Place de la cystoscopie dans le bilan d`extension du

◆ UROLOGIE DE LA FEMME
Progrès en Urologie (2003), 13, 1351-1353
Place de la cystoscopie dans le bilan d’extension du cancer du col utérin
Dominique BOIVIN, Mireille GREGOIRE
Service d’Urologie, Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Canada
RESUME
Objectif : Evaluer la pertinence de la cystoscopie dans le bilan d’extension du cancer du col utérin, alors que la
TDM et l’échographie pelvienne sont utilisées de façon concomitante.
Matériel et Méthode : 71 patientes investiguées et/ou traitées à l’Hôtel-Dieu-de-Québec entre le 1er juillet 2000 et
1er mai 2002 ont été incluses dans l’étude. Les résultats obtenus par échographie pelvienne ou par TDM ont été
comparés avec ceux obtenus par cystoscopie.
Résultats : 58 patientes (81,69%) présentaient un carcinome malpighien et 13 (18.31%) un adénocarcinome. 25
(35,21%) avaient un cancer de stade I, 22 (30,99%) de stade II, 18 (25,35%) de stade III et 6 (8,45%) de stade
IV. Toutes les patientes ont eu une cystoscopie ; 28 (39,44%) seulement une TDM, 13 (18,31%) seulement une
échographie pelvienne, et 30 (42,25%) les 2 examens. Pour les stades I, II et III, la VPN de la TDM et de l’échographie pelvienne étaient de 100%. La VPP de la TDM était de 25% pour les stades III. Pour le stade IV, la
VPN de la TDM était de 100%, la VPP de la TDM et de l’échographie pelvienne étaient 100%.
Conclusion : La cystoscopie s’avère inutile dans le bilan d’extension du cancer du col de stade I. Pour les stades
II, III et IV, la cystoscopie n’est pas nécessaire devant un résultat négatif à la TDM ou à l’échographie pelvienne. Elle devient un outil diagnostique essentiel en présence d’un résultat positif ou douteux à la TDM ou à l’échographie pelvienne.
Mots clés : Echographie, tomodensitométrie, cystoscopie, cancer col utérin, néoplasie col utérin.
Dans notre conjoncture actuelle, les ressources humaines médicales
se trouvent de plus en plus limitées et les listes d’attente ne cessent
de croître dans plusieurs milieux. En conséquence, le nombre limité de spécialistes dans plusieurs domaines oblige à utiliser leurs services de la façon la plus judicieuse possible.
Actuellement, la cystoscopie est l’examen recommandé par la
Fédération Internationale des Gynécologues et Obstétriciens
(FIGO) pour vérifier l’extension du cancer du col utérin au niveau
vésical [2]. La tomodensitométrie axiale pelvienne (TDM) ainsi
que l’échographie pelvienne ne font pas partie du bilan d’extension
recommandé par la FIGO [2]. Ces moyens d’investigation sont
pourtant de plus en plus utilisés dans divers milieux [12, 14]. Le but
de la présente étude est d’évaluer si la TDM et/ou l’échographie
pelvienne pourraient remplacer la cystoscopie dans le bilan d’extension du cancer du col utérin.
mité aux critères pré-établis. La classification de la FIGO a été utilisée pour déterminer le stade du cancer du col [2].
Les données épidémiologiques, le type histologique de cancer, le
stade clinique, les résultats de l’échographie pelvienne, de la TDM
ainsi que de la cystoscopie ont été notés.
Les appareils de tomodensitométrie axiale utilisés dans notre étude
étaient tous de type hélicoïdal. Les interprétations de l’échographie
pelvienne et de la TDM ont toutes été faites par des radiologues.
Toutes les cystoscopies ont été effectuées par des urologues.
Les résultats obtenus par la cystoscopie ont été comparés avec ceux
obtenus par la TDM et/ou par l’échographie pelvienne. La sensibilité, la valeur prédictive positive (VPP), la spécificité, la valeur prédictive négative (VPN) et l’exactitude de la TDM et de l’échographie pelvienne ont été calculées.
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
Tous les dossiers des patientes ayant reçu un diagnostic de cancer
du col utérin et ayant été investiguées et/ou traitées pour celui-ci à
l’Hôtel-Dieu-de-Québec entre le 1er juillet 2000 et le 1er mai 2002
ont été inclus dans notre étude. Au total, 151 dossiers ont été révisés. Les critères suivants ont été retenus pour l’inclusion dans cette
étude : présence d’un adénocarcinome ou d’un cancer malpighien
invasif du col utérin, avoir subi une cystoscopie et une étude d’imagerie par TDM ou par échographie pelvienne. Aucune des
patientes retenues n’avait subi d’échographie endo-vaginale. De ces
151 dossiers, 80 ont été retirés de l’étude pour cause de non-confor-
Soixante et onze dossiers ont été retenus. Toutes les patientes
étaient caucasiennes, âgées entre 23 et 89 ans et l’âge médian était
de 46 ans. Un diagnostic de carcinome malpighien a été porté chez
Manuscrit reçu : mai 2003, accepté : octobre 2003
Adresse pour correspondance : Dr. M. Grégoire, 11, Côte du Palais, Québec, Québec,
G1R 2J6 Canada
e-mail : [email protected]
Ref : BOIVIN D., GREGOIRE M., Prog. Urol., 2003, 13, 1351-1353
1351
Dominique Boivin, Mireille Grégoire, Progrès en Urologie (2003), 13, 1351-1353
58 patientes (81,69%) et il s’agissait d’un adénocarcinome chez les
13 autres (18,31%). Selon la classification FIGO, on comptait 25
patientes (35,21%) de stade I, 22 (30,99%) de stade II, 18 (25,35%)
de stade III et 6 (8,45%) de stade IV. Toutes avaient subi une cystoscopie. Parmi celles-ci, 28 (39,44%) avaient eu une TDM seulement, 13 avaient eu une échographie pelvienne uniquement, et 30
(42,25%) avaient eu les deux examens.
Chez les 25 patientes (35,21%) de stade I, la cystoscopie, l’échographie pelvienne [18] et la TDM [16] se sont avérées négatives
dans tous les cas. Chez les 22 patientes (30,99%) de stade II, la cystoscopie, l’échographie pelvienne [12] et la TDM [19] se sont avérées négatives dans tous les cas. Chez les 18 patientes (25,35%) de
stade III, la cystoscopie s’est avérée douteuse dans 1 cas et négative dans 17 cas. La TDM [18] s’est avérée positive dans 1 cas, douteuse dans 3 cas et négative dans 14 cas. L’échographie pelvienne a
été faite chez 10 patientes et s’est avérée négative dans tous les cas.
Chez les 6 patientes (8,45%) de stade IV, la cystoscopie s’est avérée positive dans 4 cas et négative dans 2 cas. La TDM [5] s’est avérée positive dans 2 cas, négative dans 2 cas et douteuse dans 1 cas.
L’échographie pelvienne [3] s’est avérée positive dans les 3 cas.
Les tableaux I et II comparent les résultats obtenus par la TDM ou
l’échographie pelvienne avec ceux obtenus par la cystoscopie. Les
résultats douteux ont été considérés comme positifs pour les calculs.
DISCUSSION
La FIGO propose une démarche pour établir le stade clinique du
cancer du col utérin. Celle-ci prévoit pour y arriver l’utilisation de
diverses techniques, soit la cystoscopie, la rectoscopie, la radiographie pulmonaire et squelettique, l’urographie intra-veineuse et
l’examen sous anesthésie générale [2]. Bien que quelques études
aient déjà démontré que la probabilité d’avoir un envahissement
vésical en présence d’un stade 1b était quasi nulle, la cystoscopie
continue toujours d’être la norme officielle pour vérifier l’extension
tumorale au niveau vésical [11]. Par contre, dans plusieurs départements de gynéco-oncologie, la cystoscopie est de moins en moins
utilisée et l’usage de la TDM est de plus en plus fréquent [12, 14].
Une revue de la littérature montre que plusieurs auteurs en sont
venus à la conclusion que l’usage de routine de la cystoscopie dans
le bilan d’extension du cancer du col utérin n’était pas justifié [1, 3,
6, 8-13, 15, 16]. En présence d’une néoplasie de stade Ib ou moindre, la probabilité pré-test d’envahissement vésical est de 0% [10,
11, 15, 17], et certains auteurs vont même jusqu’à dire qu’il en est
de même pour le stade IIa [8, 9, 17]. La présente étude corrobore
ces résultats en ce qui concerne le stade I (Ia et Ib), toutes les cystoscopies s’étant avérées négatives pour ce stade.
Pour les autres stades, la littérature indique qu’un résultat négatif à
la TDM rend la cystoscopie inutile, puisque la VPN de la TDM est
de 100% [3, 13, 16]. Par contre, en présence d’un résultat douteux
ou positif à la TDM, la cystoscopie devient essentielle au diagnostic d’envahissement vésical [3, 12, 13, 16]. Quelques auteurs suggèrent l’usage de la cystoscopie de routine pour les stades III et IV
[6, 11], peu importe le résultat à la TDM, ainsi que pour toutes les
patientes symptomatiques [1, 6, 11].
A la lumière de nos résultats, il ne nous apparaît pas indiqué de faire
de cystoscopie pour les patientes de stade II, III et IV ayant une
absence d’envahissement vésical à la TDM, puisque la VPN de cet
examen est de 100%. La cystoscopie devient par contre un outil
essentiel en présence d’un résultat douteux ou positif à la TDM,
afin de déterminer avec le plus de certitude possible le stade de la
maladie, et de faire, le cas échant, des biopsies. Il est à noter cependant que nous disposions d’un groupe restreint de patientes de stade
IV dans notre étude. Nous devons donc être prudents devant ces
résultats, même s’ils vont dans le même sens que ceux obtenus pour
les stades moins avancés.
Pour ce qui est de l’échographie pelvienne, la littérature est beaucoup moins exhaustive qu’elle ne l’est pour la TDM. DEO [5] a
publié une étude dans laquelle la sensibilité, la spécificité et l’exactitude de l’échographie pelvienne étaient respectivement de 65%,
94% et 75%. Selon cette étude, l’exactitude de l’échographie pelvienne était comparable à celle de la TDM (exactitude de 85% dans
la même étude). Une autre étude comprenant 110 patientes rapporte une VPN de 100% pour l’échographie pelvienne lorsque comparée à la cystoscopie [4]. La recommandation de ces auteurs est de
ne pas faire de cystoscopie lorsque l’échographie pelvienne ne
montre pas d’envahissement vésical, mais d’en effectuer une d’emblée si l’échographie pelvienne s’avère douteuse ou positive, ceci
peu importe le stade [4].
Nos résultats vont dans le même sens que ceux présentés dans ces
2 études. En effet, pour les stades I, II et III, nous avons obtenu des
VPN de 100%. Il nous est impossible de calculer la VPN pour le
stade IV. Nous pouvons donc conclure que la probabilité d’avoir
une cystoscopie anormale est quasi nulle en présence d’une échographie pelvienne ne montrant pas d’envahissement vésical, et que
la cystoscopie s’avère inutile dans cette situation. Elle devient par
contre essentielle en présence d’un résultat douteux ou positif à l’échographie pelvienne, afin d’établir avec le plus de certitude possible l’envahissement et son extension.
Une étude mentionne l’utilité de l’échographie trans-vaginale dans
l’évaluation du stade du cancer du col utérin, et affirme qu’elle est
supérieure aux autres méthodes d’imagerie pour détecter l’envahissement vésical [7]. Cette technique semble prometteuse, en raison
du mode d’envahissement du cancer du col utérin au niveau vésical
qui se fait de proche en proche [6, 7]. En effet, une cystoscopie
négative n’élimine pas un envahissement de la paroi musculaire de
la vessie [8, 17]. L’échographie trans-vaginale pourrait être une
alternative intéressante aux techniques utilisées actuellement.
Les résultats de la présente étude sont limités en regard du petit
nombre de patientes dans chacun des groupes, et également du fait
de sa nature rétrospective. Une étude prospective, avec des standards pour la lecture des TDM et pour l’interprétation des cystoscopies clairement établis, serait utile pour corroborer les résultats
présentés ici.
CONCLUSION
La cystoscopie s’avère tout à fait inutile pour les néoplasies du col
utérin de stade I, puisque la probabilité d’envahissement vésical est
de 0%. Pour les stade II, III, et IV, un résultat négatif à la TDM ou
à l’échographie pelvienne rend très peu probable l’envahissement
vésical. La cystoscopie peut donc être évitée dans ces situations.
Par contre, en présence d’un résultat positif ou douteux à la TDM
ou à l’échographie pelvienne, la cystoscopie devient un outil diagnostique essentiel. Cette nouvelle approche du bilan d’extension
du cancer du col utérin, comparativement à l’approche traditionnelle, a l’avantage d’utiliser plus judicieusement les ressources spécialisées.
1352
Dominique Boivin, Mireille Grégoire, Progrès en Urologie (2003), 13, 1351-1353
Tableau I. TDM : Sensibilité, VPP, spécificité, VPN et exactitude.
Stades
1 (16 ptes)
2 (19 ptes)
3 (18 ptes)
4 (5 ptes)
58 ptes
Sensibilité
VPP
Spécificité
VPN
Exactitude
100%
100%
100%
25%
100%
57.14%
100%
100%
82,35%
100%
94,44%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
83,33%
100%
94,83%
Tableau II. Échographie pelvienne : Sensibilité, VPP, spécificité, VPN et exactitude.
Stades
1 (18 ptes)
2 (12 ptes)
3 (10 ptes)
4 (3 ptes)
43 ptes
Sensibilité
VPP
Spécificité
VPN
Exactitude
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
REFERENCES
1. ABAYOMI O., DRITSCHILO A., EMAMI B., WATRING W.G. AND PIRO
A.J. : The value of “routine tests” in the staging evaluation of gynecologic
malignancies: a cost effectiveness analysis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.,
1982 ; 241-244.
2. BENEDET J.L., ODICINO F., MAISONNEUVE P., BELLER U., CREASMAN W.T., HEINTZ A.P., NGAN H.Y., SIDERI M. AND PECORELLI S.:
Carcinoma of the cervix uteri. J. Epidemiol. Biostat., 2001 ; 7-43.
3. CHUNG H., AHN H.S., KIM Y.S., LEE E.J., RYU H.S., CHANG K.H. AND
KIM S.J. : The value of cystoscopy and intravenous urography after magnetic resonance imaging or computed tomography in the staging of cervical
carcinoma. Yonsei Med. J., 2001 ; 527-531.
14. RUSSELL A.H., SHINGLETON H.M., JONES W.B., FREMGEN A., WINCHESTER D.P., CLIVE R. AND CHMIEL J.S. : Diagnostic assessments in
patients with invasive cancer of the cervix : a national patterns of care study
of the American College of Surgeons. Gynecol. Oncol., 1996 ; 159-165.
15. SCHMITZ M.J., NAHHAS W.A., CLARK M.A. AND BROWN M. : Stage
IB carcinoma of the cervix : are all staging tests and procedures necessary ?
Eur. J. Gynaecol. Oncol., 1994 ; 199-204.
16. SUNDBORG M.J., TAYLOR R.R., MARK J. AND ELG S.A. : Cystoscopy
after computed tomography scan to identify bladder invasion in cervical cancer. Obstet. Gynecol., 1998 ; 364-366.
17. THERATTIL D.D. AND RAO M.S. : Cystoscopic staging of carcinoma uterine cervix, revisited. J. Indian Med. Assoc., 1997 ; 582-583.
____________________
4. DE JONGE E. T. AND MISKIN S. : Transabdominal ultrasonography of the
bladder as a staging examination for cervical carcinoma. S. Afr. Med. J.,
1995 ; 1076-1080.
Place of cystoscopy in the staging of cervical cancer
5. DEO S. V., SHUKLA N.K., SANDHU M., THAKUR K.K., GOEL S.,
MOHANTI B.K. AND RATH G.K. : Role of transabdominal pelvic ultrasound and computed tomography in the detection of bladder involvement in
advanced cancer of the cervix. Australas. Radiol., 1996 ; 218-220.
Objective: To evaluate the relevance of cystoscopy in the staging of cervical cancer, when CT and pelvic ultrasound are performed concomitantly.
6. DHALL R. AND DAS DE SK : Cystoscopy in cases of carcinoma of the cervix
uteri: clinical experience with 85 cases. J. Indian Med. Assoc., 1995 ; 344-345.
Material and Method: Seventy one patients investigated and/or treated
at Hôtel Dieu hospital in Quebec between 1st July 2000 and 1st May
2002 were included in the study. The results obtained by pelvic ultrasound or CT were compared with those obtained by cystoscopy.
7. FARGHALY S. : Transvaginal ultrasonographic diagnosis of bladder-wall
invasion in patients with cervical cancer. Obstet. Gynecol., 1994 ; 160-161.
8. GENOLET P.M., HANGGI W. AND DREHER E. : Evaluation of tumor
extension in invasive cancer of the uterine cervix. Diagnostic evaluation of
cervix cancer. Gynakol. Geburtshilfliche Rundsch., 1993 ; 180-184.
9. GRIFFIN T.W., PARKER R.G. AND TAYLOR W.J. : An evaluation of procedures used in staging carcinoma of the cervix. Am. J. Roentgenol., 1976 ;
825-827.
10. HRICAK H., POWELL C.B., YU K.K., WASHINGTON E., SUBAK L.L.,
STERN J.L., CISTERNAS M.G. AND ARENSON R.L. : Invasive cervical
carcinoma: role of MR imaging in pretreatment work-up-cost minimization
and diagnostic efficacy analysis. Radiology, 1996 ; 403-409.
11. HRICAK H., YU K.K., POWELL C.B., SUBAK L.L., STEM J. AND
ARENSON R.L. : Comparison of diagnostic studies in the pretreatment evaluation of stage Ib carcinoma of the cervix. Acad. Radiol., 1996 ; S44-S46.
12. KEYS H. AND GIBBONS S.K. : Optimal management of locally advanced
cervical carcinoma. J. Natl. Cancer Inst. Monogr, 1996 ; 89-92.
13. LIANG C.C., TSENG C.J. AND SOONG Y.K. : The usefulness of cystoscopy in the staging of cervical cancer. Gynecol. Oncol., 2000 ; 200-203.
SUMMARY
Results: Fifty eight patients (81.69%) presented a squamous carcinoma
and 13 (18.31%) presented an adenocarcinoma. 25 patients (35.21%)
had stage I cancer, 22 (30.99%) had stage II, 18 (25.35%) had stage III
and 6 (8.45%) had stage IV. All patients were investigated by cystoscopy; 28 (39.44%) only had CT, 13 (18.3 1%) only had pelvic ultrasound,
and 30 (42.25%) were investigated by both examinations. For stage I,
II and III cervical cancer, CT and pelvic ultrasound had a NPV of
100%, while CT had a PPV of 25% for stage III cancer. For stage IV,
CT had an NPV of 100%, and CT and pelvic ultrasound had a PPV of
100%.
Conclusion: Cystoscopy is not useful in the staging of stage I cervical
cancer. For stages II, III and IV, cystoscopy is unnecessary in the case
of negative CT or pelvic ultrasound. It becomes an essential diagnostic
tool in the presence of a doubtful or positive result on CT or pelvic
ultrasound.
Key-Words: ultrasound, computed tomography, cystoscopy, cervical
cancer, neoplasm, cervix
1353