l`unité cognitivo-comportementale

À CONNAÎTRE
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118 149
POURQUOI
CRÉER LES UCC ?
LES TROUBLES DU
COMPORTEMENT : UNE
PROBLÉMATIQUE CENTRALE
DANS LA PRISE EN CHARGE DES
PATIENTS DÉMENTS
Avec plus de 850 000 malades at-
teints de la maladie d’Alzheimer
en France en 2008, le gouverne-
ment a fait des pathologies neu-
ro-dégénératives apparentées à la
maladie d’Alzheimer l’une de ses
priorités. Le plan Alzheimer 2008-
2012 met en avant la recherche,
l’amélioration de la qualité de vie
des malades et de leurs aidants,
la solidarité, la coordination des
soins autour du patient et valorise
une prise en charge pluridiscipli-
naire (3).
Jusqu’alors, il n’existait pas d’unité
* Centre de gérontologie et de prévention du vieillissement Serre
Cavalier, CHU de Nîmes
spécifique pour les patients pré-
sentant des troubles du compor-
tement. Les structures d’hospita-
lisations gériatriques classiques
ont montré leurs limites quant
à la prise en charge des patients
atteints de maladies neuro-dégé-
nératives. Elles posent d’abord un
problème architectural : pas d’es-
pace de déambulation, secteur ou-
vert avec risque de fugue, manque
de repères spatio-temporels. De
plus, les équipes sont en nombre
insusant et manque de forma-
tion pour répondre à la demande
en soins de ces patients. La cohabi-
tation entre les patients déments
et les autres est souvent dicile
et les patients déments se retrou-
vent isolés. L’environnement ina-
dapté conduit à une majoration
des contentions physiques et/ou
chimiques. L’inadaptation de ces
structures entraîne le plus sou-
vent un refus d’admission de ces
patients.
UNE FILIÈRE COMPLÈTE
SPÉCIALISÉE DANS LA PRISE
EN CHARGE DES SCPD
Face à l’augmentation du nombre
de patients atteints de patholo-
gies neuro-dégénératives et pour
faire face aux dicultés de prise
en charge de ces patients dans les
unités classiques, de nombreuses
structures spécialisées ont vu le
jour : CANTOU (Centre d’Anima-
tion Naturelle Tirée d’Occcupa-
tions Utiles), Special care unit,
accueil de jour, unité de psychogé-
riatrie.
Le 3e plan Alzheimer crée des uni-
tés spécialisées dans la prise en
charge des symptômes psycho-
comportementaux à tous les ni-
veaux du parcours de soins :
• au court séjour : le court séjour
Alzheimer ;
• au moyen séjour : les unités co-
gnitivo-comportementales UCC ;
• au long séjour : les unités d’hos-
pitalisation renforcée UHR.
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
L’unité
cognitivo-comportementale
Présentation d’un nouveau dispositif dans la filière
Alzheimer spécialisé dans la prise en charge
pluridisciplinaire des troubles du comportement
n 95 % des patients déments ont ou auront des symptômes comportementaux ou psycholo-
giques liés à une démence (SCPD) au cours de l’évolution de leur maladie (1, 2). Ces troubles
sont possibles à tous les stades. Plus que le déclin cognitif, ils ont un retentissement sur le
patient, les aidants et les soignants. Ils sont un enjeu majeur de la prise en charge médicale,
sociale et économique dans ce problème de santé publique.
Dr Laetitia Geronimi Robelin,
Dr Valérie Dimanchin*

150Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
À CONNAÎTRE
La création des unités cognitivo-
comportementales UCC corres-
pond à la mesure 17 du plan (4).
Elles sont une réponse proposée
aux patients déments en crise
comportementale. Elles s’inspi-
rent des unités de psycho-géria-
trie, aménagées dans une structure
de type soins de suite et de réadap-
tation spécialisée “Alzheimer et
autres syndromes apparentés”.
Elles orent une prise en charge
globale à ces patients, essayant de
réduire au maximum la prise en
charge médicamenteuse au profit
d’une prise en charge axée sur les
techniques comportementales.
Une des clés de la réussite de ces
unités est l’intégration dans les fi-
lières Alzheimer existantes. Pour
favoriser cette intégration, une
juste connaissance du rôle de ces
unités ainsi que du profil des pa-
tients accueillis est nécessaire. Cet
article a pour but d’exposer les élé-
ments clés des unités cognitivo-
comportementales.
QUELS PATIENTS ?
UNE POPULATION SPÉCIFIQUE
Les UCC accueillent une popula-
tion de malades spécifiques (5-8):
atteints de la maladie d’Alzhei-
mer ou d’un syndrome apparenté
(démence vasculaire, démence à
Corps de Lewy, démence mixte) ;
présentant des troubles du com-
portement perturbateurs compro-
mettant le maintien dans leur lieu
de vie actuel, vivant à domicile ou
en institution et autonomes sur le
plan locomoteur.
Il n’y a pas de limite d’âge à l’ad-
mission en UCC, le profil compor-
temental des patients est pluriel,
comme le stade du déclin cognitif,
ce qui fait cohabiter dans ces uni-
tés des patients très diérents et
conduit à la diculté de prise en
charge des patients jeunes ou à des
stades précoces pour lesquels une
prise en charge ambulatoire est
souvent mieux vécue (Tab. 1) .
LA CRISE COMPORTEMENTALE
Les troubles du comportement
perturbateurs sont une rupture
dans le comportement et le fonc-
tionnement antérieur. Ils amè-
nent de nouvelles contraintes et
des changements qu’il va falloir
aronter grâce à des processus
d’adaptation. La crise comporte-
mentale est une crise d’adaptation
perçue comme négative car il s’agit
d’une épreuve déstabilisante, un
moment d’incertitude, de stress
et de vulnérabilité. Elle est à tort
perçue comme une urgence alors
même qu’elle est larvée depuis
l’apparition des premières modifi-
cations du comportement. Il s’agit
d’un « travail de deuil », qui va
s’avérer complexe pour le patient
et son entourage. Cette évolution
sera d’autant plus dicile que la
maladie neuro-dégénérative li-
mite les capacités d’adaptation.
La résolution de la crise dépend
des capacités et des ressources du
patient et de sa famille. La crise
comportementale qui conduit à
l’hospitalisation en UCC sera prise
en charge avec succès s’il s’agit
d’une crise d’adaptation et non
d’une crise de rupture, car la seule
réponse face à une crise de rupture
est le changement de lieu de vie et
donc l’institutionnalisation. Dans
ce cas, et même s’il ne s’agit pas
de la vocation de l’UCC, un travail
d’adaptation peut être entrepris
mais ce travail sera alourdi par la
charge émotionnelle de la sépara-
tion définitive.
QUELLES PRISES EN
CHARGE DES TROUBLES
DU COMPORTEMENT ?
UN BILAN COMPORTEMENTAL
PERMET L’ÉLABORATION D’UN
PROJET DE SOINS SPÉCIFIQUES
ADAPTÉ À CHAQUE PATIENT
L’expertise des troubles du com-
portement par une équipe pluri-
disciplinaire (12, 13) permet :
• d’apprécier le degré d’urgence, de
dangerosité et de risque fonction-
nel à court terme pour le patient et
autrui ;
• l’examen clinique du patient : in-
terrogatoire et examen physique
pour éliminer une cause organique
(douleur, fécalome, rétention ai-
guë d’urine, infection), une cause
Tableau 1 - Symptômes psycho-comportementaux liés à la dé-
mence SCPD (9-11).
Fréquence %
Troubles affectifs et émotionnels Symptômes productifs
Apathie 27-41 %
Dépression 24-32 %
Anxiété 21 %
Euphorie 3 %
Agitation 20-30 %
Agressivité 20-30 %
Désinhibition 13 %
Impulsivité 13 %
Irritabilité 27 %
Opposition
Comportements moteurs
aberrants 16-19 %
Fugue
Cris et vocalisation
Symptômes psychotiques Troubles des conduites
instinctuelles
Idées délirantes 13-18 %
Hallucinations 8-17 %
Troubles du sommeil 27 %
Troubles du comportement
alimentaire 20 %
Troubles de la sexualité

L’UNITÉ COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118 151
iatrogène ou un diagnostic dié-
rentiel (confusion, dépression ou
autre trouble psychiatrique) ;
• l’interrogatoire de l’entourage
pour connaître l’histoire de vie du
patient et chercher des clés com-
portementales ;
• d’approfondir l’évaluation des
troubles du comportement par
une évaluation répétée et l’aide
d’échelles spécifiques comme le
NPI neuropsychiatric inventory.
Dans un deuxième temps, l’équipe
établit un bilan médico-psycho-
social qui permet de définir un
projet de soin personnalisé per-
mettant d’orir une réponse glo-
bale et multidisciplinaire à la crise
comportementale pour :
• stabiliser les troubles du com-
portement et améliorer la qualité
de vie du patient ;
• soulager les aidants : moment de
répit, soutien psychologique ;
• organiser un projet de vie stable
et viable pour le patient ;
• limiter l’utilisation des psycho-
tropes ;
• promouvoir les techniques non
médicamenteuses ;
• mettre en place des stratégies
compensatoires du déficit cogni-
tif et de prévenir les situations de
crise afin d’éviter des hospitalisa-
tions en service de médecine ai-
guë;
• l’observation et le projet de soins
permettent de mettre en évidence
toutes les potentialités physiques,
aectives et d’adaptation restantes
du patient pour améliorer son au-
tonomie fonctionnelle.
Les évaluations du comportement
seront répétées et permettront
de réévaluer le projet de soins se-
lon l’évolution (Fig. 1) . La prise en
charge permet le retour au lieu de
vie antérieur.
La durée moyenne de séjour au
sein de ces unités est de 3 à 6 se-
maines.
DES TECHNIQUES DE SOINS
SPÉCIFIQUES DÉVELOPPÉES
DANS LES UCC
Le projet de soins personnalisé dé-
finit une prise en charge combinant
une approche médicamenteuse et
des techniques non médicamen-
teuses (14-16). Un programme glo-
bal, individualisé de réhabilitation
cognitivo-comportementale est
composé d’activités structurées et
adaptées. Ce programme permet
de réduire les troubles du compor-
tement et de diminuer l’utilisation
des psychotropes et de la conten-
tion physique. Il permet de mettre
en place des stratégies compensa-
toires du déficit cognitif et de pré-
venir les situations de crise afin
d’éviter des hospitalisations en ser-
vice de médecine aiguë. Il permet
également de maintenir les capa-
cités dans la vie quotidienne voire
de les améliorer. L’observation du
comportement est utile pour repé-
rer les clés comportementales per-
mettant d’éviter les situations de
crise, d’en sortir et même d’éviter
les récidives.
UTILISATION RAISONNÉE ET
LIMITÉE DES MÉDICAMENTS
(17-19)
Le domaine thérapeutique le plus
exploré sur les troubles du com-
portement est celui de la pharma-
copée. De récentes études ont fait
la preuve de l’utilité de certains
psychotropes. L’arsenal thérapeu-
tique est largement fourni en psy-
chotropes, mais ils sont souvent
mal utilisés. Bien qu’ils permet-
tent de réduire les troubles psy-
cho-comportementaux, ils ne sont
pas sans eets indésirables. La
majorité des psychotropes, et en
particulier ceux ayant des proprié-
tés anticholinergiques, ont un im-
pact négatif sur l’état cognitif avec
une diminution des performances
et un risque accru de syndrome
confusionnel.
Un trouble du comportement peu
perturbateur ne devra pas forcé-
ment être traité. L’importance
de la iatrogénie en gériatrie nous
impose de réfléchir amplement
avant de prescrire un médicament
et d’évaluer la balance bénéfice-
risque de chaque princeps. Les
règles de prescription en gériatrie
s’appliquent avec encore plus de
raisons dans le domaine des psy-
chotropes. L’indication doit être
posée avec précision, la posologie
doit être adaptée à la fonction ré-
nale et l’albuminémie, les eets
indésirables devront être recher-
Patient
Soignant Aidant
Evaluation
somatique
Organique :
pathologies
intercurrentes et
comorbidités
Pour chaque
BDSP :
intensité,
retentissement
et fréquence
Facteur
déclenchant
Degré
urgence,
dangerosité
Evaluations
répétées
dans le
temps
Psychiatrique
Réseau
d’aide et
de soutien Environnement
Autonomie :
locomoteur,
ADL,
sensorielle
Iatrogénique
Evaluation
comportementale
Evaluation
cognitive
Statut
cognitif
Type de
démence
Evaluation fonctionnelle
et sociale
Figure 1 – Evaluation globale devant un SCPD.

152Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
À CONNAÎTRE
chés et la prescription fréquem-
ment réévaluée. De plus, aucun
psychotrope n’a fait la preuve d’un
eet préventif dans l’apparition
des troubles du comportement.
L’UCC est un lieu d’expertise des
traitements médicamenteux en
respectant les recommandations
et les études.
UTILISATION PRIVILÉGIÉE
DES APPROCHES NON
MÉDICAMENTEUSES (20-24)
Pour les maladies neuro-dégéné-
ratives ayant un retentissement
sur le fonctionnement psycholo-
gique et social du patient, il existe
aujourd’hui un large consensus
selon lequel la prise en charge ne
doit pas se limiter au traitement
pharmacologique mais doit asso-
cier des approches non médica-
menteuses (Tab. 2) .
La prise en charge des troubles
psycho-comportementaux repose
sur de nombreuses techniques qui,
une fois regroupées, développent
une stratégie adaptée à chaque
patient. Les actions de prévention
concernent l’environnement, les
techniques de communication, le
savoir-être et le savoir-vivre avec
un sujet atteint d’une pathologie
démentielle. Ces actions peu-
vent être mises en place au sein
de formation spécifique pour les
soignants et/ou pour les aidants.
Toutes les approches non médi-
camenteuses sont un élément im-
portant de la prise en charge. Elles
peuvent être appliquées à domicile
comme en institution. La prise en
charge non médicamenteuse n’a
pas prouvé sa supériorité par rap-
port aux techniques médicamen-
teuses mais elle est accompagnée
de moins d’eets secondaires. Au-
cune de ces interventions n’a fait
la preuve scientifique de son e-
cacité au long court en raison de
dicultés méthodologiques.
QUELLE PLACE DANS LA
FILIÈRE ALZHEIMER ?
L’UCC : UNE NOUVELLE UNITÉ
INTÉGRÉE DANS LA FILIÈRE
ALZHEIMER
Les troubles psycho-comporte-
mentaux des démences posent le
problème de l’interdisciplinarité et
de la frontière entre la neurologie,
la psychiatrie et la gériatrie. La cir-
culaire de fonctionnement des UCC
définit volontairement un cadre peu
contraignant, choisi pour permettre
de redéfinir ces unités au fur et à
mesure de leur évolution. Cette sou-
plesse de fonctionnement était éga-
lement souhaitée pour intégrer ces
unités aux structures déjà en place
et répondre aux besoins spécifiques
de chaque bassin gériatrique. Cette
liberté dans le cahier des charges
se traduit par une grande diversité
de fonctionnement entre les dié-
rentes UCC.
Les UCC fonctionnent en réseau
avec l’ensemble de la filière géria-
trique hospitalière et des réseaux
de ville (Fig. 2) . Il s’agit pour une
partie des patients d’une porte
d’entrée dans la filière Alzheimer.
Les liens avec les unités de géron-
to-psychiatrie sont définis selon
l’existence et l’ancienneté de ces
unités par rapport aux UCC.
CONCLUSION : INSCRIRE
LES UCC DANS L’AVENIR
Les UCC sont ecaces dans la prise
en charge des troubles du compor-
tement même si certains troubles
Tableau 2 – Approches non médicamenteuses.
Adapter l’environnement Changer l’approche relationnelle
• Une architecture sécurisée et adap-
tée à la déambulation
• Des stimuli contrôlés
• Des techniques de communication
• Un soin institutionnel
• La formation des soignants
• L’information et le soutien des
aidants
Ateliers thérapeutiques
Approches sensorielles Approches motrices
• Musicothérapie
• Luminothérapie
• Aromathérapie
• Massage et toucher
• Relaxation
• Stimulation multisensorielle =
Snoezelen
• Kinésithérapie
• Ergothérapie
• Psychomotricité
• Activité physique
Approches portant sur la cognition Approches occupationnelles
• Rééducation de l’orientation =
reality orientation therapy
• Stimulation cognitive
• Orthophonie
• Lecture du journal du jour
• Photos souvenir
• Activité bien-être :
massage, manucure
• Activité manuelle :
coloriage, dessin, pâte à modeler
• Promenade
• Musique
• Relaxation, respiration
Approches psycho-sociales
• Art-thérapie
• TCC et revalidation cognitive
• Réminiscence
• Thérapie par empathie = validation
• Psychothérapie
• Thérapie familiale systémique
• Thérapie par présence stimulée
• Thérapie assistée par l’animal
• Méthode Montessori

L’UNITÉ COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118 153
tels que l’agitation, l’agressivité,
l’anxiété, l’irritabilité ou les troubles
du sommeil répondent mieux à la
prise en charge. La prise en charge
multidisciplinaire favorisant les
approches non médicamenteuses
permet de réduire l’utilisation de
psychotropes et de valoriser ces
nouvelles techniques de soins.
Les UCC sont des lieux privilé-
giés pour l’observation et la prise
en soins de patients complexes :
troubles du comportement, dé-
mence à un stade avancé, comor-
bidités nombreuses et intriquées
mais aussi un lieu de répit pour des
familles et des équipes soignantes
en grande sourance. Elles per-
mettent de débuter une éducation
thérapeutique des aidants, en per-
mettant de mieux comprendre les
troubles, les aidants retrouvent
un lien qu’ils croyaient perdu avec
leur parent malade. Ces unités,
de par la souplesse de leur fonc-
tionnement, se sont très bien in-
tégrées aux filières et réseaux de
chaque bassin gériatrique. Les ef-
forts de communication doivent
être poursuivis pour développer et
faire reconnaître ces unités dans
le réseau de soins primaires et dé-
velopper les liens avec la géronto-
psychiatrie.
CCAS = centre communal d’action sociale ; CLIC = centre local d’information et de coordination
EHPAD = établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ; EMG = équipe mobile de
gériatrie ; EMGP = équipe mobile de géronto-psychiatrie ; EMSP = équipe mobile de soins palliatifs
HAD = hospitalisation à domicile ; SSIAD = service de soins infirmiers à domicile
UCC = unité cognitivo-comportementale ; UHR = unité d’hospitalisation renforcée ;
USLD = unité de soins de longue durée ; PASA = pôle d’activités et de soins adaptés.
Urgence
Court séjour
gériatrique
Consultation
SSR gériatrique
USLD
Hôpital de jour
Gérontopsychiatrie
EMG
EMSP
EMGP
HAD
SSD
SSIAD
CLIC
CCAS
Conseil général
Réseau soins
palliatifs
MAIA
Association et
bénévoles
Hébérgement
temporaire EHPAD Accueil de jour
PASA
Court séjour
Alzheimer
Consultation
mémoire
UCC
UHR Médecin
traitant Famille
Patient
Filière Alzheimer
Filière soins palliatifs
Structures sanitaires
Structeures sociales
Figure 2 – Les filières gériatriques.
La preuve de l’ecience de ces
unités est faite et doit permettre
de pérenniser ces unités. Pour une
plus grande performance, ces uni-
tés doivent s’intégrer dans une fi-
lière Alzheimer complète allant du
court séjour Alzheimer, au UHR
en passant par les PASA. n
Mots-clés :
Unité cognitivo-comportementale,
Démence,
Maladie d’Alzheimer,
Troubles du comportement,
Approches non médicamenteuses,
Pluridisciplinaire, UCC
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