement consacré à la prise en charge de la douleur) ; - les CLUD sont en place et actifs (93% des CLUD se réunissent régulièrement) avec souvent au moins un professionnel des urgences y participant (88% des services) mais ne jouent pas forcément le rôle de support dans la mise en oeuvre des objectifs (le support apporté par le CLUD est explicité dans seulement 38% des cas) ; - il existe souvent un référent douleur au sein du service (88% des services) ; mais sans fiche de poste associée (seulement pour 21% des services); - il existe des protocoles douleur (90% des services). Les marges d’améliorations qui se dégagent sont : - l’inscription de la démarche dans un projet de service (moins de la moitié des services) ; - une meilleure coordination avec le CLUD ; - un meilleur pilotage sur le thème de la prise en charge de la douleur : fixation des objectifs (52% des services en septembre 2008), suivi des objectifs (fixation et suivi des objectifs vont de pair dans 82% des cas), restitution régulières des résultats aux équipes (64% des services) ; - des plans de formation sur la douleur (62% des services en ont un, mais quasiment exclusivement pour les infirmiers) ; - la mise en place d’une gestion documentaire structurée avec une personne référente (gestions des protocoles, procédures, documents d’informations, fiches de poste). Il apparaît également que les protocoles en place ne sont pas toujours conformes aux exigences de qualité, notamment pour la validation par les différents acteurs, la mise à jour (qui n’est pas forcément annuelle : c’est la surveillance de nouveaux référentiels qui doit, elle, se faire au moins une fois par an), la mise en cohérence avec les autres protocoles de l’établissements, le ciblage de populations ou de gestes spécifiques. Tous ces points peuvent expliquer une hétérogénéité des pratiques. En revanche, pour ce qui est des traitements morphiniques, le questionnaire a montré que ce n’était pas l’accès aux traitements qui pouvait freiner la prise en charge (armoire à morphiniques accessible dans 100% des services). 24 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Connaissances des professionnels sur la douleur et sa prise en charge : la plupart des connaissances sont acquises mais il reste quelques idées reçues 1 411 professionnels ont répondu au questionnaire de connaissances sur la prise en charge de la douleur aux urgences, dont 25% de médecins environ. Les questions et réponses sont fournies en Annexe. Les principaux constats du questionnaire auprès des professionnels sont les suivants : - sur le thème de l’évaluation : o la croyance que l’on peut se faire une bonne idée du niveau réel de la douleur du patient en se basant uniquement sur l’examen physique et sur le comportement est encore largement ancrée. Or seule l’évaluation standardisée de la douleur permet au patient de coter lui-même sa douleur, ce symptôme étant un phénomène subjectif et multidimensionnel; o de même, le soulagement d’une douleur est souvent affirmé sur un delta EVA (EVA après traitement – EVA avant traitement). Or c’est une EVA inférieure ou égale à 3 qui permet d’affirmer que le patient est soulagé ; en revanche, la plupart des soignants s’accordent sur l’importance d’évaluer la douleur des patients a priori non douloureux ; et l’évaluation initiale doit pour la plupart des soignant être réalisé par un membre de l’équipe soignante, et non uniquement par un médecin, ou uniquement par l’infirmier(e) ; o les délais de réévaluation en cas d’administration d’antalgique de palier 1, sont en général envisagés trop tôt, alors que le délai recommandé, permettant au médicament d’atteindre son maximum d’efficacité est de 45 à 60 minutes ; le délai de réévaluation en cas d’administration de morphine est globalement mieux connu (5 à 7 minutes) ; - sur le thème de la prise en charge thérapeutique de la douleur : o la majorité des soignants semble convaincu que la prise en charge de la douleur peut se passer de traitement médicamenteux. Or c’est rarement le cas ; o les conséquences délétères d’une mauvaise prise en charge de la douleur sont insuffisamment connues ; o de nombreux soignants ont encore l’idée qu’il existe des contre-indications à l’analgésie, comme par exemple une douleur abdominale aiguë ; o le choix initial du traitement antalgique se fait encore souvent selon une gradation des traitements (antalgique faible au début, puis de plus en plus fort si la douleur ne cède pas). Or ce choix doit se baser sur les caractéristiques de la douleur ; o les principales contre-indications aux traitements antalgiques ne sont pas toutes connues. Par exemple, certains soignants ont oublié l’ulcère gastroduodénal comme contre-indication aux AINS ; en revanche, l’utilisation et les contre-indications de la morphine sont globalement bien connues ; - sur le thèmes des populations particulières plus à risque d’oligoanalgésie : o les personnes âgées ne sont pas citées par certains soignants comme plus à risque ; o leur ressenti de la douleur n’est pas toujours considéré comme aussi intense que les patients jeunes ; o de façon concordante, certains soignants pensent que les doses de morphiniques administrées lors de la titration devraient être plus faibles. 25 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Au total, chaque équipe a eu accès à ses résultats au questionnaire professionnel et a pu se comparer aux autres services. Les points abordés peuvent faire l’objet de formation ou de rappels, et de nombreux services ont intégré cette dimension dans leurs plans d’action. 4. La suite de la démarche Une fois établi le diagnostic sur la qualité de la prise en charge de la douleur des patients aux urgences, et l’existence de marges d’amélioration démontrée, les services doivent trouver des solutions simples, concrètes, et intégrables à la pratique de routine, en rapport avec les recommandations de bonnes pratiques. Elles font l’objet dans chaque service, d’un programme qualité (appelé plan d’actions) qui comporte plusieurs objectifs (ou axes d’amélioration) en rapport avec les constats effectués dans les deux premières phases du chantier. Actuellement, les services sont en train de mettre en œuvre leurs actions d’amélioration. Trois audits de dossiers jalonnent la dernière phase du projet afin de vérifier l’efficacité des démarches entreprises, et d’y apporter, le cas échéant, des améliorations ou des changements. Des réunions en janvier sont prévues afin de faire un bilan intermédiaire du projet décliné dans chaque service. Elles se dérouleront par groupe de cinq services, et seront co-animées par le SFMU et la MeaH. Une dernière journée nationale en mars 2009 permettra de faire un bilan sur le projet et d’insister sur la nécessité de rendre pérennes les actions qui ont un meilleur rapport simplicité / efficacité. Mettre en œuvre votre plan d’actions ; Suivre l’impact du plan d’actions (audits de dossier, autres indicateurs éventuels) ; Communiquer sur le projet (au service, à l’institution, à la MeaH, aux participants du chantier MeaH via la plateforme Web) ; Procéder à une évaluation intermédiaire de votre plan d’action (estimation du taux de mise en œuvre du plan d’action, évolution des indicateurs); Procéder à l’évaluation finale de votre plan d’action (estimation du taux de mise en œuvre de chaque action, évolution des indicateurs, moyens de pérenniser les actions) ; Poursuivre les démarches EPP au sein de votre établissement si nécessaire. Vous pouvez entre autres enrichir la fiche de synthèse EPP que nous vous avions transmis en début de chantier (vous la trouverez également en pièce jointe). Liste des tâches à effectuer par les services lors de la dernière phase du projet (octobre 2008 – mars 2009) 4.1. La mise en projet Fin novembre, 46 plans d’actions ont été élaborés. Les autres sont en fin de finalisation. Les plans d’actions sont composés : - d’un ou plusieurs axes d’amélioration (ex : améliorer la pertinence des prescriptions d’antalgiques, Augmenter le taux de réévaluation, Systématiser l’évaluation initiale, etc.). Il y a en moyenne 4 axes d’amélioration par plan d’action ; - chaque axe d’amélioration est décomposé en actions (ex : rédiger un protocole de prise en charge de la douleur). En moyenne, il y a 2 à 3 actions par axe ; - chaque action est découpée en étapes (ex : rédiger le protocole, le faire valider, former l’équipe soignante, mettre en place le protocole, évaluer le protocole). Il y a en moyenne 3 à 4 étapes par action, mais certains plans d’actions sont beaucoup plus détaillés que d’autres (jusqu’à 8 actions par étapes) ; Pour chaque étape (ou action), les services doivent définir : - un responsable, - un calendrier (date de début, date de fin), - et éventuellement un livrable (un objet ou une animation à produire, par exemple : protocole, diaporama, analyse de processus, etc.) 26 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Le calendrier se présente sous la forme d’un planning avec des cases à colorier selon la durée et le statut de l’action (action planifiée/ en cours/ en retard ou arrêtée, terminée). Seuls 47% des établissements (22/47) ont réussi à formaliser totalement leur plan d’action (actions détaillées, un responsable par action, calendrier complet). Pour les autres, il manque souvent un planning ou un responsable. La quatrième journée nationale a été l’occasion de rappeler les cinq principaux facteurs de réussite d’un plan d’action (voir schéma). Les cinq facteurs de réussite d’un plan d’action 27 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 4.2. Les axes d’amélioration identifiés Les plans d’actions ont été analysés selon le thème des axes d’amélioration. Les principales actions retrouvées dans les projets des services se trouvent dans les tableaux suivants. Axe n°1 : Evaluation standardisée de la douleur Axe n°1 : Augmenter le nombre de patients douloureux évalués de façon standardisée Les principales actions retrouvées dans les projets des services se trouvent dans le tableau suivant. Evaluation initiale Réévaluation Evaluation Sans précision finale Systématiser l’évaluation faite Réévaluer Adapter le Homogénéiser par l’IAO systématiquement au logiciel : pas de l'évaluation de la clôture sans douleur (choix d’une Noter l’EVA comme une moins une fois échelle d’évaluation) constante Tracer au minimum 3 EVA finale Rédiger une Systématiser l'ES lors Intégrer l’évaluation fois la douleur au cours de de prise des constantes standardisée aux critères de tri la prise en charge pour procédure mieux adapter le Rédiger une procédure traitement Dépister la douleur par une Rédiger une CAT question simple (« Est-ce que vous avez mal ? ») avant de procéder à l’évaluation standardisée Marquer les dossiers douloureux par un visuel de couleur Utiliser une fiche de suivi Axe n°2 : Prise en charge thérapeutique Axe n°2 : Standardiser la prise en charge thérapeutique 28 Les actions visent à améliorer : le délai d’administration du premier antalgique (cf. protocoles de prescription anticipée d’antalgique) ; la pertinence des prescriptions ; les connaissance sur l’utilisation des antalgiques dans le service, par exemple, en instaurant un suivi de la consommation des différents antalgiques utilisés dans le service et en présentant mensuellement les résultats aux équipes médicales et paramédicales, en lien avec la pharmacie ; la pertinence de la prescription de sortie ; la surveillance thérapeutique ; les transmissions, en formalisant par exemple, une procédure d'appel du médecin en fonction du niveau de douleur évalué. Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Axe n°3 : Protocoles thérapeutiques Axe n° 3 : Rédiger ou mettre à jour des protocoles de prise en charge de la douleur aux urgences Les protocoles thérapeutiques font correspondre une modalité de prise en charge au niveau de douleur du patient évalué de façon standardisée, selon les recommandations de bonne pratique. Les acteurs doivent être identifiés à chaque étape. Une fois rédigé et validé, le protocole doit faire l’objet d’une communication et éventuellement d’une expérimentation. Enfin, une gestion documentaire se justifie afin de réaliser une veille, au moins annuelle, des bonnes pratiques et référentiels. Préparation Rédaction Effectuer une revue de la littérature Protocole de prescription anticipée sur ce sujet (voire Annexe) (délivrance d'antalgique par l’IAO, délivrance d’antalgique en salle d’attente), allant du paracétamol sublingual à la morphine selon les services Protocoles spécifiques à certaines pathologies, syndromes douloureux, gestes à risques effectués aux urgences (par exemple transfert et manipulation des patients nécessitant une imagerie médicale), ou populations particulières Diffusion Mise en œuvre Classer les protocoles dans un Expérimenter le protocole endroit accessible à tous. Fixer une date de début d'utilisation Rendre accessible les protocoles Présenter le protocole réactualisé en sur les ordinateurs présents dans les réunion d'équipe box Donner les protocoles aux nouveaux arrivants Intégrer dans le logiciel informatique Impliquer les spécialistes selon la pathologie concernée afin de permettre une continuité des soins Les protocoles sont : revus tous les ans ; remis à chaque nouveau personnel à son arrivée ; validés par le pharmacien hospitalier ; validés par la direction des soins infirmiers ; datés et signés par le cadre infirmier du service ; en cohérence avec les protocoles des autres service de l'établissement ; élaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers ; datés et signés par le médecin responsable ; diffusés à l’ensemble du personnel ; en adéquation avec les recommandations du CLUD ; accessibles en permanence dans le service (classeur identifié et/ou affichage) ; validés par l’équipe médicale. Critères de qualité des protocoles 29 Validation Il est à noter que le pharmacien hospitalier n’est jamais cité, or il est conseillé de l’associer à la démarche (voir les critères de qualité d’un protocole). Mise à jour Standardiser les protocoles médicaux Réactualiser l'ensemble des protocoles Mettre à jour selon les dernières recommandations le protocole douleur existant Introduire une mise à jour annuelle Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Axe n°4 : Traçabilité Axe n° 4 : Améliorer la traçabilité de la prise en charge Dossier du patient (format papier) Créer une partie du dossier dédiée à la prise en charge de la douleur Mettre en place une case EVA Modifier la feuille d'observations médicales en ajoutant un item sur l'évaluation de la douleur à la sortie Créer une fiche spécifique de transmission concernant les évaluations et les prescriptions d'antalgiques Mettre en place d'une feuille surveillance intégrée dès IAO Établir une fiche douleur, partie intégrante du dossier médical La diffuser à l'ensemble de l'hôpital Créer une feuille de suivi de la titration morphinique Dossier du patient informatisé Mettre en place des champs bloquants ou semi bloquants EVA initiale EVA intermédiaire En l’absence de réévaluation lorsqu’un antalgique est donné EVA à la sortie Critère de sortie : EVA<3 pour tous les patients douloureux à l’admission Créer de nouveaux items Champ douleur Champ EVA (initiale, finale) Items anesthésie locale, MEOPA, courbe SpO2, … Autres Faire un rappel du fonctionnement du logiciel Rédiger une procédure d’utilisation du logiciel Axe n°5 : Piloter le projet EPP Axe n°5 : Pilotage Sensibiliser les équipes Formations 30 Contenu L’évaluation standardisée de la douleur / les différentes échelles Les thérapeutiques à visée antalgique Forme Actions courtes, répétitives et régulières au lit du patient Topos semestriels Exercices pratiques Actions de communication au sein du pôle. Tutorat par les référents douleur Axe n°5 : Pilotage Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Réunions Supports d’information Nouveau personnel d’information Réunions entre Note de service Distribution des différents IDE, entre protocoles de ainsi qu'une Livret explicatif (ex : thérapeutique de la douleur chez médecins, ou l'adulte) réglette EVA. d’équipe Fiches techniques, mémos (ex : évaluation à l’accueil) Livret d’accueil incluant Fiche thérapeutique des antalgiques (indications, contre- des données sur le indications, posologie, effets indésirables, surveillance) traitement de la douleur Communiquer sur Evaluer le projet / audits Retour d’information les objectifs Objet Affichage Informer l'équipe des Evaluation résultats obtenus, des Réunion étapes ultérieures et des Prise en charge thérapeutique Entretien objectifs finaux individuel Réévaluation Réunions de restitutions Le protocole douleur / Le classeur douleur Restitution individuelle et Moyens collective Audit rétrospectif de 50 dossiers Présenter les résultats à Audit annuel de dossiers chaque staff de service Audit d'un dossier par jour Diffuser les résultats Nouvelle étude prospective dans le ‘Journal Douleur’ Questionnaire de satisfaction du patient Indicateurs dans dossiers informatisés des urgences Lors de la quatrième journée nationale, il a été conseillé aux équipes d’expliciter également le pilotage du plan d’action qui requiert un temps de formalisation, un temps d’action et un temps de communication (promotion, motivation, etc.). Ces dimensions doivent donc être explicitées dans chaque service : - suivre le taux de mise en œuvre de chaque action ; - programmer des réunions du groupe projet ; - communiquer sur les objectifs, vers l’équipe et vers les instances ; - procéder à une évaluation intermédiaire ; - procéder à une évaluation finale. L’évaluation du plan d’action, au moins en partie (par exemple, évaluation d’un nouveau protocole), est prévu dans environ 80% des services. Les indicateurs choisis par les équipes sont issus des audits proposés dans le cadre du chantier. Certains services utilisent, de façon complémentaire, d’autres indicateurs : - items du questionnaire organisationnel ; - pourcentage de nouveau personnel recevant la nouvelle procédure ; - pourcentage de personnel équipé de réglettes ; - tableau de bord des consommations d'antalgiques en lien avec la pharmacie ; - pourcentage de patients satisfaits lors de enquêtes de satisfaction ; - nombre de refus du traitement initial ; - nombre de réclamations ; - traçabilité traitements médicamenteux (ex : nombre d’actes d'immobilisation). 31 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Axe n°6 : Logistique Axe n°6 : Sécuriser les aspects logistiques Réglettes Antalgiques Distribution à l'ensemble du Réserve médicamenteuse personnel sécurisée dans le bureau d'accueil Réglette fixe au box IAO Approvisionnement en Nouveaux dossiers incorporant un volet antalgiques indépendant avec réglette EVA Trousse pharmacie pour dessinée l’IAO Sollicitation des laboratoires Ordonnances sécurisées Axe n°7 : Patients Axe n°7 : Informer les patients Information sur la prise en charge Fiche d’information sur la prescription de sortie Panneau d’information sur la prise en charge de la douleur aux Urgences Affichage sur l’EVA Matériel Fontaine d'eau au poste IAO Verres jetables Bombes de froid Machines à glaçons Attelles de membre dépréssibles Matériel ALR Capteurs Sp02 supplémentaires Incitation à déclarer sa douleur Posters en salle d'attente incitant les patients à déclarer leur douleur. Aide à la communication (traduit en 10 langues) Axe n°8 : Axe n°8 : Renforcer les aspects institutionnels Présentation du projet CLUD Au chef de service S'impliquer dans les réunions du CLUD et commenter les comptesrendus au service. Au bureau de la qualité Diffuser les comptes rendus du CLUD Au CLUD Proposer la candidature d'un urgentiste au CLUD Redéfinir les modalités de fonctionnement du référent CLUD au sein des urgences Axe n°8 : Axe n°9 : Ressources humaines Création de postes Extension de l'équipe IDE Création d'un poste IAO H24 32 Référent douleur Faire une fiche de poste référent douleur Augmenter l'effectif des référents douleur. Officialiser la participation active de l'IDE douleur au sein du service des urgences Créer un groupe référent-douleur, éventuellement en articulation avec le CLUD Indicateurs issus des audits rétrospectifs Formations Organiser des formations avec : le référent douleur, le CLUD, le Centre antidouleur, un pharmacien. Formaliser un plan de formation : Répertorier les besoins en formation Mettre en place un planning Impliquer la formation continue Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 4.3. L’ouverture d’un espace projet pour la communauté des urgentistes Partager des documents entre équipes participant au projet permet de gagner du temps lors de l’élaboration d’un nouvel outil (rédaction d’une fiche de poste du référent douleur, rédaction d’une procédure d’évaluation de la douleur, rédaction d’un protocole de prise en charge de la douleur, etc.). Sous la supervision de la SFMU et de la MeaH, les équipes ont désormais accès à un site web collaboratif (http://www.ageal.com/meahdouleur/ ), d’accès sécurisé par identifiant, dans lequel ils peuvent trouver des documents partagés par d’autres, et en proposer de nouveaux. La plateforme permet également de trouver tous les documents diffusés par la MeaH et la SFMU au cours du projet (fiches de recueil, comptes-rendus des journées nationales, etc…). La plateforme de saisie et d’analyse des données est accessible à partir de cette plateforme. A terme, ce site pourra être utilisé par la SFMU pour prolonger le projet : suivi des participants de la première vague, inclusion de nouveaux services, … Contenu de l’espace projet Documents MeaH/SFMU Présentations et rapports Présentations des journées nationales Rapports Outils de gestion de projet Grilles et fiches de saisie Modes d’emploi Fiches de synthèse Modèles de présentation Tableurs de suivi de projet Autres outils Analyses de données Recueil prospectif Recueils rétrospectifs Audit organisationnel Questionnaire professionnel Plans d’action Références Bibliographie Référentiels Guides méthodologiques 33 Documents partagés entre services participants Processus de prise en charge de la douleur Protocoles spécifiques Procédures (ex : gestion documentaire) Fiches de poste Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 5. Annexes 5.1. Revue de la littérature 5.1.1. Aspects réglementaires [1] : Art. L. 1110-5 du code de la santé publique Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du 5 mars 2002. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 art. 1, art. 2 Journal Officiel du 23 avril 2005. Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. [2] : Article 37 du code de déontologie médicale En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. [3] : Circulaire DGS/DH N°95-22 du 6 Mai 1995 - Charte de patient hospitalisé Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent et intégrer ces moyens dans son projet d’établissement, en application de la loi n° 95-116 du 4 février 1995. L’évolution des connaissances scientifiques et techniques permet d’apporter, dans la quasi-totalité des cas, une réponse aux douleurs, qu’elles soient chroniques ou non, qu’elles soient ressenties par des enfants, des adultes ou des personnes en fin de vie. [4] : Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11 février 1999 L'amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë des personnes malades concerne l'ensemble des services hospitaliers, notamment les services des urgences, ainsi que les institutions médico-sociales. Cette démarche repose sur un travail d'équipe formée et sachant utiliser les outils d'évaluation de la douleur. Dans ce cadre, les personnels médicaux et infirmiers doivent agir sur protocoles de soins. La mise en oeuvre de ceux-ci peut, dans des conditions pré-déterminées, être déclenchée à l'initiative de l'infirmier. [5] : Circulaire DGS/DH N°98/586 du 22 Septembre 1998 Tout établissement de santé doit mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'il accueille, en application de l'article L.710-3-1 du code de la santé publique. Pour les établissements de santé publics, ces moyens sont définis par le projet d'établissement visé à l'article L.714-11 du code de la santé publique. C'est dans ce cadre qu'un guide méthodologique sera diffusé dans les établissements de santé au cours du 4ème trimestre 1998 leur permettant d'appréhender la prise en charge de la douleur sous ses différents aspects. L'évaluation de la douleur au quotidien devient un impératif. Pour cette raison, chaque professionnel doit être doté d'une échelle visuelle analogique (type EVA) de mesure de l'intensité de la douleur, qui se présente sous forme de réglette. Ce plan de lutte contre la douleur a également pour objectif de faciliter la prescription et la dispensation de l'ensemble des antalgiques et notamment celles des stupéfiants. C'est pourquoi, les ordonnances extraites du carnet à souches sont supprimées à partir du 1er janvier 1999. La prescription d'antalgiques classés comme stupéfiants faite sur ordonnance extraite d'un carnet à souches sera remplacée par une prescription médicale sur ordonnance sécurisée. Pour la prescription de tous médicaments autre que les antalgiques classés comme stupéfiants, les établissements de santé disposent d'un délai maximum de 18 mois pour remplacer leurs ordonnances actuelles. Passé ce délai, quelle que soit la prescription, elle se fera sur ordonnance sécurisée. 34 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire Il convient de préciser que l'utilisation de l'ordonnance sécurisée concernera exclusivement les ordonnances de sortie, la prescription de médicaments achetés en officine de ville pour les malades pris en charge au titre des alternatives à l'hospitalisation, ou pour la prescription dans le cadre des consultations externes. A l'intérieur des établissements de santé, ces ordonnances sécurisées ne seront pas obligatoires. En conséquence, les établissements de santé sont invités à adapter leurs commandes d'imprimés afin de disposer d'ordonnances sécurisées dès le 1er janvier 1999, et d'envisager leur généralisation dans les meilleurs délais. Un référentiel technique et un référentiel organisationnel réalisés par l'AFNOR seront publiés au cours du dernier trimestre 1998. Une circulaire précisant les conditions de réalisation de protocoles de soins en faveur du soulagement de la douleur sera adressée aux établissements d'ici la fin de l'année 1998. Cette circulaire aura pour objet, d'une part, d'apporter des recommandations aux équipes soignantes pour une meilleure prise en charge de la douleur aiguë en équipe pluriprofessionnelle et multidisciplinaire et, d'autre part, d'inciter ces mêmes équipes à élaborer des protocoles et à définir des modes d'organisation appropriés. Si certains réseaux de soins sont déjà dédiés à la prise en charge de la douleur, il conviendra d'inciter tous les professionnels de santé participant à des réseaux de soins à faire de la prise en charge de la douleur, un des points forts de leurs actions. Par ailleurs, la qualité de la prise en charge de la douleur constituera une des clauses relatives à la qualité dans les contrats d'objectifs et de moyens conclus entre les établissements de santé et les agences régionales d'hospitalisation. D'une manière plus générale, la qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour tout établissement de santé conformément à l'article L.710-1-1 du code de la santé publique; elle sera prise en compte dans la procédure d'accréditation conduite par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). [6] : Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 Avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs : o associer les usagers par une meilleure information ; o améliorer l'accès de la personne souffrant de douleurs chroniques à des structures spécialisées ; o améliorer l'information et la formation des personnels de santé ; o amener tous les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en charge de la douleur ; o renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. [7] : Circulaire DHOS/P2 no 2006-233 du 29 mai 2006 relative aux orientations et axes de formation prioritaires, à caractère pluriannuel 2006-2010 La prise en charge de la douleur et des situations palliatives chez les personnes âgées : La prévalence de la douleur chronique chez le sujet âgé est très élevée (de 25 à 50 % chez les personnes âgées vivant à domicile et de 50% à 93% pour celles vivant en institution) et augmente avec l’âge. Chez la personne âgée, la douleur persistante est le plus souvent associée à une souffrance morale très vite responsable d'une limitation fonctionnelle et d'un handicap qui concourent à une altération des liens sociaux. En raison du vieillissement de la population et de la prévalence du cancer dans cette population, la douleur constitue une priorité majeure. En établissements de santé ou en structures d’hébergement la prise en charge de la douleur et des situations palliatives chez les personnes vulnérables est une priorité d’action du plan douleur 2006-2010 et trouve un cadre légal dans la loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades et de la fin de vie. 35 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 5.1.2. Modalités thérapeutiques L’actualisation 2007 de la 3ème conférence de consensus en médecine d’urgence (Créteil, avril 1993) sur le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans le cadre de l’urgence sera très prochainement disponible sur le site Internet de la SFMU. [8] : Milojevic K, Boutot F, Berton L, Lambert Y. Prévalence et étiologie de la douleur en médecine d’urgence chez l’adulte. Rev SAMU 2007 ; 186 : 7-8. [9] : Simon N, Alland M, Brun-Ney D, Bourrier PH, Coppéré B, Courant P, Mathern P. Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil des urgences. Troisième conférence de consensus en médecine d’urgence. Réan Urg 1993 ; 2 (3 bis), 321-7. [10] : Zeltaoui PJ. Titration morphinique. Conférence d’actualisation 1999 - 41ème congrès national d’Anesthésie et de Réanimation. Paris : Elsevier ; 1999 : 365-379 [11] : Société française d’anesthésie et de réanimation. Conférences d’experts. Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialistes en anesthésie-réanimation dans le cadre des urgences. texte court. 2002 (disponible sur www.sfar.org) Les recommandations formulées dans ce texte visent à la fois des impératifs d’efficacité dans le soulagement de la douleur et des impératifs de sécurité pour les patients. Elles prennent en compte, d’une part le contexte spécifique de l’urgence, d’autre part, le fait que ces blocs puissent être réalisés par des médecins non anesthésistes-réanimateurs, donc non familiers avec l’ensemble des techniques d’anesthésie locorégionale (ALR). Cette conférence d’experts est centrée sur la nécessité d’apporter au patient dans des conditions de sécurité optimale l’anesthésie locale (AL) ou locorégionale qui lui est utile. [12]: Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ. Intravenous morphine at 0.1 mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients. Ann Emerg Med 2005;46(4):362-7. [13]: Birnbaum A, Esses D, Bijur PE, Holden L, Gallagher EJ. Randomized double-blind placebo-controlled trial of two intravenous morphine dosages (0.10 mg/kg and 0.15 mg/kg) in emergency department patients with moderate to severe acute pain. Ann Emerg Med 2007;49(4):445-53, 453 e1-2. [14] : Galinski M, Dolveck F, Combes X, Limoges V, Smail N, Pommier V, et al. Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption. Am J Emerg Med 2007;25(4):385-90. 36 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire 5.1.3. La nécessité d’évaluer pour bien traiter Les méthodes d’évaluation de la douleur utilisable dans les services des urgences se doivent d’être simples, rapides et reproductibles. C’est la raison pour laquelle les méthodes d’auto-évaluation unidimensionnelles doivent être privilégiées (L’Echelle Visuelle Analogique, l’Echelle Numérique de la douleur). Ces méthodes d’évaluation de la douleur et de son soulagement après traitement permettent : o une identification systématique des patients douloureux ; o de positionner le patient au centre des préoccupations des soignants ; o d’instaurer un traitement analgésique adapté à l’intensité douloureuse ; o une homogénéisation des pratiques ; o des transmissions de l’information sur la douleur notamment entre membres de l’équipe soignante ; o une traçabilité de l’intensité douloureuse sur le dossier du patient ; o des réévaluations régulières avec des références antérieures ; o la prévention des conséquences délétères de la douleur. Il apparaît clairement que l’évaluation de la douleur est la véritable clé de voûte d’une meilleure prise en charge de la douleur dans les services des urgences. [15] : Beaune S, Ricard-Hibond A, Mantz J. Evaluation de la douleur de l’adulte en médecine d’urgence. Rev SAMU 2007 ; 186 : 21-4 [16] : Blettery B, Ebrahim L, Honnart D, Aube H. Les échelles de mesure de la douleur dans un service d’accueil des des urgences. Réan Urg 1996 ; 5(6) : 691-7 [17] : Boureau F, Luu M. Evaluation de l’intensité de la douleur au service d’accueil des urgences. Intérêt des échelles d’évaluation. Réan Urg 1993 ; 2(3bis) : 331-5 [18] : Duassé JL, Balardy L. Prise en charge de la douleur aiguë chez le sujet âgé aux urgences. Médecine d’urgence 2003. Elsevier SAS : 143-156 [19] : Galinski M. Prise en charge de la douleur en médecine d’urgence. Introduction. Rev SAMU 2007 ; 186 : 5-6 [20] : Keita H, Porchet D, Monsterlet N, Ravaud P. Impact de l’évaluation systématique de la douleur postopératoire par échelle visuelle analogique sur la qualité de l’analgésie postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 312s, R 547 [21] : L’Hermite J, Pioch C, Richard P, Veyrat E, Séné E, Viel E, de la Coussaye JE. Quelle échelle d’évaluation de la douleur utiliser aux urgences ? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 19 : 282s, R 488 [22] : Milojevic K, Cantineau JP, Simon L, Ruiz R. Douleur aiguë intense en médecine d’urgence. Les clefs d’une analgésie efficace. Ann Fr Anesth Réanim 2001 ; 20 : 745-51 [23] : Navez M, Ricard C, Alibeu JP. Evaluation de la douleur de l’enfant et de l’adulte. In : Sfar 2003, editor. Conférence d’actualisation. 45ème congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2003 : 33555 37 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire [24] : Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998;16(2):132-6. [25] : Ducassé JL, Balardy L. Prise en chrage de la douleur aiguë chez le sujet âgé aux urgences. In : Médecine d’urgence 2003. 45e congrès national d’anesthésie et de réanimation, SFAR, eds Elsevier, Paris 2003, pp : 143156) [26] : Ricard-Hibon A and Ducassé JL. Evaluation in emergency medicine: acute pain management. In: Samu de France and SFMU (eds). Urgences 2002 : Enseignements supérieurs et conférences. Paris, Arnette, 2002, pp 395-403. [27] : Garrec F, Struillou L, Longo C, Vial I, Lemant J, Le Conte P. Evaluation de la douleur aiguë en urgence et en préhospitalier. In: France S-Sd, editor. Urgence 2000 - Cours supérieurs d'urgence. Paris: Arnette; 2000. p. 181-190. 5.1.4. Les problèmes récurrents de l’oligoanalgésie L’oligoanalgésie s’entend à 2 niveaux : o tout d’abord dans le fait de ne pas passer à des antalgiques de palier 3 (en l’occurrence les morphiniques) lorsque l’intensité de la douleur y incite ; o d’autre part dans l’utilisation des morphiniques à des posologies insuffisantes. Il est d’ailleurs montré que l’utilisation des morphiniques aux posologies adéquates est corrélée à la diminution du temps moyen d’obtention d’une analgésie efficace, et à l’augmentation du nombre de patients avec une EVA<3 à l’issue de leur prise en charge. Force est de constater, malgré tout que certains « dogmes erronés » (comme ceux concernant la morphine) ont la vie dure [28] : Calil.AM, Pimenta.CA, Birolini.D. The "oligoanalgesia problem" in the emergency care. Clinics. 2007 Oct;62(5):591-8. [29] : Miner J, Biros MH. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: a prospective observational study of the relief of pain in the emergency department. Acad Emerg Med. 2006 Feb;13(2):140-6. Epub 2006 Jan 25. [30] : Bijur PE, Bérard A. Lack of influence of patient self-report of pain intensity on administration of opioids for suspected long-bone fractures. J Pain. 2006 Jun;7(6):438-44. [31] . O’Connor AB, Lang VJ. Underdosing of morphine in comparison with other parenteral opioids in an acute hospital: a quality of care challenge. Pain Med 2006 Jul-Aug;7(4):299-307. [32] : Arendts G, Fry M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain. 2006 Sep;7(9):682-6. [33] : Pines JM, Perron AD. Oligoanalgesia in ED patients with isolated extremity injury without documented fracture. Am.J.Energ.Med 2005 Jul;23(4):580 38 Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences – Rapport Intermédiaire [34] : Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004 Apr;43(4):494503. Review. [35] : Sobel RM, Todd KH. Risk factors in oligoanalgesia. Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):126. 39 5.2. Synthèse générique de l’EPP sur la prise en charge de la douleur aux urgences FICHE DESCRIPTIVE DES ACTIONS D’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES N° REFERENCE / CRITERE 40 : les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques (notamment si vous envisagez de faire figurer des actions sur la pertinence des prescriptions d’antalgiques dans votre plan d’actions) 42 : la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation (dans tous les cas) Thème retenu (libellé de l’action d’évaluation) AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AU SERVICE DES URGENCES Justification du choix Faire figurer les éléments du recueil prospectif de phase 1 (fréquence, dysfonctionnement éventuel, +/- éléments en rapport du projet médical faisabilité, priorité stratégique, enjeu de santé publique éventuel) Objectifs de l’évaluation Produire des éléments de description de la douleur aux urgences, des pratiques professionnelles et de l’organisation pour la prendre en charge ; Améliorer, en fonction des éléments du diagnostic (à adapter en fonction de votre situation et de vos objectifs, puis à affiner après rédaction de votre plan d’actions): o La systématisation de l’évaluation initiale de la douleur o La systématisation de la réévaluation de la douleur o Le délai de prise en charge de la douleur o Le respect des protocoles (ou leur mise à jour, leur diffusion…) o La pertinence des prescriptions o … Périmètre de l’évaluation Prise en charge de la douleur au sein du service des urgences Précisez également si vous travaillez les « interfaces » (pré hospitalier, imagerie… continuité avec les services d’hospitalisation) Précisez si vous travaillez sur les pratiques médicales et/ou soignantes Précisez si votre action est circonscrite à certaines thérapeutiques ou certains profils de patients Références professionnelles (à lister) (recommandations de bonne pratique, conférence de consensus, textes réglementaires, revues professionnelles, autres données de la littérature) I La prise en charge de la douleur aux urgences : aspects réglementaires [1] : Article L.1110-5 du code de santé publique [2] : Article 37 du code de déontologie médicale (article R.4127-37 du code de la santé publique) [3] : Circulaire DGS/DH N°95 du 22 Mai 1995 - Charte de patient hospitalisé [4] : Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11 février 1999 [5] : Circulaire DGS/DH N°98/586 du 22 Septembre 1998 [6] : Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 Avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé [7] : Circulaire DHOS/P2 no 2006-233 du 29 mai 2006 relative aux orientations et axes de formation prioritaires, à caractère pluriannuel 2006-2010 II La prise en charge de la douleur aux urgences : aspects pratiques [8] : Milojevic K, Boutot F, Berton L, Lambert Y. Prévalence et étiologie de la douleur en médecine d’urgence chez l’adulte. Rev SAMU 2007 ; 186 : 7-8. [9] : Simon N, Alland M, Brun-Ney D, Bourrier PH, Coppéré B, Courant P, Mathern P. Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil des urgences. Troisième conférence de consensus en médecine d’urgence. Réan Urg 1993 ; 2 (3 bis), 321-7. [10] : Zeltaoui PJ. Titration morphinique. Conférence d’actualisation 1999 - 41ème congrès national d’Anesthésie et de Réanimation. Paris : Elsevier ; 1999 : 365-379 [11] : Société française d’anesthésie et de réanimation. Conférences d’experts. Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialistes en anesthésie-réanimation dans le cadre des urgences. texte court. 2002 ( disponible sur www.sfar.org) [12]: Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ. Intravenous morphine at 0.1 mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients. Ann Emerg Med 2005;46(4):362-7. [13]: Birnbaum A, Esses D, Bijur PE, Holden L, Gallagher EJ. Randomized double-blind placebo-controlled trial of two intravenous morphine dosages (0.10 mg/kg and 0.15 mg/kg) in emergency department patients with moderate to severe acute pain. Ann Emerg Med 2007;49(4):445-53, 453 e1-2. [14] : Galinski M, Dolveck F, Combes X, Limoges V, Smail N, Pommier V, et al. Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption. Am J Emerg Med 2007;25(4):385-90. III La nécessité d’évaluer pour bien traiter [15] : Beaune S, Ricard-Hibond A, Mantz J. Evaluation de la douleur de l’adulte en médecine d’urgence. Rev SAMU 2007 ; 186 : 21-4 [16] : Blettery B, Ebrahim L, Honnart D, Aube H. Les échelles de mesure de la douleur dans un service d’accueil des des urgences. Réan Urg 1996 ; 5(6) : 691-7 [17] : Boureau F, Luu M. Evaluation de l’intensité de la douleur au service d’accueil des urgences. Intérêt des échelles d’évaluation. Réan Urg 1993 ; 2(3bis) : 331-5 [18] : Duassé JL, Balardy L. Prise en charge de la douleur aiguë chez le sujet âgé aux urgences. Médecine d’urgence 2003. Elsevier SAS : 143-156 [19] : Galinski M. Prise en charge de la douleur en médecine d’urgence. Introduction. Rev SAMU 2007 ; 186 : 5-6 [20] : Keita H, Porchet D, Monsterlet N, Ravaud P. Impact de l’évaluation systématique de la douleur postopératoire par échelle visuelle analogique sur la qualité de l’analgésie postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 312s, R 547 [21] : L’Hermite J, Pioch C, Richard P, Veyrat E, Séné E, Viel E, de la Coussaye JE. Quelle échelle d’évaluation de la douleur utiliser aux urgences ? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 19 : 282s, R 488 [22] : Milojevic K, Cantineau JP, Simon L, Ruiz R. Douleur aiguë intense en médecine d’urgence. Les clefs d’une analgésie efficace. Ann Fr Anesth Réanim 2001 ; 20 : 745-51 [23] : Navez M, Ricard C, Alibeu JP. Evaluation de la douleur de l’enfant et de l’adulte. In : Sfar 2003, editor. Conférence d’actualisation. 45ème congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2003 : 335-55 [24]:. Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998;16(2):132-6. [25] :. Ducassé JL, Balardy L. Prise en chrage de la douleur aiguë chez le sujet âgé aux urgences. In : Médecine d’urgence 2003. 45e congrès national d’anesthésie et de réanimation, SFAR, eds Elsevier, Paris 2003, pp : 143-156) [26]: .Ricard-Hibon A and Ducassé JL. Evaluation in emergency medicine: acute pain management. In: Samu de France and SFMU (eds). Urgences 2002 : Enseignements supérieurs et conférences. Paris, Arnette, 2002, pp 395-403. [27] : Garrec F, Struillou L, Longo C, Vial I, Lemant J, Le Conte P. Evaluation de la douleur aiguë en urgence et en préhospitalier. In: France S-Sd, editor. Urgence 2000 Cours supérieurs d'urgence. Paris: Arnette; 2000. p. 181-190. IV Les problèmes récurrents de l’oligoanalgésie [28] : Calil.AM, Pimenta.CA, Birolini.D. The "oligoanalgesia problem" in the emergency care. Clinics. 2007 Oct;62(5):591-8. [29] : Miner J, Biros MH. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: a prospective observational study of the relief of pain in the emergency department.Acad Emerg Med. 2006 Feb;13(2):140-6. Epub 2006 Jan 25. [30] : Bijur PE, Bérard A. Lack of influence of patient self-report of pain intensity on administration of opioids for suspected long-bone fractures. J Pain. 2006 Jun;7(6):438-44. [31] . O’Connor AB, Lang VJ. Underdosing of morphine in comparison with other parenteral opioids in an acute hospital: a quality of care challenge. Pain Med 2006 JulAug;7(4):299-307. [32] : Arendts G, Fry M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain. 2006 Sep;7(9):682-6. [33] : Pines JM, Perron AD. Oligoanalgesia in ED patients with isolated extremity injury without documented fracture. Am.J.Energ.Med 2005 Jul;23(4):580 [34] : Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004 Apr;43(4):494-503. Review. [35] : Sobel RM, Todd KH. Risk factors in oligoanalgesia. Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):126. Méthode Méthode comprenant : (audit clinique ciblé, revue de mortalitéo un recueil prospectif ; morbidité, chemin clinique, revue de o plusieurs audits de dossiers permettant : le suivi en routine d’indicateurs pertinence, revue de dossier, …) qualité tout au long de la mise en œuvre d’actions d’amélioration, l’évaluation de la pertinence des prescriptions d’antalgiques Accompagnement éventuel par un organisme Non agréé ou un médecin habilité (oui / non, si oui, préciser s’il s’agit d’un OA ou MH et le type d’accompagnement) Composition du groupe « projet » (chef de projet et membres du groupe) Médecins (préciser le rôle de chacun, par exemple dans la production d’information, les actions d’amélioration dont il est responsable) : Autres (préciser la fonction et le rôle dans le projet) Calendrier DEMARCHE NATIONALE EN 4 PHASES, PONCTUEES DE 5 JOURNEES NATIONALES : Journée nationale N°1 : lancement de la démarche, présentation réglementaire des EPP, point méthodologique sur la gestion de projet Phase 1 (du 14 mai au 1er juillet 2008) : lancement de la démarche dans le service, recueil des informations descriptives du service, recueil prospectif sur 7 jours ; Journée nationale N°2 : point sur l’avancement du projet dans les services, présentation des caractéristiques des services et des données agrégées du recueil prospectif, point méthodologique sur l’audit de dossiers et l’analyse des organisations ; Phase 2 (du 1er juillet au 8 septembre 2008) : premier audit de dossiers, description des pratiques et des organisations ; Journée nationale N°3 : point sur l’avancement du projet dans les services, présentation des données agrégées relatives aux organisations et aux pratiques, point méthodologique sur la construction d’un plan d’actions ; Phase 3 (du 8 septembre au 16 octobre 2008) : construction du plan d’actions, poursuite des audits de dossiers mensuels ; Journée nationale N°4 : point sur l’avancement du projet dans les services, présentation agrégée des plans d’actions, point méthodologique sur l’accompagnement du changement ; Phase 4 (du 16 octobre 2008 au 24 février 2009) : mise en œuvre du plan d’action et évaluation finale (évolution des différents indicateurs recueillis tout au long de la démarche par audits de dossiers, taux de mise en œuvre des actions …) ; Journée nationale N°5 : évaluation globale et clôture de la démarche Déclarations consentement propriété des données respect de l’anonymat conflit d’intérêt Le projet, s’intégrant dans une démarche d’amélioration de la qualité multi centrique pilotée par la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers et la Société française de médecine d’urgence, ne nécessite ni demande de consentement du patient ni demande d’avis à la commission de protection des personnes. Elle est menée dans le respect des recommandations (conférences de consensus) et des textes réglementaires. Les données produites demeurent la propriété de l’équipe projet et sont traitées de façon anonyme. Leur exploitation à un niveau national, de manière agrégée et dans le cadre de comparaisons interservices, est cependant prévue, réalisée sous l’égide de la Société française de médecine d’urgence par des médecins déclarés à l’Ordre. Les participants ne déclarent pas de conflits d’intérêt. 5.3. Liste des services participant à la démarche Centre hospitalier Côte de Lumière (85) Centre hospitalier d'Argenteuil (95) Centre hospitalier de Beauvais (60) Centre hospitalier de Blaye (33) Centre hospitalier de Bourg-en-Bresse (01) Centre hospitalier de Bourges (18) Centre hospitalier de Cahors (46) Centre hospitalier de Carcassonne (11) Centre hospitalier de Châteauroux (36) Centre hospitalier de Compiègne (60) Centre hospitalier de Dreux (28) Centre hospitalier de Dunkerque (59) Centre hospitalier de Fougères (35) Centre hospitalier de Jonzac (17) Centre hospitalier de l’arrondissement de Montreuil-surMer (62) Centre hospitalier de la Basse Terre (97) Centre hospitalier de Lannion (22) Centre hospitalier de Laval (53) Centre hospitalier de Longjumeau (91) Centre hospitalier de Loudun (86) Centre hospitalier de Martigues (13) Centre hospitalier de Sambre-Avesnois (59) Centre hospitalier de Mulhouse (68) Centre hospitalier de Roanne (42) Centre hospitalier de Tarare (69) Centre hospitalier de Tarbes (65) Centre hospitalier de Troyes (10) Centre hospitalier de Tulle (19) Centre hospitalier de Vienne (38) Centre hospitalier des Hospices civils de Beaune (21) Centre hospitalier du Centre Bretagne (56) Centre hospitalier intercommunal André Grégoire (93) Centre hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil (93) Centre hospitalier intercommunal Eure-Seine (27) Centre hospitalier intercommunal Loire-Vendée – Océan (85) Centre hospitalier Saint Cyr (47) Centre hospitalier Sud Francilien (91) Centre hospitalier universitaire de Dijon (21) Centre hospitalier universitaire de Nancy (54) Centre médico chirurgical du Mans (72) Hôpital Ambroise Paré (13) Hôpital d'instruction des armées Clermont-Tonnerre (29) Hôpital Foch (92) Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours (92) Hôpital privé d'Anthony (92) Hôpital Saint-Joseph (13) Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc (69) Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg (67) Polyclinique Bordeaux Nord (33) Polyclinique Bordeaux Rive droite (33) 5.4. Présentation des outils de la phase 1 (état des lieux de la douleur dans les services) 5.4.1. La fiche de recueil prospectif 49 5.4.2. Le format de restitution individuelle Le tableau de bord : dix indicateurs de suivi de la qualité de la prise en charge de la douleur aux urgences 50 51 52 Analyse des données recueillies pour chaque audit de dossiers 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 5.5. Présentation des outils de la phase 2 (état des lieux des pratiques et organisations) 5.5.1. La fiche de recueil rétrospectif 66 67 68 69 70 71 5.5.2. Le questionnaire professionnel 1- Vous A Vous êtes : Un homme Une femme B Votre âge : 16-29 ans 30-49 ans 50-64 ans 65 ans ou plus) C Votre profession : Médecin IDE Autres paramédicaux Etudiant Autre D Votre service : 2- L’évaluation de la douleur 1. Si un patient se plaint de douleurs excessives par rapport à la physiopathologie de sa maladie, je peux (en me basant l’examen physique et sur son comportement) avoir en général une bonne idée de son niveau réel de douleur. Vrai Faux Ne sait pas 2. Doit-on évaluer initialement un patient qui ne semble pas douloureux ? Oui Non Ne sait pas 3. Qui doit faire la première évaluation de la douleur ? A/ Un médecin B/ Une infirmière C/ Un membre de l’équipe soignante 4. Après l’administration d’un antalgique de palier 1 (paracétamol, AINS), au bout de combien de temps la douleur doit-elle être réévaluée ? A/ Moins de 5 minutes B/ 5-7minutes C/ 15 minutes D/ 30 minutes E/ 1 heure F/ 4 heures 5. Après l’administration de la dose initiale de charge de morphine, au bout de combien de temps la douleur doit-elle être réévaluée ? A/ Moins de 5 minutes B/ 5-7minutes 72 C/ 15 minutes D/ 30 minutes E/ 1 heure F/ 4 heures 6. Quel est le critère permettant d’affirmer le soulagement d’une douleur ? A/ Un « Delta » EVA supérieur à 1 B/ Un « Delta » EVA supérieur à 3 C/ Un « Delta » EVA supérieur à 5 D/ Une intensité douloureuse ≤ 3 E/ Autre réponse 3- Le traitement de la douleur 7. La prise en charge de la douleur peut-elle se passer de traitement médicamenteux ? Oui Non Ne sait pas 8. Quelles peuvent être les conséquences du « non-traitement » de la douleur ? A/ Une consommation d’oxygène augmentée B/ La réduction des volumes ventilatoires C/ Une agitation délétère D/ Des déséquilibres endocriniens E/ Un refus de soins 9. Il existe certaines contre-indications à l’analgésie, par exemple la douleur abdominale aiguë non encore diagnostiquée. Vrai Faux Ne sait pas 10. Il faut toujours commencer un traitement de la douleur par le palier antalgique le plus bas (AINS, paracétamol, aspirine, …), puis si besoin passer graduellement jusqu’aux morphiniques. Vrai Faux Ne sait pas 11. La (les) contre-indication(s) absolue(s) au paracétamol, outre l’hypersensibilité au paracétamol, sont : A/ L’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min) B/ L’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine comprise < 60 ml/min) C/ L’insuffisance hépatocellulaire débutante à modérée D/ L’insuffisance hépatocellulaire sévère E/ L’ulcère gastro-duodénal évolutif F/ La grossesse au 3e trimestre 12. La (les) contre-indication(s) aux AINS, outre l’hypersensibilité, sont : A/ L’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min) B/ L’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine comprise < 60 ml/min) C/ L’insuffisance hépatocellulaire débutante à modérée D/ L’insuffisance hépatocellulaire sévère E/ L’ulcère gastro-duodénal évolutif F/ La grossesse au 3e trimestre 73 13. Une des limites au traitement de la douleur, notamment par des dérivés morphiniques, c’est le risque que le patient devienne dépendant. Vrai Faux Ne sait pas 14. Prescrire un antalgique puissant tel que la morphine devrait suffire à calmer la douleur d’un patient très douloureux. Vrai Faux Ne sait pas 15. Aux urgences, l’administration de morphine par voie intraveineuse est le mode d’administration le plus rapide et le plus fiable en terme d’effet Vrai Faux Ne sait pas 16. La (les) contre-indication(s) à la morphine sont : A/ L’insuffisance respiratoire, quelle que soit son degré de sévérité B/ L’insuffisance hépatique sévère C/ L’allaitement D/ Les usagers de drogue E/ La grossesse au premier trimestre 4 - Populations particulières 17. Pensez-vous que ces catégories de populations sont particulièrement à risque d’être sous- diagnostiquées et par conséquent insuffisamment traitées pour leur douleur ? A/ Les enfants et les nourrissons B/ Les personnes souffrant de troubles des fonctions cognitives (ex : maladie d’Alzheimer) C/ Les personnes âgées D/ Les personnes atteintes du VIH E/ Les personnes appartenant à un groupe ethnique F/ Les usagers (actuels ou passés) de drogue G/ Les femmes 18. La plupart des patients âgés ne ressentent pas la douleur aussi intensément que les jeunes. Vrai Faux Ne sait pas 19. Les personnes âgées devraient recevoir des doses de morphiniques moins élevées lors de la titration que les patients jeunes. Vrai Faux Ne sait pas 20. Quelles peuvent être les limites à l’évaluation de la douleur chez la personne âgée (communicante et coopérante) par échelle visuelle analogique ou échelle numérique de la douleur ? A/ Surestimation des facultés d’abstraction B/ Troubles de la mémoire C/ Manque de sensibilité D/ Manque de spécificité 74 75 Réponses 1- L’évaluation de la douleur 1. Faux : La douleur est un phénomène subjectif : elle est ce que dit le patient et elle existe chaque fois qu’il le dit. La douleur est définie comme « une expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite dans des termes évoquant un tel dommage». La douleur est un phénomène multidimensionnel : elle est composée à la fois d'éléments sensoriels et d'éléments affectifs. La relation entre la grandeur d'une lésion tissulaire et l'amplitude de la réponse de l'organisme à cette lésion est pour le moins floue. 2. Oui. L’existence et le retentissement de la douleur doivent et peuvent être évalués chez tous les patients et faire l’objet d’un recueil chiffré au même titre que les constantes vitales (pouls, tension…) (Source : IIIe Conférence de Consensus en Médecine d’Urgence. Créteil, 24 avril 1993. Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil et d’urgence) 3. C/ L’évaluation initiale de la douleur est incluse systématiquement dans le premier interrogatoire réalisé par un membre de l’équipe soignante. (Source : IIIe Conférence de Consensus en Médecine d’Urgence. Créteil, 24 avril 1993. Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil et d’urgence) 4. E/ La pratique actuelle consiste à réévaluer dans ce cas la douleur au bout de 45 à 60 minutes afin d’atteindre le maximum d’efficacité. 5. B/ La pratique actuelle est de réévaluer initialement la douleur après une dose de charge de morphine au bout de 5 minutes. Tant que l’EVA n’est pas inférieure ou égale à 3, la titration morphinique se poursuit avec évaluation de la douleur toutes les 5 minutes. 6. D/ Une intensité douloureuse ≤ 3 2- Le traitement de la douleur 7. Non. Les médicaments sont le moyen le plus efficace pour calmer la douleur. Malgré tout, d’autres options non médicamenteuses peuvent être utilisées en complément : les méthodes physiques (l’immobilisation précoce d’un membre ; l’élévation d’un membre atteint ; l’alitement du patient, au besoin ; l’application de glace sur des tissus mous traumatisés ; l’application d’eau froide sur une brûlure de premier degré ; l’application d’un pansement occlusif sur une plaie ou une brûlure etc.) et les approches cognitives (gestion de l’anxiété, confort, etc.). Une approche empathique et rassurante ainsi que des explications sur l’intervention ou le traitement requis permettent d’obtenir une meilleure collaboration du patient et contribuent à diminuer son anxiété. (Source : Canaday BR, Mays T. Avoiding misconceptions in pain management. American Pharmaceutical Association. 2001 L’analgésie à l’urgence. Lignesirectrices d du Collège des médecins du Québec. Mars 2006) 8. ABCDE. Les conséquences peuvent également être : une immobilisation entraînant une maladie thrombo-embolique, un iléus paralytique. 9. Faux. La complexité de l’évaluation des douleurs abdominales à l’urgence implique une investigation ou une période d’observation qui permet de préciser le diagnostic. Souvent, cette procédure détermine la nécessité ou non d’effectuer une intervention chirurgicale. Par conséquent, est-il acceptable de laisser souffrir un patient durant cette période d’investigation ? Le soulagement du patient modifie-t-il l’évaluation clinique faite ultérieurement par le chirurgien ? La réponse est non : il est maintenant démontré que l’utilisation de l’analgésie pour les affections abdominales aiguës est sécuritaire et ne nuit ni au diagnostic ni au traitement. En outre, les patients apprécient grandement le soulagement précoce de la douleur, et celui-ci peut même faciliter l’évaluation de leur situation clinique. De toute évidence, il faut chercher à établir un partenariat entre les intervenants, afin de faciliter le travail de chacun et d’optimiser la qualité des soins. Un sondage réalisé auprès de 443 médecins d’urgence montre que 85 % des médecins 76 pensent que l’utilisation de l’analgésie pour les affections abdominales ne nuit ni au diagnostic, ni au traitement. Toutefois, 76 % des médecins préfèrent attendre l’évaluation du chirurgien avant de prescrire un analgésique. (Source : Méta-analyse : Manterola C, Astudillo P, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660. Ricard -Hibon A, Chollet C, Marty J. Stratégie de la prise en charge de la douleur dans les premières heures. Urgences 2000. Cours supérieurs d'urgences. Sfum et Samu de France, Eds. Paris : Arnette ; 2000. p. 191-200. L’analgésie à l’urgence. Lignes directrices du Collège des médeci ns du Québec. Mars 2006) 10. Faux. Le choix initial du traitement antalgique est basé sur les caractéristiques de la douleur, son intensité et les caractéristiques du patient. L’échelle utilisée est celle de l’OMS : elle divise la douleur en trois niveaux d’intensité, qui correspondent à trois paliers d’antalgiques. 11. D. L’insuffisance hépatocellulaire sévère. Par ailleurs, chez hépatique modéré, une adaptation de la posologie est nécessaire (par exemple : intervalle 8h et maximum 3g/j). 12. BDEF. Il existe en outre de nombreuses interactions médicamenteuses à prendre en compte ou contre-indiquant l’utilisation des AINS : anticoagulants oraux ; antiagrégants plaquettaires ; héparine; lithium ; méthotrexate ; diurétiques, … Par ailleurs, la déshydratation et l’hypovolémie peuvent contre-indique les AINS en raison du risque de nécrose tubulaire aiguë. 13. Faux. Le risque est en réalité inexistant. 14. Faux. Une prescription appropriée et l’administration d’un traitement antalgique n’éliminent pas la douleur complètement de façon permanente. La prise en charge de la douleur doit viser un objectif approprié qui varie pour chaque patient – d’où la nécessité de réévaluer la douleur et de titrer la morphine. 15. Vrai. Les conférences de consensus de 1993 et 1999 recommandent, quand l’utilisation de morphine est indiquée, la titration par injections intraveineuses fractionnées. 16. C. L’allaitement, de même que le travail en cours, contre-indiquent l’utilisation de morphine en raison des risques de dépression respiratoire chez le nouveau-né. La dépression respiratoire, à l’origine d’apnées centrales et obstructives est comme l’analgésie, dose-dépendante, et prévenue par l’utilisation de la méthode de titration. L’insuffisance respiratoire n’est pas une contre-indication à la morphine mais nécessite des précautions supplémentaires et dépend des indications (ex : analgésie des fracture de côtes chez un insuffisant respiratoire, douleur abdominale etc …). La balance bénéfice-risque doit être pesée. L’utilisation de la morphine titrée en situation d’urgence impose une surveillance rapprochée du patient, à la fois clinique et paraclinique, comprenant une surveillance régulière de l’état de conscience, du niveau de douleur (mesures répétées par les échelles d’autoévaluation), de la fréquence respiratoire, de l’hémodynamique et de la saturation en oxygène. 3 - Populations particulières 17. ABCDEFG. Des études montrent que pour toutes ces populations, l’évaluation et le traitement de la douleur sont souvent insuffisants, même en l’absence d’éléments intentionnels. 18. Faux. Bien qu’ils puissent mettre plus de temps à percevoir la douleur et à y répondre, les personnes âgées ressentent la douleur aussi intensément que les jeunes. Plus précisément, ils sont souvent plus sensibles à la douleur pour des stimuli de faible intensité, et moins sensibles pour des fortes intensités. C’est ainsi que certaines pathologies graves (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, etc.) peuvent rester silencieuses pendant un certain temps chez les personnes âgées. La douleur peut également être atypique et non évocatrice. Par ailleurs, les personnes âgées sont moins susceptibles de la signaler pour diverses raisons, soit qu’elles considèrent comme normal de souffrir davantage avec l’avancée en âge, qu’elles craignent une maladie grave, comme le cancer, ou bien qu’elles aient peur de gêner ou peur des effets du traitement. 19. Faux. Deux personnes n’ont pas le même seuil de tolérance à la morphine. Quelque soit l’âge, la dose de morphinique pour chaque patient devrait se baser sur ses besoins, sa réponse au traitement et sa tolérance. Cependant, les personnes 77 âgées doivent être surveillées de façon plus rapprochée, et leur douleur évaluée plus souvent, car leur capacité à métaboliser et à évacuer les traitements est ralentie et ils peuvent également être plus à risque de toxicité médicamenteuse et/ou de dépression respiratoire. En revanche, cette affirmation est vraie pour la phase d’entretien. 20. ACD • Surestimation des facultés d’abstraction : La personne âgée a du mal à comprendre ce concept d’évaluation du ressenti douloureux. Pour l’EVA, il est difficile de faire le rapport entre une réglette, un curseur et sa douleur. En ce qui concerne l’échelle numérique, la personne âgée est souvent incapable de concevoir la relation entre une note et l’intensité de la douleur. • Manque de sensibilité : Il y a souvent sous-évaluation (par crainte de déranger ou par préjugé) ou surévaluation (en cas d’anxiété, d’hypochondrie ou d’hystérie). • Manque de spécificité : La personne âgée a tendance à évaluer les conséquences de la douleur (gène, handicap) plutôt que l’intensité douloureuse. (Sources : Doloplus (www.doloplus.com) Ducassé JL, Balardy L. Prise en charge de la douleur aiguë chez le sujet âgé aux urgences.Médecine d’urgence 2003 ; 143-156.) 78 5.5.3. L’interface de saisie en ligne 79 80 5.5.4. L’audit des organisations 81 82 Exemple de résultats 83 84
