Découverte fortuite d`un cancer de prostate sur la pièce

L’incidence de l’adénocarcinome de prostate et/ou
de la néoplasie intra-épithéliale (PIN) de haut
grade, sur la pièce de cystoprostatectomie totale
pour tumeur infiltrante de vessie, a été de 2.8 à
70% dans plusieurs séries de la littérature [9, 15,
22, 24].
L’ADÉNOCARCINOME DE
PROSTATE : (Tableau I)
-Androulakakis a rapporté 3.5% d’adénocarcino-
me prostatique associé à une tumeur infiltrante
de vessie pour 1449 cystoprostatectomies [2].
-Pritchett a rapporté 45 adénocarcinomes de
prostate (27%) pour 165 patients ayant eu une
cystectomie pour une tumeur infiltrante de ves-
sie [17]. Huit de ces 45 patients (18%) avaient
une lésion extra-capsulaire ou un envahisse-
ment ganglionnaire.
-Montie a rapporté 19% d’envahissement capsu-
laire et 4% de marges chirurgicales positives
concernant 39 patients présentant un adéno-
carcinome de prostate découvert sur une pièce
de cystoprostatectomie [15].
-Abbas a rapporté une série de 18 adénocarci-
nomes prostatiques découverts chez 40
patients ayant eu une cystectomie totale (45%)
[1]. Il existait également des lésions de PIN
multi-focales de grade 2 et 3 dans 19 cas
(47.5%) : 4 (10%) sans association à un cancer
de prostate et 15 (37.5%) associées à l’adéno-
carcinome prostatique. Tous les cas d’adéno-
carcinomes de prostate sauf 3 présentaient un
PIN associé de grade 2 ou 3. L’âge moyen des
patients présentant un adénocarcinome de pro-
state était de 76.3 ans (44-84 ans) supérieur à
l’âge moyen des patients sans adénocarcinome
prostatique associé (61.7 ans, 46-73). Le PSA
moyen préopératoire des patients ayant une
hyperplasie bénigne de la prostate était de 4.6
ng/ml et de 2.7 ng/ml pour les patients ayant un
adénocarcinome prostatique. Seul un patient
avec un cancer de prostate avait un PSA supé-
rieur à 4 ng/ml. L’analyse histologique de la pro-
state a montré :
-dans 12 cas (67%) : moins de 3 glandes
atteintes ou moins de 5% de la surface pro-
statique envahie par le cancer prostatique ;
-dans 4 cas (22%) : plus de 3 foyers et/ou
plus de 5% de la surface prostatique enva-
hie par le cancer.
-Un patient avait une marge chirurgicale
positive, un patient avait un envahissement
de la vésicule séminale. Aucun patient n’a-
vait d’envahissement ganglionnaire ou de
métastase à distance secondaire au cancer
prostatique.
-Le score de Gleason était ≤4dans 27.7%
des cas, entre 5 et 7 dans 66.6% des cas et
de 8 à 10 dans 5.5% des cas.
Avec un recul moyen de 15.2 mois (3-34 mois), 37
patients sont vivants. Trois patients sont décédés
dans les 3 mois post-opératoires de complications
médicales ou chirurgicales dont 2 présentaient un
adénocarcinome de prostate nullement en cause
dans le décès. Les 16 patients vivants au recul et
porteurs d’un adénocarcinome de prostate n’ont
eu aucune évolution de la maladie prostatique
avec un PSA indétectable (< 0.1 ng/ml).
-Chun rapporte une série de 147 patients pré-
sentant une tumeur infiltrante de vessie chez
qui ont été découverts 25 adénocarcinomes de
Découverte fortuite d’un cancer de prostate sur la pièce de
cystoprostatectomie totale pour tumeur infiltrante de vessie
Marc Zerbib1,Olivier Bouchot2
1. Service d’Urologie – Hôpital Cochin, Paris, France
2. Clinique Urologique – CHU Nantes, Nantes, FRance
1262
Progrès en Urologie (2005), 15, Supp. N°1, 1262-1265
INMEMORIAM PRD. CHOPIN

prostate (17%) alors que sur 651 patients pré-
sentant un cancer de prostate, 25 d’entre eux
avaient également une tumeur infiltrante de
vessie (3.8%) [5]. Ces pourcentages sont tout à
fait étonnants puisque si l’on compare cette
population à une population générale d’âge, de
sexe et de race identiques, le pourcentage de
cancer de prostate prévisible serait de 0.9% et
celui de cancer de vessie de 0.18%. Le pour-
centage de tumeurs infiltrantes de vessie chez
les patients présentant un cancer de prostate
est 18 fois supérieur (p<0.01) à l’incidence
naturelle et le pourcentage de cancers de pro-
state chez des patients présentant une tumeur
infiltrante de vessie est 19 fois supérieur
(p<0.01) à la prévalence de la maladie.
-Dans la série de Cochin, 25% des 106 patients
présentaient un adénocarcinome de prostate
avéré et 16% un PIN de haut grade [25].
-Lebret a rapporté que 11.2% des 504 patients
avaient un cancer de prostate histologiquement
prouvé sur la pièce de cystoprostatectomie dont
8% étaient de découverte fortuite, non suspec-
tée en pré-opératoire [12].
-Prange a rapporté 85 patients opérés de 1996
à1999 [16]. Un adénocarcinome prostatique de
découverte fortuite a été diagnostiqué dans 41
cas (48%) avec un volume allant de 0.001 à 6.2
cm3(médiane : 0.06 cm3). Seulement 4 de ces
41 adénocarcinomes prostatiques présentaient
un score de Gleason ≥4. Dans 34 cas (82%), le
cancer de prostate siégeait dans la zone péri-
phérique et dans 2 cas (5%) dans la zone de
transition et enfin dans 5 cas (12%) il siégeait
dans la zone de transition et dans la zone péri-
phérique.
-Cookson a étudié l’incidence et la localisation
de l’adénocarcinome prostatique associé à une
tumeur urothéliale de vessie envahissant la pro-
state [6]. Pour cette étude de 47 patients opé-
rés de janvier 2000 à septembre 2001 d’une
tumeur infiltrante de vessie, une analyse topo-
graphique de la prostate a été réalisée en utili-
sant une planimétrie où la localisation de la
tumeur urothéliale était également prise en
compte. Un cancer prostatique cliniquement
non suspecté a été découvert chez 49% des
patients dont la moitié pouvaient être considé-
rés comme biologiquement «actifs » ( score de
Gleason ≥7et/ou pT3). Huit des 11 patients
ayant un cancer biologiquement « actif » et 5
des 12 patients ayant un cancer non significatif
étaient localisés à l’apex prostatique. Vingt-trois
des 47 prostates examinées présentaient un
envahissement de l’urètre prostatique : carcino-
me in situ, envahissement du stroma ou
dysplasie sévère de l’urètre. Seuls 3 de ces 23
patients (13%) avaient un envahissement uro-
thélial de l’apex prostatique. Au total, seuls 28%
des patients n’avaient ni cancer de prostate
associé ni envahissement de l’urètre prosta-
tique par la tumeur et 40% n’avaient pas de
cancer prostatique potentiellement « actif » ou
d’envahissement de l’urètre prostatique. Enfin,
77% des patients n’avaient ni envahissement
de l’apex prostatique par un cancer de prostate
potentiellement actif ni envahissement de l’apex
prostatique par la tumeur urothéliale.
Ainsi, dans le cadre des tumeurs infiltrantes de
vessie, un cancer concomitant de la prostate peut
envahir l’apex prostatique avec ou sans envahis-
sement urothélial à ce niveau. Cette double loca-
lisation doit être connue afin de la dépister en pré-
opératoire et de ne pratiquer de chirurgie conser-
vant l’apex prostatique que pour les patients
n’ayant pas une de ces deux localisations
apexiennes.
1263
Tableau I: Pourcentages d’adénocarcinomes de prostate
sur pièce de cysto-prostatectomie et pourcentages de can-
cers de vessie chez des patients atteints de cancer de pro-
state
Auteurs % CaP % CaV
/Pts. CaV /Pts. CaP
Mahadevia, 1986 [13] 70
Androulakakis, 1986 [2] 3,6
Winfield, 1987 [24] 28
Pritchett, 1988 [17] 27
Montie, 1989 [15] 46
Konski, 1991 [11] 4
Kim, 1994 [10] 4
Abbas, 1996 [1] 45 3,8
Chun, 1997 [5] 17
Zerbib, 1998 [25] 25
Lebret, 2000 [12] 11,2
Prange, 2001[16] 48

L’ASSOCIATION ADÉNOCARCINOME DE
PROSTATE ET TUMEUR INFILTRANTE DE
VESSIE EST-ELLE FORTUITE ?
L’adénocarcinome de la prostate est le cancer le
plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans. L’in-
cidence clinique de l’adénocarcinome de prostate
est de 75.3 cas pour 100.000 hommes [7]. Le
risque pour un homme de développer un cancer
de prostate au cours de sa vie est calculé entre 8
et 9.5% avec 2.9% de risque d’en mourir [21]. Les
séries d’autopsie montre une incidence de 30%
dans la 7ème décade, de 40% dans la 8ème
décade et de 50% dans la 9ème décade [20].
Dans la série de Abbas où l’âge moyen des
patients est de 64.3 ans, l’incidence statistique
basée sur les séries d’autopsie pratiquée dans la
population générale, est de l’ordre de 25 à 30%
[1]. L’incidence réelle découverte dans cette série
est bien supérieure à 45%. Ces chiffres élevés
sont vraisemblablement liés à une lecture plus
soigneuse des pièces de prostatectomie que dans
les séries autopsiques de lecture plus sommaire,
en particulier pour dépister de minuscules cancers
de moins de 3 glandes. Cependant, certains
auteurs considèrent que cette incidence supérieu-
re n’est pas fortuite et est liée à l’association des
deux cancers vésical et prostatique [14]. Pour
eux, l’explication la plus rationnelle est l’origine
embryologique commune des deux organes, avec
des similarités au niveau moléculaire [1, 5]. Effec-
tivement, Fradet a montré l’implication de 3 onco-
gènes et la délétion de 3 gènes suppresseurs (Rb,
p53 et nm23) comme causes possibles à ces
deux cancers [8].
Cependant, l’association d’un cancer de prostate
et d’un cancer de vessie ne semble pas respon-
sable d’une augmentation du risque de progres-
sion des deux maladies [2, 17]. Le pronostic est lié
àl’extension de chaque cancer. Selon Konski, le
stade et le grade du cancer de vessie sont, sur le
plan pronostique, plus importants que le stade et
le grade du cancer de prostate [11]. Skinner n’a
pas trouvé d’aggravation pronostique concernant
la survie pour les patients ayant un double cancer
comparée aux patients ayant une tumeur infiltran-
te de vessie isolée [17].
L’association d’un adénocarcinome de prosta-
te et d’une tumeur infiltrante de vessie justifie
la surveillance systématique du PSA en post-
opératoire.
LA NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE (PIN)
Le PIN de grade 2 et 3 est considéré comme un
précurseur de l’adénocarcinome prostatique d’une
part et est souvent associé à un cancer de pro-
state invasif, d’autre part [23]. Le PIN comme pré-
curseur de l’adénocarcinome prostatique a été
mis en évidence par Bostwick et Brawer en 1987
[4]. La présence d’une néoplasie intra épithéliale
semble prédire l’apparition d’un cancer invasif de
prostate avec plus de 10 ans d’avance [18, 19].
Bostwick a montré que le PIN de haut grade
représente un stade pré-invasif d’un processus
néoplasique en évolution et qu’il est l’un des
meilleurs facteur prédictif d’apparition d’un cancer
de prostate [3].
Prange a rapporté 85 patients opérés de 1996 à
1999 et pour qui un PIN de haut grade était
recherché sur les pièces de cystoprostatectomies
[16]. Tous ces patients avaient un PSA pré-opéra-
toire inférieur à 4 ng/ml et un toucher rectal nor-
mal. La pièce prostatique était analysée par sec-
tion tous les 4 mm. Le diagnostic de PIN de haut
grade a été posé en fonction des critères de Bost-
wick [3]. L’âge des patients variait de 38 à 83 ans
(médiane de 64 ans). Le PIN de haut grade a été
mis en évidence dans 84 des 85 cas étudiés
(99%). Le volume total de la néoplasie intra-épi-
théliale de haut grade variait de 0.0012 à 3.45 cm3
(médiane : 0.17 cm3)et le volume du plus gros
foyer de PIN de haut grade variait de 0.0012 à
0.51 cm3(médiane : 0.049 cm3). Le PIN de haut
grade était multi-focal dans 81% des cas (95%).
Le volume et la multi-focalité du PIN de haut
grade étaient corrélés à l’âge du patient.
Les biopsies en sextant de la prostate en pré-opé-
ratoire avaient mis en évidence à la fois l’adéno-
carcinome prostatique et le PIN de haut grade
dans seulement 6 cas (7% ) alors que le PIN de
haut grade était diagnostiqué dans 29 cas (35%)
par les biopsies prostatiques.
La grande fréquence du PIN de haut grade dans
des prostates sans cancer associé d’une part,
l’importance en nombre et en volume de la néo-
plasie intra-épithéliale de haut grade dans les pro-
states présentant un cancer prouvé d’autre part,
montrent que le risque de cancer de prostate
dépend plus de la multi-focalité du PIN de haut
grade que de sa seule présence.
En cas de PIN de haut grade, multi-focal sur la
pièce de cystoprostatectomie totale, le dosage
du PSA doit être conseillé pour le suivi immé-
diat et au long cours.
1264

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