politique de santé

POLITIQUE DE SANTÉ
Prévention, organisation des soins, financement de la sécurité sociale, sont des questions qui interagissent les
unes sur les autres. Le principe d'une politique de santé est de les mettre en relation. Traiter l'une
indépendamment des autres conduit inéluctablement à des impasses pour chacun de ces sujets.
PRÉVENTION
I - La prévention primaire :
Le système de santé n’a que peu de prise sur les causes primaires de maladie et de mortalité qui, hormis les
maladies infectieuses, relèvent essentiellement de domaines divers : environnement, alimentation et hygiène
de vie, conditions de travail, accident de la route et de la vie courante, suicide etc.
La prévention n'est pas tant du ressort de la politique de santé, que de la santé comme préoccupation
de toutes les politiques. Il faut donc instaurer une politique de prévention de santé dans toutes les politiques
sectorielles (avec un accent particulier sur la santé environnementale et la santé au travail qui sont les deux
plus grosses pourvoyeuses de pathologies).
Proposition concrète : tous les ans, chaque ministère (ou administration) présente devant une commission
parlementaire (ou commission mixte parlement / société civile) ce qu’il a entrepris en matière de prévention
des risques sanitaires dans son domaine. Des objectifs pour l’année suivante seront fixés en commun
(administration + commission) et leurs résultats évalués l'année suivante.
II - Prévention secondaire :
Le système de santé y a toute sa place. Mais, les programmes de prévention décidés séparément des soins
curatifs ont fait la preuve de leur peu d’impact. Les budgets vont d’abord au curatif, et cela ne changera pas.
Devant l’urgence, les professionnels et les politiques feront toujours le choix du résultat immédiat.
Principe : intégrer la prévention aux soins curatifs dans un triptyque plus large « prévention - soins curatifs accompagnement ».
Exemples concrets :
la prévention des complications du diabète (3 millions de personnes) : unanimité des professionnels
sur le programme de suivi des diabétiques 1. Cependant, moins de 50% des diabétiques bénéficie d'au
moins un des 6 points du programme de suivi. Solution :
o
la CNAM envoie à chaque diabétique (identifié en tant qu’ALD) les bons (comme pour la
vaccination grippale des personnes âgées) pour les consultations, examens et analyses
biologiques qu’ils doivent suivre chaque année.
o
Le médecin traitant est chargé de suivre le respect de ce programme de suivi. Il reçoit une
rémunération spécifique, plus importante que celle des consultations prévues, proportionnelle
au % de respect du programme.
o
Adhésion de chaque diabétique à un service ou professionnel de l’éducation thérapeutique
(voir après, professions intermédiaires).
entreprendre un programme équivalent pour les personnes hypertendues, et envisager la question
pour toutes les maladies chroniques.
La prévention chez les personnes hospitalisées pour insuffisance cardiaque
(recommandation du
apport de l'Assurance maladie de 2013) : mise en place, dans les services de cardiologie, d’un
programme d’éducation initiale et d’accompagnement au retour à domicile (réduction de 13 à 25% de
la mortalité et d’un quart des rehospitalisations). La tarification hospitalière intégrera cette prestation
dans le coût de la prise en charge des insuffisants cardiaques. Cf. ci-après la profession intermédiaire
de thérapeute).
1
Suivi annuel en 6 points comprenant des examens de laboratoires, un fond d’œil, un bilan dentaire, et un ECG, plus une
consultation trimestrielle chez le médecin traitant.
1
Il reste cependant quelques sujets, comme l'obésité et les addictions, qui sont indépendants du système de
santé et d'une politique sectorielle particulière et pour lesquels il faudra mettre en place une politique
intersectorielle.
Avec toujours le même principe : décloisonner les secteurs de la prévention et des soins curatifs dans la mise
en œuvre du triptyque « prévention – soins – accompagnement ».
SYSTÈME DE SOINS
Ce système est grippé par une suite de blocages (embouteillages) qui se répercutent d’un secteur à l’autre :
insuffisance des soins de ville → encombrement des urgences
insuffisance du moyen séjour → 1 - encombrement du court séjour (10 à 15% des patients y attende
une place en moyen séjour) → encombrement des urgences
; 2 - retour prématuré au domicile →
rechutes et complications → réhospitalisations → encombrement des urgences.
La question doit être traitée globalement, intégrant la question des déserts sanitaires, géographiques et
économiques2.
Propositions concrètes :
1. Court terme (moins de 5 ans) :
a. Dédoubler les services d’urgence en un service de médecine générale et un service d’urgence
véritable (prise en charge correcte des véritables urgences). Autre avantage
: une
consultation de médecine générale coûte 25 € et un passage aux urgences 110€.
b. Développement des maisons de santé en milieu rural et semi urbain, intégrant le triptyque
« prévention - soins curatifs - accompagnement
», avec les professions médicales et
paramédicales nécessaires, notamment les nouvelles professions intermédiaires (voir ciaprès). Envisager une tarification spécifique intégrant les trois prestations du triptyque (en
restant sur la tarification actuelle du secteur libéral, il n’y aura pas d’intégration des trois
prestations). Rôle à jouer dans le développement de l'hospitalisation à domicile.
c. Favoriser le développement des centres mutualistes
actuellement pénalisés par une
réglementation et une tarification inadaptées.
d. Développement volontariste de la chirurgie ambulatoire (projet quadripartite) :
i. Passer de 40% des interventions cibles à 80% de l’ensemble des actes chirurgicaux
(comme aux États-Unis) : la Haute Autorité de santé avait estimé à «
Quelques
48 000 lits de chirurgie qui seront progressivement à reconvertir
», sur un total
d'environ 90 000. Avec une réduction très forte du personnel nécessaire (service
ouvert 50 heures 3 par semaine au lieu de 168 4). Reconvertis vers les autres services
de court séjour pour faire baisser la pression (1/3), le moyen séjour pour desserrer
l’encombrement du court séjour (1/3) et en économies directes (1/3).
ii. Soutien technique et financier à la formation et à l’équipement des équipes
chirurgicales volontaires.
iii. Envisager la création de structures entièrement consacrées à la chirurgie ambulatoire
(comme aux États-Unis). Réduction des frais immobiliers, meilleure articulation
dans le parcours de soins des patients.
iv. Mise en place du parcours de soins des patients hospitalisés de jour
: préparation
avant l’intervention (médecin traitant), organisation du retour à domicile (moyen
séjour et médecin traitant). Mise en place du triptyque.
v. Organisation de la chirurgie ambulatoire dans les petits établissements : évitera la
fermeture de ces petits établissements souvent dotés d’une maternité à faible
activité, rentabilisant le bloc opératoire et l’équipe d’anesthésie. Suppose le
2
Faiblesse de l'offre de secteur I (sans dépassement des honoraires) dans la plupart des grandes villes, qui augmente le recours aux
urgences.
3
10 heures x 5 jours.
4
24 heures x 7 jours.
2
déplacement des chirurgiens publics (multi établissements), ou/et l’intervention des
chirurgiens privés dans ces structures publiques. Rapprochement des soins du lieu de
domicile. Évite la multiplication des déserts hospitaliers.
e. Développement du secteur du moyen séjour (et de l'hospitalisation à domicile) : à partir
notamment des lits libérés en chirurgie. On peut envisager, aussi, un processus similaire avec
les courts séjours médicaux : le court séjour doit être limité à la pose du diagnostic et à la
mise en route du traitement. Le suivi et la récupération de l’autonomie dans les gestes de la
vie courante doivent se faire dans les services et établissements de moyen séjour, moins
consommateurs en personnels du fait de la moindre quantité de soins délivrés.
f. Développement du long séjour spécialisé : il faut anticiper la forte augmentation des
maladies dégénératives (Alzheimer, Parkinson, etc.) qui nécessitent des soins adaptés qui ne
peuvent pas être assurés en maison de retraite médicalisée, et qui sont trop lourds pour le
moyen séjour.
g. Développement des maisons de la naissance en réseau avec les maternités hospitalières, les
sages-femmes libérales et les médecins traitants : suivi des grossesses non compliquées,
accouchements non compliqués, accompagnement et suivi de la mère et de l’enfant après la
naissance. Organisent les services autour du couple mère enfant (triptyque), qui n’est plus
obligé de faire le tour des professionnels.
h. organiser des transferts de taches : médecins → professions intermédiaires (moyen terme),
infirmières → aides-soignantes (distribution des médicaments par voie orale, …).
2. Moyen terme (5 à 10 ans) :
a. créer des professions médicales intermédiaires
(bac + 5, comme les sages-femmes).
Thérapeutes (éducation thérapeutique et suivi des maladies chroniques, notamment le
diabète et l’hypertension artérielle, renouvellement des ordonnance, vaccinations
obligatoires ou recommandées, dépistages, etc.), assistants gériatres (création d’un réseau
d’accompagnement des personnes âgées, voir plus loin), oculiste (prescription des lunettes,
fond d'œil des diabétiques), etc. Il s'agit d' adapter le niveau de formation des professionnels
à la technicité des soins.
b. augmenter très fortement le nombre des formations des métiers paramédicaux : infirmières,
kinésithérapeutes, etc. (Cessons de faire payer la formation de nos soignants par la Belgique
et autres pays francophones).
3. Long terme (10 à 15 ans) :
a. sinon supprimer le numerus clausus, du moins l’élargir considérablement (il faut intégrer les
nouvelles professions intermédiaires dans la 1 ère année et assurer un équilibre entre les
différents métiers). Autre avantage : mettre fin au pillage des ressources humaines des pays
d'Afrique, du Moyen-Orient et de l'Europe de l'Est qui en ont grand besoin.
b. Développer l’enseignement par internet pour tous les cours théoriques , les enseignants se
consacrant aux travaux pratiques et dirigés et autres formes d’accompagnement des étudiants
(plus besoin des amphis bondés, économie sur le plan immobilier, pas besoin d’augmenter le
nombre d’enseignants, etc.)
Par ailleurs, il existe à travers le territoire de nombreuses expérimentations locales en matière d'organisation
des soins. Il s'agit de les évaluer, de les valoriser et d'aider celles qui ont fait leur preuve à s'étendre. Il n'y a
pas de solution unique, et c'est une convergence de solutions particulières qui permettront de fluidifier le
système de soins et de le rendre plus efficace. Cela passe, notamment, par une adaptation de la tarification à
ces nouvelles pratiques. Il faut ouvrir un droit à la recherche-innovation par la mise en place de conventions
locales.
Conclusion « philosophique » : passer d’une culture centrée sur le service et l’acte à une culture centrée sur
le patient avec la mise en œuvre du triptyque « prévention – soins – accompagnement » . Le patient ne fait
plus le tour des professionnels, mais les professionnels s’organisent autour du patient, comme c’est déjà la
règle en cancérologie, et ce sera le cas par l'intermédiaire notamment des maisons de santé, maisons de la
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naissance, de la chirurgie ambulatoire, du suivi des diabétiques, de l''accompagnement des personnes âgées,
etc.
SÉCURITÉ SOCIALE : FINANCEMENT DE LA SANTÉ
La maîtrise comptable s’appuie sur une approche analytique des dépenses désignant des coupables
budgétivores (professionnels, usagers, etc.). C'est ainsi que, ne réussissant pas à réduire le nombre
d'hypertendus, la Séurité sociale a décidé de supprimer cette pathologie de la liste des Affections de longue
durée prises en charge à 100%.
Une autre approche des mêmes dépenses, systémique, permet de les classer en deux entités étroitement
imbriquées : un socle de soins répondant aux besoins de la population, sur lequel se greffent des tendances
inflationnistes.
I - Le socle des soins :
Ce socle doit être réduit à ce qui est médicalement justifié et socialement utile . Ce qui limitera les effets
inflationnistes qui se greffent dessus.
Exemples : Il n’est pas médicalement justifié de garder 80% des personnes opérées à l’hôpital au-delà de 24
heures, et il est socialement utile que ces personnes retrouvent le plus rapidement possible leur autonomie
par un parcours de soins adapté après leur intervention (réduction des rechutes et complications, limitation
des pertes de journées de travail, etc.). Il n'est pas socialement justifié de supprimer la prise en charge des
hypertendus, mais il est médicalement justifié d'adapter leur prise en charge.
L’amélioration de la productivité du système de santé ne peut plus reposer uniquement sur l’amélioration de
sa rentabilité financière. Elle passe désormais par une rationalisation des processus de fabrication des soins
qui est l’une des composantes de la maîtrise des dépenses, au même titre que la maîtrise comptable.
Rationaliser les processus de fabrication des soins plutôt que rationner les soins. Exemples :
Le taux de césarienne a doublé en 30 ans, sans que cela ne soit médicalement justifié par une
augmentation parallèle des grossesses compliquées. Selon les établissements, le taux de césarienne
varie de 9% à 43%.
Les interventions chirurgicales sur la prostate ont été multipliées par 4 en 20 ans. Les cancérologues
estiment que la moitié des interventions pratiquées par les urologues peuvent être remplacées par un
traitement médical adapté.
En 30 ans, le nombre d’appendicectomies a été réduit des 2/3 grâce à l’apport des nouveaux moyens
de diagnostic par imagerie médicale. Dans certains pays anglo-saxons, la tendance aujourd’hui est
au traitement médical par antibiotiques avec un suivi adapté. Cela permettrait de réduire encore des
2/3 ces interventions chirurgicales.
En Angleterre et en Écosse, le dépistage et l’éradication des staphylocoques résistants est
obligatoire dans quatre spécialités chirurgicales. Cela permettrait de réduire, entre autres, des ¾ les
infections ostéoarticulaires secondaires dont le coût financier, mais surtout humain, est exorbitant.
La consommation des antidépresseurs : la France est championne du monde en matière de
consommation, mais aussi dans les premières en matière de suicide des jeunes adultes.
La consommation des antibiotiques : la France n’est plus que la 2 ème consommatrice des pays de
l’OCDE. Mais, la consommation repart à la hausse. Les mesures incitatives et les slogans
publicitaires sont inopérants.
Incidence : le taux d'infections nosocomiales est 2 fois plus important lors d'une césarienne programmée que
lors d'un accouchement par voie basse, de 5 à 10% en chirurgie digestives. La cœliochirurgie (chirurgie
ambulatoire) permet une réduction de 20 à 60% du taux d'infections nosocomiales. La rationalisation des
processus de fabrication des soins s'accompagne d'une amélioration de la sécurité des soins.
Proposition : Il ne s’agit pas de fixer des règles administratives sur ces sujets, ni de rendre des pratiques
obligatoires. Il s’agit de demander à chaque spécialité et secteur d’activités de proposer un processus de
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rationalisation de leurs soins qui servira de base à un accord quadripartite (professionnels - sécurité sociale ministère de la santé - usagers) pour la mise en œuvre de projets avec un renforcement des moyens de travail
des équipes participantes. Il ne doit y avoir aucune obligation, mais les moyens dégagés par les économies
réalisées seront réinvestis en grande partie (avec quelques économies réelles immédiates et de nombreuses
pour l’avenir) sur les équipes participantes au processus de rationalisation des soins. L’expérience montre
que ce processus associant les professionnels, après un démarrage lent, fait rapidement boule de neige.
Dans l’économie marchande, il faut chercher à produire plus avec moins de personnel. Dans l'économie des
soins, il faut chercher à produire moins pour produire mieux, et produire mieux pour produire moins cher.
II - Les tendances inflationnistes :
Les tendances inflationnistes sont de trois ordres : celles associées à l’organisation des soins (traiter plus
haut), celles résultant du système comptable et de la tarification des soins, et celles qui sont de nature
structurelle. Les deux premières doivent et peuvent être maîtrisées (voire plus haut).
Les tendances structurelles doivent être socialement assumées. Le vieillissement de la population (voir ciaprès), la montée du niveau des risques sanitaires, le progrès technologique et scientfique, et les exigences
croissantes de la population constituent des tendances naturelles et inéluctables. Mais, elles ne sont pas
incontrôlables.
Ainsi, intégrer le système de soins dans une politique économique, et pas seulement financière
, doit
contribuer à réduire le niveau de base des dépenses, neutraliser les tendances inflationnistes conjoncturelles
(organisation des soins, système comptable) et limiter la courbe des dépenses liées aux tendances
structurelles, qu’elles soient sociales (vieillissement de la population, exigences croissantes des Français
quant à la qualité des soins et leur sécurité en tant que patients …) ou médicales (progrès technologique et
scientifique, maladies et risques émergents…).
Plutôt que de faire des économies sur les soins, il s'agit de développer une véritable économie des soins.
Rationaliser les soins sans les rationner. Proposer ce challenge aux professionnels de santé et aux usagers
au lieu de les désigner comme des coupables budgétivores. C'est un challenge pour les 5 ans à venir.
VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION :
Le nombre des personnes âgées de plus de 75 ans va presque doubler d’ici à 2050. Or, plus on est âgé, plus
on consomme de soins. Représentant 8% de la population, ils bénéficient de près de 20% des dépenses de
l’Assurance maladie. Mais, il est p lus juste de parler de concentration des maladies sur le grand âge plutôt
que de concentration de la dépense.
La personne âgée est, par essence, polypathologique. La prise en charge de cette personne polypathologique
consiste donc, non pas à soigner séparément chaque défaillance, mais à favoriser un équilibre global par une
prise en charge intégrée des soins nécessaires et des incontournables interactions des uns et des autres sur un
organisme usé. Traiter les défaillances individuellement, au fur et à mesure de leur survenue, crée les
conditions de défaillances en cascade.
Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie déplorait les dysfonctionnements suivants : L’addition
pas toujours cohérente d’actes et de prescription … mauvais cheminements dans le système de soins,
révélateurs de dysfonctionnements dont elles sont les premières victimes … succession d’hébergements
parfois trop longs, ou trop courts, ou inadaptés … le recours trop fréquent aux services d’urgence ».
Les gériatres sont formés à cet exercice qui consiste à anticiper le déséquilibre global. Mais, ils ne peuvent
pas couvrir tout le territoire, notamment les secteurs semi urbain et rural. Un certain nombre de médecins
généralistes ont acquis une « capacité en gériatrie ». Mais, cela reste largement insuffisant.
Propositions :
La création d’un nouveau métier, assistant gériatre, devra permettre de mailler le territoire.
Ils seront intégrés dans des réseaux de prise en charge des personnes âgées. Ces réseaux permettront
d’intégrer la prévention, le suivi des traitements décidés par les gériatres et les médecins traitants,
et l’ accompagnement sanitaire et social (
soins infirmiers et gestes d’accompagnement et
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d’entretien qui visent à protéger, maintenir ou restituer les capacités d’autonomie) . Les maisons de
santé prendront toute leur place dans ces réseaux. L'expérience "Ville amie des aînés" est à associer
a cette démarche et à développer.
développer les expériences déjà réalisées de garde de gériatres au sein des services d'urgence.
Le développement des établissements de moyen séjour permettra d'éviter des hospitalisations non
médicalement justifiées dans des hôpitaux à la technicité surdimensionnée pour de nombreux cas.
Envisager des mesures de soutien aux familles et accompagnant, notamment par le développement
des maisons de répit (qui existent déjà en nombre insuffisant pour les personnes handicapées).
Dans cette politique de la personne âgée, comme pour la mise en œuvre des maisons de santé et des maisons
de naissance, un autre partenaire doit être intégré : les mairies. Favoriser le développement d'initiative
comme le réseau "Villes amies des aînés".
Mal vieillir n'est pas une fatalité. C’est un d éfi à relever, avant de se préoccuper du financement de la
dépendance qui, sans cette mutation de l’approche de la personne âgée, constituera un nouveau tonneau des
Danaïdes.
La prise en charge de la dépendance, sans la prise en compte de la spécificité de la personne âgée par
notre système de soins, sera l'acte de décès du système de solidarité à la française.
Dr. Philippe Garnier
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