FORMULAIRE UNIQUE Demande de subvention pour les projets étudiants Conditions d’admissibilités : Le projet est présenté par un ou des étudiants de l’UQO; Le projet se réalise pendant le trimestre d’automne, d’hiver ou d’été de l’année en cours; Le formulaire doit être déposé aux divers subventionnaires au moins dix (10) jours ouvrables avant la réalisation du projet; Le responsable du projet a l’obligation de remettre un bilan à la suite de l’activité. Le rapport se trouve en annexe de ce présent document. Veuillez cocher la ou les subventions demandées : ☐ ☐ ☐ SUBVENTION — PROJET D’ANIMATION DU MILIEU Services aux étudiants au campus de Saint-Jérôme Critères : uqo.ca/saint-jerome/vie-etudiante/guide-lorganisateur#financement AGE-CEUL (Association générale des étudiants du campus de Saint-Jérôme) Lire la politique : projets étudiants Lire la politique : projets de graduation FONDS – PROJETS ÉTUDIANTS Fondation de l’UQO [email protected] *L’évaluation des projets se fait de façon individuelle par les subventionnaires selon leurs propres critères. Important Veuillez déposer le formulaire à l’adresse suivante : http://uqo.ca/saint-jerome/vie- etudiante/subvention. Le montant de la subvention vous sera communiqué par courriel par les responsables des subventions au moins cinq (5) jours ouvrables après le dépôt du formulaire. SECTION 1 — RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1.1. IDENTIFICATION DU RESPONSABLE Nom : Prénom : Code permanent : Courriel : Téléphone : Adresse : Programme d’études : Programme d’études Le responsable du projet est-il membre d’une association, d’un regroupement ou d’un comité? Si oui, lequel : Choisissez un élément. Le projet est-il initié au nom de l’association, du regroupement ou du comité? Choisissez un élément. 1.2. IDENTIFICATION DU COMITÉ-ORGANISATEUR Nom, Prénom Courriel Code permanent Cycle Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. Choisissez un élément. 1 2 3 4 5 7 8 9 10 SECTION 2 – DESCRIPTION SOMMAIRE DU PROJET 2.1. DESCRIPTION DU PROJET Titre du projet : Dates du projet : Début : Choisir une date Type de projet : Type de projet Fin : Choisir une date Lieu de l’activité : 2 Description sommaire du projet (10 lignes maximum) : 2.2. AIDE FINANCIÈRE DEMANDÉE Coût total du projet : Montant total demandé : $ Montant demandé par subventionnaire : $ UQO|Services aux étudiants : AGE-CEUL : $ Fondation de l’UQO : $ $ Émission du chèque à l’attention de : 2.3. NOMBRE ET PROVENANCE DES PARTICIPANTS Nombre total de participants attendus (étudiants/professionnels/professeurs/autres) : Nombre total d’étudiants attendus provenant de l’UQO : Admin. Éducation Psychoed. Sciences infirmières Travail social Nombre d’étudiant(s) : *Pour les délégations, veuillez annexer une liste des participants avec les codes permanents. 2.4. GRANDES ÉTAPES DU PROJET 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10 : Date de début Date de début Date de début Date de début Date de début Date de début Date de début Date de début Date de début Date de début Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin Date de fin *Exemple : recrutement, inscription, publicité, paiement, financement 3 SECTION 3 – OBJECTIFS VISÉS PAR LE PROJET 3.1. OBJECTIFS DU PROJET Objectif 1 : (précisez) Objectif 2 : (précisez) Objectif 3 : (précisez) Objectif 4 : (précisez) Objectif 5 : (précisez) *Les objectifs devront être mesurables et vérifiables. SECTION 4 – RAYONNEMENT DU PROJET 4.1. IMPACT SUR LA COMMUNAUTÉ Expliquez brièvement de quelle façon votre projet aura un impact sur la communauté universitaire. 4.2. VISIBILITÉ DES ORGANISMES SUBVENTIONNAIRES Quels sont les moyens utilisés pour assurer la visibilité des organismes subventionnaires? (Insérez le plan de visibilité en annexe, s’il y a lieu) UQO|Services aux étudiants AGE-CEUL Fondation de l’UQO 4 SECTION 5 – BUDGET PRÉVISIONEL 5.1. SOURCES DE FINANCEMENT Sources Valeur $ $ $ $ $ $ $ Confirmée En attente ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 5.2. BUDGET PRÉVISIONNEL Un budget prévisionnel sur Excel a été créé afin d’avoir un portrait plus exact des besoins financiers du projet. Veuillez ouvrir le document ci-dessous, l’enregistrer dans vos documents et le remplir. Budget prévisionnel.xlsx À l’attention des subventionnaires Projet : Refusé Accepté Montant alloué : Commentaires : Signature : Étudiant rejoint le : Date : Cliquez ici pour entrer une date. (date) Commentaires : 5