Estelle BRONSART mémoire DES 7_06_2016
publicité
ETUDEDELAVALEURPRONOSTIQUEDE L’INFILTRATLYMPHOCYTAIREDANSUNE COHORTEDE77PATIENTSPORTEURSDE GLIOBLASTOMESTRAITESpar RADIOCHIMIOTHERAPIE MémoiredeDESd’Oncologie OptionRadiothérapie EstelleBronsart Tuteurs : Dr Boone, Pr Ghiringhelli Résumé L'expression de PD-L1 et IL17 des lymphocytes infiltrant les tumeurs sont des facteurs pronostiquesopposésdansleglioblastome. Contexte: Leglioblastome(GBM)estlaplusfréquentedestumeurscérébrales.Lamédianedesurvie n’estquede15moismalgrélesrécentsprogrèstechniquesderadiothérapieetl'associationdu témozolomide à la radiothérapie. Les lymphocytes infiltrant les tumeurs (TIL) sont présents dans le stroma tumoral glial mais leur influence sur le pronostic des patients n'est pas clairementétablie.L'objectifdecetteétuderétrospectiveétaitd'étudierla valeurpronostique de l'infiltration en lymphocytes IL17, CD45 et PD-L1 dans une cohorte homogène de patients porteursd’unGBM. Méthode: Tous les patients inclus ont bénéficié d’une biopsie ou d’une chirurgie suivie d'une radiothérapie associée à du témozolomide (protocole de"Stupp"). Les populations lymphocytaires IL17, CD45 et PD-L1 ont été identifiées par immunohistochimie. Les cellules étaientcomptéesdansdeschampsdegrossissementx40.LelogicielCutoffFinderaétéutilisé pour déterminer le seuil permettant de séparer les infiltrats faibles ou élevés. Un test de Logrank et un modèle de Coxont été utilisés pour déterminer la survie globale en fonction du typeetdeladensitédeslymphocytesinfiltrantlestumeurs. Résultats: L’étude a porté sur une cohorte homogène de 77 patients opérés par le service de neurochirurgie du CHU d’Amiens et traités par radiochimiothérapie entre 2006 et 2013. En analyse univariée, un nombre élevé de cellules exprimant IL17 est corrélé à une faible survie globale (HR=1,7; IC95 [1,1-1,9]; p=0,03). Une infiltration élevée en lymphocytes PD-L1 est corréléeàunmeilleurpronostic(survieglobale15,3moissiPD-L1<1%)versus24moissiPDL1>1%).Iln’yapasderelationentrelemarquagedeslymphocytesCD45etlasurvie.Enanalyse multivariée,uneinfiltrationélevéeenPD-L1resteunfacteurpronostiqueindépendantassociéà unemeilleuresurvie(HR=0,4;IC95[0,2-0,8];p=0,06)toutcommel'infiltrationélevéeenIL17 resteassociéeàunmauvaispronostic(HR=2,6;IC95[1,4-5,3];p=0,03). Conclusion: Notre étude souligne que les infiltrations en PD-L1 et IL17 sont associées à la survie globaledansunecohortede77patientsatteintsdeglioblastomeayantbénéficiéd'untraitement optimalassociantunechirurgieàuneradiochimiothérapie.Cesdonnéesconfirmentl'intérêtde testerdesimmunothérapiesdirigéesversPD-L1etIL17danslesglioblastomes. 1 Abstract(submittedtoESMO2016). PD-L1 and IL17expression in tumor infiltrating lymphocytes are opposite prognosticfactorsinglioblastoma. Background: Glioblastoma (GB) is the most frequent malignant primary brain tumor. Median overall survival (OS) is only 15 months despite recent progress with the association of temozolomide and radiotherapy. Tumor infiltrating lymphocytes (TIL) are present in GB stroma but their influence on prognosis is not clearly defined. The purpose of this retrospective study was to explore the prognostic value in GB of tumor infiltration by IL17 (interleukin 17), CD45 and PD-L1 (programmed death ligand 1) expressing lymphocytes. Methods: All included patients had surgery followed by radiotherapy and temozolomide (Stupp’sregimen). IL-17, CD45 and PD-L1 were assessed by immunohistochemistry in a cohort of 77 GBM. Number of positive cells were count in a X40 field. We used the software cutoff finder to determine the optimal cut off to separate patients with high or low infiltrate. Logrank analysis and Cox proportional hazard models were used to determine overall survival factors in function of type and number of TIL. Results: In univariate analysis, high number of IL17 expressing cells was correlated with poor OS (HR=1.7, IC [1.1-1.19], p=0.03). High PD-L1 infiltration was correlated with a better prognosis (OS: 15.3 months if PD-L1 <1% vs 24 months if PD-L1>1%; p=0.05). IN contrast CD45 is no associated with outcome. In multivariate analysis, high PD-L1 infiltration remain independent factor was associated with a better survival (HR=0.4, IC95 [0.2-0.8], p=0.016) and high IL17 infiltration of poor survival (HR=2.6, IC95 [1.4-5.3], p=0.03). Conclusion: This study underline that PDL1 infiltrate and IL-17 are associated with outcome in a cohort of 77 patients with GBM that received an optimal treatment with surgery and radiochemotherapy. Such data support rational to test PD-L1 and IL17 targeted immunotherapy in GBM. 2 Listedesabréviations ADJ=adjuvant CelluleNK=cellulenaturalkiller CPA=celluleprésentatriced'antigène CMH=complexemajeurd'histocompatibilité CTLA4=CytotoxicTLymphocyteAssociatedprotein4 EGFR=EpidermalGrowthFactorReceptor FOXP3=Forkheadboxprotein3 Gy=Gray HR=hazardratio IDH1=IsocitrateDeshydrogénase1 IFN=interféron IL17=interleukine17 IL2,IL5...=interleukine2,interleukine5... KF=Karnofsky LT=lymphocyteT LTh=LymphocyteTHelper LTreg=LymphocytesTrégulateurs MGMT=O-6-Méthylguanine-DNA-Méthyltransférase PD1=programmedcelldeathprotein1 PD-L1=programmedcelldeathproteinligand1 PTEN=PhosphataseandTensinghomolog RCmacro=résectioncomplètemacrosopique RP=résectionpartielle SIDA=Syndromedel'ImmunodéficienceAcquise TIL=TumourInfiltratingLymphocytes TMZ=témozolomide 3 Listedesfiguresettableaux Figure1=conceptdel'immunoeditingen3phases:élimination,équilibre,échappement Figure 2 = de multiples rétrocontrôles inhibiteurs ou activateurs modulent l'activation des lymphocytesT Figure3=propriétésdelacelluletumorale Figure4=microenvironnementtumoral Figure5=tissutumoralauxgrossissementsx10etx20 Figure6=lamesimmunomarquéesaugrossissementx20 Figure7=probabilitédesurvieenfonctiond'IL17 Figure8=probabilitédesurvieenfonctiondeCD45 Figure9=probabilitédesurvieenfonctiondePD-L1 Figure10=probabilitédesurvieenfonctiondutypedechirurgie:biopsievschirurgied'exérèse Figure11=probabilitédesurvieenfonctiondusexe Figure12=combinaisonsthérapeutiquespossiblesaveclesimmunothérapies Tableau1=caractéristiquesdelapopulationdel'étude Tableau2=analysemultivariée Remerciements PrSevestre,serviced'anatomopathologieCHUAmiens DrTrudel,servicedebiologiemoléculaireCHUAmiens PrChauffert,serviced'oncologiemédicaleCHUAmiens DrFaraldi,servicederadiothérapieCHCompiègne DrSallé,servicederadiothérapieCHBeauvais DrPicon,servicederadiothérapieCHSaintQuentin ValentinDerangère,CentreGeorgesFrançoisLeclercDijon 4 Tabledesmatières I. Introduction.....................................................................................................................6 I.1 LE(S)GLIOBLASTOME(S)....................................................................................................6 I.1.1 Donnéesépidémiologiques.........................................................................................................6 I.1.2 Stratégiesthérapeutiques...........................................................................................................6 I.1.3 Altérationsbiologiquesetfacteurspronostiques.............................................................6 I.2 IMMUNOSURVEILLANCEANTI-TUMORALE...................................................................7 I.2.1 Delathéoriedel’immunosurveillanceàl’immunoediting...........................................7 I.2.2 Immunodéficienceetcancer......................................................................................................8 I.2.3 Réponseimmunitaireetcancer................................................................................................8 I.2.4 Leseffecteursdel’immunitéanti-tumorale........................................................................8 I.2.4.1 LymphocytesCD4oulymphocytesThelper(LTh)...................................................................8 I.2.4.2 LymphocytesCD417oulymphocytesTh17...............................................................................8 I.2.4.3 LymphocytesTrégulateursouTreg...............................................................................................9 I.2.4.4 LymphocytesTCD8ouLTCD8.........................................................................................................9 I.2.4.5 Autresacteursdel’immunitéantitumorale..............................................................................10 I.2.5 Lespointsdecontrôledelaréponseimmunitaire.......................................................10 I.2.6 LavoieduPD1...............................................................................................................................11 I.2.7 Etatdetoléranceetprogressiontumorale.......................................................................11 I.3 MICROENVIRONNEMENTTUMORAL............................................................................11 I.3.1 Caractéristiquesgénéralesdestumeurssolides...........................................................11 I.3.2 Lemicroenvironnementtumoral..........................................................................................12 I.3.3 Infiltratlymphocytairetumoraletglioblastome............................................................13 I.4 PRESENTATIONDEMONTRAVAIL................................................................................13 II. Matérieletméthode..................................................................................................14 II.1 Populationdel’étude.......................................................................................................14 II.2 Analysehistologiqueetimmunohistochimique.....................................................14 II.3 Analysestatistique............................................................................................................15 III. Résultats.......................................................................................................................16 III.1 Caractéristiquesdelapopulation...............................................................................16 III.2 Analyseunivariée.............................................................................................................17 III.2.1 Donnéesimmunohistochimiques.......................................................................................17 III.2.1.1 IL17..........................................................................................................................................................17 III.2.1.2 CD45........................................................................................................................................................18 III.2.1.3 PDL1.........................................................................................................................................................18 III.2.1.4 FOXP3......................................................................................................................................................18 III.2.2 Paramètrescliniques..............................................................................................................19 III.2.2.1 Chirurgie................................................................................................................................................19 III.2.2.2 Sexe..........................................................................................................................................................19 III.3 Analysemultivariée.........................................................................................................20 IV. Discussion....................................................................................................................21 V. Bibliographie...............................................................................................................24 5 I. Introduction I.1 LE(S)GLIOBLASTOME(S) I.1.1 Donnéesépidémiologiques Leglioblastomeestunetumeurcérébralefréquentedontl'incidenceestenaugmentation. Cette progression est due en partie au vieillissement de la populationmais également à un meilleur accès à une imagerie de qualité, ainsi qu’au développement des techniques diagnostiquescommelesbiopsiesstéréotaxiquesetdesanalyseshistologiques.En2010,selon Baldi(1)ilexistait4,97caspour100000habitants.Ilyaenviron2000nouveauxcasparanen France.Cettetumeurcérébraleapparaitplusfréquemmentchezleshommesavecunsexratio de1,5à1,8/1.L’âgeaudiagnosticestde55ansenmoyenne. I.1.2 Stratégiesthérapeutiques La stratégie thérapeutique recommandée est une exérèse chirurgicale la plus large possible.Eneffet,latailledurésidutumoralaprèsl'exérèseinfluedirectementsurlasurvie(2). Cetterésectionchirurgicaleesttoujourscomplétéeparuntraitementadjuvantcarilexistedes cellulestumoralesrésiduellesnonvisiblesàl'IRMpost-chirurgicale. Letraitementadjuvantestuneradiochimiothérapieselonleschémaditde"Stupp".(3).Le traitementdoitêtredébutédansles4à6semainesquisuiventlachirurgie.Ilsecomposed'une radiothérapieàladosede60Gyen30fractionsde2Gyetd'unechimiothérapieconcomitante parduTémozolomide.LeTémozolomideestprisquotidiennementparvoieoraleàladosede75 mg/m2 pendant toute la durée de la radiothérapie. Une chimiothérapie adjuvante par Témozolomideestdébutée4semainesaprèslafindelaradiochimiothérapie.LeTémozolomide est pris à la dose de 150 à 200 mg/m2 pendant 5 jours tous les 28 jours pendant une durée minimumde6mois. Malgré ce traitement conduit de façon optimale, la survie moyenne des patients atteints d'ungliobastomen’estquede9à15mois.Seuls3à5%despatientsviventplusde4ans.Ces données montrent une hétérogénéité parmi les patients atteints de glioblastome et laissent à penser qu'il pourrait exister des profils différents de glioblastomes.Cette théorie a déjà été étayéeparladécouvertedeprofilsmoléculairesdifférentsayantunevaleurpronostiques. I.1.3 Altérationsbiologiquesetfacteurspronostiques Endehorsdecertainsfacteurspronostiquestelsquel’âge,lesexe,l'ethnie,lessyndromes de prédisposition, les polymorphismes génétiques et les antécédents de radiothérapie encéphalique,desaltérationsbiologiquesont unevaleur pronostique chez les patientsatteints deglioblastome: * les mutations des gènes codant pour l'isocitratedeshydragénase de type 1 (IDH1) ou 2 (IDH 2) sont associées à un pronostic plus favorable et une plus grande chimiosensensibilité (3,4). 6 * l’hyperméthylation du promoteur du gène de MGMT (O-6-methylguanine-DNAmethyltransferase) est associée à un pronosticplus favorable et à une meilleure réponse aux médicamentsalkylantscommeleTémozolomide(5). *Laprotéinep53joueunrôleimportantdanslarégulationducyclecellulaire,l'apoptose etladifférenciationcellulaireaprèsexpositionauxagentsquialtèrentl'ADN.Lesmutationsde p53sontassociéesàunpronosticplussévère(6). * d’autres mutations comme PTEN (phosphatase and tensinhomolog) et EGFRsont associéesàunplusmauvaispronostic(4). *leprofilagemoléculairedesmutationsparleTCGA(TheCancerGenomeAtlas)apermis d’identifier 4 classes de GBM (proneural, neural, mesneavhnymal et classical) qui ont des pronosticsdifférents(7). L’existence d’une réaction immune de l’hôte contre sa tumeur est une idée ancienne qui revient au premier plan du fait des succès de l’immunothérapie dans certaines tumeurs (mélanomes,cancersdupoumonetdurein).L’intensitédelaréactionimmunepourraitêtreun facteur pronostique majeur des tumeurs. La réponse immunitaire naturelle dirigée contre les cellulescancéreusesn’apasététrèsétudiéedanslestumeursgliales.C’estpourquoi,nousnous sommes intéressés à l’infiltrat lymphocytaire présent dans les GBM. La compréhension des mécanismes de l’immunité anti-tumorale pourrait permettre de développer de nouvelles stratégiesthérapeutiquesalliantimmunothérapiesettraitementsconventionnels. I.2 IMMUNOSURVEILLANCEANTI-TUMORALE I.2.1 Delathéoriedel’immunosurveillanceàl’immunoediting Au début du 20è siècle Paul Erhlich expose une théorie selon laquelle le système immunitaire contrôlerait la croissance tumorale des carcinomes. Ce concept est repris par BurnetetThomasquiproposentquedesnéo-antigènesspécifiquesdestumeurspeuventinduire uneréactionimmunitaireefficacepermettantd’éliminerlescellulesquideviennentcancéreuses. Des cellules sentinelles dépendantes du thymus surveilleraient constamment l’apparition de cellules transforméesdans les tissus. Ils suggèrent que les lymphocytes T jouent un rôle essentieldansl’immunitéanti-tumorale. La théorie selon laquelle notre système immunitaire pourrait jouer un rôle sur la croissance tumorale évolue donc depuis de nombreuses années et a conduit, au début des années 2000 à l’apparition d’un nouveau concept: l’immunoediting (8). Ce concept comprend trois phases: l’élimination, l’équilibre et l’échappement. Pendant la phase d’élimination, l’immunitéadaptativeetinnéetravaillentensemblepourdécelerdestransformationsmalignes etleséliminer.Laphased’équilibresupposequ’ilrestecertainescellulestumoralesmaisqu’elles sont contrôlées par l’immunité. Puis vient la phase d’échappement et la progression tumorale. Cettephaseseraitlefruitdel’apparitiondevariantstumorauximmunorésistantsenréponseàla pressiondesélectionconstanteexercéeparlesystèmeimmunitaire(9). 7 Figure1.Conceptdel'immunoeditingen3phases:élimination,équilibreetéchappement. I.2.2 Immunodéficienceetcancer Chez l’Homme, une immunodéficience, quelle que soit sa raison, est associée une augmentation de la fréquence des cancers. Les patients immunodéprimés (SIDA, déficit immunitaires congénitaux, traitement immunosuppresseur) souffrent d’une augmentation du nombre de cancers, notamment ceux liés aux virus (maladie de Kaposi et virus de l’herpès, lymphome et Epstein Barr virus, cancer urogénitaux et papillomavirus). Quarante % des patientstraitésparimmunosuppresseursaprèstransplantationd’organedéveloppentuncancer dansles20ans.(10) I.2.3 Réponseimmunitaireetcancer Une réponse immunitaire naturelle persiste chez les patients atteints de cancer. Par exemple,larégressionspontanéedemélanomesestliéeàl’expressionclonaledeslymphocytes infiltrants les tumeurs (TIL) spécifique d’antigènes tumoraux (11). De même, la présence d’anticorps spécifiques de type IgG contre des antigènes tumoraux dans le sérum de patients traduit une réponse des lymphocytes B et CD4 (12). Les antigènes tumoraux sont présentés aux effecteurs du système immunitaire tels les lymphocytes T CD4 et CD8 via de nombreuses cytokinesetdescellulesdendritiquesprésentesdansl’environnementtumoral. I.2.4 Leseffecteursdel’immunitéanti-tumorale I.2.4.1 LymphocytesCD4oulymphocytesThelper(LTh) Les CD4+ ou lymphocyte T Helper (Th1 et Th2) servent d’intermédiaires de la réponse immunitaireetpermettentl’activationd’autrescellulesauxactionsanti-tumoralesplusdirectes. C’estainsiqu’ils«aident»àlaréalisationd’autresfonctionslymphocytaires,commecellesdes lymphocytesTcytotoxiqueCD8+.Cescellulessontégalementcapablesd’activerl’immunitéantitumoraleinnée:enproduisantdel’IFNγ,ellesfavorisentlerecrutementdemacrophages. I.2.4.2 LymphocytesCD417oulymphocytesTh17 Parmi ces LTCD4+ Helper, une nouvelle sous-population, appelée CD4+ Helper 17(ou TH17)produitdel’interleukine17(IL17).Laprésencedecettesous-populationaétéobservée 8 dans le microenvironnement de nombreuses tumeurs (10). Les LT IL17 ont la capacité de recruterdescelluleseffectricesdel’immunitételsleslymphocytesLTCD8,lescellulesNatural Killers(NK), mais également les LTCD4 Th1.Il y a une corrélation entre le nombre de LT IL17 dansleliquided’asciteetlasurviechezdespatientesatteintesdecancerducoldel’utérus(13). De même, le taux d’IL17 dans le liquide pleural était corrélé à la survie dans cancers bronchiquesmétastatiques. Cependantl’impactdesLTIL47restecontroversé.Certainesétudesconfèrentunrôleprotumoral aux LTh17 et un impact négatif sur la survie(14,15). Les hypothèses avancées pour expliquer ce rôle négatif sont la sécrétion d’IL-17 par d’autres types cellulaires ou le rôle proangiogéniquedesLTTh17(16). I.2.4.3 LymphocytesTrégulateursouTreg Les lymphocytes T Régulateurs sont une sous population de lymphocytes T CD4+ caractérisés par l’expression du facteur de transcription FOXP3 (forkhead box3 protein). (17,18).Ceslymphocytesontuneactionsuppressivedel’immunitéadaptative. Ilspeuventêtrenaturels,produitsparlethymus,ouinduits.LesTreginduitssontproduits en périphérie à partir de LT CD4+ naïfs. Ces Treg ont une action suppressive particulièrement sur les lymphocytes T cytotoxiques (lymphocytes T CD8) en exprimant le CTLA4 qui permet d’inhiber la réponse des LT. Les Treg ont une aussi une action suppressive sur les cellules Natural Killer (NK), les cellules dendritiques, les macrophages et les lymphocytes B. Ils empêchent ainsi l’élimination de la cellule tumorale. Des études chez l’animal ont montréque l’élimination des lymphocytes Treg permettait une réponse immunitaire anti-tumorale satisfaisante et efficace (19,20). La présence de Treg dans le microenvironnement tumoral constitueunebarrièreàl’immunitéanti-tumoraleetleurprésenceseraitassociéeàunmauvais pronostic.Cerôledéfavorableaétéévoquépourlescancersdusein,desovairesetdespoumons. Cependantd’autresétudesassocientleurprésenceàunbonpronostic:danslescancers colorectaux,leuractiondesuppressiondel’inflammationpro-tumoraledueauxgermesdigestifs estassociéeunmeilleurpronostic(21,22). I.2.4.4 LymphocytesTCD8ouLTCD8 LesCD8+oulymphocytesTcytotoxiquessontcapablesdereconnaitreuncomplexeCMHI-peptide à la surface des cellules tumorales. Ils libèrent des enzymes et et des cytotoxines commelaperforineetlesgranzymes.Lesperforinescréentdestrousdanslamembranedela cellule cancéreuse; les granzymespénètrent par ces poreset détruisent le contenu cellulaire. LesLTCD8+peuventégalementinduirel’apoptosedelacelluletumoralelorsquelesmolécules transmembranairesduLTCD8entreencontactavecleurligandprésentsurlacelluletumorale. Parmi les LT CD8+, il y a des lymphocytes T mémoire (LT mémoire). Ces lymphocytes surviventàlaréponseprimairecontrel’antigène;ilssontplusefficacesquelesLTnaïfspour détruire l’antigène en cas de nouveau contact. Ils produisent plus de cytokines et de manière plus rapide que les LT CD8 naïfs. Ils possèdent une plus forte affinité pour leur immunorécepteur, ils ont un seuil de déclenchement plus facilement atteint et nécessitent moins de facteur de co-stimulation; leur sensibilité aux cytokines capables d’induire leur prolifération(IL2etIL5parexemple) augmentée.LeCD45estunmarqueurmembranairedes LTmémoire. 9 I.2.4.5 Autresacteursdel’immunitéantitumorale Deseffecteursdel’immunitéinnéesontégalementretrouvésdanslestumeurscommeles cellules dendritiques. Les cellules dendritiques sont des cellules présentatrices de l’antigène (CPA)possédantunrôlemajeurdansl’initiationdelaréponseimmunitaireanti-tumorale.Elles possèdent notamment la capacité de stimuler les lymphocytes T quiescents et naïfs. Les cellulesNaturalKillers(NK),n’ontbesoind’aucuneactivationpourlyserunecelluletumorale,ce quileurconfèreunecytotoxiciténaturelle. I.2.5 Lespointsdecontrôledelaréponseimmunitaire. La réponse immune anti-tumorale se fait par étapes complexes. Tout d'abord, il y a capture de la cellule tumorale par la cellule présentatrice de l'antigène (CPA) , puis migration des CPA vers les organes lymphoïdes secondaires et présentation de l'antigène tumoral aux lymphocytes naïfs qui aboutit à l’activation de LT spécifiques. Ensuite, on observe la différenciationdesLTnaïfsenLTeffecteursetlamigrationdesLTeffecteursverslesorganes périphériques. La reconnaissance de l'antigène tumoral par le LT dans le microenvironnement tumoral grâce au complexe majeur d'histocompatibilité de la cellule cancéreuse produit une activationdesLTeffecteursenLTcytotoxiques. Toutescesétapessontréguléespardesignauxactivateursouinhibiteursquiconstituent des checkpoints (Figure 2). Un ensemble de récepteurs et de ligands intervient dans la modulation de la réponse lymphocytaire T. PD1, un récepteur exprimé par les LT effecteurs, joueunrôleimportantdanscettemodulation. Figure2.Demultiplesrétrocontrôlesinhibiteursouactivateursmodulentl'activationdu lymphocyteT(ChampiatS,Immunothérapiesanti-PD1etanti-PD-L1encancérologie2014) 10 I.2.6 LavoieduPD1 LavoieProgrammedcellDeathprotein1(PD1)estunprocessusderétrocontrôlenégatif agissant assez tardivement lors de l'activation du LT dans les tissus périphériques et le microenvironnement tumoral (23). Elle agit au niveau de l'activation du LT lors de sa phase effectrice. L’antigène PD1 est exprimé par de nombreuses cellules immunitaires du microenvironnementtumoralcommelesLTCD4+,lesLTCD8+,lesLTTreg,lescellulesNK,les cellulesdendritiques,leslymphocytesBetlesmonocytes. PD1estunrécepteurmembranairepossédantdeuxligands:PD-L1etPD-L2.Cesligands situésàlasurfacedescellulestumoralesparticipentaumécanismed'échappementdelacellule tumoraleausystèmeimmunitaire. Leblocagedel’inhibitiondeslymphocytesT,enagissantsurl’interactionentrePD-L1et PD1,estuneciblethérapeutiquemajeurevisantàempêchercetétatdetolérancequiconduità l’échappementetàlaprogressiontumorale.Denombreusesthérapeutiquessontàl’étudepour bloquer le rétrocontrôle PD1-PDL1 et réactiver le système immunitaire contre la tumeur. Un essaidephaseIIportantsur287patientsatteintsd’uncancerbronchiquenonàpetitescellules àunstadeavancéetayantdéjàreçuunechimiothérapiepréalableamontréuneaugmentation de la survie importante pour les patients traités par immunothérapie anti-PD1 par rapport à ceux traités par chimiothérapie (docétaxel). L’effet n’était favorable n’était observés que chez lespatientsayantinfiltrationtumoraleélevéeencellulesPDL1(EssaiPOPLAR).Cesrésultats encourageantsontétéégalementtrouvésdanslescancersdevessie. I.2.7 Etatdetoléranceetprogressiontumorale Selonlathéoriedel’immunoediting,aprèsunephased’équilibremettantenjeutoutesces cellules du système immunitaire, arrive une phase d’échappement. Cette phase est liée à l’inhibitiondescellulesimmunitairesparlescellulescancéreuses.Malheureusement,lamajorité des cellules cancéreuses expriment à leur surface des antigènes qui sont reconnus par notre système immunitaire; les lymphocytes T sont activés de manière prolongée du fait de leur exposition permanente aux antigènes tumoraux. Cette exposition permanente entraine leur inactivationouleurconversionenTregimmunosuppresseurs,quiaboutitàl’étatdetolérance. La plupart des cellules cancéreuses expriment PD-L1 qui s’associe au récepteur PD1 exprimé par les lymphocytes effecteurs et par les cellules NK. La liaison entraine l’inhibition de ces cellules et la suppression de la sécrétion de cytokines. Une forte expression de PD1 par lymphocytesinfiltrantslestumeursCD8+aétéobservéechezlespatientsatteintsdecancersde prostate(24).L’interactionenPDL1etPD1estdoncimpliquéedanslatolérancepériphérique deslymphocytesT. I.3 MICROENVIRONNEMENTTUMORAL I.3.1 Caractéristiquesgénéralesdestumeurssolides CommeleproposaitWeinbergilya15ans,lescellulestumoralespossèdent6propriétés intrinsèques spécifiques: la résistance à la mort cellulaire, une signalisation pro-proliférative soutenue,unéchappementauxmécanismessuppresseursdetumeurs,l’acquisitiondecapacités d’invasion et de migration, l’immortalité réplicative et l’induction de l’angiogenèse(25). Les 11 auteursontactualiséleurthéorieetontajoutélacapacitéàéchapperausystèmeimmunitaireet troisautrespropriétésquesontladérégulationdelagestionénergétiquedelacelluletumorale, l’instabilitégénomiqueetlagenèsed’uneinflammationpromotricedestumeurs(Figure3).Le microenvironnementtumoralesteneffetdetypeinflammatoire(9). Figure3.Propriétésdelacelluletumorale(modifiéd'aprèsHanahanetWeinbergRA,2000) I.3.2 Lemicroenvironnementtumoral Le microenvironnement tumoral est composé de plusieurs éléments(Figure 4): des cellules cancéreuses, des cellules souches cancéreuses, des cellules endothéliales, des fibroblastes, des péricytes, des cellules immunitaires dérivées d’éléments myéloïdes et des lymphocytesinfiltrantlestumeurs(TILs). Figure4.Microenvironnementtumoral(HanahanandWeinberg,Cell2011) Denombreusescytokinessolublessontprésentesdansl’environnementtumoral,comme les cytokines Th1 (IL2), les cytokines inflammatoires (IL6, IL17) et les cytokines immunosuppressives(IL10).Laprésenced’uninfiltratlymphoïdedanslemicroenvironnement tumoral est une preuve supplémentaire de la surveillance des cancers par notre système 12 immunitaire.La densité de cet infiltrat a pu être corrélée à la survie globale pour certains cancers dès les années 90 (26). La survie des patients était corrélée à la densité de l’ infiltrat tumoral en lymphocytes (notamment les lymphocytes T) pour les mélanomes (27), pour les cancersdel’ovaire(28)etpourlescancerscolorectaux(29). I.3.3 Infiltratlymphocytairetumoraletglioblastome Peu d’études se sont intéressées au microenvironnement tumoral des glioblastomes et notammentauxlymphocytesinfiltrantlestumeurs. En 2010, Yang a montré qu’un taux important de lymphocytes infiltrant (TILs) de type CD8étaitcorréléàunesurviepluslonguedepatientsporteursdetumeurscérébrales(27). En2011,lemêmeauteuramontrél’existencedeprofilsimmunologiquesdifférentsdans lemicroenvironnementtumoraldesastrocytomesdebasgradeetceluidesglioblastomes,avec notammentavecuneplusforteconcentrationdeLTCD68+etCD8+danslesGBM(28).Plusla pathologie était agressive, plus son microenvironnement était riche en cellules de l’immunité anti-tumorale ce qui confirme bien l’hypothèse d’une réponse immunitaire anti-tumorale mais parforcémentfavorable. En2014,HanaétudiélavaleurpronostiquedesTILCD8+etlesCD4+,ainsiquecellede FOXP3 dans les gliomes de 90 patients ont été analysés: le taux de CD8+ était inversement proportionnel au grade tumoral alors que celui de CD4+ était proportionnel au grade. FOXP3+ était observé chez les patients atteints de gliomes de haut grade et non chez ceux atteints de gliomes de bas grade. Cependant aucune relation significative avec la survie n’a été retrouvée dans cette étude, que ce soit pour CD4+, CD8+ ou FOXP3+ (30). Une étude de 2015 montre qu'untauxélevédeLTrégulateursFOXP3+danslemicroenvironnementtumoralestassociéà une augmentation du risque de récidive tumorale et à une diminution de la survie chez des patientsatteintsdeGBM(31). Au final, les études du microenvironnement tumoral des gliomes reposent sur des populationshétérogènescomprenanttouslesgradeshistologiquesetsurrelativementpeude patients. C’est pourquoi il semble intéressant de poursuivre les investigations; de plus les paramètres clés de l’activité des lymphocytes T sont l’induction de CTLA4 et PD1. Ces deux paramètressontdesciblesthérapeutiquesmajeures. I.4 PRESENTATIONDEMONTRAVAIL Dans ce travail, nous avons étudié l’infiltrat lymphocytaire des glioblastomes et plus particulièrement le taux des lymphocytes T mémoire grâce à l’immunomarquage de son marqueurmembranaireCD45RO,letauxdeslymphocytesTrégulateurscaractériséparFOXP3 mais aussi le taux de lymphocytes T CD4 Helper; et plus particulièrement les LT Th17 en analysantlaprésenced’IL17etPD-L1. L’objectif de cette étude était de savoir s’il y a un lien entre la nature et la densité de l’infiltratlymphocytairetumoraletlasurvieglobaledespatientsatteintsdeglioblastome. 13 II. Matérieletméthode II.1 Populationdel’étude Cette étude a porté sur une sélection de 77 patients opérés d’un glioblastome au CHU d’Amiens entre 2006 et 2013. Le matériel tumoral analysé provenait de la chirurgie d’exérèse première, soit avant tout traitement adjuvant. Le recueil des données a été réalisé grâce au dossiermédicalDXCAREinformatiséenplaceauCHUd’Amiens Lescritèresd’inclusionétaient: - Patientsâgésde18à75ans. - Atteintsdegliobastomeselonlaclassificationdel’OMS2007. - OpérésauCHUd’Amiens - Ayant bénéficié d’un traitement de 1ère ligne standardisée selon le schéma dit de «Stupp». Lescritèresdenon-inclusionétaient: - Patientsayantbénéficiéd’unautretraitementde1èrelignecommeuntraitementnéoadjuvantsuivid’uneradiochimiothérapieconcomitante. - Patientsdontlematérieltumoralàanalyserétaitinsuffisantounon-interprétable. II.2 Analysehistologiqueetimmunohistochimique Le diagnostic histologique des patients était celui de glioblastome selon la classification de l’OMS de 2007. Les lames ont été coupées à partir de blocs inclus dans de la paraffine et sélectionnésparunanatomopathologiste. L’étude immunohistochimique a été réalisée grâce aux anticorps contre les antigènes CD45RO (Dako®, Trappes, France), PD-L1 (Clone SP263 Ventana®), FOXP3 (Abcam®, Paris, Franceab22509)etIL17(SantaCruzBiotechnology®,SantaCruz,USA). Les lames ont été chauffées pendant 15 minutes à 95°C afin de restaurer l’antigène. L’immunomarquageaétédétectéparlesystèmeDakoEuvision(Dako®,Trappes,France). Les lames ont été numérisées pour être lues grâce au logiciel NDP view (Nanozoomer Digital Pathology, Hamamatsu®). La lecture a été effectuée au grossissement ×20 ou x40 (Figures5et6). Laquantificationdel’infiltratetlalecturedeslamesontétéeffectuéessurlatotalitédu matériel tumoral immunomarqué. Tous les échantillons ont été rendus anonymes pour permettreuneanalyseenaveuglesansconnaitrelesdonnéescliniquesdespatients.Lenombre decellulesmarquéesétaitanalysédanstroischampsdifférentsdestumeursmaispasdansles zones de nécrose. La moyenne des cellules comptées dans les trois champs était utilisée pour l’analysestatistique. 14 Figure5.Tissutumoraldeglioblastomeaugrossissement10et20 C Figure6.LamesdeGBMimmunomarquéesaugrossissement20(A=CD45,B=PD-L1,C=IL17, D=FOXP3). II.3 Analysestatistique Lenombredecellulespositivesparchampspourlesparamètresétudiés(IL17,CD45,PDL1 et FOXP3) a servi pour l’analyse statistique. La moyenne des trois champs étudiés était calculée. Le seuil de positivité a été calculé en utilisant le logiciel Cutoff Finder avec analyse du «test2» du logiciel R selon la version 2.15.0. Ainsi les échantillons ont pu être classés en infiltratsbasouélevé. En analyse univariée, la comparaison des courbes de survie a été par le test du Logrank (logicielRversion2.15.0).UnmodèledeCoxaétéutilisépourl’analysemultivariée. 15 III. Résultats III.1 Caractéristiquesdelapopulation 297 patients ont été opérés d’un glioblastome au CHU d’Amiens entre 2006 et 2013 (tableau1).152patientsrépondaientauxcritèresd’inclusionmais77seulementontétéinclus dansl’étude.Eneffet,pourlesautrespatients,soitiln’apasétépossibled’obtenirdumatériel pour réaliser des lames blanches, soit les immunomarquages n'ont pas fonctionné. 46 patients étaientdeshommes(60%)et31desfemmes.L’indexdeKarnofskypréopératoiremoyenétait de88%. Tableau1.Caractéristiquesdelapopulation Caractéristiquesdelapopulationdel'étude N Agemoyen 55,3 Hommes 46 60 Femmes 31 40 KFpréopératoiremoyen 88 Droite 30 39 Gauche 47 61 Localisationlobaire Temporale 32 42 Frontale 24 31 Pariétale 18 23 Occipitale 3 4 Méthylée 23 30 Non-méthylée 28 36 Chirurgieinitiale Biopsie 10 13 RCmacroscopique 32 42 RP 35 45 RCconfirméeparIRM 3 3 PosedeGliadel 23 30 Sexe % Localisation MGMT Radiothérapie 60Gy(30×2Gy) 75 97 54Gy(30×1,8Gy) 1 1,5 50(25×2Gy) 1 1,5 Chimiothérapie Tmzconcomitant 77 100 Tmzadjuvant 77 100 Duréemoytmzadj(nbdecycles) 7 16 Les tumeurs étaient plutôt situées dans l’hémisphère gauche (61% vs 39%). La localisationlaplusfréquenteétaitlelobetemporal(32soit42%),puislelobefrontal(24soit 31%),lelobepariétal(18soit23%)etenfinlelobeoccipital(3soit4%). L’analyse de la méthylation de promoteur de la MGMT n’a été disponible que pour 51 patients;23patients(30%)avaientunpromoteurMGMTméthyléet28patients(36%)unnon méthylé. Lapriseenchargethérapeutiqueacomportéunechirurgiepour67(87%)patientsetdes biopsies seules pour 10 (13%) patients. Chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie, 32 (42%) ont eu une résection macroscopique complète (RC macro) dont 3 avec une réponse complèteconfirméeenIRMpostopératoireet35(45%)unerésectionpartielle(RP).Vingttrois patients ont reçu du Gliadel (substrat imprégné de carmustine) dans la cavité de résection opératoire. Latotalitédespatientsareçuuneradiochimiothérapieconcomitanteselonleprotocolede «Stupp»puisunechimiothérapieadjuvanteparTémozolomideàladosede150–200mg/m2 pendant 5 jours tous les 28 jours. La radiothérapie a été délivrée à la dose de 60 Gy en 30 fractions de 2Gy pour 75 patients (97%). Le nombre moyen de cycles de Témozolomide adjuvantaétéde7. III.2 Analyseunivariée III.2.1 Donnéesimmunohistochimiques Survival probability (%) III.2.1.1 IL17 PourlescellulesIL-17lalimitedepositivitéaétéfixéeà2,8cellulesparchampsgrâceau logicielCutoffFinder. La probabilité de survie était plus faible en cas de forte infiltration tumorale par les cellulesTh17;p=0,03HR=1,7IC[1,1-1,19](Figure7).Lamédianedesurvieétaitde22,5mois pourlespatientsavecunnombredecellulesinférieurà2,8(0)etde15,3moissilenombrede cellulesexprimantIL-17étaitsupérieurà2,8(1). DCD 100 80 cut_IL17 0 1 60 40 20 0 0 12 24 36 48 Time Number at risk Group: 0 29 23 Group: 1 39 25 11 5 8 3 60 72 0 0 0 2 1 0 Figure7.Probabilitédesurvieenfonctiondel’expressiond’IL-17 17 Survival probability (%) III.2.1.2 CD45 Pour CD45, la limite de positivité a été de 100 cellules par champs analysés. Il n’ y avait pas de différence significative en terme de probabilité de survie selon la richesse de l’infiltrat lymphocytaireenCD45,marqueursdeslymphocytesTrégulateurs.Lamédianedesurvieétait de 19 mois en cas de CD45RO>100 (1) et de 17 mois en cas de CD45RO<100 (0) avec p=0,8 (Figure8). DCD 100 80 cut_cd45 0 1 60 40 20 0 0 12 Number at risk Group: 0 39 24 Group: 1 29 24 24 36 48 Time 60 72 12 6 0 0 0 7 2 2 1 0 Figure8.Probabilitédesurvieenfonctiondel’expressiondeCD45 Survival probability (%) III.2.1.3 PDL1 PourPDL1,leseuilaétédéterminéà1%decellulesmarquées.Uneinfiltrationencellules PDL1supérieureà1%estcorréléeàunemeilleureprobabilitédesurvie.Lamédianedesurvie estde15,3moispourPDL1<1%(0)etde24moispourPDL1>1%(1)avecp=0,05(Figure9). DCD 100 80 cut_pdl1 0 1 60 40 20 0 0 12 24 36 48 Time Number at risk Group: 0 46 28 Group: 1 22 20 8 4 11 4 60 72 0 0 0 2 1 0 Figure9.Probabilitédesurvieenfonctiondel’expressiondePDL1 III.2.1.4 FOXP3 L’analyse de l’infiltrat lymphocytaire FOXP3 n’a pu être interprétée en raison d’un marquageinsuffisant. 18 III.2.2 Paramètrescliniques Survival probability (%) III.2.2.1 Chirurgie La chirurgie d’exérèse est associée à une meilleure probabilité de survie comparée à la biopsie: HR=2,34 IC [0,87-6,3] p=0,01. La médiane de survie est de 7 mois pour les patients n’ayant bénéficié que de biopsies et de 19 mois pour ceux qui ont bénéficié d’une chirurgie (Figure10). DCD 100 80 Chirurgie 0 1 60 40 20 0 0 12 24 36 48 Time Number at risk Group: 0 58 44 Group: 1 10 4 18 8 1 0 60 72 2 1 0 0 0 0 Figure10.Probabilitédesurvieenfonctiondutypedechirurgie(biopsieseulevschirurgie d’exérèse) III.2.2.2 Sexe La probabilité de survie n’est pas modifiée de manière significative par le sexe. Les hommes ont eu une médiane de survie de 16 mois versus 19 mois pour les femmes (p=0,6) (Figure11). Figure11.Probabilitédesurvieenfonctiondusexe 19 III.3 Analysemultivariée Enanalysemultivariée,untauxélevédePDL1dansl’infiltratlymphocytaireestassociéà unemeilleuresurvie:HR=0,4IC95%[0,2-0,8]p=0,016(Tableau2). En revanche, un taux élevé d’IL17 est corrélée à une diminution de la survie: HR=2,6 IC95%[1,4-5,1]p=0,003. L’âgeaudiagnosticn’apaseud’effetsurlasurviedespatients:HR=1,0IC95%[0,97-1,03] p=0,91. Lachirurgiesembleêtreassociéeàunemeilleuresurviequelabiopsiemaislesrésultats ne sont pas significatifs: HR=1,6 IC95% [0,7-3,5] p=0,28. Les femmes ont eu une meilleure surviequeleshommesmaisdemanièrenonsignificative:HR=0,9IC95%[0,5-1,6]p=0,84. Tableau2.Analysemultivariée Covariate P HR 95%CIofExp(b) PDL1low PDL1high 0,0106 1 0,4013 0,2001to0,8052 IL17low IL17high 0,0030 1 2,6665 1,3995to5,0806 âge_au_diag 0,9164 1,0016 0,9716to1,0326 Biopsie chirurgie 0,2783 1 1,5614 0,7005to3,4800 Homme femme 0,8392 1 0,9438 0,5412to1,6457 20 IV. Discussion Le rôle de l’immunité antitumorale dans l’évolution des cancers n’est plus à démontrer mais l’impact de la composition cellulaire des infiltrats tumoraux fait encore l’objet de conclusions controversées. L’implication du système immunitaire dans le pronostic des glioblastomesn’apasencoreététrèsétudiéeàladifférencedebeaucoupd’autreslocalisations tumorales. La valeur pronostique de l’infiltrat lymphocytaire a fait par contre l’objet de nombreuses études dans le cancer colorectal. Les premières études datent d’une vingtaine d’années et rapportaient déjà le rôle pronostic favorable de l’infiltration tumorale par les lymphocytesT.GalonetPagesontpubliéen2009uneétudemontrantlavaleurpronostiquede l’infiltration lymphocytaire en CD8 et CD45RO en termes de survie sans récidive et de survie globale sur une cohorte de 411 patients porteurs de cancers coliques. L’infiltration lymphocytaire tumorale était un facteur pronostic plus pertinent que les critères utilisés en cliniquecommel’envahissementganglionnaireoulaclassificationTNM(32).Notrecohorteest homogène(GBMtraitésselonStupp)etsemblereprésentativecarnousretrouvonsdesfacteurs de pronostic plus favorable comme la réalisation d’une chirurgie d’exérèse par rapport à une biopsie et l’absence d’influence du sexe. Ceci renforce la pertinence des différences observées surlesinfiltratsimmunitaires. Nousavonsmontréiciquel’expressiondePDL1étaitunmarqueurdepronosticplus favorablechezlespatientsatteintsdeglioblastome.Ceteffet‘’favorable’’dePDL1n’estpas évident à expliquer. PD1 est un paramètre clé de l’activation des lymphocytes T; la voie de costimulationB7-1/B7-2joueunrôledanslatoléranceimmunitaireetPD1estunrécepteurde costimulationappartenantàlafamilledeB7;iladeuxligands,PDL1etPDL2,quisontimpliqués dansl’étatdenonréponsevis-à-visd’unantigène.L’expressiondePDL1àlasurfacedelacellule cancéreuseestenprincipeassociéeàunemaladieplusagressivecarlacellulecancéreusepeut exercer par ce biais un rétrocontrôle inhibiteur sur les lymphocytes T et stimuler des mécanismes de résistance immunitaire innés ou adaptatifs (14)(33)(34). Une autre étude publiéeen2015s’estintéresséeàl'infiltrationlymphocytairetumoraleetàl’expressiondePDL1chezdespatientsatteintsdeglioblastomes.Aucunedifférenced'expressiondePD-L1oude densitédeTILSn’aétéconstatéeentreGBMinitiauxouaustadederécidive.Deplus,iln’yavait aucune différence en terme de survie en fonction de la densité de l'infiltration en PDL-1 (35). Notre hypothèse est la présence dde PDL-1 est le témoin d’une réaction immune, certes insuffisantemaisquesonabsencetraduitl’absenced’interventiondusystèmeimmun,cequiest encoreplusdélétère.LacompréhensionducontrôleimmunitaireparlavoiePD&-PDL-1etsa modulation n’en est qu’à ses débuts. Des équipes ont montré une modulation de ce rétrocontrôle par la chimiothérapie chez la souris: la doxorubicine diminue l’expression de PDL1alorsquelepaclitaxeletl’étoposidel’augmente(36)(37).Dansnotreétude,l’infiltrationen PDL1sembleêtreunfacteurdebonpronosticetlesrésultatssontstatistiquementsignificatifs. PDL1 est exprimé par les cellules de GBM et pourrait être une cible pour les nouvelles immunothérapies.UnessaidephaseIadébutéen2016quiévaluel’Ipilimumab(anti-CTLA4) ou le Nivolumab (anti-PD1) ou la combinaison des deux médicaments, associés au Témozolomidechezlespatientsatteintsdeglioblastome.UnessaidephaseII,débutéfin2015, étudie le MEDI4736 (un anticorps monoclonal qui cible PDL1) chez les patients atteints de 21 glioblastome en association avec la radiothérapie, seul ou en association avec le Bévacizumab. Des résultats concernant les inhibiteurs de checkpoints immunologiques seront présentés à l’ASCO2016. Nous avons aussi observé le rôle pronostique défavorable de l’expression de IL17 chezlespatientsatteintsdeglioblastome.LeslymphocytesTh17appartiennentàlafamilledes lymphocytes T CD4+ Helper et produisent une cytokine pro-inflammatoire, l’interleukine 17 (IL17). Ils permettent la protection contre des pathogènes extracellulaire en recrutant des macrophages et des neutrophiles. Ils produisent aussi des cytokines et des protéines antibactériennes (38). La sécrétion d’IL17 aurait un rôle pro-angiogénique sur les cellules endothéliales et les fibroblastes en entrainant la sécrétion de VEGF et d’autres facteurs angiogéniques (39). Cette angiogenèse est un facteur favorisant bien connu de la croissance tumoraleetfaitpartiedes8propriétésintrinsèquesdelacelluletumorale.Lerôlepéjoratifde l’infiltrationtumoraleIL17aaussiétémisenévidencedanslecancercolorectal(40)etdansle cancer du sein, où une étude menée sur 207 patientes, a révélé qu’une infiltration élevée en lymphocytes Th17 était corrélée au grade histologique élevé et à une diminution de la survie sansprogressionparrapportauxpatientesayantunefaibleinfiltration(38)(41).Desrésultats similairesontégalementétéobtenuspourlecancergastrique(42).Uneautreéquipeaétudiéle rôledel’infiltrationIL17danslesgliomesmalins(43).Danscetteétudeportantsur41patients atteints de gliome malin, il y a une corrélation entre une survie sans progression à deux ans augmentéeetunefaibleexpressionenlymphocytesTh17.Uneétudechinoisede2015portant sur105patientsatteintsdeglioblastomesamontréquelasignaturegénomiquede6cytokines, dont IL17, pouvait prédire la survie des malades; les patients ayant un score élevé ont une surviesansprogressionetunesurvieglobalediminuées.(44) Aprésentplusieurs problèmes sont à résoudre et de nouvelles perspectivessontà envisager. Les tumeurs PDL1 positives ont un meilleur taux de réponse dans plusieurs essais d’anti-PD1 ou d’anti-PDL1, mais certaines tumeurs PDL1 négatives peuvent répondre aussi. Ainsi, dans le mélanome où les immunothérapies sont aujourd’hui utilisées couramment, les profils de réponse sont identiques que la tumeur soit PDL1 positive ou non. Ces résultats sont également retrouvés dans une étude de phase I de l’anti-PDL1 MDPL3280A où le taux de réponses objectives est de 36% dans les tumeurs PDL1 positives et de 13% pour les tumeurs PDL1négatives(45).Parailleurs,iln’existeaucunestandardisationpourl’évaluationdePDL1à cejour.Dansnotreétude,nousavonsétabliunseuildepositivitéà1%alorsqu’ilpeutêtrede5 %dansd’autresétudes. LaprincipaleconclusiondenotretravailestquePDL-1estexprimédanslesglioblastomes etquelesessaisthérapeutiquesd’anti-PD1oud’antiPDL-1sontpleinementjustifiéspourcette tumeur.Ilfaudradéterminersilesimmunothérapiesdoiventêtreutiliséesseules,ouassociées entreelles.Ellespourraientaussiêtrecombinéesàdesthérapiescibléesoudeschimiothérapies choisiespouraugmenterl’expressiondesciblesPD-1etPDL-1afind’obtenirdemeilleurstaux de réponses. La radiothérapie induit aussi une réponse immunitaire innée et adaptative de l’hôte. Une étude de 2014 a montré que l'administration d'anti-PD-L1 potentialise l'effet de la radiothérapiechezlessouris(46).Lesessaisdemodulationréciproquedelaradiothérapieetde l’immunothérapiesontàconduire.Lesecondrésultatimportantdenotreétudeestlamiseen évidencedurôledéfavorabledel’infiltratIL17surlepronosticdesGBM.Cettecytokinepourrait être la cible nouvelle d’anticorps monoclonaux spécifiques. A notre connaissance, ces 22 médicamentsnesontpasencoredisponibles.Ilestprobablequel’immunothérapiedestumeurs n’enestqu’àsesdébutsetqu’ilfaudramettreenœuvredesstratégiesmulticibles(parexemple combinaisond’anti-PDL1etd’anti-IL17dansleGBM)avecunimmunomonitoringprécispour enfaireunearmecomplèteencancérologie(figure12). autres immunothérapies thérapiesciblées vaccin immunothérapie radiothérapie chimiothérapie Figure12.Combinaisonsthérapeutiquespossiblesaveclesimmunothérapies. 23 V.Bibliographie 1. Baldi I, Huchet A, Bauchet L, Loiseau H. [Epidemiology of glioblastoma]. Neurochirurgie.2010Dec;56(6):433–40. 2. StummerW,MeinelT,EweltC,MartusP,JakobsO,FelsbergJ,etal.Prospectivecohort study of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide chemotherapy for glioblastoma patients with no or minimal residual enhancing tumor load after surgery. J Neurooncol.2012May;108(1):89–97. 3. Yan H, Parsons DW, Jin G, McLendon R, Rasheed BA, Yuan W, et al. IDH1 and IDH2 mutationsingliomas.NEnglJMed.2009Feb19;360(8):765–73. 4. Bleeker FE, Lamba S, Leenstra S, Troost D, Hulsebos T, Vandertop WP, et al. IDH1 mutations at residue p.R132 (IDH1(R132)) occur frequently in high-grade gliomas but not in othersolidtumors.HumMutat.2009Jan;30(1):7–11. 5. HegiME,DiserensA-C,GorliaT,HamouM-F,deTriboletN,WellerM,etal.MGMTgene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):997–1003. 6. Shiraishi S, Tada K, Nakamura H, Makino K, Kochi M, Saya H, et al. Influence of p53 mutationsonprognosisofpatientswithglioblastoma.Cancer.2002Jul15;95(2):249–57. 7. Verhaak RGW, Hoadley KA, Purdom E, Wang V, Qi Y, Wilkerson MD, et al. Integrated genomic analysis identifies clinically relevant subtypes of glioblastoma characterized by abnormalitiesinPDGFRA,IDH1,EGFR,andNF1.CancerCell.2010Jan19;17(1):98–110. 8. Dunn GP, Bruce AT, Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD. Cancer immunoediting: from immunosurveillancetotumorescape.NatImmunol.2002Nov;3(11):991–8. 9. Koebel CM, Vermi W, Swann JB, Zerafa N, Rodig SJ, Old LJ, et al. Adaptive immunity maintainsoccultcancerinanequilibriumstate.Nature.2007Dec6;450(7171):903–7. 10.Stallone G, Schena A, Infante B, Di Paolo S, Loverre A, Maggio G, et al. Sirolimus for Kaposi’ssarcomainrenal-transplantrecipients.NEnglJMed.2005Mar31;352(13):1317–23. 11.MackensenA,FerradiniL,CarcelainG,TriebelF,FaureF,VielS,etal.Evidenceforin situ amplification of cytotoxic T-lymphocytes with antitumor activity in a human regressive melanoma.CancerRes.1993Aug1;53(15):3569–73. 12.Reuschenbach M, von Knebel Doeberitz M, Wentzensen N. A systematic review of humoral immune responses against tumor antigens. Cancer Immunol Immunother CII. 2009 Oct;58(10):1535–44. 13.Kryczek I, Banerjee M, Cheng P, Vatan L, Szeliga W, Wei S, et al. Phenotype, distribution,generation,andfunctionalandclinicalrelevanceofTh17cellsinthehumantumor environments.Blood.2009Aug6;114(6):1141–9. 14.Chen Y, Mu C-Y, Huang J-A. Clinical significance of programmed death-1 ligand-1 expressioninpatientswithnon-smallcelllungcancer:a5-year-follow-upstudy.Tumori.2012 Nov;98(6):751–5. 15.Tosolini M, Kirilovsky A, Mlecnik B, Fredriksen T, Mauger S, Bindea G, et al. Clinical impact of different classes of infiltrating T cytotoxic and helper cells (Th1, th2, treg, th17) in patientswithcolorectalcancer.CancerRes.2011Feb15;71(4):1263–71. 16.Zhang J-P, Yan J, Xu J, Pang X-H, Chen M-S, Li L, et al. Increased intratumoral IL-17producing cells correlate with poor survival in hepatocellular carcinoma patients. J Hepatol. 24 2009May;50(5):980–9. 17.FontenotJD,GavinMA,RudenskyAY.Foxp3programsthedevelopmentandfunction ofCD4+CD25+regulatoryTcells.NatImmunol.2003Apr;4(4):330–6. 18.Hori S, Nomura T, Sakaguchi S. Control of regulatory T cell development by the transcriptionfactorFoxp3.Science.2003Feb14;299(5609):1057–61. 19.Teng MWL, Ngiow SF, von Scheidt B, McLaughlin N, Sparwasser T, Smyth MJ. Conditional regulatory T-cell depletion releases adaptive immunity preventing carcinogenesis andsuppressingestablishedtumorgrowth.CancerRes.2010Oct15;70(20):7800–9. 20.Ghiringhelli F, Ménard C, Martin F, Zitvogel L. The role of regulatory T cells in the control of natural killer cells: relevance during tumor progression. Immunol Rev. 2006 Dec;214:229–38. 21.Frey DM, Droeser RA, Viehl CT, Zlobec I, Lugli A, Zingg U, et al. High frequency of tumor-infiltrating FOXP3(+) regulatory T cells predicts improved survival in mismatch repairproficientcolorectalcancerpatients.IntJCancer.2010Jun1;126(11):2635–43. 22.Nosho K, Baba Y, Tanaka N, Shima K, Hayashi M, Meyerhardt JA, et al. Tumourinfiltrating T-cell subsets, molecular changes in colorectal cancer, and prognosis: cohort study andliteraturereview.JPathol.2010Dec;222(4):350–66. 23.Chen DS, Irving BA, Hodi FS. Molecular pathways: next-generation immunotherapy-inhibitingprogrammeddeath-ligand1andprogrammeddeath-1.ClinCancerResOffJAmAssoc CancerRes.2012Dec15;18(24):6580–7. 24.SfanosKS,BrunoTC,MeekerAK,DeMarzoAM,IsaacsWB,DrakeCG.Humanprostateinfiltrating CD8+ T lymphocytes are oligoclonal and PD-1+. The Prostate. 2009 Nov 1;69(15):1694–703. 25.Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011 Mar 4;144(5):646–74. 26.ClarkWH,ElderDE,GuerryD,BraitmanLE,TrockBJ,SchultzD,etal.Modelpredicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J Natl Cancer Inst. 1989 Dec 20;81(24):1893–904. 27.ClementeCG,MihmMC,BufalinoR,ZurridaS,ColliniP,CascinelliN.Prognosticvalueof tumor infiltrating lymphocytes in the vertical growth phase of primary cutaneous melanoma. Cancer.1996Apr1;77(7):1303–10. 28.Zhang L, Conejo-Garcia JR, Katsaros D, Gimotty PA, Massobrio M, Regnani G, et al. IntratumoralTcells,recurrence,andsurvivalinepithelialovariancancer.NEnglJMed.2003Jan 16;348(3):203–13. 29.Pagès F, Berger A, Camus M, Sanchez-Cabo F, Costes A, Molidor R, et al. Effector memory T cells, early metastasis, and survival in colorectal cancer. N Engl J Med. 2005 Dec 22;353(25):2654–66. 30.Han S, Zhang C, Li Q, Dong J, Liu Y, Huang Y, et al. Tumour-infiltrating CD4(+) and CD8(+) lymphocytes as predictors of clinical outcome in glioma. Br J Cancer. 2014 May 13;110(10):2560–8. 31.SayourEJ,McLendonP,McLendonR,DeLeonG,ReynoldsR,KresakJ,etal.Increased proportion of FoxP3+ regulatory T cells in tumor infiltrating lymphocytes is associated with tumor recurrence and reduced survival in patients with glioblastoma. Cancer Immunol ImmunotherCII.2015Apr;64(4):419–27. 32.Pagès F, Kirilovsky A, Mlecnik B, Asslaber M, Tosolini M, Bindea G, et al. In situ cytotoxic and memory T cells predict outcome in patients with early-stage colorectal cancer. J ClinOncolOffJAmSocClinOncol.2009Dec10;27(35):5944–51. 25 33.Kim JR, Moon YJ, Kwon KS, Bae JS, Wagle S, Kim KM, et al. Tumor infiltrating PD1positive lymphocytes and the expression of PD-L1 predict poor prognosis of soft tissue sarcomas.PloSOne.2013;8(12):e82870. 34.GhebehH,MohammedS,Al-OmairA,QattanA,LeheC,Al-QudaihiG,etal.TheB7-H1 (PD-L1) T lymphocyte-inhibitory molecule is expressed in breast cancer patients with infiltratingductalcarcinoma:correlationwithimportanthigh-riskprognosticfactors.Neoplasia NYN.2006Mar;8(3):190–8. 35.Berghoff AS, Kiesel B, Widhalm G, Rajky O, Ricken G, Wöhrer A, et al. Programmed death ligand 1 expression and tumor-infiltrating lymphocytes in glioblastoma. Neuro-Oncol. 2015Aug;17(8):1064–75. 36.GhebehH,LeheC,BarhoushE,Al-RomaihK,TulbahA,Al-AlwanM,etal.Doxorubicin downregulates cell surface B7-H1 expression and upregulates its nuclear expression in breast cancer cells: role of B7-H1 as an anti-apoptotic molecule. Breast Cancer Res BCR. 2010;12(4):R48. 37.ZhangP,SuD-M,LiangM,FuJ.Chemopreventiveagentsinduceprogrammeddeath-1ligand 1 (PD-L1) surface expression in breast cancer cells and promote PD-L1-mediated T cell apoptosis.MolImmunol.2008Mar;45(5):1470–6. 38.BlaschitzC,RaffatelluM.Th17CytokinesandtheGutMucosalBarrier.JClinImmunol. 2010Mar;30(2):196–203. 39.Numasaki M, Fukushi J, Ono M, Narula SK, Zavodny PJ, Kudo T, et al. Interleukin-17 promotesangiogenesisandtumorgrowth.Blood.2003Apr1;101(7):2620–7. 40.Liu J, Duan Y, Cheng X, Chen X, Xie W, Long H, et al. IL-17 is associated with poor prognosis and promotes angiogenesis via stimulating VEGF production of cancer cells in colorectalcarcinoma.BiochemBiophysResCommun.2011Apr8;407(2):348–54. 41.ChenW-C,LaiY-H,ChenH-Y,GuoH-R,SuI-J,ChenHHW.Interleukin-17-producingcell infiltration in the breast cancer tumour microenvironment is a poor prognostic factor. Histopathology.2013Aug;63(2):225–33. 42.Zhang B, Rong G, Wei H, Zhang M, Bi J, Ma L, et al. The prevalence of Th17 cells in patientswithgastriccancer.BiochemBiophysResCommun.2008Sep26;374(3):533–7. 43.Cui X, Xu Z, Zhao Z, Sui D, Ren X, Huang Q, et al. Analysis of CD137L and IL-17 Expression in Tumor Tissue as Prognostic Indicators for Gliblastoma. Int J Biol Sci. 2013 Jan 16;9(2):134–41. 44.Cai J, Zhang W, Yang P, Wang Y, Li M, Zhang C, et al. Identification of a 6-cytokine prognostic signature in patients with primary glioblastoma harboring M2 microglia/macrophagephenotyperelevance.PloSOne.2015;10(5):e0126022. 45.PowlesT,EderJP,FineGD,BraitehFS,LoriotY,CruzC,etal.MPDL3280A(anti-PD-L1) treatment leads to clinical activity in metastatic bladder cancer. Nature. 2014 Nov 27;515(7528):558–62. 46.Deng L, Liang H, Burnette B, Beckett M, Darga T, Weichselbaum RR, et al. Irradiation and anti–PD-L1 treatment synergistically promote antitumor immunity in mice. J Clin Invest. 2014Feb3;124(2):687–95. 26
