Objet - CIUSSS de la Capitale

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1 Département de médecine du travail de Québec, CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières et DSP de Québec, 41 pages, 18 janvier 2002.
Signature (président du CMDP) :
Date :
2015-01-28
Signature (Directrice en soins infirmiers) :
Date :
2015-01-26
DSI-Ordonnances collectives-O.C.59 juin2012
OBJET : RÉFÉRENCE POUR UN AUDIOGRAMME EN
MILIEU SPÉCIALISÉ EN COURS DE
DÉPISTAGE DE PROBLÈMES AUDITIFS
CODE : O. C. 59
Définition : Référence à un milieu spécialisé pour
un problème auditif suite à un
dépistage par audiométrie portative.
ACCEPTÉE PAR :
- Le Comité de pharmacologie le : 2012-12-04
- L’exécutif du CMDP le : 2012-11-29
- L’exécutif du CII le : 2012-12-10
RÉVISÉE LE :
Utilisateurs
 Infirmières du programme Santé au travail (SAT) qui possèdent la formation pertinente, les connaissances et les
compétences nécessaires au dépistage.
Clientèle visée
 Tout travailleur exposé à des niveaux de bruits égaux ou supérieurs à 85 décibels par périodes de 8 heures et soumis
au dépistage auditif dans le cadre de l’application du programme de santé spécifique à l’établissement (PSSE).
Indication
 Au test audiométrique tonal, la somme des pertes aux fréquences de 500, 1000, 2000 et 4000 Hertz est plus grande ou
égale à 100 décibels à l’une ou l’autre des deux oreilles.
 Travailleur ayant déjà été référé pour un audiogramme en milieu spécialisé lors d’un précédent dépistage.
Contre-indication
 Surdité connue de nature autre que professionnelle (information documentée au questionnaire d’histoire professionnelle)
qui explique les résultats obtenus au test audiométrique tonal.
Conditions et limites
 Si présence de symptômes ou de signes anormaux à l’otoscopie, référer à un médecin.
 Si bouchon de cérumen ou corps étranger, référer à l’ordonnance collective «Irrigation de l’oreille» (O.C.60) et assurer
le suivi approprié.
Ordonnance / posologie
 Appliquer le Guide de pratique : 1«Exposition au bruit et surdité professionnelle : volet médical» du Centre de santé et de
services sociaux (CSSS) de la Vieille Capitale (Annexe 1), l’Algorithme décisionnel (Annexe 2), la Méthode-Audiométrie
portative (Annexe 4) et la Référence pour un audiogramme en milieu spécialisé (Annexe 3) si besoin.
ALERTE NURSING
L’infirmière doit faire un examen de l’oreille avant de débuter le test d’audiométrie.
La vérification de l’appareil doit être effectuée tous les 2 mois. (Annexe 5).
O
OR RD DO ON NN NA AN NC CE E C CO OL LL LE EC CT TI IV VE E ( (O O. .C C. .) )

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ANNEXE 1
GUIDE DE PRATIQUE
Algorithme de décision de surveillance médicale
de la surdité professionnelle*
Évaluation
environnementale
Séance d’information
sur le bruit
1
2
Histoire auditive et
questionnaire sur les
incapacités
Exposition non significative
Exposition significative
3
Audiométrie portative
à 4000 Hz
Rencontre individuelle
(facultative)
5 non
Perte significative à
4000 Hz
4
Counseling sur la relance
(minimum 5 ans)
Continuer l’audiométrie
portative à 500, 1000 et
2000 Hz
1. Pour tous les travailleurs exposés au bruit
ou l’ayant été.
2. Les deux questionnaires sont remis au
moins une semaine avant d’effectuer le
dépistage
3. Exposition minimale de 5 ans dans le
bruit.
4. Perte supérieure à 35 dB à 4000 Hz à
l’une ou l’autre des deux oreilles ou perte
égale à 35 dB et questionnaire sur les
incapacités positif (score supérieur à
18).
5. Voir surtout les travailleurs avec
questionnaire positif.
6. Somme des résultats égale à 100 dB ou
plus à l’une ou l’autre des deux oreilles ou
somme des résultats inférieure à 100 dB
avec questionnaire positif (score
supérieur à 25).
non
Perte significative à
l’audiométrie portative
(otoscopie)
6
oui
non
Counseling sur les
conséquences d’une
évaluation diagnostique
oui
Audiogramme en milieu
spécialisé
Soutien à l’ouverture de
dossier CSST, à
l’indemnisation, et à la
réadaptation si pertinent
* Guide de pratique professionnelle, exposition au bruit et surdité professionnelle : volet médical; Département de
médecine du travail de Québec CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières et DSP de Québec, 41 pages, 18 janvier 2002

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ANNEXE 2
Algorithme de décision pour les travailleurs déjà référés pour audiogramme
en milieu spécialisé lors d’un précédent dépistage*
Audiogramme en milieu
spécialisé déjà réalisé
non
oui
Histoire auditive
Histoire auditive
Audiométrie portative 4000,
2000, 1000, 500 Hz
Otoscopie
non non
Counseling sur les
conséquences d’une
évaluation diagnostique
Counseling sur la relance
(minimum 5 ans)
Counseling sur les
conséquences d’une
évaluation diagnostique
oui
oui
Référence pour audiogramme
en milieu spécialisé
Référence pour audiogramme
en milieu spécialisé si
audiogramme datant de plus
de 2 ans
Soutien à l’ouverture du
dossier CSST, à
l’indemnisation et à la
réadaptation, si pertinent
(par le médecin)
* Élaboré par le Comité sur l’exercice infirmier en santé au travail – Mai 2011, maj décembre 2011

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ANNEXE 3
Note: Ce formulaire est en lien avec l’ordonnance collective O.C. – 59 «Référence pour un audiogramme en milieu spécialisé en
cours de dépistage de problèmes auditifs».
Date : __________________________ # RAMQ : ____________________________
Nom : __________________________ Prénom : _____________________________
Date de naissance : ____________________________________________________
No de dossier/CSSS de Portneuf : ________________________________________
J’ai procédé à l’évaluation de la personne ci-haut mentionnée dans le cadre d’un dépistage de
surdité professionnelle.
_______________________________________ _______________________________________
Nom et prénom de l’infirmière Signature de l’infirmière
No de permis de l’OIIQ : __________________ Téléphone : ________________ poste _______
Svp, faire parvenir les résultats à :
Dr.______________________________
CSSS de Portneuf
Programme de Santé au travail
CLSC Donnacona
400 route 138
Donnacona (Québec) G3M 1C3
Nom et no de prescripteur du médecin répondant :
Dr. Henri Prud’Homme Numéro : 78-272-1 Téléphone : 418 285-2626 poste 4961
DSI-OC-59 Formulaire de référence
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE POUR UN AUDIOGRAMME

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ANNEXE 4
Programme Santé au travail
MÉTHODE - AUDIOMÉTRIE PORTATIVE
Réalisation : Lucie Gobeil, infirmière clinicienne en SAT, CSSS Vieille-Capitale
Collaboration : Pierre Lévesque, infirmier clinicien en SAT, CSSS Vieille-Capitale
Date : Février 2011
Révision et adoption : Comité sur l’exercice infirmier en santé au travail, Programme Santé au travail, CSSS Vieille-Capitale
Date : 11 avril 2011, maj 16 décembre 2011